Инструментальная диагностика тазобедренного сустава
Пожилой возраст многих пациентов, отягощенность сопутствующими заболеваниями, нередко наблюдаемая избыточная масса тела, гиподинамия, обусловленная основной патологией — все это диктует необходимость всестороннего обследования больных. Тщательный подход к определению показаний и противопоказаний к хирургическому лечению обусловлен тем обстоятельством, что большинство операций на тазобедренном суставе весьма травматичны и сопровождаются значительной кровопотерей. Кроме того, необходимо помнить, что причиной некоторых поражений тазобедренного сустава, например, асептического некроза головки бедренной кости, могут быть системные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия и др.) или прием гормональных препаратов.
Общее обследование больных, как правило, проводится амбулаторно и включает: осмотр терапевтом и, по показаниям, невропатологом, кардиологом, эндокринологом, пульмонологом, урологом, гастроэнтерологом, а также другими специалистами; выполнение клинического анализа крови и мочи, определение длительности кровотечения и времени свертываемости крови; биохимическое исследование крови с определением уровней сахара, билирубина, креатинина, трансаминаз, протромбинового индекса, австралийского антигена и носительства ВИЧ-инфекции. Инструментальное исследование включает ЭКГ, флюорографию; по показаниям выполняют рентгенографию или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. На основании всестороннего обследования и заключения специалистов проводится предоперационная подготовка, по завершении которой анестезиолог совместно с хирургом, исходя из объема предполагаемой операции, определяют степень анестезиологического и операционного риска, а также стратегию медикаментозной периоперационной защиты.
Обследование функции тазобедренного сустава основывается на оценке выраженности болевого синдрома, положения и опороспособности конечности, амплитуды движений, состояния мышечного аппарата, укорочения конечности, функционального со- стояния контралатерального тазобедренного и коленных суставов, поясничного отдела позвоночника. Наибольшее значение в жалобах пациентов имеет болевой синдром, который и служит причиной обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при нагрузке или движении и ощущается, прежде всего, в паховой области. Однако она может иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра в ягодичную область, в переднюю часть коленного сустава и по передней поверхности голени до голеностопного сустава. Иногда единственным проявлением поражения тазобедренного сустава может быть боль в области коленного сустава, например, при начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).
Боль, обусловленная заболеваниями тазобедренного сустава, имеет широкую и вариабельную иррадиацию (нередко на начальных стадиях АНГБК больные длительно и безуспешно лечатся от радикулита или гонартроза), и ее необходимо дифференцировать от болевого синдрома, возникающего при других заболеваниях: сакроилеите, бурсите вертельной области, энтезопатии приводящих мышц, нейропатии латерального кожного нерва бедра, выпадении межпозвонковых дисков с появлением корешковых болей, симфизита. Выделяют переднюю (паховую), латеральную (вертельную) и заднюю (ягодичную) локализации болевого синдрома. Наиболее важна и прогностически неблагоприятна паховая боль, связанная, как правило, с внутрисуставной патологией. Латеральная боль чаще обусловлена бурситом вертельной области и реже — коксартрозом. Боль в ягодичной области связана с патологией позвоночника или изменениями в мышцах. Сложности в определении источника болевого синдрома обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей строения поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Во-первых, сустав иннервируется LIV (LIII) корешком спинного мозга, поэтому его раздражение при вертеброгенной патологии и заболеваниях тазобедренного сустава могут вызвать похожий болевой синдром. Во-вторых, имеется общность вегетативной иннервации структурных элементов поясничных двигательных сегментов и тканей тазобедренного сустава. В-третьих, при поясничном остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе нередко формируются зоны нейроостеофиброза, обусловленные общностью вегетативной иннервации элементов поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. В-четвертых, для дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) позвоночника характерно наличие миотонических рефлекторных синдромов, многие из которых напоминают симптомы коксартроза.
Из анамнеза выясняют интенсивность и характер боли, ее наличие в покое, проходит ли она при отдыхе, нуждается ли больной в анальгетиках, влияет ли боль на образ его жизни, заставляет ли отказаться от привычных занятий, и как она сказывается на его профессиональной деятельности. В заключение беседы необходимо попросить больного сформулировать запрос: что бы он хотел получить в результате хирургического лечения.
Оценка функции сустава складывается из определения степени ежедневной активности и походки. В понятие ежедневной активности включают возможность подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свободу и время передвижения, использование дополнительной опоры при ходьбе, возможность надевания носков и ботинок. Походка характеризуется степенью опоры на ногу, хромотой и расстоянием, которое может пройти больной. Полученные данные заносят в протокол обследования больного с патологией тазобедренного сустава.
Обследование пациента проводят в вертикальном положении, во время ходьбы и лежа. При обследовании в вертикальном положении необходимо обратить внимание на следующие признаки:
- Наклон таза, который определяется по разному уровню передних верхних остей. Причиной наклона могут быть поражение тазобедренного сустава с развитием приводящей или отводящей контрактуры, укорочение ноги или первичный сколиоз.
- Ротационная деформация, которую определяют по развороту надколенника и стопы. Наиболее частой причиной наружной установки ноги является неустраненный передний вывих бедра и диспластический коксартроз на поздних стадиях заболевания. Внутренняя ротация наблюдается при последствиях перелома задних отделов вертлужной впадины, а также при заднем вывихе бедра.
- Подчеркнутый поясничный лордоз, причиной которого может быть фиксированная сгибательная контрактура одного или обоих тазобедренных суставов.
- Атрофия мышц: вторична при поражении тазобедренного сустава вследствие гиподинамии конечности и первична при поражении мышц или неврологическом заболевании. Ее степень определяется при измерении сантиметровой лентой на трех уровнях бедра.
- Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) выявляет значительную слабость отводящих мышц тазобедренного сустава (средней и малой ягодичной). Попросите пациента поднять одну ногу от пола. В норме, чтобы удержать равновесие, отводящие мышцы стороны, несущей массу тела, сокращаются и приподнимают противоположную сторону (рис. 1). Если абдукторы слабые, таз может «заваливаться» на противоположной стороне, и больной теряет равновесие/
Рис.1. Тест Тренделенбурга:
а — в норме; б — при патологии.
Наиболее частыми причинами положительного теста Тренделенбурга являются заболевания тазобедренного сустава, поражение корешка Lv. При исследовании больного во время ходьбы обычно наблюдаются два типа неспецифических нарушений походки:
- антапгическая походка обычно указывает на болезненный тазобедренный сустав — пациент укорачивает время фазы переноса веса тела на пораженный сустав, как бы перепрыгивая через пораженную сторону, чтобы избежать болезненного сокращения мышц, отводящих бедро;
- походка Тренделенбурга (хромота абдукторов) указывает на слабость отводящих мышц со стороны патологически измененного тазобедренного сустава. Во время ходьбы при переносе тела на пораженную сторону противоположная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на здоровую сторону. При двустороннем поражении это напоминает «утиную походку».
При обследовании больного в положении лежа необходимо убедиться в том, что обе передние верхние ости располагаются на одном уровне, а ноги лежат параллельно. Необходимо обратить внимание на следующие нарушения.
1. Деформация, особенно фиксированная сгибательная контрактура, наружная ротация или приводящая контрактура. Они часто развиваются последовательно, по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава (рис. 2а). При значительной сгибательной контрактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать здоровую ногу, любая попытка отвести бедро сопровождается болью и приводит к перекосу таза. Уменьшенное сгибание в тазобедренном суставе может компенсироваться усилением пояснично-крестцового лордоза, который маскирует фиксированную сгибательную контрактуру. Если эта контрактура четко не определяется, то можно использовать тест Томаса. Поясничный лордоз устраняют за счет сгибания второй ноги в тазобедренном суставе до угла 90° (положение позвоночника контролируется подкладыванием руки под спину), и при этом проводится наблюдение за положением исследуемой ноги (рис. 2б).
2. Различная длина ног, которая выявляется при разнице в положении пяток или надколенников. Если имеется их несоответствие, необходимо путем измерения установить:
- истинную (анатомическую) длину ноги — расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава (бедро) и от суставной щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки (голень) (рис.3). Если одна нога согнута или ротирована кнаружи, то прежде чем начать измерение, необходимо придать второй ноге такое же положение;
- относительную длину ноги — расстояние по прямой от передневерхней ости подвздошной кости или фиксированной точки на туловище (конец грудины, пупок) до стопы; разница в результатах измерения чаще всего обусловлена перекосом таза.
3. Положение. При болезненном тазобедренном суставе с явлениями синовита наиболее удобным положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация. Сгибание, приведение и наружная ротация наблюдаются у больных с выраженным коксартрозом.
Важным моментом диагностики заболеваний области тазобедренного сустава является пальпация. При положении больного на спине можно пропальпировать передний отдел тазобедренного сустава, который проецируется латеральнее пульсации бедренной артерии и ниже пупартовой складки. Болезненность в этом месте может означать или синовит тазобедренного сустава, или бурсит подвздошно-гребешковой мышцы. Бурсит необходимо дифференцировать от других причин припухлости в этой области (бедренная грыжа, лимфаденит). Болезненность в области начала приводящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краев лонной кости может быть причиной энтезопатии аддукторов. Кроме того, активное приведение против внешнего сопротивления приводит к усилению боли. При положении больного на боку болезненная пальпация области большого вертела наблюдается при бурсите или энтезопатии абдукторов. Важным моментом является пальпация области бугристости седалищной кости при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах. Причиной болезненности этой области могут быть седалищно- ягодичный бурсит, синдром грушевидной мышцы.
4. Движения. За исключением разгибания, все остальные движения лучше всего исследовать в положении больного на спине.
Рис.2. Типичная порочная установка ноги при коксартрозе (приведение, сгибание и наружная ротация) (а); проведение теста Томаса для выявления скрытой сгибательной контрактуры противоположного тазобедренного сустава (б).
Рис.3. Измерение длины конечностей (объяснение в тексте).
Сгибание (около 120°) исследуют при согнутом колене для того, чтобы расслабить мышцы задней группы (рис. 4 а). Для оценки амплитуды отведения (около 45°) и приведения (около 30°) ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагаться ровно на кушетке. Возьмите голень рукой, а другой рукой отведите ногу при стабилизации таза. Фиксация таза рукой необходима для того, чтобы определить, когда заканчивается непосредственно отведение в тазобедренном суставе и продолжается за счет движения вместе с тазом (рис. 4 б, в). Внутреннюю и наружную ротацию (около 45° каждая) проверяют при согнутых коленном и тазобедренном суставах до угла 90°. При заболевании тазобедренного сустава, прежде всего, страдают ротационные движения. Ротацию также можно оценить и при полностью разогнутой ноге (рис. 4 г, д).
Рис. 4. Исследование амплитуды движений в тазобедренном суставе: а, б — ротация; в — приведение; г — сгибание; д — отведение (рука хирурга стабилизирует таз).
Для оценки амплитуды разгибания (около 15°) следует положить больного на живот, одной рукой обездвижить таз давлением вниз, а другой — выполнить разгибание в тазобедренном суставе (рис.5).
В заключение осмотра врач оценивает периферическое кровоснабжение и иннервацию конечности. Все полученные данные клинического обследования больного целесообразно занести в специальную карту, что позволит объективизировать результаты последующего лечения. В нашей практике мы используем для этой цели оценочную шкалу Харриса.
Рис. 5. Определение разгибательной контрактуры.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Лучевая диагностика заболеваний тазобедренного сустава требует глубоких знаний возрастной анатомии и топографии, применения специальных укладок при рентгенографии и использования особых метрических приемов при анализе рентгенограмм.
Укладка больного для рентгенологического исследования должна соответствовать диагностической гипотезе врача. Обычно исследование начинается с обзорного передпезаднего снимка, который производится при нейтральном положении бедер больного, когда коленные чашечки обращены кпереди.
Далее, в зависимости от необходимости, производятся снимки в других положениях газобедренного сустава:
• переднезадний снимок в положении Lauenstein, ноги в тазобедренных суставах сгибаются до угла 70° и отводятся до 50°;
• боковой (аксиальный) снимок, он необходим при вправлении сметщенного перелома шейки бедра;
• задний снимок (по Chassard, Lapine, 1923), он дает возможность определить угол наклона вертлужной впадины к сагиттальной плоскости;
• снимок в косой проекции, он даст хорошее обозрение заднего отдела тазобедренного сустава, снимок в косой проекции необходим для распознавания перелома заднего края вертлужной впадины.
Для характеристики состояния тазобедренного сустава применяются специальные методики опенки величины и формы соловки бедренной кости, оси шейки бедра и оси диафиза бедра, величины вертлужной внадины и степени ее костного покрытия. Приводим схемы их оценки (рис. 311-313).
Рис. 311. Методика расчета величины головки бедренной кости, оценки оси шейки бедра и оси диафиза бедра
Рис. 312. Оценка вертлужной впадины
Рис. 313. Определение степени костного покрытия вертлужной впадины: 1 — угол вертикального соответствия (касательная ко входу в вертлужную впадину DA — ось шейки бедренной кости ВС) открыт книзу, норма у детей старше 6 лет — 85-90°; 2 — угол Виберга — вариант определения степени покрытия головки БК крышей (между перпендикуляром из центра головки CP и линией к наружному краю крыши (CD)), норма менее 25°
Норма: головка бедренной кости имеет правильную округлую форму и составляет 2/3 шара (по Fick). У взрослого центр определяется с помощью ишиометра, В норме очертания головки соответствуют концентрическим кругам ишиометра.
Определение центра головки у детей: А — центр головки находится под эпифизариой пластинкой на середине между наружным краем эпифиза (В) и медиальным шеечным углом «шеечной шпорой» (С).
Индекс головки бедра:
((Наибольшая высота ядра окостенения — АD)/(Ширина головки вдоль эпифизарной линии — СВ))х 100.
Норма — индекс немного меньше 50.
Ось шейки бедра соответствует линии, соединяющей центр головки (А) с серединой шейки (О).
Середина шейки бедра определяется так: из центра головки вычерчивается дуга радиусом AF (расстояние от центра головки до самой диетальной части шейки — конец ее наружного контура у большого вертела). Пересечение дуги с нижним контуром (точка Е).
Середина шейки = 0,5 EF — точка О.
Ось диафиза бедра соответствует середине линии, проведенной ниже вертельного массива межу контурами диафиза (G).
Шеечно-диафизарный угол — угол инклинации шейки бедра (О — O1 — С) -соответствует пересечению осей шейки бедра и диафиза.
Норма: взрослым — 125-135°, подростки — 130°, новорожденные — 134°, 1 год — 148°, 3 года — 145°, 5 лет — 142°, 9 лет — 138°.
Центр вертлужной впадины (О) расположен в центре круга (1), проведенного через три точки: точка А — угол крыши вертлужной впадины; точка Б — самая глубокая точка дна вертлужной впадины, у детей — на уровне «У-образного» хряща; точка С — середина прямой между нижним краем «фигуры слезы» и нижним углом вертлужной впадины на седалищной кости.
В норме центр вертлужной впадины совпадает с центром головки бедренной кости.
Очертания головки (2) и впадины (1) копцентричны.
Определение индекса глубины вертлужной впадины: на переднезаднем снимке берется отношение глубины вертлужной впадины (ОБ) к се длине (AD).
Норма у новорожденного — 0,4, у взрослого — 0,6. Индекс впадины меньше 0,5 — «плоская впадина».
Степень костного покрытия — у детей старше 5 лет 1-3/4 головки Б К расположена кнутри от линии Перкенса, т. е. покрыта крышей.
Патология тазобедренного сустава многообразна, возможна его дисплазия, воспаление, дистрофия, травма, опухоль. В детском возрасте (3-5 лет) иногда у нормальных от рождения детей развивается детская вару спая деформация. У юношей возможна юношеская варусная деформация. Она встречается у мальчиков в возрасте 14-16 лет, у девочек в 10-12 лет, интенсивно занимающихся спортом, тяжелым физическим трудом.
Рентгенологические проявления отличаются от детской формы варусной деформации — процесс идет в зоне росткового аппарата, а не в костной части шейки, как при детской форме. Наблюдается расширение и разрыхление зоны роста, рассасывание костной ткани в прилегающих участках шейки бедренной кости. Головка сползает постепенно кнутри и кзади, развивается прогрессирующий нетравматический эпифизеолиз. Шейка оказывается в положении антеторсии — антеверсии (рис. 314).
Рис. 314. Виды юношеской варусной деформации в зависимости от стадии процесса: А — варусная деформация головки — coxa vara capitaiis; Б — варусная деформация шейки — coxa vara cervi-calis; В — варусная вертельная деформация — coxa vara trochanterika
На прямом рентгеновском снимке профиль головки не виден, зона эпифизарного хряща (зона роста) намечается в виде серна или полуокружности. В патологической зоне роста отмечается реактивный склеротический процесс, наноминающий секвестрацию, которую позволяет исключить динамическое наблюдение. Постепенно головка сползает вниз. Шейка укорачивается, большой вертел становится выше. Рост кости в длину в метафизе происходит под нагрузкой, что усиливает деформацию. Эпифизарный хрящ окостеневает в нормальные сроки — в 18-20 лет.
У взрослых возможна вальгусная деформация бедра, coxa valga. Она встречается редко при выключении опорной функции бедра, отсутствии нагрузки на конечность (параличи, ампутация ниже вертелов). Отмечается увеличение шеечно-диафизарного утла выше допустимого предела. На рентгенограммах при сильной ротации бедра внутрь (при этом виден малый вертел) угол приближается к 180°, шейка кажется продолжением диафиза бедра.
Вариантом вальгусной деформации может быть coxa valga luxans, при котором отмечается подвывих головки бедренной кости различной степени, смещение ее вверх и латерально (рис. 315). Наружный отдел вертлужной впадины при данной форме вальгусной деформации обызвествляется и окостеневает, и здесь очень рано (в 20-30 лет) развиваются дегенеративио-деформативные изменения. Структура бедра, в отличие от остеохондропатии, не меняется.
Рис. 315. Схема положения головки бедренной кости при соха valga (слева) и coxa valga luxans
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Опубликовал Константин Моканов
Источник