Хирургический доступ к тазобедренному суставу
Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Тотальное эндопротезирование
• Субтотальное эндопротезирование
• Переломы шейки бедра
• Эпифизиолиз головки бедра
• Остеотомии шейки бедра
б) Положение пациента и разрез для переднелатерального доступа к тазобедренному суставу. Пациента укладывают на спине с маленькой подушкой под ягодицами. Разрез кожи начинается примерно на 2-3 см ниже и на ширину ладони кзади от верхней передней ости и ведется в дистальном направлении по латеральной поверхности большого вертела.
Разрез выполняется несколько дугообразно с отклонением на несколько сантиметров в области большого вертела и далее по латеральной поверхности бедра в дистальном направлении. После рассечения подкожного слоя выделяется переход между напрягателем широкой фасции бедра и расположенной под ней ягодичной мускулатурой. Широкая фасция рассекается параллельно разрезу кожи в проксимальном направлении.
Разрез должен идти между мышечными долями напрягателя широкой фасции и большой ягодичной мышцы. После этого тупо разделяют пространства между ягодичной мускулатурой и напрягателем широкой фасции. Дорзальную часть фасции отводят назад ретрактором Хомана, вентральную крючком Лангенбека. На переднем крае средней ягодичной мышцы обычно находится сосудистый пучок, идущий к напрягателю широкой мышцы, его необходимо лигировать и пересечь.
Конечность сгибают и ротируют кнаружи, для выделения суставной сумки устанавливают крючки Хомана.
Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу.
Линия разреза.
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Распатором Кобба отделяют переднюю часть суставной капсулы от фасции и мышц. Вначале распатором выделяется слой между прямой головкой и передней стенкой вертлужной впадины. Здесь устанавливается широкий изогнутый ретрактор Хомана. После этого тем же инструментом отделяют слой между суставной капсулой и подвздошно-поясничной мышцей. Устанавливают острый ретрактор Хомана.
Сухожильное прикрепление средней и малой ягодичных мышц у большого вертела отсекается с дистальной стороны на коротком расстоянии до появления расположенной под ним капсулы. После выделения проксимальных порций сумки распатором в этом месте также устанавливается прямой ретрактор Хомана. Суставную сумку тазобедренного сустава можно открыть Т-образным разрезом. Теперь можно провести вывих головки в приведении и наружной ротации.
д) Ушивание раны. При закрытии раны важно восстановление отведенных средней и малой ягодичных мышц.
Разделение широкой фасции параллельно разрезу кожи между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной фасцией.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Широкая фасция (большеберцовый тракт)
Широкая фасция отведена. Диссекция между напрягателем широкой фасции и средней ягодичной мышцей.
Расположенные здесь обычно сосудистые анастомозы лигируют или коагулируют.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Малая ягодичная мышца
3. Латеральная широкая мышца бедра
4. Большая ягодичная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Широкая фасция
7. Большой вертел
е) Риски. Достаточно проксимально между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции в поперечном направлении проходит ветвь верхнего ягодичного нерва,иннервирующего одноименную мышцу. В этом месте нерв может быть поврежден или пересечен во время операции, что повлияет на функцию напрягателя широкой фасции.
На рисунках ниже показано положение дорзального ретрактора Хомана и его расстояние до седалищного нерва. При дистальной установке и одновременной максимальной ротации конечности кнаружи нерв может быть поврежден.
На рисунке ниже показано положение ретрактора Хомана на переднем крае вертлужной впадины и его близость к нервно-сосудистому пучку. При чрезмерной тяге среднего, расположенного с вентральной стороны, ретрактора возникает опасность растяжения бедренного нерва, особенно если этот ретрактор введен не под мышцу, а установлен на мышцу кончиком. Неправильная установка этого ретрактора может вызвать также повреждения бедренной артерии или глубокой артерии бедра.
Слишком глубокое введение дистального ретрактора или установка на мышцу дистальнее сопряжены с риском повреждения медиальной огибающей бедренную кость артерии.
ж) Примечание. Свободный край средней ягодичной мышцы, особенно с проксимальной стороны, примыкает к напрягателю широкой фасции и даже соединяется с ней в направлении верхней передней подвздошной ости межмышечным апоневрозом. Примерно на уровне вертела обе мышцы вновь располагаются отдельно. Прямо перед большим вертелом находится угол между средней ягодичной мышцей, промежуточной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции, заполненный рыхлой соединительной тканью или жировой тканью. Эта область служит прямым доступом к проксимальной трети бедренной кости и к шейке бедра.
Частичное отслоение средней и малой ягодичных мышц от большого вертела не рекомендуется, чтобы не повредить ягодичные мышцы слишком сильной тягой крючка. Если адекватное выделение суставной капсулы тазобедренного сустава при таком доступе не достижимо, можно выполнить дополнительное рассечение ягодичных мышц у большого вертела или же, в редких случаях, остеотомию большого вертела (доступ по Charnley).
Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава ретрактором по переднему краю вертлужной впадины, медиальнее прямой мышцы бедра облегчается отделением отражающей головки места присоединения прямой мышцы бедра.
Выделение передней суставной капсулы тазобедренного сустава. Ретракторы Хомана установлены с вентральной, каудальной и краниальной стороны. Осторожно: верхний край доступа ограничен пересекающим его верхним ягодичным нервом.
1. Прямая мышца бедра
2. Подвздошно-поясничная мышца
3. Латеральная головка четырехглавой мышцы
4. Грушевидная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Малая ягодичная мышца
7. Сумка большого вертела
8. Подвздошно-бедренная связка
9. Верхние ягодичные сосуды
10. Верхний ягодичный нерв
Средняя ягодичная мышца отделена и отведена от большого вертела, чтобы показать ход верхнего ягодичного нерва.
Красной стрелкой указано место, где нерв может быть поврежден во время операции.
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Напрягатель широкой фасции
4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Промежуточная широкая мышца бедра
6. Верхний ягодичный нерв
а — Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнутри.
б — Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнаружи: при близком расположении ретрактора нерв может быть поврежден.
Расположение двух вентральных и дистального ретракторов Хомана при передне-боковом выделении суставной капсулы тазобедренного сустава.
Осторожно: риск повреждения бедренного нерва при перерастяжении и вероятность повреждения бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
При слишком глубоком положении ретракторов может быть повреждена латеральная артерия огибающая бедренную кость.
1. Подвздошная мышца
2. Большая поясничная мышца
3. Подвздошно-поясничная мышца
4. Малая поясничная мышца
5. Паховая связка
6. Подвздошно-лобковая дуга
7. Наружная подвздошная артерия
8. Бедренная артерия
9. Глубокая артерия бедра
10. Латеральная артерия огибающая бедренную кость
11. Медиальная артерия огибающая бедренную кость
12. Бедренный нерв
— Читайте далее «Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу»
Оглавление темы «Оперативные доступы к тазобедренному суставу.»:
- Техника переднего доступа по Stoppa к вертлужной впадине
- Техника подвздошного доступа по Judet
- Техника доступа по Judet к вертлужной впадине (тазобедренному суставу)
- Техника дорзального доступа по Ganz с трохантеоростеотомией к тазобедренному суставу
- Техника заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу
- Техника трансглютеального доступа по Bauer к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного трансглютеального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднего доступа к тазобедренному суставу
Источник
схема эндопротезирования тазобедренного сустава
image from Orthoinfo AAOS
image from Orthoinfo AAOS
Передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава
Слева — передний доступ, справа — задний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава
Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава передним доступом – современная тенденция в ортопедии с фокусом на минимально-инвазивные варианты оперативных вмешательств. Суть метода – выполнение той же операции, но с меньшим повреждением мягких тканей и окружающих мышц. Выполнение операции через доступ меньшего размера также позволяет сократить травму, наносимую мягким тканям при их диссекции, что благоприятно влияет на скорость восстановления пациента после вмешательства и снижает болевые ощущения.
Суть методики переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава
Использование переднего доступа для выполнения операции такого типа – не новшество.
Многие хирурги десятилетиями выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава через передний доступ. Самый цитируемый отчет о проведении такой операции был опубликован в 1980 году. Нововведением в настоящее время является выполнение операции через меньший доступ (разрез) при помощи более специализированного инструмента для того, чтобы сделать операцию менее травматичной для пациента.
Тазобедренный сустав находится в месте соединения костей таза и верхней части бедренной кости. Все эндопротезирования тазобедренного сустава, независимо от вида доступа, требуют замещения верхней части бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости. Это можно сделать несколькими способами, поскольку доступ может быть сформирован сзади сустава (задний доступ), сбоку сустава (боковой или переднебоковой доступ), спереди сустава (передний доступ) или при помощи сочетания различных видов доступа (вмешательство через два разреза).
Важно понимать, что целью операции, независимо от типа доступа, является замещения головки бедренной кости и ацетабулярной впадины тазовой кости.
Особенности переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава
Передний доступ – это доступ, при котором мышцы разводятся в стороны и к суставу хирург попадает между двумя соседними мышцами, а не путем сначала отрезания, а затем пришивания мышцы.
Преимуществом такого подхода является более быстрая реабилитация, поскольку не требуется время для заживления вновь пришитой мышцы.
Как и при других минимально-инвазивных доступах разрез выполняется как можно меньше по размеру для снижения послеоперационного дискомфорта. Есть мнение, что эндопротезирование передним доступом снижает риск появления дислокаций, однако с имплантатами нового типа улучшенной конфигурации это преимущество становится менее актуальным.
Наибольшее число осложнений, связанных с эндопротезированием передним доступом, идентично осложнениям, возникающих при стандартных операциях. Одним из специфичных осложнений является повреждение латерального бедренного кожного нерва при выполнении разреза, что может привести к появлению хронических болей, патологических ощущений в области передней и боковой частей бедра.
Является передний доступ предпочтительным типом выполнения операции?
Как и со многими другими нововведениями в области хирургии эндопротезирования суставов, не существует однозначного мнения, является ли передний доступ более предпочтительным по сравнению с другими вариантами. У каждого вида операции эндопротезирования тазобедренного сустава имеются свои преимущества и недостатки.
Несмотря на то, что есть мнение, что реабилитация при применении переднего доступа происходит быстрее, существуют и данные, противоречащие этому утверждению. Некоторые исследования не обнаружили достоверной разницы в скорости реабилитации между постоперационным периодом при применении переднего доступа и других видов хирургических техник.
Желание снизить болевой синдром и ускорить восстановление вполне понятно. Однако, наиболее важным аспектом эндопротезирования тазобедренного сустава является формирование сустава, не вызывающего боли при движении и способного прослужить пациенту в течении многих лет. Эти два важных аспекта нельзя компроментировать при поиске новых вариантов хирургических подходов и техник.
В то время как передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава может иметь ряд преимуществ перед другими видами операционной техники, до конца неясно, насколько он действительно улучшает результаты этой операции.
Все эти вопросы вы сможете обсудить с вашим лечащим врачом при планировании операции.
Импланты для эндопротезирования тазобедренного сустава
Остеонекроз
Дисплазия тазобедренного сустава у подростков
Подготовка к операции
Возможные риски
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
Источник
Оперативные доступы к тазобедренному суставу можно условно разделить на передние, передненаружные, наружные и задние.
а) Передний доступ (Смит-Петерсен, Smith—Petersen) начинается в промежутке между портняжной и прямой мышцами бедра латерально и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра медиально и проходит кпереди от средней ягодичной мышцы. После отделения точки прикрепления прямой мышцы бедра, обнажается капсула сустава.
Это обеспечивает достаточный доступ для многих операций — открытого вправления вывиха бедра у новорожденных и различных видов остеотомий таза. Однако он не идеален для больших реконструктивных вмешательств у взрослых.
Передний доступ к тазобедренному суставу при гнойном артрите и гнойнике в подвздошной ямке
б) Передненаружный доступ (по Ватсон-Джонс, Watson-Jones) также проходит кпереди от среднеягодичной мышцы, но кзади от сухожилия мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Он обеспечивает разумный доступ к суставу с минимальным отсечением мышц от точек прикрепления, но проходит через среднюю ягодичную мышцу, что затрудняет вправление бедра.
Недостатком наружного доступа является то, что средняя и малая ягодичная мышцы перекрывают обзор вертлужной впадины. Проблемы с отводящими мышцами решаются путем (1) оттягивания их кверху и кзади (не идеальный выход из положения) или (2) путем разъединения мышечных волокон и подъема интактной передней порции от большого вертела (прямой наружный доступ Хардинга (Hardinge)) или (3) путем остеотомии большого вертела и смещением его вверх с прикрепляющимися к нему отводящими мышцами (как при доступе Чарнлей (Charnley) при тотальном эндопротезировании.
Это обеспечивает отличный доступ, но могут возникнуть проблемы при фиксации фрагмента большого вертела на место.
Боковой доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — вскрытие капсулы с отсечением большого вертела.
в) Задний доступ самый прямой. Расщепляется передняя порция большой ягодичной мышцы, выделяются ротаторы по задней поверхности сустава, седалищный нерв безопасно отодвигается под основной массой задней порции большой ягодичной мышцы. После отделения коротких ротаторов, появляется непосредственный доступ к суставу. Многие хирурги предпочитают его при эндопротезировании.
У него два небольших недостатка. Затруднена ориентация, особенно при установке тазового компонента эндопротеза. Частота вывихов в послеоперационном периоде повышена.
г) Планирование. Реконструктивные вмешательства в области тазобедренного сустава требуют тщательного планирования перед операцией. Для проведения измерений и расчета необходимых углов полезно расчертить рентгенограммы в прямой проекции. При наиболее сложных случаях необходима трехмерная КТ.
Задний доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — рассечение фасции большой ягодичной мышцы; в — рассечение ротаторов бедра и вскрытие капсулы.
— Читать далее «Показания, методика и этапы межвертельной остеотомии тазобедренного сустава»
Оглавление темы «Болезни тазобедренного и коленного суставов»:
- Симптомы бурсита, тендинита тазобедренного сустава и его лечение
- Оперативные доступы к тазобедренному суставу
- Показания, методика и этапы межвертельной остеотомии тазобедренного сустава
- Показания, методика и этапы артродеза тазобедренного сустава
- Показания, методика и этапы эндопротезирования тазобедренного сустава
- Особенности прикладной анатомии тазобедренного сустава
- Причины боли в коленном суставе и его обследование
- Причины деформации коленных суставов и их лечение
- Симптомы разрыва мениска коленного сустава и его лечение
- Симптомы кисты мениска коленного сустава и ее лечение
Источник
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, позволяет при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава в случаях внутрисуставных переломов шейки бедренной кости снизить частоту вывихов в послеоперационном периоде и улучшить функцию тазобедренного сустава. Для этого при выполнении задне-бокового доступа сохраняются грушевидная, внутренняя запирательная и обе близнецовые мышцы бедра, а также капсула сустава. 5 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости.
Проблема лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в современном мире приобретает все большую актуальность. Эндопротезирование тазобедренного сустава у старших возрастных лиц является «золотым стандартом» лечения данной патологии. Оперирующие хирурги расходятся лишь в тактических вопросах, таких как выбор типа эндопротеза (однополюсный, биполярный, тотальный с цементной или бесцементной фиксацией) и доступа к суставу (чаще используют доступ Хардинга, трансглютеальный или задне-боковой) [1, 6, 7].
При всех преимуществах передне-боковой группы доступов многие хирурги применяют задне-боковой из-за меньшей травматичности, кровопотери и лучших функциональных исходов, связанных с сохранением ягодичной группы мышц. Несмотря на сравнительно большую частоту вывихов эндопротеза, повреждения малоберцовой порции седалищного нерва и прочих осложнений, задне-боковой доступ привлекает возможностью полной опоры на оперированную конечность в ранние сроки, что особенно важно для пожилых и ослабленных больных [2, 3, 4, 8, 9, 11].
Аналогом изобретения является задне-боковой доступ (доступ Мура) [8], характеризующийся тем, что отсекаются сухожилия мышц всех коротких наружных ротаторов бедра (грушевидной, квадратной, обеих близнецовых и запирательных), что в последующем может приводить к нестабильности в тазобедренном суставе.
Прототипом изобретения послужил доступ, разработанный авторами Kim YS, Kwon SY, Sun DH, Han SK, Maloney WJ. [5]. Однако авторы данной хирургической техники предлагают иссекать заднюю часть капсулы тазобедренного сустава, в связи с тем, что доступ использовался у больных с заболеваниями тазобедренного сустава, с наличием патологических Рубцовых и дегенеративно-дистрофических изменений всех мягких тканей, окружающих сустав, что приводит к меньшей стабильности в тазобедренном суставе, нежели при сохранении капсулы.
Наиболее значимое отличие травмы от заболевания заключается в отсутствии патологических дегенеративных изменений мягких тканей, в связи с чем они более эластичны. Поэтому при переломе шейки бедренной кости капсулу сустава можно сохранить, при этом добиться достаточной визуализации вертлужной впадины.
Техническим результатом изобретения является при выполнении задне-бокового доступа сохранение грушевидной, внутренней запирательной и обеих близнецовых мышц бедра, а также капсулы сустава.
Разработанный нами модифицированный доступ применяется у пациентов с переломами шейки бедренной кости, при этом отличительной особенностью от прототипа является сохранение капсулы, которая играет важную роль в сохранении стабильности сустава [10].
Известно, что после задне-бокового доступа вывих эндопротеза происходит после приведения и внутренней ротации бедра, сочетающейся с небольшим сгибанием, т.е. головка эндопротеза вывихивается в задне-верхнюю область вертлужной впадины. Результат изобретения достигается тем, что при выполнении заднего доступа капсула сустава рассекается в задне-нижней проекции сустава, в ходе операции отсекаются от бедра только квадратная и наружная запирательная мышцы, которые также проецируются на задне-нижшою область сустава, тем самым наиболее опасная в плане вывиха задне-верхпяя область остается интактной.
На чертежах изображены:
Фиг.1 — кожный разрез.
Фиг.2 — рассечение фасции.
Фиг.3 — отсечение квадратной (1) и наружной запирательных (2) мышц.
Фиг.4 — рассечение капсулы сустава (3) (линия рассечения представлена пунктиром).
Фиг.5 — вид операционной раны после вправления головки эндопротеза, до ушивания раны (4 — средняя ягодичная мышца, 5 — грушевидная мышца, 6 — внутренняя запирательная и две близнецовые).
Способ осуществляется следующим образом. После укладки больного на ортопедическом столе на здоровом боку кожный разрез делается в косо-поперечном направлении от точки, располагающейся в проекции бедренной кости на 2 см ниже верхушки большого вертела кзади и кверху по оси шейки, длиной 7-10 см в зависимости от выраженности подкожной жировой клетчатки. После рассечения клетчатки и визуализации широкой фасции бедра последняя расслаивается продольно сразу кзади от бедренной кости (линии рассечения кожи и фасции не совпадают). Рассекается квадратная и наружная запирательные мышцы бедра (Фиг 3), после чего становится доступной задне-нижняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Последняя рассекается от области прикрепления к седалищной кости поперечной связки (от задне-нижнего края вертлужной впадины) кверху к основанию шейки (Фиг 4). В рану выводится шейка бедренной кости, которая резецируется осциллирующей пилой согласно предоперационному планированию. Головка бедренной кости вывихивается и удаляется, после чего обрабатывается костно-мозговой канал и внедряется ножка эндопротеза. При рассматриваемом доступе предпочтительно применение непрямых бедренных компонентов, например, типа Мюллера или Чанли, которые позволяют сохранить интактной внутреннюю поверхность большого вертела. После вправлення головки эндопротеза сустав сохраняет практически «природную» стабильность, вывиха можно добиться лишь при насильственном сгибании более 90° в сочетании с ротацией более 80° и приведением более 20°. Данная методика, в связи с незначительной травматизацией мягких тканей, позволяет производить раннюю безболезненную активизацию пациентов в послеоперационном периоде, что особенно важно для пациентов пожилого возраста, а также практически избежать вывихов после эндопротезирования тазобедренного сустава.
При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава для визуализации и обработки вертлужной впадины используются ретракторы типа Гомана, которые внедряются под капсулу сустава (между капсулой и хрящевой губой; последняя в дальнейшем иссекается) в проекции задне-верхнего сегмента головки, а также 2 ретрактора типа Гомана, устанавливаются по передней и задне-нижней поверхностям впадины.
Клинический пример. Пациентка В. госпитализирована по скорой помощи с диагнозом «Субкапитальный перелом левой бедренной кости», на третьи сутки выполнена операция «Биполярное эндопротезирование левого т/б сустава, цементная фиксация бедренного компонента». На операции: сохранены грушевидная, внутренняя запирательная и обе близнецовые мышцы бедра, а также капсула сустава. Объем движений достаточный, тенденции к вывиху нет. На фиг.5 представлена фотография операции после вправления эндопротеза, до ушивания послеоперационной раны. Видны интактные наружные ротаторы и средняя ягодичная мышца, а также сохранная задне-нижняя часть капсулы сустава.
Модифицированный задне-боковой доступ для выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава при внутрисуставных переломах проксимального отдела бедренной кости, отличающийся тем, что кожный разрез производят в косопоперечном направлении от точки расположенной в проекции бедренной кости на 2 см ниже верхушки большого вертела кзади и кверху по оси шейки, расслаивают продольно широкую фасцию кзади от бедренной кости, рассекают квадратную и наружную запирательную мышцы, рассекают задне-нижнюю поверхность капсулы от области прикрепления к кости поперечной связки кверху к основанию шейки.
Источник