Хирургическая анатомия тазобедренного сустава
Для успешного выполнения операции по эндопротезированию врачу важно знать и понимать хирургическую анатомию области тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав – чашеобразный многоосный сустав. В этом разделе мы сознательно не будем останавливаться на деталях строения этого сустава, поскольку ставим целью отразить только те особенности, которые считаем важными для эндопротезирования (рис.1).
Если провести условную линию параллельную оси конечности тотчас кзади от большого вертела, то область тазобедренного сустава разделится на две части – переднюю и заднюю. Все используемые на сегодняшний день доступы к тазобедренному суставу можно условно разделить на доступы кпереди от этой линии (т.е. кверху от линии если больной лежит на спине) и кзади от этой линии (т.е. соответственно книзу).
Это является важным, поскольку анатомические образования, которые хирург встретит при использовании передне-латерального и латерального доступов и на которые ему придётся обращать своё внимание, могут не встретится ему вовсе или не иметь существенного значения при использовании заднего доступа.
Поэтому мы считаем целесообразным рассмотреть расположение основных анатомических образований относительно этой линии, смоделировав тем самым картину, которую будет наблюдать хирург при выполнении той или иной группы доступов. В разделе брошюры, посвящённом непосредственно доступам, эти сведения будут существенно дополнены.
При выполнении разреза в области тазобедренного сустава выше указанной линии хирург послойно рассекает кожу и подкожно-жировую клетчатку. Никаких особенностей строения на этих слоях ожидать не стоит. Следует, однако, отметить, что подкожно – жировая клетчатка в указанной области обильно кровоснабжается. Это особенно актуально у тучных пациентов, у которых этот слой в три-четыре раза толще, чем у среднего человека. Поэтому в структуре общей кровопотери в ходе операции рассечение кожи и клетчатки занимает важное место. В связи с этим хирургу следует уделить внимание тщательному гемостазу при прохождении этих слоёв.
Следом за клетчаткой располагается фасциальный слой. Обращает на себя внимание широкая толстая полоса фасции дистально от большого вертела — tractus iliotibialis. Это образование, по сути, является сухожилием, отходящим от большой ягодичной мышцы, огибающее большой вертел и далее идущее на голень по латеральной поверхности бедра (рис. 2).
После рассечения фасции хирургу становятся доступными к обзору две мышцы, располагающиеся выше проведённой нами линии: M. Gluteus medius и M. Tensor fasciae latae. Их можно отличить по следующим признакам: M. Gluteus medius более массивна, располагается проксимально от большого вертела и крепится непосредственно к нему. M. Tensor fasciae latae более тонкая, располагается более вентрально и непосредственно к большому вертелу не крепится, а вплетается волокнами в tractus iliotibialis. Если представить условный циферблат в сагиттальной плоскости, центром которого будет большой вертел, то M. Gluteus medius будет располагаться на 8, 9 и 10 часов, а M. Tensor fasciae latae на 11, 12 и 1 час.
При достаточно большой экспозиции раны, произведённой выше нашей условной линии, проксимально от вертела в заднем углу раны может быть видна часть M. Gluteus maximus, а дистально от большого вертела в переднем углу раны часть V. Lateralis M. Quadriceps femoris.
Непосредственно под M. Gluteus medius располагается M. Gluteus minimus. После отведения или рассечения ягодичных мышц, становится видна капсула тазобедренного сустава.
Иные образования можно наблюдать при проведении разреза ниже условной линии. Под фасцией хирург обнаруживает массив M. Gluteus maximus. Под этой мышцей располагается группа так называемых ротаторов бедра – мышц, обеспечивающих вращение бедра кнаружи. Это m. Piriformis – грушевидная мышца, m obturatorius internus et externus – внутренняя и наружная запирательные мышцы, mm. Gemelli superior et inferior – мышцы-близнецы верхняя и нижняя и m. Quadratus femoris – квадратная мышца бедра (рис. 3).
Все эти мышцы выполняют схожую функцию и имеют схожее строение. По форме они в большей или меньшей степени напоминают треугольник, обращённый основанием к крестцу, а вершиной прикрепляются к проксимальному отделу бедра (большому вертелу, вертельной ямке и межвертельному гребню).
Чтобы лучше представить расположение этих мышц можно провести сравнение с половиной цветка ромашки, центром которого является проксимальный отдел бедра. Соответственно его лепестками будут указанные мышца в следующем порядке от проксимальной к дистальной: m. Piriformis, затем m. Gemellus superior, сухожилие m obturatorius internus и m. Gemellus inferior, следом располагается m. Quadratus femoris, а самой дистальной является m obturatorius externus.
Особенностью грушевидной мышцы является то, что проходя через большое седалищное отверстие брюшко этой мышцы делит отверстие на две части надгрушевидное и подгрушевидное отверстие, через которые проходят соответственно верхние и нижние ягодичные сосуды и нервы, и, что является крайне важным, через подгрушевидное отверстие выходит седалищный нерв. Выйдя из подгрушевидного отверстия в области тазобедренного сустава, нерв проходит непосредственно между M. Gluteus maximus и ротаторами бедра (т.е выйдя из-под грушевидной мышцы нерв ложится на остальные ротаторы и сверху прикрывается большой ягодичной мышцей). Эту особенность надо учитывать при выполнении хирургического доступа, поскольку повреждение седалищного нерва может привести к непоправимым последствиям и не только свести эффект от операции на нет, но и ухудшить функцию конечности.
Дистальнее грушевидной мышцы располагаются последовательно верхняя близнецовая мышца, внутренняя запирательная и нижняя близнецовая мышца. Особенностью данной группы мышц является то, что внутренняя запирательная мышца имеет относительно длинное сухожилие, к которому соответственно сверху и снизу плотно приросли мышцы – близнецы. Фактически эти мышцы работают как одна и выделяются единым блоком.
Квадратная мышца бедра, как можно судить из названия, не является треугольной в полной мере. Скорее она напоминает трапецию, широким основанием обращённым к крестцу, а узким к бедру.
После отсечения мышц ротаторов от проксимального отдела бедра становится видна практически на всём протяжении капсула тазобедренного сустава.
Важной особенностью тазобедренного сустава является расположение образующих его костных структур. При выполнении операции эндопротезирования конечный результат будет тем лучше, чем более анатомично будут ориентированы компоненты. Это позволит сохранить эволюционно сформированные костно-суставные взаимоотношения, а соответственно и биомеханику конечности, что в последствии позволит избежать нарушения походки, длины конечности, её функции как сегмента, а также нарушения функционирования смежных суставов и их дегенеративных изменений.
Особенно важным является то, что в результате несоблюдения анатомичной ориентации компонентов эндопротеза, нередко становится невозможным вправление головки в чашку, или возникновение в послеоперационном периоде частого осложнения в виде вывиха бедренного компонента.
Особенностями положения вертлужной впадины в тазовой кости является её довольно чёткая ориентация в пространстве относительно горизонтальной и фронтальной плоскости (так называемые углы горизонтальной и фронтальной инклинации). Относительно горизонтальной плоскости вертлужная впадина имеет отклонение в 45–50 градусов, а относительно фронтальной 10–15 градусов (не более!). Синонимом фронтальной инклинации является также антеверсия или антеторсия вертлужной впадины. На практике это означает то, что вертлужная впадина расположена под 45-50 градусов книзу относительно горизонтальной оси книзу и несколько кпереди на 15–20 градусов относительно фронтальной (вертикальной) оси.
Особенностями положения шейки и головки бедра является также их отклонение кпереди (антеверсия). Плоскость, относительно которой шейка отклонена кпереди, на практике проводится через мыщелки бедра. Угол антеверсии шейки бедра, а после операции и шейки эндопротеза, составляет 10-15 градусов.
Кровоснабжение элементов тазобедренного сустава представлено на (рис. 4). Следует отметить, что при соблюдении методики операции риск повреждения крупных сосудов невелик. Остановка кровотечения из мелких ветвей обычно затруднений не вызывает.
Тем не менее, особенности анатомического строения пациентов, а также изменение анатомических соотношений в результате тяжёлых дегенеративных изменений и в результате травмы, может увеличить риск повреждения сосудов и нервов, и потому требует от хирурга особого внимания.
Кратко остановимся на строении связочного аппарата тазобедренного сустава (рис 5, 6). Связки делятся на внутрисуставные – поперечная связка вертлужной впадины и связка головки бедра, и внесуставные – круговая зона, лобково-бедренная, подвздошно-бедренная и седалищно-бедренная связка. Наряду с мышцами связки обеспечивают стабильность сустава.
replaced.ru
Источник
Оглавление темы «Скелет свободной нижней конечности»:
1. Бедренная кость.
2. Тазобедренный сустав.
3. Надколенник.
4. Кости голени. Большеберцовая кость..
5. Малоберцовая кость.
6. Коленный сустав.
7. Соединения костей голени между собой.
8. Кости стопы. Предплюсна.
9. Плюсна. Кости пальцев стопы.
10. Соединения костей голени со стопой и между костями стопы.
11. Стопа как целое.
Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli.
Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины.
Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону.
Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины.
Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.
Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.
Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 — 121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 — 87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными.
Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70 — 75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.
Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemoral et ischio-femorale) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.
1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.
2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет ла-терально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.
4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.
Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.
Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.
Дополнительно: Рисунок распределения нагрузки на тазобедренном суставе
Дополнительно: Схема анатомии тазобедренного сустава на распиле
Дополнительно: МРТ анатомии тазобедренного сустава на рисунке
Фронтальный срез женского таза, Т1-взвешенное изображение (магнитно-резонансная томография):
1 — внутренняя подвздошная артерия; 2 — тело матки; 3 — яичник;
4 — тело позвонка; 5 — большая поясничная мышца; 6 — маточная груба; 7 — вертлужная впадина;
8- головка бедренной кости; 9 — большой вертел бедренной кости; 10 — прямая кишка; 11 — седалищная кость.
Кровоснабжение тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит г. acetabulars, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.
Учебное видео анатомии тазобедренного сустава
Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь
-Надколенник>>>
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 марта 2017;
проверки требуют 5 правок.
Та́зобе́дренный суста́в (лат. articulátio cóxae) — чашеобразный, многоосный сустав, образованный полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости. Вертлужная губа, сращённая с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю.
В тазобедренном суставе осуществляются движения:
- фронтальная ось — сгибание и разгибание,
- сагиттальная ось — отведение и приведение,
- вертикальная ось — наружная и внутренняя ротация.
Кроме того, чашеобразная поверхность сустава позволяет осуществлять круговое вращение бедра (лат. circumductio).
Анатомия[править | править код]
Наружные связки правого тазобедренного сустава: передняя (слева) и задняя (справа) |
Внутрикапсулярные связки: слева — левого тазобедренного сустава (удалена часть таза с вертлужной впадиной); справа — правого тазобедренного сустава, вид спереди (удалена капсула сустава). |
Суставная капсула к тазовой кости прикрепляется по окружности вертлужной впадины, оставляя вертлужную губу внутри полости сустава. К бедренной кости капсула прикрепляется спереди вдоль межвертельной линии, сзади — немного отступая кнутри от межвертельного гребня. Таким образом, шейка бедра располагается в суставной полости.
Связка головки бедра (лат. ligaméntum cápitis fémoris), находящаяся внутри суставной капсулы, препятствует чрезмерному приведению и наружной ротации бедра. Кроме этой связки тазобедренный сустав укреплён несколькими толстыми, прочными связками, расположенными как в толще капсулы, так и на её поверхности, а именно:
Подвздошно-бедренная связка(lig.iliofemorale)
Лобково-бедренная связка(lig.pubofemorale)
Седалищно-бедренная связка(lig.ischiofemorale)
Связка головки бедренной кости(lig.capitis femoris)
Круговая зона
Кровоснабжение[править | править код]
Медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость (из глубокой артерии бедра); вертлужная ветвь запирательной артерии и ветви нижней и верхней ягодичных артерий (из внутренней подвздошной артерии).
Венозный отток[править | править код]
Венозный отток в конечностях делится на поверхностные и глубокие вены. Так, в нижней конечности, отток начинается с тыльных пальцевых вен, которые впадают в тыльную венозную дугу стопы. Далее, из дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены. Первая продолжается в большую подкожную вену ноги, другая в малую одноименную.
Лимфоотток[править | править код]
Иннервация[править | править код]
Тазобедренный сустав имеет иннервацию, которая осуществляется за счет нервов надкостницы, околосуставных сосудисто-нервных образований, а также веточек крупных нервных стволов: бедренного, седалищного, запирательного, верхнего ягодичного, нижнего ягодичного и срамного нервов. Задненижний отдел суставной капсулы иннервируется веточками седалищного нерва, а также верхнего ягодичного и срамного, передняя часть — суставной ветвью запирательного нерва. Круглая связка и жировая подушка иннервируются задней ветвью запирательного нерва. Кроме того, в иннервации указанных структур могут участвовать ветви бедренного и верхнего ягодичного нервов.
См. также[править | править код]
- Сустав
- Таз
- Бедро
- Токсический синовит
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека: учебник в 3 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т.1. — 608 с. — ISBN 978-5-9704-0600-7.
Источник