Хирургические доступы тазобедренного сустава
Оперативные доступы к тазобедренному суставу можно условно разделить на передние, передненаружные, наружные и задние.
а) Передний доступ (Смит-Петерсен, Smith—Petersen) начинается в промежутке между портняжной и прямой мышцами бедра латерально и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра медиально и проходит кпереди от средней ягодичной мышцы. После отделения точки прикрепления прямой мышцы бедра, обнажается капсула сустава.
Это обеспечивает достаточный доступ для многих операций — открытого вправления вывиха бедра у новорожденных и различных видов остеотомий таза. Однако он не идеален для больших реконструктивных вмешательств у взрослых.
Передний доступ к тазобедренному суставу при гнойном артрите и гнойнике в подвздошной ямке
б) Передненаружный доступ (по Ватсон-Джонс, Watson-Jones) также проходит кпереди от среднеягодичной мышцы, но кзади от сухожилия мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Он обеспечивает разумный доступ к суставу с минимальным отсечением мышц от точек прикрепления, но проходит через среднюю ягодичную мышцу, что затрудняет вправление бедра.
Недостатком наружного доступа является то, что средняя и малая ягодичная мышцы перекрывают обзор вертлужной впадины. Проблемы с отводящими мышцами решаются путем (1) оттягивания их кверху и кзади (не идеальный выход из положения) или (2) путем разъединения мышечных волокон и подъема интактной передней порции от большого вертела (прямой наружный доступ Хардинга (Hardinge)) или (3) путем остеотомии большого вертела и смещением его вверх с прикрепляющимися к нему отводящими мышцами (как при доступе Чарнлей (Charnley) при тотальном эндопротезировании.
Это обеспечивает отличный доступ, но могут возникнуть проблемы при фиксации фрагмента большого вертела на место.
Боковой доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — вскрытие капсулы с отсечением большого вертела.
в) Задний доступ самый прямой. Расщепляется передняя порция большой ягодичной мышцы, выделяются ротаторы по задней поверхности сустава, седалищный нерв безопасно отодвигается под основной массой задней порции большой ягодичной мышцы. После отделения коротких ротаторов, появляется непосредственный доступ к суставу. Многие хирурги предпочитают его при эндопротезировании.
У него два небольших недостатка. Затруднена ориентация, особенно при установке тазового компонента эндопротеза. Частота вывихов в послеоперационном периоде повышена.
г) Планирование. Реконструктивные вмешательства в области тазобедренного сустава требуют тщательного планирования перед операцией. Для проведения измерений и расчета необходимых углов полезно расчертить рентгенограммы в прямой проекции. При наиболее сложных случаях необходима трехмерная КТ.
Задний доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — рассечение фасции большой ягодичной мышцы; в — рассечение ротаторов бедра и вскрытие капсулы.
— Читать далее «Показания, методика и этапы межвертельной остеотомии тазобедренного сустава»
Оглавление темы «Болезни тазобедренного и коленного суставов»:
- Симптомы бурсита, тендинита тазобедренного сустава и его лечение
- Оперативные доступы к тазобедренному суставу
- Показания, методика и этапы межвертельной остеотомии тазобедренного сустава
- Показания, методика и этапы артродеза тазобедренного сустава
- Показания, методика и этапы эндопротезирования тазобедренного сустава
- Особенности прикладной анатомии тазобедренного сустава
- Причины боли в коленном суставе и его обследование
- Причины деформации коленных суставов и их лечение
- Симптомы разрыва мениска коленного сустава и его лечение
- Симптомы кисты мениска коленного сустава и ее лечение
Источник
схема эндопротезирования тазобедренного сустава
image from Orthoinfo AAOS
image from Orthoinfo AAOS
Передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава
Слева — передний доступ, справа — задний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава
Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава передним доступом – современная тенденция в ортопедии с фокусом на минимально-инвазивные варианты оперативных вмешательств. Суть метода – выполнение той же операции, но с меньшим повреждением мягких тканей и окружающих мышц. Выполнение операции через доступ меньшего размера также позволяет сократить травму, наносимую мягким тканям при их диссекции, что благоприятно влияет на скорость восстановления пациента после вмешательства и снижает болевые ощущения.
Суть методики переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава
Использование переднего доступа для выполнения операции такого типа – не новшество.
Многие хирурги десятилетиями выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава через передний доступ. Самый цитируемый отчет о проведении такой операции был опубликован в 1980 году. Нововведением в настоящее время является выполнение операции через меньший доступ (разрез) при помощи более специализированного инструмента для того, чтобы сделать операцию менее травматичной для пациента.
Тазобедренный сустав находится в месте соединения костей таза и верхней части бедренной кости. Все эндопротезирования тазобедренного сустава, независимо от вида доступа, требуют замещения верхней части бедренной кости и вертлужной впадины тазовой кости. Это можно сделать несколькими способами, поскольку доступ может быть сформирован сзади сустава (задний доступ), сбоку сустава (боковой или переднебоковой доступ), спереди сустава (передний доступ) или при помощи сочетания различных видов доступа (вмешательство через два разреза).
Важно понимать, что целью операции, независимо от типа доступа, является замещения головки бедренной кости и ацетабулярной впадины тазовой кости.
Особенности переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава
Передний доступ – это доступ, при котором мышцы разводятся в стороны и к суставу хирург попадает между двумя соседними мышцами, а не путем сначала отрезания, а затем пришивания мышцы.
Преимуществом такого подхода является более быстрая реабилитация, поскольку не требуется время для заживления вновь пришитой мышцы.
Как и при других минимально-инвазивных доступах разрез выполняется как можно меньше по размеру для снижения послеоперационного дискомфорта. Есть мнение, что эндопротезирование передним доступом снижает риск появления дислокаций, однако с имплантатами нового типа улучшенной конфигурации это преимущество становится менее актуальным.
Наибольшее число осложнений, связанных с эндопротезированием передним доступом, идентично осложнениям, возникающих при стандартных операциях. Одним из специфичных осложнений является повреждение латерального бедренного кожного нерва при выполнении разреза, что может привести к появлению хронических болей, патологических ощущений в области передней и боковой частей бедра.
Является передний доступ предпочтительным типом выполнения операции?
Как и со многими другими нововведениями в области хирургии эндопротезирования суставов, не существует однозначного мнения, является ли передний доступ более предпочтительным по сравнению с другими вариантами. У каждого вида операции эндопротезирования тазобедренного сустава имеются свои преимущества и недостатки.
Несмотря на то, что есть мнение, что реабилитация при применении переднего доступа происходит быстрее, существуют и данные, противоречащие этому утверждению. Некоторые исследования не обнаружили достоверной разницы в скорости реабилитации между постоперационным периодом при применении переднего доступа и других видов хирургических техник.
Желание снизить болевой синдром и ускорить восстановление вполне понятно. Однако, наиболее важным аспектом эндопротезирования тазобедренного сустава является формирование сустава, не вызывающего боли при движении и способного прослужить пациенту в течении многих лет. Эти два важных аспекта нельзя компроментировать при поиске новых вариантов хирургических подходов и техник.
В то время как передний доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава может иметь ряд преимуществ перед другими видами операционной техники, до конца неясно, насколько он действительно улучшает результаты этой операции.
Все эти вопросы вы сможете обсудить с вашим лечащим врачом при планировании операции.
Импланты для эндопротезирования тазобедренного сустава
Остеонекроз
Дисплазия тазобедренного сустава у подростков
Подготовка к операции
Возможные риски
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
Источник