Инклинационная линия в тазобедренном суставе

Актуальной проблемой современной детской ортопедии является врожденный вывих бедра. По мнению ряда авторов в неблагоприятных регионах встречается данная патология до 20%. Ведущее значение в диагностике и лечении вывиха и профилактики его осложнений имеет ранняя диагностика у новорожденного еще в роддоме.

УЗИ таза у малыша

Начатое сразу же после рождения лечение в большинстве случаев восстанавливает анатомо-функциональное состояние тазобедренных суставов. В свою очередь ранняя диагностика врожденного вывиха на основании клинических данных зачастую затруднена и требует подтверждения данными лучевыми методами диагностики. Одним из таких является УЗИ тазобедренных суставов.

Традиционным методом диагностики остается рентгенография с использованием различных методик оценки (благодаря специальным схемам). Однако, по мнению многих специалистов, данный вид исследования может быть применен только у детей старше 3 месяцев. К сожалению, на этом сроке эффективность функциональных методов лечения минимальна.

В настоящее время самым объективным и безопасным методом ранней диагностики является УЗИ тазобедренных суставов.

Преимущества ультразвуковой диагностики врожденного вывиха бедра

визуализация соединительнотканных и хрящевых компонентов сустава;
отсутствие влияния ионизирующего излучения;
возможность использования в реальном времени с проведением функциональных проб;
при необходимости многократное использование;
доступность и простота.

Все вышесказанное способствовало тому, что УЗИ тазобедренного сустава у детей стало основополагающей в ранней диагностике врожденного вывиха бедра.

Классификация нарушений соотношения (конгруентности) суставных поверхностей тазобедренного сустава:

предвывих;
подвывих;
вывих.

Предвывих развивается в результате перерастяжения суставной капсулы. Клинически у таких детей отмечается вывихивание головки бедра с легким вправлением в дальнейшем. Отечественные авторы утверждают, что симптом соскальзывания встречается в 70-80% случаев. Данный феномен исчезает после 7-10 дней жизни в результате профилактического действия свободного пеленания и т.д.

В случаях стойкого нарушения центрации головки бедра во впадине, но без выхода её за пределы лимбуса, развивается подвывих.

Формирование вывиха может идти двумя различными способами:

растяжение капсулы сустава с сохранением симптома соскальзывания;
полное выскальзывание головки бедра из впадины, полная потеря контакта суставных поверхностей.

Описанные варианты развития сопровождаются тяжелыми патоморфологическими изменениями и нарушением образования различных элементов сустава у грудничков. В отдельную группу относятся нарушения на фоне диспластических процессов без нарушения центрации головки. В таком случае специальная ортопедическая помощь не требуется.

УЗИ в диагностике врожденной патологии

Показания к проведению УЗИ тазобедренного сустава:

клинические признаки (нарушение отведения бедер, симптом соскальзывания и др.);
особенности протекания беременности и родов (ягодичное и тазовое предлежания, сухие роды, многоплодная беременность);
наследственность (наличие у родителей детей с врожденной ортопедической патологией).

Методика проведения УЗИ

УЗИ тазобедренных суставов проводится при помощи датчика линейного сканирования (частота – 5-7,5 МГц). Максимальная частота 7,5 МГц чаще используется при исследовании патологии у новорожденных. Все результаты УЗИ подвергаются расшифровке и фиксируются на термобумаге в виде изображения.

Дисплазия тазобедренного сустава На УЗ-изображении в норме костные структуры имеют гиперэхогенную структуру: крыша вертлужной впадины и диафиз бедренной кости. Головка бедра и лимбус имеют гипоэхогенную структуру. В процессе развития компонентов сустава можно отследить формирование ядер окостенения в головке бедра.

Во время УЗИ тазобедренных суставов грудничок находится в положении лежа на боку с согнутыми в тазобедренном суставе на 20-30о ногами. Датчик устанавливается над большим вертелом фронтально (при необходимости получения более четкого изображения датчик поворачивают в ту или иную сторону). После исследования сустава с одной стороны ребенка поворачивают на другую сторону и повторяют вышеописанные действия. Для выявления децентрации головки бедра целесообразно сделать функциональную пробу: приведение бедра к животу и поворот.

После визуальной оценки компонентов сустава у новорожденных и фиксации полученных результатов УЗИ тазобедренных суставов на бумаге проводят расшифровку УЗ-картинки с помощью угловых показателей. Для этого необходимо провести ряд линий:

базовая линия – проходит через наружные отделы подвздошных костей и основание малой ягодичной мышцы;
ацетабулярная линия – проходит от нижней точки костного компонента вертлужной впадины и верхнему;
инклинационная линия – проходит через медиальные (внутренние) отделы лимбуса к костному выступу впадины;
конвекситальная линия – проходит через наружные отделы костных фрагментов крыши впадины.

После измерения известных угловых величин выполняют расшифровку — оценку диспластических изменений у новорожденных согласно классификации R. GRAF:

Тип 1А – норма, зрелый тазобедренный сустав;
Тип 1Б – транзиторная форма (укорочение и расширение лимбуса без нарушения центрации);
Тип 2 – задержка развития сустава (расширение хрящевой части крыши впадины с нечеткой визуализацией её костной части);
Тип 2А – замедленное формирование (дети до 3 месяцев);
Тип 2Б — замедленное формирование (дети старше 3 месяцев, необходимо ортопедическое лечение);
Тип 2В – незначительная децентрация головки;
Тип 3 – задержка развития с уплощением крыши впадины;
Тип 3А – без структурных изменений впадины;
Тип 3Б – структурная перестройка хрящевого компонента впадины;
Тип 4 – тяжелая задержка развития (головка бедра находится вне суставной полости – симптом пустой впадины).

Источник

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Центрально-краевой угол = угол Виберга (Wiberg) = латеральный центрально-краевой угол

• Передний центрально-краевой угол = вертикальный центральный угол переднего края

2. Определения:

• Глубина вертлужной впадины: покрытие вертлужной впадиной головки бедренной кости:

о Определяется по центрально-краевому углу Виберга:

— Учитываются оба -латеральный и передний центрально-краевой углы

• Coxa profunda: термин, описывающий глубокую вертлужную впадину:

о Медиальная стенка вертлужной впадины расположена меди-альнее подвздошно-седалищной линии

о Центрально-краевой угол > 40°

• Протрузия вертлужной впадины: термин, описывающий глубокую вертлужную впадину:

о Медиальный кортекс головки бедренной кости располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии

• Разворот вертлужной впадины: взаиморасположение переднего и заднего краев вертлужной впадины:

о Антеверсия: передний край располагается медиальнее заднего края

о Ретроверсия: передний край располагается латеральнее заднего края

• Разворот бедренной кости: разворот шейки бедренной кости относительно мыщелков бедренной кости:

о Антеверсия: ось шейки бедренной кости проходит кпереди от оси мыщелков бедренной кости

о Ретроверсия: ось шейки бедренной кости проходит кзади от оси мыщелков бедренной кости

• Бровь: нагружаемая часть свода вертлужной впадины:

о Отделена плотной пластиной субхондральной кости

• Линия Хильгенрайнера (Hilgenreiner): горизонтальная линия, соединяющая верхние края Y-образного хряща

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме
пределение шеечно-диафизарного угла, также известного как угол инклинации, левого бедра. Угол инклинации (угол α) измеряется между длинными осями диафиза и шейки бедренной кости. Coxa profunda имеет место, когда медиальная стенка вертлужной впадины находится медиальнее подвздошно-седалищной линии.

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме
Показано определение механической оси (линия М). При нормальной механической оси основная нагрузка проходит через центр коленного сустава.

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме
Ацетабулярный угол (угол α) измерен справа. Отложена линия Хильгенрайнера. Проведена ось свода вертлужной впадины (посмотрите на левый тазобедренный сустав для анатомического сопоставления). Измеряется угол, образованный этими линиями. Латерализация головки бедренной кости оценивается слева. Отложены линии Хильгенрайнера и Перкина. В этом нормальном тазобедренном суставе головка и метафизарный клюв располагаются в нижнем медиальном квадранте, образованном этими линиями. Нормальная линия Шентона показана справа в виде непрерывной кривой, проходящей от запирательного отверстия к метафизу бедренной кости.

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме
Угол а для измерения кривизны головчато-шеечного перехода. Увеличенный угол α ассоциируется с бедренно-вертлужным импиджментом. Построение угла α проводят на косой аксиальной рентгенограмме. Ключевыми ориентирами являются: круг Н (наиболее соответствует окружности головки бедренной кости), точка С (центр головки бедренной кости), точка J (точка пересечения круга Н с передним кортексом шейки бедренной кости) и линия CJ 9 от центра головки бедренной кости к точке J). Угол а образован длинной осью шейки бедренной кости и линией CJ.

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме
Центрально-краевой угол (угол α) построен на передне-задней рентгенограмме. Угол описывает степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной.

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме
Передний центрально-краевой угол измеряется на косой рентгенограмме. Пациент стоит и развернут кзади на 65°. Угол образован вертикальной линией, проведенной через центр головки бедренной кости, и линией, проведенной через центр головки бедренной кости к переднему краю вертлужной впадины.

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме
Степень разворота вертлужной впадины определяется по рентгенограмме. Оценивается взаимоотношение двух краев вертлужной впадины. Передний край должен располагаться медиальнее заднего. Задний край должен располагаться латеральнее центра головки бедренной кости. Ретроверсия обычно ограничена наиболее верхним отделом вертлужной впадины, результатом чего служит симптом перекреста, где передний край проецируется кнаружи по отношению к заднему краю вертлужной впадины.

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме
Разворот вертлужной впадины (угол α) измеряется на аксиолатеральном снимке тазобедренного сустава. Допускается, что горизонтальная ось таза будет параллельна краю пленки. Проводится линия, перпендикулярная к этой оси. Затем проводится линия через два края вертлужной впадины. Данное измерение имеет ценность при оценке сустава перед эндопротезированием. Что касается импиджмента, то здесь не оценивается наиболее верхний отдел края, который является областью интереса.

б) Лучевая анатомия:

1. Общие сведения:

• Все измерения необходимо выполнять при правильном положении пациента

• Передне-задняя рентгенограмма таза должна быть центрирована соответствующим образом

• Исследование в проекциях входа или выхода приведет к некорректным измерениям

2. Строение свода вертлужной впадины:

• Существует два метода оценки строения свода вертлужной впадины: ацетабулярный индекс и ацетабулярный угол:

о Увеличение любого из них является признаком дисплазии

• Ацетабулярный индекс:

о Описывает контур свода вертлужной впадины

о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза

о Измерение у детей:

— Проведите линию Хильгенрайнера, делящую пополам вершины Y-образных хрящей с обеих сторон

— Проведите линию от медиального края свода вертлужной впадины к латеральному

— Ацетабулярный угол образован этими линиями

— У новорожденных величина угла не превышает 30°

— Величина угла уменьшается с возрастом

о Измерение у взрослых:

— Проведите линию от медиального края свода вертлужной впадины к латеральному

— Проведите горизонтальную линию от медиального края свода вертлужной впадины

— Угол, образованный этими линями, является ацетабулярным индексом

— В норме ацетабулярный индекс составляет 3-13°

• Ацетабулярный угол:

о Описывает контур свода вертлужной впадины

о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза:

— Проведите горизонтальную линию вдоль нижнемедиального края вертлужной впадины

— Проведите линию от нижнемедиального края вертлужной впадины к латеральному краю свода вертлужной впадины

— Ацетабулярный угол образован этими линиями

— В норме ацетабулярный угол равен 33-38°

3. Глубина вертлужной впадины:

• Измерения, основанные на подвздошно-седалищной линии:

о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза или тазобедренного сустава

о Оценивается положение головки бедренной кости или вертлужной впадины относительно подвздошно-седалищной линии

о Протрузия вертлужной впадины:

— Головка бедренной кости располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии

о Coxa profunda:

— Медиальная стенка вертлужной впадины располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии

— Не указывает на чрезмерное покрытие головки бедренной кости

• Центрально-краевой угол:

о Угол между центром головки бедренной кости и латеральным или передним краем вертлужной впадины:

— Передне-задняя рентгенограмма: латеральный центрально-краевой угол (угол Виберга)

— Косая рентгенограмма: передний центрально-краевой угол

о Способ измерения:

— Определите центр головки бедренной кости

— Проведите вертикальную линию от центра

— Проведителинию от центра клатеральному (или переднему) краю вертлужной впадины

— Центрально-краевой угол образован этими линиями

о Нормальное значение латерального центрально-краевого угла составляет 20-35°:

— Дисплазия тазобедренного сустава: угол <20° (по данным ряда авторов <25°)

— Чрезмерное покрытие головки бедренной кости: угол >35° (по данным ряда авторов >40°)

о Нормальное значение переднего центрально-краевого угла: > 20° (по данным ряда авторов > 25°)

4. Разворот вертлужной впадины:

• Передне-задняя рентгенограмма:

о В норме передний и задний края формируют перевернутую букву «V», где передний край расположен медиальнее заднего

о Ретроверсия имеет место, когда передний край расположен латеральнее заднего:

о Отображение разворота зависит от расположения пациента

— Проекция входа преувеличит ретроверсию

— Проекция выхода приведет к недооценке ретроверсии

о Ретроверсия, ограниченная верхним краем, ассоциируется с бедренно-вертлужным импиджментом

о Рентгенограммы дают лишь качественную оценку разворота верхнего края

• КТ или МРТ:

о Разворот верхнего края:

— Зона возникновения «pincer»-бедренно-вертлужного импиджмента

— Измеряется по наиболее верхнему срезу, проходящему через головку бедренной кости

— Угол образован линией, делящей пополам задний и передний края, и горизонтальной линией

— В норме антеверсия составляет 15°

о Общий разворот:

— Измеряется на экваторе

— Угол образован линией, делящей пополам задний и передний края, и горизонтальной линией

— Ретроверсия встречается редко (если ранее не выполнялось хирургическое вмешательство)

5. Покрытие головки бедренной кости:

• Линия Перкина (Perkin) у детей:

о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза

о Вертикальная линия, проведенная от латерального края свода вертлужной впадины перпендикулярно линии Хингельрайна

о Головка бедренной кости должна располагаться в нижнемедиальном квадранте, образованном пересечением линии Перкина и Хингельрайна

• Линия Шентона (Shenton) у детей:

о Дуга, оценивающаяся на передне-задней рентгенограмме

о В норме: плавная дуга от медиального кортекса шейки бедренной кости вдоль верхней и медиальной стенки запирательного отверстия

о Дисплазия: линия прерывается

• Индекс экструзии:

о Процент непокрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной в сравнении с общим диаметром головки

о В норме 18-28%

о Дисплазия: повышенный индекс экструзии

6. Строение головки бедренной кости:

• Угол α (альфа):

о Измерение кривизны головчато-шеечного перехода:

— Уменьшение кривизны или костное возвышение между головкой и шейкой бедренной кости может вызывать бедренно-вертлужный импиджмент

о Выполняется на косых аксиальных томограммах

о Срез через центр оси шейки бедренной кости

о Очертите головку бедренной кости по окружности как можно точнее

о Проведите линию, делящую по оси шейку бедренной кости пополам

о Определите точку пересечения шейки бедренной кости с окружностью, описывающей головку бедренной кости

о Угол а образован осью шейки бедренной кости в центре головки и точкой пересечения шейки с окружностью, описывающей головку бедренной кости

• Нормальная величина угла составляет 50° и менее:

о Больший угол ассоциируется с бедренно-вертлужным импиджментом

7. Бедро:

• Угол инклинации (шеечно-диафизарный угол):

о Измеряется на передне-задней рентгенограмме тазобедренного сустава, бедра или таза

о Угол образован осями шейки и диафиза бедренной кости о В норме при рождении: 140-150°

о В норме у взрослых: 120-130°

о Уменьшенный угол- coxa vara

о Увеличенный угол- coxa valga

• Измерения разворота бедренной кости:

о Ротация шейки бедренной кости относительно мыщелков бедренной кости

о Измеряется на аксиальных томограммах, полученных через шейку и мыщелки бедренной кости:

— Угол образован осью шейки бедренной кости и задними краями мыщелков

о В норме: шейка бедренной кости развернута кпереди относительно мыщелков:

— В норме при рождении: антеверсия 30-40°

— В норме у взрослых: антеверсия 8-15° (у мужчин меньше, чем у женщин)

8. Механическая ось нижней конечности:

• Ось, передающая вес тела через нижнюю конечность:

о Нарушение ведет к развитию остеоартроза

о Нарушение может являться результатом артрита

• Оценивается по рентгенограммам, полученным в положении пациента стоя, с охватом конечности от тазобедренного до голеностопного сустава:

о Линия, проведенная через центр головки бедренной кости к центру пилона большеберцовой кости

о В норме: линия проходит через межмыщелковую вырезку

о Варус: линия проходит медиальнее вырезки:

— Небольшое медиальное отклонение может расцениваться в качестве физиологического варуса

о Вальгус: линия проходит латеральнее вырезки

в) Вопросы лучевой анатомии:

1. Чрезмерное покрытие вертлужной впадиной:

• Приводит к pincer-импиджменту

• Два типа:

о Чрезмерное покрытие в целом: увеличенный центрально-краевой угол

о Ретроверсия верхнего края

2. Неполное покрытие вертлужной впадиной:

• Диагностика дисплазии тазобедренного сустава

3. Уменьшенная кривизна головчато-шеечного перехода:

• В настоящее время расчет угла а используется не так широко

• В настоящее время чаще используется наличие локальной выпуклости в области головчато-шеечного перехода или качественная оценка его уменьшенной кривизны.

г) Список литературы:

1. Tannast М et al: What are the radiographic reference values for acetabular under- and overcoverage? Clin Orthop Relat Res. ePub, 2014

2. Nepple JJ et al: Coxa profunda is not a useful radiographic parameter for diagnosing pincer-type femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am. 95(5):417—23, 2013

3. Anderson LAet al: Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered? Clin Orthop Relat Res. 470(12):3375-82, 2012

4. Werner CM et al: Normal values of Wiberg’s lateral center-edge angle and Lequesne’s acetabular index-a coxometric update. Skeletal Radiol. 41 (10): 1273—8, 2012

5. Delaunay S et al: Radiographic measurements of dysplastic adult hips. Skeletal Radiol. 26(2):75-81,1997

6. Notzli HP et al: The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg. 84:556-560, 2002

7. Reynolds D et al: Retroversion of the acetabulum. J Bone Joint Surg. 81 -B:281 — 288, 1999.

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.6.2019