Инструменты для артроскопии коленного сустава

Наиболее частая ошибка начинающих специалистов в области артроскопии заключается в стремлении заказать и приобрести максимальное количество артроскопического оборудования из каталогов, которые им представляют фирмы-производители. 

Следует помнить, что хирурги, на опыте и руководствах которых учится молодое поколение, с успехом выполняли самые сложные артроскопические операции без применения дорогостоящих аппаратов для принудительного нагнетания растворов или газа, моторизованных операционных систем-шейверов и долгое время даже без видеосистем. В период освоения артроскопии целесообразно ограничиться минимальным набором средств, так как прежде, чем начинающий хирург сможет воспользоваться преимуществами сложных устройств, на выставках медицинского оборудования появятся более совершенные и дешевые системы. 

Минимальный комплект оборудования для выполнения артроскопии коленного сустава должен состоять из артроскопа и защитного футляра (шахты) с тупым троакаром, источника света и световодного кабеля, желательно — эндовидеокамеры с монитором и видеомагнитофоном, пробного крючка, артроскопической канюли для обеспечения оттока жидкости из сустава и ограниченного числа механических артроскопических инструментов (толстых и тонких корзинчатых кусачек, кусачек с рабочей частью под углом 90°, кусачек для биопсии синовиальной оболочки и зажима с зубцами для удаления частей мениска и внутрисуставных тел). При необходимости дренажная канюля может быть заменена толстой иглой, используемой для переливания крови или для пункции коленного сустава. 

Артроскоп, применяемый для обследования коленного сустава, представляет собой жесткое оптическое устройство диаметром 4 мм с окуляром и устройством для присоединения световодного кабеля на его основании. Наибольшее распространение получили артроскопы, конец которых имеет косую плоскость для наблюдения под углом зрения 30° и 70° от продольной оси эндоскопа (рис. 1). Плоскость объектива артроскопа и направление зрения легко определить по месту присоединения световодного кабеля, которое всегда находится на противоположной стороне. То есть, специалист как бы смотрит по направлению подсоединенного к эндоскопу световода. Некоторые модели артроскопов снабжены меткой направления, которая видна при наблюдении в окуляр на границе поля зрения. 

Рис. 1. Устройство артроскопа

Поле зрения (угол раствора) современных широкоугольных эндоскопов составляет примерно 90° в газовой и на 10% меньше в жидкой среде. За счет вращения артроскопа вокруг своей оси поле зрения может быть увеличено в пределах соответствующего конуса. При использовании 30-градусного артроскопа в поле зрения попадают объекты, находящиеся непосредственно перед его концом и с боку от него, т.е. врач всегда может увидеть, что находится в направлении оси эндоскопа, а также — беспрепятственно подвести операционный инструмент к месту наблюдения рядом с концом артроскопа. В 70° оптике, обеспечивающей только боковое зрение, сама ось направления эндоскопа остается невидимой, что при продвижении его вперед может привести, особенно в неопытных руках, к повреждению внутрисуставных структур или поломке эндоскопа (рис. 2). 

Рис. 2. Поля зрения 30° и 70° оптических систем (Kohn D.. 1991) 

Базовым инструментом для диагностической и оперативной артроскопии является 30° артроскоп, позволяющий обследовать практически все отделы коленного сустава. В отдельных случаях для осмотра задних заворотов и периферического края заднемедиального отдела внутреннего мениска, а также для осмотра жирового тела в переднем отделе применяют артроскоп с углом зрения 70°. 

Для защиты хрупкого эндоскопа от повреждений во время артроскопии постоянно используется специальный защитный футляр (шахта), представляющий собой металлическую трубку диаметром 5,5 мм с замком для фиксации в ней острого или тупого троакаров и эндоскопа, а также оборудованную одним или двумя кранами. Через краны по щели между внутренней стенкой трубки и эндоскопом может проводиться заполнение полости сустава жидкостью или газом (рис. 3). 

Рис. 3. Защитный футляр (шахта) с артроскопом, острым и тупым троакарами

К световоду артроскопа посредством световодного кабеля подсоединяется галогеновый или ксеноновый источник света, мощность которого должна составлять 250 Ватт (рис. 4). При меньшей мощности осветителя (например, 150 Ватт) визуальный осмотр возможен, однако качество видеоизображения и видеозаписи будет невысоким, т.к. чувствительность эндовидеокамср ниже чувствительности глаза. Волоконнооптический световод никогда не следует резко перегибать, т.к. это может привести к перелому волокон и снижению яркости пучка света. Качественное состояние световода можно легко проверить, если после подключения его к осветителю посмотреть сбоку на торец другого конца кабеля. Темные точки на фоне светящегося поля будут означать сломанные волокна. Если темные области будут составлять около 50% площади поля, то такой световод не пригоден к использованию. 

Рис. 4. Галогеновый источник света (250 W, Storz)

Врач-ортопед может осматривать сустав непосредственно глазом через окуляр артроскопа. Первые диагностические процедуры целесообразно проводить именно таким образом, т.к., во-первых, пространственная ориентировка (верх, низ) и получение резкого и четкого изображения при прямом визуальном осмотре в полости сустава не составляет труда и, во-вторых, цветовая гамма внутрисуставных структур при осмотре глазом более естественная, чем на самом совершенном видеомониторе. После овладения основами диагностической процедуры, при планировании артроскопической операции необходимо уже пользоваться видеокамерой, т.к., с одной стороны, для выполнения операции потребуется активное участие ассистентов, а, с другой — довольно трудно сохранить руки хирурга стерильными при контакте глаза с окуляром эндоскопа. 

В настоящее время отечественная медицинская промышленность начала выпуск эндовидеокамер, не уступающих по качеству зарубежным. Так, в Военно-медицинской академии многие годы используется видеосистема Петербургской фирмы НПК “Зенит”, которая имеет встроенный магнитофон и отличается простотой и надежностью в эксплуатации и значительно меньшей стоимостью, чем зарубежные аналоги (рис. 5). Значительная часть иллюстраций была выполнена с видеопротоколов, записанных этой камерой. 

Рис. 5. Эндовидеокамера НПК ’‘Зенит’’, Санкт-Петербург

В качестве монитора может быть использован бытовой телевизор, имеющий низкочастотный вход, а в качестве видеозаписывающего устройства — бытовой видеомагнитофон с четкой фиксацией “стоп-кадра”. Видеопротоколирование артроскопических процедур и анализ видеозаписей являются обязательным условием как для повышения квалификации самого хирурга, так и для обучения молодых врачей. Наиболее интересные фрагменты операции могут быть сфотографированы с экрана монитора и представлены в виде фотографий или слайдов для презентации в печати или в докладах научному обществу. 

Пробный крючок представляет собой тонкий зонд с изогнутым под углом 90° концом и предназначен для манипуляции внутрисуставными структурами, т.е. он служит как бы “продолжением пальцев” хирурга. На крючке имеется разметка длины с 5-миллиметровым интервалом, помогающая врачу оценить истинный размер патологических находок внутри сустава. Длина изогнутой части (2-4 мм) также может служить ориентиром в определении размера повреждения (рис. 6). 

Рис. 6. Артроскопический пробный крючок (Storz)

Фирмы-производители артроскопического оборудования (Karl Storz, Richard Wolf, Acufex, Arthrex, Linvatec, Stryker и др.) предлагают множество операционных артроскопических инструментов, конструкция которых постоянно совершенствуется. Однако наиболее распространенные артроскопические операции на коленном суставе (менискэктомия, удаление внутрисуставных тел, сглаживание поврежденного хряща, резекция патологических складок, синовиальная биопсия и др.) могут быть выполнены с помощью небольшого количества основных механических инструментов (рис. 7). 

Прямые или слегка изогнутые корзинчатые кусачки диаметром 3,5 мм могут быть использованы для резекции мениска, длинной культи передней крестообразной связки или для удаления лоскутов хряща. В отличие от ножниц, кусачки более прочны и меньше подвержены поломкам. Свободные кусочки ткани, образующиеся при работе кусачками, удаляются из полости сустава в результате промывания ее в ходе операции. Для резекции внутреннего мениска в области его перехода из заднего рога в тело, особенно при операции на “тугом” суставе, могут потребоваться аналогичные кусачки диаметром 2,8 мм, с помощью которых можно пройти к мениску непосредственно через щель сустава. 

Кусачки с рабочей частью, изогнутой под углом 90°, подходят для работы на переднем роге или теле менисков, а также для резекции медиальной синовиальной складки и лоскутных повреждений хряща надколенника. Для биопсии синовиальной оболочки необходимы специальные кусачки с закрытыми корзинками рабочей части, обеспечивающие надежный захват биопсийного материала. Обязательным инструментом при выполнении артроскопической операции является захватывающий зажим, лучше с зубцами на рабочей части, который используют для удаления крупных фрагментов мениска, внутрисуставных тел, организовавшихся кровяных или фибриновых свертков. 

Желательно также иметь артроскопическую дренажную канюлю диаметром 2-3 мм, которая имеет несколько боковых отверстий и снабжена краном, что позволяет поддерживать и регулировать устойчивый отток жидкости из сустава во время процедуры. 

Рис. 7. Минимальный набор инструментов для артроскопических операций на коленном суставе: корзинчатые кусачки (а), кусачки с рабочей частью, изогнутой под углом 90° (б), биопсийные кусачки (в), зажим (г), дренажная канюля (д)

Все части артроскопического оборудования — это технологически сложные, хрупкие и дорогие устройства. Поэтому уход за ними, хранение, подготовка к работе и стерилизация должны осуществляться отдельно от общехирургического иструментария и специально подготовленной операционной сестрой. 

Особенное внимание и осторожность требуется при обращении с эндоскопом. Любое падение, удар или даже легкий изгиб артроскопа может привести к непоправимому повреждению системы линз. Поэтому необходимо придерживаться некоторых правил пользовании артроскопом. 

1. Брать артроскоп в руки только за окуляр, а не за оптическую трубку. 

2. Никогда не брать артроскоп инструментом. 

3. Не передавать артроскоп сестре или ассистенту из рук в руки, а бережно класть его на операционный стол. 

4. Не ставить артроскоп на стол вертикально, а положить его. 

5. Не класть на артроскоп никаких инструментов. 

6. Не подсоединять световод к артроскопу до введения его в защитный футляр. 

7. Обязательно отсоединять световодный кабель от артроскопа перед удалением его из защитного футляра. 

8. Никогда не использовать артроскоп без защитного футляра. 

9. Мыть и стерилизовать артроскоп отдельно от других инструментов. 

10. Хранить артроскоп в отдельном специальном контейнере. 

После завершения операции артроскопические инструменты подвергают влажной очистке в обычных моющих растворах. При этом эндоскоп и световод моют отдельно от механических инструментов. Особенностью обработки механических инструментов является необходимость тщательной очистки их рабочих частей от кусочков застрявших в щелях тканей, а также обязательного промывания тонких каналов струей моющего раствора, а затем водой. 

Высушивание инструментов производят стерильным полотенцем, оставляя их затем для окончательного просушивания на столе в операционной. Механические инструменты допустимо сушить, слегка подогревая в сухожаровом шкафу с открытой дверцей. Периодически (раз в 2-3 недели) вращающиеся краны и трущиеся части инструментов необходимо обрабатывать специальной смазкой или маслом. 

Стерилизация оптических систем, а также защитного футляра артроскопа проводится без применения высоких температур, т.е. либо в газовой среде (ацетилен, параформ), либо в дезинфицирующих растворах (сайдекс). Некоторые новые модели эндоскопов собраны с использованием термостойких цементов, что делает возможным (при наличии специальной маркировки) стерилизовать их в автоклаве. Однако длительное применение высоких температур приводит к постепенному снижению прозрачности и изменению цвета оптических линз, что неблагоприятно скажется на качестве изображения. Механические инструменты допустимо стерилизовать в автоклаве или сухожаровом шкафу, но лучше применять холодную стерилизацию, т.к. высокие температуры снижают остроту режущей части.

Опубликовал Константин Моканов