Холодная абляция коленного сустава
Особенностью повреждений коленного сустава у спортсменов является наличие хронической микротравматизации хрящевой ткани и мягкотканных структур, связанной с повышенными нагрузками. В результате наступают структурные изменения в тканях и местное нарушение трофики, что приводит на фоне слабо выраженных клинических и рентгенологических признаков к постепенно усиливающейся боли и ограничению функции сустава.
Работа основана на изучении клиники и результатов лечения методом артроскопической холодноплазменной аблации (коблации) 81 больного обоего пола в возрасте от 17 до 35 лет с последствиями некостной травмы коленного сустава. Наиболее частой патологией являлись повреждения связок коленного сустава (65,4 % случаев) и хондромаляция на почве хронической микротравматизации (14,7 % случаев).
Основными клиническими проявлениями патологии коленного сустава являлись боль, нарушение стабильности, ограничение движений, нарушение опороспособности, гипотрофия и снижение тонуса мышц бедра. На основании наличия и выраженности этих признаков выделено 3 степени патологии коленного сустава: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная. Показаниями к операции являлись субкомпенсированная (64 человека) и декомпенсированная (17 человек) степени функционального состояния коленного сустава, обусловленные парциальными разрывами крестообразных связок, менисков, хондромаляцией, повреждением капсулы сустава.
Для проведения холодноплазменной аблации (cold ablation — «холодное разрушение») использовался аппарат Atlas (фирма ArthroCare). Холодноплазменная (55-60 °С) обработка, во-первых, изменяет свойства коллагена, вызывая сокращение соединительной ткани, что приводит к сжатию («гофрированию») и уплотнению патологически растянутых структур (связок, капсул), во-вторых, благодаря незначительной глубине повреждения ткани (около 100 мкм) имеется возможность точно дозировать воздействие и тщательно рассчитывать объем рассекаемой или удаляемой ткани, сочетая преимущества шейвера и электрохирургического аппарата, не вызывая при этом повреждения (ожог) неизмененных структур.
Операции проводили под местной анестезией. Артроскоп и диагностический зонд вводили в полость коленного сустава через нижние антеромедиальный и антеролатеральный артроскопические доступы. После диагностической артроскопии осуществляли хирургическую коррекцию. Учитывали режим обработки, помня о том, что визуально достигнутые положительные изменения в тканях должны быть получены при минимальном режиме воздействия. Так, оптимальный эффект сморщивания («гофрирования») капсулы сустава или крестообразных связок при лечении нестабильности коленного сустава достигался холодноплазменной обработкой в режиме коагуляции и сжатия при температуре 55 °С. При этом обработку частично поврежденной передней или задней крестообразных связок производили только с передней поверхности, что способствовало скорейшей регенерации. Осложнений в послеоперационном режиме не было.
При анализе ближайших исходов лечения, изученных в сроки от 6 до 9 месяцев после операции, хороший результат получен в 97,5 % случаев (79 больных), неудовлетворительный — в 2,5 % случаев (2 больных с хондромаляцией с рецидивом болевого синдрома).
Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 2,5 лет после операции изучены у 63 (77,7 %) больных путем личного осмотра и анкетирования. Хороший отдаленный результат отмечен в 96,5 % случаев (61 человек), неудовлетворительный — в 3,2 % случаев (2 человека). У последних 2 больных имел место рецидив болевого синдрома с нарушением функции коленного сустава, ограничивающих не только спортивную, но и бытовую активность, что, по нашему мнению, было связано с относительно ранними (через 4-5 месяцев) чрезмерными нагрузками при подготовке к соревнованиям.
Таким образом, артроскопическая холодноплазменная аблация позволяет точно дозировать воздействие на капсульно-связочный аппарат для их «гофрирования» и тщательно рассчитывать объем рассекаемой или удаляемой ткани, не вызывая ожог окружающих неизмененных анатомических структур. Благодаря низкой рабочей температуре и тонкой фокусировке сокращаются сроки послеоперационного заживления и уменьшается уровень болевых ощущений. Использование данных методик позволило получить положительный отдаленный результат с полным восстановлением функции коленного сустава в 96,8 % случаев.
А. Р. Езеев
Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, г. Москва
Источник
В последнее десятилетие в артроскопической практике нашла широкое применение высокочастотная хирургия, основанная на создании высоковольтного разряда, способного локально разрушать клетки. Изменения в процессе работы частоты и силы тока позволяли добиться эффекта рассечения или коагуляции тканей. Эффект аблации (от латинского «ablation» — удаление) достигался за счет нагревания оперируемой ткани при пропускании через нее электрического тока. Нагрев ткани составлял 300-600° С и неизбежно вызывал необратимое поражение ткани на глубину до 650 мкм. Особые проблемы возникали с хрящем – глубокие ожоги нередко приводили к обширному некрозу (омертвению) хряща.
Новая эпоха радиочастотной хирургии началась в 1980 году, когда американские ученые Hira Thapliyal и Phil Eggers разработали многоконтактные радиочастотные электроды, способные создавать эффект плазмы при температуре 45-650С. В основе этого эффекта лежал процесс денатурации белка, а глубина воздействия на хрящ не превышала 2 мм. Этот способ обработки тканей, получивший название холодно-плазменная коблация (происходит от английских слов cold ablation – холодное разрушение) стал широко использоваться в артроскопической хирургии коленного сустава, в частности, для удаления разорванных менисков, обработки суставного хряща, гофрирования капсулы сустава, связок и др.
Первый промышленный образец установки, способной создавать плазму при температуре 45-650С. был выпущен компанией «ArthroCare» (США) в 1995 году. Ученые хотели решить с помощью этой технологии очень важную задачу — более бережное отношение к тканям, особенно к хрящу. Так, при обработке хряща манипуляции заключались в «сглаживании, склеивании, закреплении, запаивании» поврежденного хряща при минимальном воздействии на прилегающие здоровые ткани.
Этот метод нашел как активных сторонников, так и противников. Сторонники холодно-плазменной коблации объясняют свой подход тем, что в режиме коагуляции происходит перестройка волокон коллагена, приводящая к образованию плотного рубца, что, по их мнению, может быть использовано для «сваривания» разрывов менисков и гофрирования передней крестообразной связки при её растяжении.
Экспериментальные исследования, изучающие влияние холодно-плазменной коблации на суставной хрящ человека показали, что при повреждениях хряща 1-2 стадии холодно-плазменная коблация способна вызывать положительный эффект за счет создания прочной покровной плёнки из денатурированного коллагена, которая предотвращала дальнейшее разрушение хряща.
Противники холодно-плазменной коблации основывались на спорности и противоречивости биологических процессов, протекающих во время коблации, а также на отрицательных исходах лечения больных с разнообразными повреждениями хряща. Были описаны случаи некроза хряща. Одни исследователи видели причиной этому воздействие на хрящ высокочастотного радиочастотного излучения, другие – тепловой эффект, создаваемый в результате нагрева тканей.
Исследование воздействие высокачастотных полей на хрящ в различных режимах показало, что холодно-плазменная коблация способна вызывать серьёзные повреждения суставного хряща даже при минимально допустимых режимах использования.
Мы призываем с крайней осторожностью использовать холодно-плазменную коблацию при повреждениях хряща коленного сустава! С нашей точки зрения, при повреждениях хряща 1-2 стадий, холодно-плазменная коблация может быть применена только для поверхностного моделирования хряща. При 3-4 стадиях повреждения хряща (полнослойных повреждениях хряща) холодно-плазменная коблация показана для обработки краев хрящевого дефекта.
Холодно-плазменная обработка хряща на суставной поверхности надколенника
Холодно-плазменная санация краев дефекта хряща при хондромаляции 2 стадии медиального мыщелка бедра
Источник
Коленный сустав, испытывая значительные физические нагрузки, имеет сложную конфигурацию с движениями в трех взаимно перпендикулярных осях и плоскостях (В.В. Кованов, 1983, Ranger С., 1993, и др.). Различного рода повреждения коленного сустава встречаются часто, составляя до 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности (Гиршин С.Г., 1992, Callaghan John J., 2003).
Травмы коленного сустава и их последствий у спортсменов составляет 60-68% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата (Lui S., 1994, и др.), что связано, в основном, с повышенными нагрузками на него. Так, по данным Д. Шойлев, 1986; С. Anderson, 1992, у штангистов патология коленного сустава отмечена в 50,5%, у волейболистов — в 48,7%; баскетболистов — в 38,3%.
Наиболее эффективным методом лечения большинства тяжелых травм является оперативный. Однако использование общепринятых оперативных методов лечения (артротомия) отличаются травматичностью, что удлиняет сроки реабилитации и в ряде случаев не дают полного восстановления опорности и двигательной активности. Вот почему разработка малоинвазивных методов хирургического лечения является актуальной проблемой спортивной медицины.
В ЦИТО им. Н.Н. Приорова на протяжении нескольких десятилетий проводится работа по изучению различных методов хирургического лечения повреждений и заболеваний коленного сустава с использованием малоинвазивной артроскопической техники.
Как следует из таблицы, наиболее часто имеется повреждения связок коленного сустава (48%), микротравматизация коленного сустава, приводящая к хондромаляции (11%), и остеоартроз (9%). В строке «Повреждения менисков» указано лишь количество больных с изолированной травмой менисков. Сочетанные повреждения менисков включены в раздел «Повреждения связок».
Для проведения холодноплазменной аблации при патологии коленного сустава использовался аппарат «VAPR® VUE™ — система абляции с технологией Coolpulse™» (фирма Mitek), артроскоп с видеосистемой МГБ, артрометр КТ-1000 (США).
В процессе коблации (coblation: cold ablation — “холодное разрушение”) происходит послойное удаление тканей с поверхности твердого тела потоком “холодной” плазмы. Холодноплазменная обработка, изменяя под воздействием холодной плазмы коллаген, вызывает сокращение соединительной ткани, что приводит к сжатию и уплотнению патологически растянутых структур (связок и капсулы).
В зависимости от характера патологии используется режим коагуляции, режим сжатия или режим разрезания мягких тканей. Эффект обработки зависит от теплового режима, продолжительности применения и типа тканей.
Противопоказанием к использованию холодноплазменной аблации является наличие у пациента электрокардиостимулятора.
Основными клиническими проявлениями патологии коленного сустава у спортсменов являются следующие показатели: 1. Боль; 2. Нарушение стабильности и ограничение движений в коленном сустава; 3. Невозможность активно устранить пассивно заданного патологического смещения голени; 4. Нарушение опороспособности; 5. Снижение силы околосуставных мышц; 6. Гипотрофия и снижение тонуса околосуставных мышц; 7. Наличие синовита; 8. Снижение двигательных возможностей уровню функциональных притязаний.
Каждый признак оценивается по 5-бальной шкале: 5 баллов — отсутствие патологических изменений, 4-3 балла — умеренно выраженные изменения, 2-0 балла — выраженные изменения.
На основании суммации баллов производится 3-х степенная оценка функционального состояния коленного сустава: при сумме балов 39-40 — полная компенсация, при сумме баллов 24-38 — субкомпенсация, при сумме баллов 0-24 — декомпенсация.
Клинический диагноз подтверждается специальным инструментальным обследованием коленного сустава, включающим рентгенологическое исследование, аппаратное тестирование с помощью артрометра КТ-1000, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), артроскопия.
УЗИ (рис. 1) позволяет по эхогенности структуры изучить состояние мягких тканей коленного сустава, поверхность кости и хряща, наличие отека, скопление жидкости в полости сустава, диагностировать повреждения менисков, коллатеральных связок и т.д. МРТ является наиболее информативный метод, позволяющий визуализировать поражения как костных, так и мягкотканых структур коленного сустава.
При артроскопии коленного сустава с помощью холодноплазменной аблации выполняется следующие виды операций: рассечение патологической медиопателярной синовиальной складки, коагуляция соустья при кистах Бейкера, коблация при болезни Кенига, удаление мениска, капсулораффия, коблация атоничной или частично поврежденных крестообразных связок для восстановления их тонуса.
С помощью холодноплазменной аблации проводится макроскопическое сглаживание суставного хряща при хондромаляции у больных с остеоартрозом с образованием гладкой поверхности. В отличии от этого при традиционной механической обработке системами шейвирования удаляется от 200 до 400 микрон хряща, включая пораженные участки хряща вместе с подлежащими участками непораженной хрящевой ткани, что приводит в последующем к дополнительной гибели хондроцитов на глубину от 300 до 800 микрон от поверхности с образованием микроскопически шероховатости после лечения. Атрофиброз макроскопически проявлялся разрастанием в полости коленного сустава рубцово — измененной соединительной ткани в основном после хирургического лечения. Артроскопические послеоперационные находки свидетельствуют о том, что эти разрастания локализуются вокруг трансплантата, они имеют плотную консистенцию, укрыты синовиальной оболочкой, нередко с хорошо выраженным сосудистым рисунком. При движении в коленном суставе эти рубцовые массы ущемляются между плато большеберцовой кости и крышей межмыщелковой ямки бедра. Важно отметить, что чем больше времени прошло с момента первичной операции, тем более выражены клинико-макроскопические проявления данной патологии. Артроскопическая коблация при этом дает положительный эффект.
В данной работе нам представляется целесообразным основное внимание уделить патологии крестообразных связок, как часто встречающейся и имеющей определенные трудности в диагностике и лечении. Так, по данным литературы, разрывы крестообразных связок коленного сустава составляют от 7,3 до 62% всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава (Callaghan John J., 2003; Strobel, 2001).
Для определения повреждения или неполноценности крестообразных связок (ПКС — передняя нестабильность) используется симптом «выдвижного ящика»: переднего — при повреждении ПКС (пассивное смещение голени кпереди — передняя транспозиция), заднего — при повреждении ЗКС (пассивное смещение голени кзади — задняя транспозиция .
При этом рекомендуется ориентироваться на одну из наиболее принятых по данным литературы градаций этого симптома: I степень компенсированная (+) — 6-10 мм, II степень субкомпенсированная (++) — 11-15 мм и III степень декомпенсированная нестабильность (+++) — более 15 мм.
Кроме того, симптом ПВЯ следует оценивать при различной ротационной установке голени — 30°, наружной или внутренней ротации.
Симптом Lachman признан наиболее патогномоничным тестом для выявления повреждения ПКС. Он дает наибольшую информацию о состоянии ПКС, т. к. при его выполнении почти полностью отсутствует мышечное противодействие переднезаднему смещению голени.
Lachman тест выполняется в положении лежа на спине со слегка согнутыми, под углом 15-20 градусов, ногами в коленном суставе.
Оценка теста Lachman производится по величине переднего смещения большеберцовой кости относительно бедра. Стремясь унифицировать систему оценки, мы используем приведенную выше для симптома переднего выдвижного ящика трехстепенную градацию.
Показанием к холодноплазменной аблации при повреждениях крестообразных связок явилась следующая патология: 1. Парциальный разрыв ПКС и ЗКС или аутотранплантата из связки надколенника при повторных травмах после ранее проведенных стабилизирующих операций; 2. Частичное разволокнение аутотрансплантата на протяжении при импиджмент-синдроме, обусловленное трением о внутреннюю поверхность наружного мыщелка бедренной кости; 3. Подсиновиальные повреждения ПКС и ЗКС.
Операция осуществляется под спинно-мозговой анестезией. Артроскоп и диагностический зонд вводится в полость коленного сустава через нижний антеромедиальный и антеролатеральный артроскопические доступы.
Первым этапом проводится диагностическая артроскопия коленного сустава, осматривается медиальный и латеральный отдел. При повреждении менисков производится их парциальная резекция. Затем артроскоп осторожными вращательными движениями переводится в межмыщелковый отдел сустава, где осматривается ПКС и ЗКС.
Передняя крестообразная связка в норме выглядит в виде тяжа покрытого синовиальной оболочкой, идущего от передней межбугорковой большеберцовой ямки и переднего рога наружного мениска кзади и кнаружи под углом 30-35 градусов. Артроскопический осмотр ПКС включает оценку внешнего вида ПКС, целостности собственной синовиальной оболочки связки, ориентированности коллагеновых волокон не только у большеберцового места прикрепления связки, но и на протяжении ее, и особенно в месте прикрепления к бедренной кости. Прикрепление ПКС к наружному мыщелку бедра всегда покрыто синовиальными тканями, поэтому важным диагностическим тестом является определение тонуса ПКС артроскопическим крючком в положении сгибания коленного сустава 45-90 градусов и при выдвижении голени кпереди (артроскопический симптом «переднего выдвижного ящика»).
Задняя крестообразная связка примерно на 2/3 закрыта передней крестообразной связкой, поэтому при осмотре ее в переднем отделе межмыщелковой зоны, особое внимание обращается на ее бедренное прикрепление. С помощью артроскопического крючка оценивается ее тонус в свободном состоянии и под нагрузкой, определяется наличие смещения голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика»). Кроме этого тщательно осматривается вся видимая часть ЗКС на предмет нарушения целостности, место прикрепления ЗКС в области медиального мыщелка бедра.
При повреждении передней или задней крестообразной связки в остром периоде (до 2 недель) визуализируется кровоизлияние в собственной синовиальной оболочке связки, нарушение ее целостности. Диагностическим крючком можно обнаружить нарушение ориентированности части волокон на протяжении, отсутствие или ослабление тонуса связки.
Вторым этапом осуществляется необходимое оперативное вмешательство. При этом необходимо учитывать режим обработки, помня о том, что визуально достигнутые изменения ткани должны быть получены при минимальном режиме воздействия. Оптимальный эффект сморщивания при лечении нестабильности коленного сустава достигается применением температур в диапазоне 40-55° в режиме коагуляции и сжатия.
Холодноплазменная обработка аутотрансплантата или частично поврежденной передней и задней крестообразных связок выполняется только с передней стороны, что способствует последующей их реваскуляризации.
Холодноплазменная аблация внутреннего отдела капсулы коленного сустава выполняется в шахматном порядке, где обработанные участки чередуются с интактными.
В раннем послеоперационном периоде основное внимание уделялось устранению боли, улучшению трофики, восстановлению амплитуды движений. Кроме того, проводили мероприятия, направленные на профилактику гипотрофии околосуставных мышц. Больным назначались лечебная гимнастика, массаж, механотерапия на аппаратах СРМ, ультразвуковая терапию, криотерапию, электростимуляцию.
В позднем послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия были направлены на укрепление околосуставных мышц, восстановление выносливости к продолжительной нагрузке, восстановление двигательных стереотипов с помощью лечебной гимнастики, БОС по силе и изокинетической тренировки, которые дополняли ручной и подводный массаж, гидрокинезиотерапия, динамическая электростимуляция с отягощением, занятия на тренажерах.
Источник