Группа инвалидности после эндопротезирования коленных суставов
Деформирующий остеоартроз (ДОА), развивающийся на почве травмы, врожденного диспластического или воспалительного заболевания, может привести к серьезному ухудшению всей жизнедеятельности. Это проявляется в постоянных, гнетущих болях, невозможности нормально передвигаться и заниматься прежней работой. Нередко деформирующий артроз является причиной инвалидности. Одним из методов лечения ДОА является эндопротезирование. Многие считают, что после замены коленного или тазобедренного сустава автоматически дают инвалидность. Так ли это?
Инвалидность при ДОА и после эндопротезирования
В интернете на медицинских форумах немало возмущенных писем, примерно такого содержания:
Моей маме, медсестре городской больницы № 2, год назад сделали операцию по эндопротезированию коленного сустава. С тех пор ее мучают постоянные боли, в особенности нога ноет перед изменением погоды. Она не может сгибать колено, как раньше, не может бегать. Подали документы на МСЭ, но там ей после операции не дали никакой группы… Почему?..
Чтобы в этом разобраться, рассмотрим, по какому принципу вообще дают инвалидность при болезнях ОДА.
Основанием к присвоению группы инвалидности могут быть:
- Деформирующий артроз обеих тазобедренных или коленных суставов не ниже второй стадии артроза и умеренной степени нарушений функций суставов
- ДОА одного или нескольких суставов (тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого, локтевого, лучезапястного) в III стадии, с анкилозом или укорочением конечности
- Двухстороннее эндопротезирование, приведшее к тяжелым нарушениям
Таким образом, сама по себе операция по эндопротезированию — еще не основание к инвалидности. Напротив, операция может быть рекомендована в поздней стадии ДОА как метод лечения артроза и возможность снятия ряда ограничений жизнедеятельности (ОЖД)
Человек соглашается на операцию, не желая стать инвалидом, а напротив, желая избежать инвалидности.
Другое дело, когда замена сустава оказалась неудачной по какой-то причине:
- Качество протеза низкое
- Хирург не провел компьютерную навигацию и неудачно подобрал геометрические размеры протеза
- После операции больной не прошел реабилитацию либо прошел ее не так, как следовало
Направление на МСЭ после эндопротезирования дается при возникновении умеренных и выраженных опорно-двигательных нарушений, приведших к ограничению жизнедеятельности больного (ОЖД)
Рассмотрим, как происходит определение степени опорно-двигательных функций и по каким критериям оценивают ОЖД при МСЭ.
Медико-социальная экспертиза при деформирующем артрозе
Самым неблагоприятным по своему течению считается посттравматический артроз, так как он отличается:
- Наиболее выраженными нарушениями функций (контрактуры, ограничение движений, укорочение ноги, атрофия мышц)
- Повышенной частотой обострений
- Скоростью прогрессирования болезни
Для проведения МСЭ необходимы следующие критерии оценки состояния больного:
- Рентгенологическая диагностика по Косинской
- Функциональная диагностика
- Определение степени статодинамической функции (СДФ)
- Определение степени умеренности развития ДОА:
- Как быстро прогрессирует болезнь
- Как часто бывают обострения
- С какими осложнениями протекает заболевание
Рентгенологическая диагностика при МСЭ
Диагностика при медико-социальной экспертизе отличается от той обычной диагностики, которая применяется в современной лечебной практике:
- Так, степени артроза в лечебной ортопедии на основании рентгена сегодня определяют по классификации Leuquesne — в ней различают четыре степени артроза
- При МСЭ степени артроза определяют только по классификации Косинской (три степени)
Третья степень по Leuquesne может соответствовать второй по Косинской, из-за чего могут и возникнуть спорные ситуации.
Степени ДОА по Косинской
Первая степень ДОА:
- Небольшое ограничение движений
- Слабовыраженное и неравномерное сужение межсуставного зазора
- Начальные остеофиты
Вторая степень ДОА
- Ограничение движения сустава в определенных направлениях
- Появление грубого хруста при движении
- Сужение зазора в два-три раза, в сравнении с нормой
- Умеренная мышечная атрофия
- Появление крупных остеофитов
- Признаки остеосклероза и кистообразных полостей в эпифизе субхондральной кости
Третья степень ДОА
- Большие деформации сустава и уплотнение костных поверхностей
- Резкое ограничение подвижности с сохранением качательных движений в пределах от 5 до 7 ˚
- Большие остеофиты по всей поверхности сустава
- Закрытие суставного зазора
- Обломки хряща в синовиальной полости сустава (суставные мыши)
- Субхондральные кисти
При полном сращении диагностируется не ДОА, а анкилоз, который неформально считают четвертой стадией артроза
Функциональная диагностика при артрозе
Различают четыре степени ограничения движений сустава:
Первая степень:
- Ограничение движений плечевого, тазобедренного сустава — не больше 20 — 30 ˚
- Амплитуда коленного, голеностопного, локтевого, лучезапястного суставов — не меньше 50 ˚от функционально выгодного положения
- Амплитуда кисти — от 110 до 170 ˚
Вторая степень:
- Ограничения движений тазобедренного и плечевого суставов — не более 50 ˚
- Коленного, локтевого, голеностопного, лучезапястного — снижение амплитуды до 20- 45 ˚
Третья степень:
- Сохранение амплитуды в пределах 15 ˚, или анкилоз и неподвижность в функционально неудобном положении
Четвертая степень:
- Фиксация суставов в подтянутом функционально неудобном положении
Степени статодинамической функции (СДФ)
Во многом поддержание этих функций, благодаря которым мы продолжаем сохранять опору и двигаться даже на поздних стадиях остеоартроза, происходит при помощи компенсаторных процессов, цель которых:
- Устранить разницу в длинах конечностей за счет перекоса и наклона таза
- Смягчить контрактуру, приведшую к укорочению конечности, увеличением мобильности смежных и контралатеральных (противоположных) суставах
- Улучшить опорность больной конечности перенесением нагрузки на здоровую ногу и т. д.
Помимо клинических признаков (укороченной конечности, перекоса таза и мышечной атрофии больной конечности), компенсация подтверждается рентгеном:
- В наиболее нагруженной области сустава наблюдается костный склероз
- Опорная площадка сустава увеличивается
- В больном сочленении наблюдаются признаки остеопороза и кистозного перерождения
- В смежных суставах, противоположном суставе здоровой конечности и поясничном отделе начинаются ДДЗ
Существует четыре степени СДФ:
Незначительное нарушение СДФ
- Уменьшение амплитуды не более 10 ˚
- Появление ноющей боли после становой тяги или ходьбы на три-пять км с темпом шага — 90 в минуту
- Боль проходит после отдыха
- По рентгену определяется первая стадия
- Показатели компенсации в норме
Умеренные нарушения СДФ
Умеренные нарушения (начальный этап)
- Боль и хромота при ходьбе на 2 км, исчезающие после отдыха
- Темп шага — от 70 до 90 шагов в минуту
- Среднее количество шагов на расстоянии 100 м — 150
- Умеренная контрактура
- Опорное укорочение — не более 4 см
- Длина окружности больного бедра уменьшается на два сантиметра
- Мышечная сила снижается на 40%
- По рентгену определяется первая -вторая стадия ДОА
- Опорно-двигательные функции и компенсаторный механизм соответствуют степени относительной компенсации
Умеренные нарушения (поздний этап)
- Больной жалуется на постоянные боли в суставе, хромоту, боли при начале движения
- Пройти он способен не больше одного километра, и то при помощи трости
- Темп ходьбы от 45 до 55 шагов в минуту при количестве — до 180 на 100 м
- Артрогенная контрактура выражена
- Укорочение конечности — от 4 до 6 см
- Прогрессирует гипотрофия:
- Разница в обхвате здорового и больного бедра достигает от 3 до 5 см
- Здоровой и больной голени — один — два см
- Снижение мышечной силы — 40 — 70%
- Рентгенологически определяется вторая — третья стадия ДОА
- В суставах поясничного отдела и нижних конечностей начинаются изменения без неврологической симптоматики
- Механизм компенсации соответствует степени субкомпенсации (компенсация недостаточна, ее задачи трудновыполнимы)
Выраженные нарушения
- Интенсивные боли в больном суставе, в поясничном отделе и контралатеральном суставе
- Ярко выраженная хромота, невозможность пройти без отдыха более 0.5 км (с использование трости, одного или двух костылей)
- Темп ходьбы от 25 до 35 шаг/мин, с количеством шагов не менее 200 на 100-метровом расстоянии
- Сильно выраженная артрогенная контрактура
- Укорочение конечности — больше 7 см
- Гипотрофия бедра в разнице длин окружностей больного и здорового бедра- более 6 см, гипотрофия голени — более 3 см
- Снижение мышечной силы — более 70%
- По данным рентгена — вторая — третья стадия
- Дегенеративно-дистрофические изменения в суставах конечностей и поясничного отдела с нервно-корешковым синдромом
- Данная стадия соответствует по опорно-двигательным функциям декомпенсации (полной невозможности компенсации)
Значительно-выраженные изменения СДФ
- Это фактически неспособность к самостоятельному передвижению
- Больной в основном лежит и передвигается с большим трудом лишь в пределах квартиры, с посторонней помощью или при помощи костылей (ходунков)
Типы течения заболевания
Медленно-прогрессирующее:
- С момента возникновения патологии и до появления выраженных изменений проходит не менее 9 лет
- По типу компенсации — компенсированный артроз
- Обострения синовита редкие (один раз в один-два года)
- Реактивный синовит отсутствует
Прогрессирующее:
- Время развития процесса: 3 — 8 лет
- Субкомпенсированный тип артроза
- Вторичный реактивный синовит с обострениями два раза в год
- Имеются признаки сердечно-сосудистых нарушений: гипертония, атеросклероз
Быстро прогрессирующее:
- Артроз развивается в течение не более трех лет
- Декомпенсированный тип
- Реактивный синовит с обострениями не менее трех раз в год
- Сопутствующие патологии
Основание для назначения группы инвалидности
Незначительные стойкие нарушения СДФ в первой -второй стадии артроза одного сустава не являются основанием для назначения группы инвалидности
- Основанием для установления 3-й группы могут быть стойкие умеренные нарушения функций СДФ:
- Третья стадия ДОА тазобедренного сустава или двухсторонний коксартроз (гонартроз) второй стадии с первой степенью ограничения амплитуды движения суставов
- Основания для второй группы инвалидности — стойкие выраженные нарушения СДФ, приводящие ко второй степени ограничения подвижности
- Двухсторонний коксартроз с выраженными контрактурами 2 — 3 стадии
- Анкилоз коленного, голеностопного суставов и ТБС
- Коксартоз и гонартроз 2−3 стадий с укорочением ноги более 7 см, либо с остеомиелитом или культей на другой конечности
- ДОА 2 — 3 ст. нескольких суставов обеих конечностей
- Двухстороннее эндопротезирование с выраженными нарушениями СДФ после него
- Основание для первой группы инвалидности — значительно выраженные стойкие нарушения СДФ, приводящие к ограничению подвижности суставов 3-й степени:
- Двухстороннний коксартроз 3 стадии с сильными контрактурами
- Двухстороннее эндопротезирование с последующей декомпенсацией и резкими нарушениями СДФ
Временная утрата трудоспособности при тотальном двухстороннем эндопротезировании — не более двух месяцев, после чего больного направляют на МСЭ
Видео: Как дают инвалидность при деформирующем артрозе
Источник
Частота замены неизлечимо больных коленных суставов значительно выросла за последние несколько десятилетий. Это связано не только с усовершенствованием медицинской техники, которая позволяет подтвердить диагноз Деформирующий остеортроз или Гонартроз и уточнить степень течения патологического процесса, но и распространением возможности оперативного вмешательства по поводу замены больного сустава на искусственный. Так как показанием для замены сустава является 2,3 и 4 стадии артроза, больным рекомендуют оформлять инвалидность.
Нужно сразу отметить, что после операции по замене коленного сустава больному положена инвалидность, только в зависимости от других показателей здоровья степень инвалидности (II или III) может меняться.
Инвалид или нет
Фото: Эндопротезирование коленных суставов
Особенности предоперационного и послеоперационного периода для больного являются основополагающими моментами для заключения медико-социальной экспертизы.
Согласно приказам Министерства Здравоохранения, эндопротезирование сустава показано только в тех случаях, когда даже самое качественное консервативное лечение уже не окажет должного эффекта. Зачастую это 2,3 и 4 степень. После протезирования коленного сустава дают инвалидность 2 степени.
Высокие степени деформирующего гонартроза сопровождаются рядом клинических проявлений:
- Боль в суставе.
- Сужение суставной щели.
- Воспалительный процесс, который сопровождается выраженными изменениями в гистологической структуре хрящевой ткани сустава.
- Невозможность осевой нагрузки на сустав.
- Снижение не только работоспособности, но и подвижности в суставе.
Все вышеперечисленные симптомы являются показателями снижения качества жизни и трудоспособности больного, поэтому с учетом выраженности клинических проявлений можно оформить группу инвалидности. Хотя, в некоторых случаях это делается с учетом профессии больного и занимаемой им должности.
Например, если больной шахтёр и в выполнение своей работы ему требуется задействовать нижние конечности полноценно, то ему должны оформить 3 группу инвалидности уже на 2-3 стадии заболевания, так как его состояние здоровья не даёт ему работать в полной мере. Если же больной работает в офисе (сидячая работа), то вопрос о получении инвалидности рассматриваться может, но не факт, что он закончится положительно.
Замена сустава не является поводом для снятия диагноза, так как это один из признанных методов лечения. Просто теперь прогресс заболевания будет отсутствовать и можно получить инвалидность пожизненную.
На что влияют особенности оперативного вмешательства
Разновидность протезов
Особенность оперативного вмешательства при гонартрозе является то, что определённое время до оперативного вмешательства больной должен быть обследован:
- Клинический анализ крови делается для исключения анемии различной этиологии или других патологических состояний клеточного и количественного состава крови.
- Общий анализ мочи, который выполняется для исключения патологических процессов в моче-выделительной системе человека.
- Анализ крови на содержание глюкозы и суточный анализ мочи на содержание глюкозы делаются для выявления сахарного диабета.
- Биохимический анализ крови выполняется для полноценной оценки работы обмена веществ в организме больного. Зачастую берут показатели: АлАт, АсАт, свободный и связанный билирубин, белковые фракции, креатинин, мочевина, тимоловая проба.
- Маркеры вирусных гепатитов (antiHCV и HbsAg) и антитела к ВИЧ-инфекции.
- Примечание. Такие обследования чаще всего являются просто профилактикой, но иногда с результатами данных анализов можно выиграть суд. Редко, но бывает, что во время оперативного вмешательства или при переливании крови и её фракций заносятся вирусные инфекции. Доказать инфицирование сложно, но можно.
- Флюорография органов грудной клетки делается непосредственно перед операцией (если не делается стабильно раз в год). При наличии худощавости, астеничности больного нужно сделать рентгенографию органов грудной клетки. Такая тактика позволяет оценить состояние лёгочной системы и исключить наличие туберкулёзного поражения органов дыхания. Конечно, неосложнённые формы туберкулёза не являются противопоказанием для оперативного вмешательства по эндопротезированию сустава, но в качестве профилактичносго осмотра должен выполняться в 100% случаев.
- Электрокардиограмма выполняется для исключения скрытой патологии сердечно-сосудистой системы, которая иногда протекает бессимптомно, но в период операции может дать непредвиденные осложнения для анестезиолога.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления возможной патологии печени, почек и других жизненно важных органов.
Вышеперечисленные обследования помогают выяснить сопутствующую патологию, которая на МСЭ может сыграть решающую роль.
После получения результатов обследований необходимо обратиться к участковому терапевту или человеку, который выполняет его функцию. Терапевт по результатам анализов сделает общее заключение о состоянии больного и составит полноценный диагноз, который будет характеризовать состояние здоровья человека.
Операция на коленном суставе
После замены сустава больному положен постельный режим. Постепенно ему разрешается наступать на ногу. С каждой неделей больному разрешено увеличивать нагрузку на сустав. Больному должны рассказать, как правильно выполнять упражнения лечебной физической культуры и в каком объёме.
Постепенно в течение года больной полностью возвращается к обыкновенной жизни.
Сразу после выписки из травматологического стационара необходимо посетить врача в поликлинике по месту жительства. Иногда функцию такого врача может выполнять врач частной практики.
При необходимости может быть продлён больничный лист. В зависимости от срока давности через врачебно-консультативную комиссию или нет. Если продолжительность больничного листа больше 10 дней, только через ВКК и потом каждые 10 дней, только через врачебную комиссию. Этим должен заниматься врач-травматолог, так как он знает особенности течения послеоперационного периода каждого заболевания своего профиля.
При необходимости больной может находится дома, тогда участковый терапевт приходит к больному, оценивает его состояние и уже совместно с травматологом ведут этого пациента.
В первый год после оперативного вмешательства, учитывая все сопутствующие заболевания больного и наличие чужеродного тела в организме, выдаётся 2 группа инвалидности с переосвидетельствованием через 365 дней.
В течение этого больной может пролечиваться в специализированных учреждениях, собирать выписки от туда и спустя 350 дней обратится к врачу терапевтического профиля для прохождения МСЭ. На основании документов предыдущего года назначают повторные исследования и если состояние не ухудшилось и является стабильным на протяжении года, выдаётся 3 пожизненная группа инвалидности.
Обоснование пожизненной категории разъясняется тем, что в организме постоянно находится чужеродное тело, а также само заболевание никуда не делось, просто из организма человека механическим путём убрали очаг воспалительного процесса.
Конечно, вышеизложенная информация является сугубо индивидуальной, потому что в каждом случае у каждого больного есть свои нюансы, которые следует разбирать в индивидуальном порядке. Однако, как показывает практика, после эндопротезирования коленного сустава дают инвалидность 2-3 степени.
Источник