Инородное тело локтевого сустава
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
60-летний мужчина обратился к врачу с жалобами на отек в области локтя в течение последних двух месяцев. Если он не опирается на локоть, боль отсутствует. По словам пациента, травмы не было. На рис. 95-1 показан отек по типу «гусиного яйца» в области сумки локтевого отростка, холодный на ощупь, болезненный только при пальпации. Движения в суставе в полном объеме. По поводу бурсита локтевого отростка были назначены местно холод, покой, НПВС, рекомендовано не опираться на локоть.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
- Частота асептического бурсита локтевого отростка неизвестна, но по оценкам специалистов он встречается вдвое чаще, чем гнойный бурсит локтевого отростка.
- Частота гнойного бурсита локтевого отростка среди населения в целом составляет минимум 10 на 100000.
- Пик заболеваемости отмечается в возрасте 40- 50 лет. 81% больных составляют мужчины, 50% больных в анамнезе имеют травму.
РИСУНОК. Хронический асептический бурсит локтевого отростка у 60-летнего мужчины, типичная область опухания над локтевым отростком. Гиперемия и болезненность отсутствуют.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Воспаление или дегенерация мешка, покрывающего сумку локтевого отростка, вследствие:
- Повторяющихся движений или травмы, например, прямое давление на локоть.
- Системных заболеваний, таких как подагра, псевдоподагра или ревматоидный артрит.
- Инфекции, чаще всего Staphylococcusaureus или другой грамположительный микроорганизм.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз бурсита локтевого отростка ставится клинически на основании типичного внешнего вида (рис). При необходимости пункция сустава помогает уточнению диагноза и дифференциальной диагностике асептического бурсита от гнойного.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГНОЙНОГО БУРСИТА2
- Частые жалобы: боль (87%), покраснение (77%) и субъективно — — повышение температуры тела и озноб (45%).
- Частые симптомы: гиперемия (92%), опухание (85%), отек (75%), болезненность (59%) и флуктуация (50%)!
- Более редкие симптомы: снижение объема движений (27%) и температура > или = 37,8 °С (20%).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АСЕПТИЧЕСКОГО БУРСИТА
- Опухание при минимальной болезненности и невыраженных болях.
- Может наблюдаться гиперемия (рис. 95-2).
- Температура тела обычно не повышается.
ПУНКЦИЯ
Выполняйте пункцию при подозрении на инфекцию или отложение кристаллов (умеренная боль, повышение температуры, горячая кожа в области локтевого отростка)или при наличии дискомфорта, вызванного выраженной припухлостью.
- Гнойный бурсит: жидкость мутная, увеличено количество нейтрофилов; более чем в 85% случаев выявляется Staphylococcusaureus; грамположительная флора выявляется примерно в 65% случаев.
- Асептический бурсит: обычно прозрачная; рост бактерий отсутствует.
- Увеличение количества лейкоцитов: инфекция, ревматоидный артрит или подагра.
- Кристаллы: подагра или псевдоподагра.
РИСУНОК. Асептический бурсит локтевого отростка у программиста вследствие постоянной опоры на локоть. Отмечается некоторая гиперемия и небольшая болезненность. Аспирированная жидкость прозрачна. У большинства пациентов сохраняется способность полностью разгибать руку в локте (70%), несмотря на наличие отека в области локтевого отростка.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
- Обычно не показаны.
- При травматическом бурсите при рентгенографии может быть выявлено инородное тело.
- В атипичных случаях для оценки поражения мягких тканей может потребоваться выполнение МРТ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Боль и отек в области локтевого сустава могут вызывать:
- Подагра или псевдоподагра (острая боль с признаками воспаления, в анамнезе — подагра или псевдоподагра).
- Ревматоидный артрит (боль, воспаление, ограничение подвижности, часто поражаются другие суставы).
- Гнойный артрит (острая боль, ограничение подвижности, повышение температуры тела).
- Кровоизлияние в суставную сумку (травма в анамнезе, кровоподтеки).
Другие причины болей в локтевом суставе, обычно без опухания, включают:
- Латеральный или медиальный эпикондилит (боль с наружной или внутренней стороны, не над локтевым отростком).
- Ущемление локтевого нерва (сопровождается онемением пальцев).
ЛЕЧЕНИЕ
Аспирация жидкости:
- Согнуть руку в локтевом суставе на 45°.
- Определить треугольник, образованный латеральным краем локтевого отростка, головкой лучевой кости и латеральным надмыщелком.
- Соблюдая правила стерильности, ввести иглу в мягкие ткани в центре треугольника, направляя ее к медиальному надмыщелку (если имеется большое количество жидкости, трудно не попасть в суставную сумку, независимо от направления движения иглы; диаметр иглы должен быть достаточным для аспирации). Иглы малого диаметра прекрасно подходят для введения стероидов и анестезии, но для аспирации должны применяться иглы большего диаметра. Используйте иглы 20-22G; если приходится использовать иглу 18G, сначала выполните местное обезболивание.
- Аспирированную жидкость направьте для анализа клеточного состава, окраски по Граму, посева и исследования на наличие кристаллов при подозрении на подагру или псевдоподагру.
- Введение стероидов (см. ниже) возможно, только если аспират стерилен и отсутствуют признаки инфекции.
ГНОЙНЫЙ БУРСИТ
- Определите возбудителя при помощи окраски по Граму и по результатам посева.
- Если количество лейкоцитов немного повышено, но при окраске по Граму не выявлено микроорганизмов назначайте эмпирически пероральные антибиотики активные в отношении грамположительных микроорганизмов, пока не будут получен результаты посева (например, цефалексин 500 мг дважды в день или левофлоксацин 500 мг/день).
- Если количество лейкоцитов умеренно повышено и при окраске по Граму выявлены микроорганизмы, применяйте внутривенные антибиотики, такие как оксациллин или нафциллин 2 г каждые шесть часов, или цефазолин 1-2 г каждые 8 часов.
- У пациентов с аллергией к пенициллину или цефалоспоринам или в популяциях с высокой частотой MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus—резистентный к метициллину S.aureus) можно применять ванкомицин.
- Выполнение в/в инъекций амбулаторно (на дому) пациентам с сохранным иммунитетом эффективно и безопасно.
- Госпитализации подлежат пациенты с иммунодефицитом или те, у которых проводимая терапия оказалась неэффективной.
- Через несколько дней после начала лечения снова выполните пункцию, продолжайте антибиотикотерапию еще пять дней после того, как суставная жидкость стала стерильной.
- При необходимости выполнения вскрытия сустава и дренирования суставной сумки направляйте пациента к специалисту-ортопеду.
АСЕПТИЧЕСКИЙ БУРСИТ
- Прежде всего, в дополнение к приему НПВС, если пациент их переносит, необходимо постоянно носить фиксирующий налокотник и изменить режим нагрузок (не опираться на локоть).
- Рассказать пациенту о факторах, ухудшающих течение болезни.
- Холод и покой.
- При выраженной боли, рецидивирующем или персистирующем скоплении жидкости возможно введение кортикостероидов. Существует опасность перехода асептического бурсита локтевого отростка в гнойный после пункций и инъекции стероидов. Следовательно, перед принятием решения об инъекции стероидов должны быть испробованы другие перечисленные выше методы лечения.
- При стойком скоплении жидкости направляйте пациента на хирургическое лечение.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Ограничить нагрузки на суставную сумку—не облокачиваться и не опираться на локти при вставании. И асептический, и гнойный бурсит может потребовать выполнения нескольких пункций.
НАБЛЮДЕНИЕ
Больной с гнойным бурситом нуждается во врачебном наблюдении до достижения стерильности внутрисуставной жидкости. Повторная аспирация выполняется через 4-5 дней после начала антибиотикотерапии, поэтому продолжайте введение антибиотиков в течение пяти дней после достижения стерильности внутрисуставной жидкости.
URSIT LOKTEVOGO OTROSTKA
Источник
Инородными телами (ИТ) принято называть предметы, чужеродные для человеческого организма, внедряющиеся в органы, мягкие ткани, полости через естественные отверстия или поврежденные покровы. Инородными считаются также предметы, введенные в организм в процессе хирургического вмешательства с целью обеспечения здоровья пациента (протезы органов, сосудов или суставов, пластины, стержни, шовный материал).
Как показывает многолетняя практика хирурга, инородные тела чаще всего проникают в мягкие ткани кистей рук. Это могут быть иглы или их обломки, осколки стекла, металлическая стружка, щепки (занозы), пульки. Причинами проникновения инородных тел в ткани кисти являются травмы, полученные в быту или на производстве, чрезвычайные ситуации (аварии, теракты) или боевые действия.
Симптомы присутствия инородных тел в тканях кисти
Практически все инородные тела, кроме введенных при хирургическом вмешательстве, в определенной степени загрязнены микроорганизмами. Дальнейшая клиническая картина напрямую зависит от степени биологической активности инородного тела и индивидуальных особенностей организма. Проникая внутрь кисти, инородное тело вызывает различную реакцию со стороны тканей:
- Слабоактивные ИТ вызывают умеренный воспалительный процесс с последующим образованием фиброзной капсулы. В этом случае клинические симптомы могут отсутствовать длительное время, однако, под воздействием внешних факторов воспалительный процесс может обостриться;
- Проникновение инородных тел, содержащих чужеродный белок , может вызвать в тканях кисти аллергическую реакцию, нагноение, абсцесс, флегмону;
- ИТ, содержащие жиры, могут способствовать развитию липогранулемы.
- Внедрение химически активных ИТ может способствовать образованию некроза окружающих тканей;
- ИТ, локализующиеся вблизи сосудов, приводят к разрушению их стенок, образованию пульсирующей гематомы или развитию кровотечения;
- Внедрение инородных тел в область расположения нервных стволов или окончаний кисти вызывает болевые ощущения, а попадание внутрь суставов нарушает их подвижность и приводит к их блокаде.
Характерными симптомами присутствия инородного тела в кисти являются:
- отек,
- синюшность,
- пастозность,
- гиперестезия кожи,
- сглаженность рельефа поверхности кисти,
- ограничение сгибания,
- атрофия мышц.
Диагностика инородных тел кисти
Диагностические мероприятия играют важную роль в своевременном выявлении инородного тела в тканях кисти. ИТ могут иметь различную локализацию:
- Поверхностное проникновение, когда тело располагается в подкожных слоях, и определяется визуально;
- Глубокое проникновение, когда тело проникает в глубокие слои и имеет острые края;
- Внутрисуставное, кода тело поражает сустав или кость;
- Осложненное, если тело сопровождается кровотечением, переломом или обширной раной.
По свидетельствам специалистов ИТ чаще всего локализуются в пястье, пальцах, реже – в запястье руки. При огнестрельных ранах ИТ рассеиваются по всей площади кисти.
Заподозрить присутствие ИТ возможно с помощью визуального осмотра и пальпации. В особых случаях назначается рентгенодиагностика, которая включает рентгенографию, рентгеноскопию, электрорентгенографию. Все ИТ классифицируются как рентген контрастные – видимые на снимке при рентгенографии, малоконтрастные – трудно определяемые на рентгеновском снимке, и рентген неконтрастные – не проявляющиеся при рентгенографии. Последние могут быть выявлены с помощью ультразвукового исследования.
Основные методы извлечения инородных тел
В зависимости от локализации инородного тела в тканях кисти зависит и способ лечения. ИТ поверхностного расположения извлекаются в амбулаторных условиях с соблюдением правил асептики, и использованием различных инструментов и приемов. Так, занозу можно удалить с помощью острой иглы и пинцета, швейную иглу – путем определения ее концов и нажатием на один из них. При наличии свища ИТ удаляется через свищевой ход с последующей обработкой канала.
В остальных ситуациях извлечение инородного тела из кисти проводится специалистом с помощью оперативного вмешательства. Удалению подлежат ИТ:
- Визуально различимые и легко пальпируемые;
- Ограничивающие движение в суставах и сухожилиях;
- Формирующие болевой синдром;
- Поддерживающие воспалительный процесс;
- Вызывающие некроз тканей.
Операция проводится с использованием проводниковой, регионарной, внутривенной или местной анестезии. Перед операцией врач вводит пациенту противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Послойно проникая в глубокие слои тканей, хирург извлекает инородное тело, а затем осторожно заштвает ткани руки.
Реабилитация
При своевременном извлечении инородного тела заживление раны происходит без осложнений. Доказано, что почти у 90% пациентов заживление происходит первичным натяжением и лишь, примерно у 10% — вторичным натяжением. После заживления при нарушениях двигательной функции кисти пациенту назначается упражнения ЛФК.
Источник
Необходим тщательный сбор анамнеза. Клинический осмотр и визуализация являются обязательными этапами подготовки к артроскопическому извлечению свободных тел из полости локтевого сустава.
Жалобы пациента
Пациенты со свободными телами часто жалуются на боль, ограничение движений, щёлканье в локтевом суставе и его блокирование. В некоторых случаях клинические признаки могут быть представлены незначительным ограничением сгибания и разгибания, сопровождаемым небольшим выпотом, который пальпаторно определяется в области заднелатерального кармана.
Предоперационное планирование артроскопического вмешательства на локтевом суставе всегда должно включать тщательный анализ информации о выполнявшихся ранее операциях на суставе, а также невролизе и транспозиции локтевого нерва. Велико значение физикального исследования при определении положения локтевого нерва.
Визуализация
Всем пациентам следует выполнять рентгенографию в переднезадней и боковой проекциях. Также могут быть выполнены КТ или МРТ, поскольку до 30% случаев наличия свободных тел не удаётся распознать по рентгенограммам. Наиболее частым местом расположения свободных тел являются венечная и локтевая ямки и задний отдел латерального кармана. Важно: свободные тела могут мигрировать, что затрудняет их визуализацию. При отсутствии рентгенологических признаков свободных тел, при диагностической артроскопии следует сохранять клиническую настороженность.
Наличие свободных тел, которые являются причиной болей, контрактуры сустава или периодически возникающего ограничения движений в нем, является показаниям к хирургическому вмешательству. Перед выполнением операции, хирургу необходимо выяснить причину появления такого препятствия в суставе.
Свободные тела могут являться результатом:
- Рассекающего остеохондрита
- Дегенеративного артроза
- Синовиального хондроматоза
- Травмы
Тщательное предоперационное планирование и устранение первопричины в процессе вмешательства позволяют предотвратить дальнейшее формирование свободных тел.
По причине изменённой анатомии или предшествовавшего вмешательства, выполнение артроскопии локтевого сустава может быть противопоказано.
Абсолютное противопоказание:
- Изменение анатомии костей и мягких тканей, препятствующие безопасной установке портов.
К другим противопоказаниям относится анкилоз локтевого сустава, затрудняющий его растяжение, а также местная инфекция мягких тканей в зоне проведения портов.
Относительное противопоказание:
- Выполнявшаяся прежде транспозиция локтевого нерва (если нерв попадает в зону расположения порта).
Тем не менее, артроскопия локтевого сустава может быть выполнена, при условии открытого выделения и защиты локтевого нерва.
Лечение
Консервативное
Свободные тела в локтевом суставе часто проявляются механическими симптомами, препятствующими нормальным движениям и предрасполагают к раннему развитию деформирующего артроза. Таким образом, консервативное лечение применимо только при наличии бессимптомных свободных тел.
Показания к оперативному лечению
Свободные тела могут ограничивать движения в суставе и подвергают хрящ угрозе повреждения и дегенеративных изменений. При клиническом осмотре могут определяться утрата движений, крепитация, боль в локтевом суставе, кратковременное блокирование локтевого сустава. Клинические признаки, выявленные при осмотре + рентгенологические данные, подтверждающие наличие свободных тел в локтевом суставе, подтверждают необходимость их артроскопического удаления.
Удаление свободных тел является, возможно, наиболее распространенным видом артроскопического вмешательства на локтевом суставе. Артроскопия имеет значительные преимущества при выявлении и извлечении таких образований. Правильная установка портов позволяет артроскопически оценить состояние всех отделов локтевого сустава. Кроме того, небольшие разрезы при установке портов и ограниченный рубцовый процесс также относятся к преимуществам артроскопического удаления свободных тел.
Осложнения
Ятрогенные нейроваскулярные повреждения являются наиболее серьёзным осложнением артроскопии локтевого сустава. Несмотря на то, что большинство парезов нервов обратимы, количество осложнений, связанных с повреждением нервных структур, по данным литературы составляет в среднем 10%.
К причинам относятся:
- Прямые повреждения троакарами и автоматическими шейверами
- Экстравазация жидкости
- Чрезмерное расширение сустава и случайные повреждения кожных нервов при рассечении кожи для установки портов
Повреждения чаще возникают при использовании передневнутреннего и передненаружного портов, которые проходят в непосредственной близости к нервным структурам.
К другим осложнениям артроскопии локтевого сустава относятся ятрогенные повреждения суставного хряща, формирование синовиальных свищей и артрофиброз.
Реабилитация
Основной задачей в послеоперационном периоде является восстановление объёма движений. Необходимо мотивировать пациента на пользование конечностью сразу после операции. Не следует применять шины. Хирургические повязки не должны препятствовать возможности раннего сгибания, разгибания, супинации и пронации в локтевом суставе. Необходимо разработать программу упражнений в домашних условиях. Осмотр пациента и контроль объёма движений осуществляется через неделю. Физиотерапию следует назначать при отсутствии динамики восстановления движений.
Заключение и перспективы
При артроскопическом удалении свободных тел локтевого сустава, количество положительных результатов достигает 90%, при условии соблюдения техники и последовательности вмешательства. Важно устранить причину образования свободных тел, так как в ином случае эффект будет ограниченным, что проявится с течением времени. Это особенно важно при остеоартрозе.
Источник