Головка малоберцовой кости коленного сустава
Вывих головки малоберцовой кости. Диагностика и лечение
Вывихи головки малоберцовой кости довольно редки и встречаются, как правило, у парашютистов или у лиц, пострадавших при падении со значительной высоты. Необходимо напомнить, что малоберцовый нерв проходит как раз ниже головки малоберцовой кости и охватывает ее шейку. Lyle разработал следующую классификацию:
— передний вывих — наиболее частый,
— задний вывих — иногда называемый заднемедиальным вывихом,
— верхний вывих — всегда сопровождается смещением наружной лодыжки вверх
Передний вывих обычно возникает при падении на согнутую и приведенную ногу. Вторичный механизм заключается в резко скручивающем движении. Задний вывих обычно является следствием прямого удара по согнутому коленному суставу. Кроме того, сильное скручивание также может привести к разрыву связок и вывиху.
Вывихи в проксимальном межберцовом суставе
У больного могут быть лишь минимальные клинические проявления и характерный анамнез. При обследовании отмечается локализованное усиление боли при инверсии или эверсии стопы. Боль также усиливается при пальпации головки малоберцовой кости. При переднем вывихе отмечается выступание головки малоберцовой кости при сгибании голени. Кроме того, боль усиливается при тыльном сгибании и эверсии стопы. При верхнем вывихе наружная лодыжка смещается проксимально.
При подозрении на это повреждение рекомендуется сделать серию снимков в сравнительных проекциях. Это повреждение лучше всего выявляется в переднезадней и боковой проекциях.
Задние вывихи часто осложняются повреждением малоберцового нерва. Верхнему вывиху нередко сопутствует разрыв межкостной мембраны.
Лечение вывиха головки малоберцовой кости
Этот вид вывиха подлежит репозиции прямой манипуляцией при согнутом коленном суставе. Когда головка малоберцовой кости становится на место, нередко слышен щелчок. Задние вывихи с интерпозицией мягких тканей требуют оперативного лечения. После репозиции больной должен передвигаться на костылях с полной разгрузкой конечности в течение 2 нед. Затем ему разрешают постепенную нагрузку на конечность в течение последующих 6 нед.
Осложнения вывиха головки малоберцовой кости
В 5% вывихов в проксимальном межберцовом сочленении происходит повреждение малоберцового нерва, которое также может встречаться как осложнение в период выздоровления. Задний вывих имеет тенденцию оставаться нестабильным и переходить в рецидивирующий подвывих. После любого из этих видов вывиха может развиться дегенеративное заболевание сустава.
— Вернуться в раздел «травматология»
Оглавление темы «Травмы коленного сустава»:
- Механизмы повреждения связок коленного сустава. Патогенез травмы
- Классификация травм связок коленного сустава. Диагностика повреждений
- Лечение повреждений связок коленного сустава. Первая помощь
- Повреждение мениска коленного сустава. Диагностика и лечение
- Рассекающий остеохондрит коленного сустава — болезнь Кенига. Диагностика и лечение
- Хрящевые переломы коленного сустава и хондромаляция надколенника. Диагностика и лечение
- Хондромаляция надколенника — синдром смещения надколенника. Диагностика и лечение
- Болезни Ларсена—Юхансона и Осгуда-Шлаттера. Диагностика и лечение
- Вывих коленного сустава. Диагностика и лечение
- Вывих головки малоберцовой кости. Диагностика и лечение
Источник
содержание ..
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79 80
..
Вывихи головки малоберцовой кости
Головка малоберцовой кости сочленяется с суставной поверхностью
наружного мыщелка большеберцовой кости и образует полуподвижный сустав.
Вывих в этом суставе встречается чрезвычайно редко. Различают передние и
задние вывихи головки малоберцовой кости. Смещение головки кзади, как и
перелом ее, может осложниться повреждением малоберцового нерва; при этом
стопа и пальцы обычно остаются в положении подошвенного свисания.
Симптомы и распознавание.
Клинически и рентгенологически определяется смещение головки
малоберцовой кости. При надавливании головка легко вправляется и вновь
смещается в том же направлении, как только прекращается давление.
Лечение.
Вправить вывих головки малоберцовой кости легко, но удержать ее в
правильном положении в гипсовой повязке трудно, поэтому вывих головки в
большинстве случаев лечат оперативно. Делают продольный разрез по
переднему краю головки малоберцовой кости. Обнаженную головку легко
вправляют. Удерживают ее при помощи швов, наложенных на остатки
связочного аппарата, прикрепляющегося к обеим берцовым костям. Головку
малоберцовой кости можно также фиксировать к наружному мыщелку
большеберцовой кости небольшим металлическим гвоздем или винтом из
нержавеющей стали. Гвоздь через l,5-2 мес удаляют из небольшого разреза.
В. К. Бабич пользуется костным гвоздем длиной 4 см.
После операции накладывают глухую гипсовую повязку от середины бедра до
кончиков пальцев. Колено фиксируют под углом 5°, а голеностопный сустав
– под углом 90°. Через 10 дней пригипсовывают стремя и разрешают ходить
с полной нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через месяц. В
дальнейшем больной начинает упражнять коленный сустав. При повреждении
малоберцового нерва назначают электротерапию и накладывают съемную
гипсовую шину, фиксирующую стопу под прямым углом, или предлагают
пользоваться специальной ортопедической обувью. В большинстве случаев
при вывихе головки малоберцовой кости имеется только ушиб малоберцового
нерва. В результате правильного лечения проводимость нерва и функция
стопы постепенно восстанавливаются.
Рис. 179. Остеосинтез мыщелков большеберцовой кости при помощи болта с
гайкой.
а — до операции; б — после операции.
Рис. 180. Оперативное восстановление мыщелков голени со смещением книзу
по способу Ситенко.
а — наружный мыщелок смещен и вклинен внизу; перелом малоберцовой кости
под головкой; разрыв внутренней боковой связки, вальгусное положение
голени; б — вальгусное положение голени выпрямлено, остеотомом приподнят
весь наружный мыщелок голени; в — в образовавшийся дефект под наружным
мыщелком голени пересажена клиновидной формы кость, которая удерживает
мыщелок в правильном положении.
Трудоспособность при вывихах головки малоберцовой кости, не осложненных
травмой малоберцового нерва, восстанавливается через 5-6 нед.
Переломы диафиза костей голени
Эти переломы встречаются часто. Поперечные переломы возникают при
воздействии прямой травмы, например при ударе по голени тяжелым
предметом или при падении и ушибе о край тротуара и т. п. Однако строго
поперечные переломы встречаются реже, чем переломы оскольчатые и
двойные; обычно они наблюдаются при переезде ноги пострадавшего колесом
автомашины и др. Иногда наблюдаются переломы от сгибания, когда на
вогнутой стороне выламывается треугольный осколок. Наиболее часто
встречаются винтообразные переломы, возникающие при воздействии
непрямого насилия (например, у лыжников при резком повороте тела и
падении при одновременно фиксированной стопе). Большеберцовая кость в
этих случаях ломается в наиболее слабом и истонченном месте, т. е. на
границе нижней и средней третей. Малоберцовая кость ломается выше, чаще
в верхней трети, реже — на одном уровне с большеберцовой костью и еще
реже — ниже этого уровня. При винтообразных переломах линия перелома
занимает значительную часть длиннике большеберцовой кости (4-8 см и
более) и обычно проходит сверху сзади книзу и кпереди. Нижний конец
верхнего отломка часто очень заострен и, так как он смещен кпереди,
легко может проколоть кожу изнутри или вызвать пролежень и превратить
закрытый перелом в открытый.
У взрослых чаще наблюдаются переломы обеих костей голени, реже —
переломы только большеберцовой кости и еще реже – переломы диафиза одной
малоберцовой кости. В преобладающем большинстве случаев переломов костей
голени, даже одной большеберцовой кости, отмечается смещение отломков.
Обычно центральный отломок, смещающийся по длине, располагается кнутри и
кпереди, а периферический смещается кзади и ротируется кнаружи. Переломы
диафиза костей голени могут быть на различных уровнях: в верхней,
средней и нижней третях. Чаще наблюдаются переломы в нижней и средней
третях голени.
Надлодыжечные переломы иногда выделяют в особую группу, так как
вследствие близости голеностопного сустава трещины при этих переломах
могут проникать в сустав.
У детей, помимо обычных переломов, часто встречаются поднадкостничные
винтообразные переломы и надломы большеберцовой кости. В старшем
возрасте наблюдаются разной степени эпифизеолизы в дистальном отделе
большеберцовой кости, нередко с отрывом отломка треугольной формы от
заднего края метафиза. Одновременно при эпифизеолизах со смещением
ломается малоберцовая кость над наружной лодыжкой. Смещение при
эпифизеолизах происходит вперед и кнаружи.
Поперечные переломы срастаются медленнее, чем другие переломы на том же
уровне. Переломы в нижней трети срастаются особенно долго, так как здесь
большёберцовая кость на передней и внутренней поверхностях покрыта
сухожилиями, а не мышцами и кровоснабжение надкостницы и кости на этом
уровне хуже, чем в вышележащих отделах. Повреждение кровеносных сосудов,
проникающих в кость, может служить причиной замедленного сращения.
В ряде случаев малоберцовая кость, обычно срастающаяся быстрее, чем
большеберцовая, при сохранении своей нормальной длины может служить
распоркой и препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой
кости.
Различают переломы диафиза одной большеберцовой или малоберцовой кости и
переломы обеих костей голени без смещения и со смещением отломков.
Симптомы и распознавание.
Диагноз перелома обеих костей голени со смещением отломков не труден.
Больной старается не двигать ногой. Часто имеются большая припухлость и
гематома голени. 2. При быстро нарастающей гематоме и значительном отеке
под эпидермисом образуются пузыри, содержащие кровянисто-серозную
жидкость. Голень в области перелома деформирована, ось ее искривлена,
обрадуется угол, открытый кпереди и кнаружи. Периферический отломок под
тяжестью стопы обычно повернут кнаружи. Укорочение в большинстве случаев
небольшое — в пределах 1-3 см. Измерять голень лучше всего от суставной
щели коленного сустава иди нижнего полюса надколенника до верхушки
внутренней лодыжки. При ощупывании переднего края большеберцовой кости
эта линия прерывается и ниже
отклоняется кнаружи и кзади. На уровне перерыва резкая болезненность при
надавливании. Выпирающий кпереди конец верхнего отломка часто хорошо
контурируется и прощупывается под кожей. Кожа над ним нередко бледна
вследствие сдавления кожных сосудов. Острый конец центрального отломка
может легко проколоть кожу или вызвать некроз ее в этой области. На
месте перелома определяются ненормальная подвижность и костная
крепитация, которую специально вызывать не следует.
Необходимо помнить, что при переломах диафиза костей голени уровень
перелома малоберцовой кости нередко выше уровня перелома большеберцовой.
Это нужно учесть при клиническом исследовании и рентгенографии, иначе
можно ошибочно диагностировать перелом только одной большеберцовой
кости.
Распознавание переломов костей голени без смещения затруднено, так как
при этом не все симптомы налицо, а некоторые выражены нерезко. При
целости малоберцовой кости нередко отмечаются небольшие смещения
отломков большеберцовой кости, которые, однако, не дают заметной
деформации. Больные могут поднимать ногу, но нагрузка на нее невозможна.
Надавливание в области перелома вызывает резкую боль; при поколачивании
по пятке боль также локализуется в области перелома диафиза
большеберцовой кости.
Изолированный перелом малоберцовой кости, особенно в верхнем и среднем
отделах, из-за большого массива мышц в этой области нередко не
распознается. Больные могут не только двигать ногой, но и наступать на
нее, хотя и испытывают боль. Ощупывание малоберцовой кости вызывает
острую боль на месте перелома. При болезненности в области головки этой
кости следует обратить внимание на движения пальцев и стопы, так как
нередко повреждается малоберцовый нерв.
Распознавание надлодыжечных переломов может представить некоторое
затруднение. Эти переломы следует дифференцировать от переломов лодыжек
и вывихов голеностопного сустава.
Переломы голени, особенно при расширении вен, сопровождаются большой
гематомой. В этих случаях реальна угроза тромбофлебита, чаще у лиц,
которые перенесли его в прошлом. Наблюдаются и случаи тромбоэмболии. У
одной нашей больной с переломом костей голени, когда она уже начала
ходить через 4 нед после травмы, произошла тромбоэмболия легочной
артерии. Поврежденная голень находилась в гипсовой повязке. На вскрытии
оказалось, что источником эмболии был тромб из вен поврежденной голени.
Необходимо помнить о возможности такого осложнения. В случаях, когда
исследования крови указывают на возможность тромбообразования, назначают
антикоагулянты при постоянном лабораторном контроле за кровью. Следует
учесть, что резкое снижение свертывания крови может привести к
кровотечениям; кроме того, антикоагулянты тормозят процесс сращения
перелома.
Решающее значение для диагноза имеют рентгенограммы, снятые в двух
проекциях. Они уточняют вид и уровень перелома, а также характер
смещения, что чрезвычайно важно для выбора метода лечения.
Лечение переломов диафиза костей голени
Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и
восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин,
необходимо учитывать также некоторые косметические моменты. Если при
сращении перелома изменяется форма голени, например несколько
искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень
истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие
укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.
содержание ..
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79 80
..
Источник
Д. Н. Зернов, В. Н. Тонков, описывая межберцовый сустав, указывают, что головка малоберцовой кости расположена ниже суставной щели коленного сустава. Однако точных данных о пределах соответствующих вариаций в анатомической литературе нет. А. М. Кругликов (1936) изучил на 420 рентгенограммах коленного сустава в задней проекции высоту стояния головки малоберцовой кости путем измерения расстояния между вершиной головки и краем суставной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости; это расстояние колеблется от 1 до 31 мм. Однако выявленные А. М. Кругликовым варианты стояния малоберцовой кости не отражают соотношений между полостями коленного и межберцового сустава, поскольку вершина головки не соответствует верхней границе сустава.
По данным А. Е. Рубашевой, основанным на изучении 50 мацерированных костей голени и рентгенограмм коленных суставов в задней, боковой и полубоковой проекциях 200 больных, головка малоберцовой кости может отстоять от заднего суставного края наружного мыщелка большеберцовой кости на расстоянии 3 — 18 мм.
Сустав головки малоберцовой кости представляет амфиартроз, суставные поверхности которого покрыты гиалиновым хрящом толщиной 1 — 2 мм. Движения в этом суставе носят в основном характер скольжения. Под влиянием тракции двуглавой мышцы в момент сгибания коленного сустава головка малоберцовой кости несколько смещается назад (Д. Н. Зернов).
Суставная фасетка большеберцовой кости для межберцового сустава располагается на задней, реже наружно-задней поверхности наружного мыщелка. Поверхность данной суставной фасетки, по Д. Н. Зернову, В. Н. Тонкову — плоская, по А. Е. Рубашевой — выпуклая в 48%, плоская — в 52%.
Конфигурация суставной фасетки на обеих конечностях одного и того же лица одинакова. Суставная фасетка головки малоберцовой кости может быть плоской и вогнутой. Она нередко превосходит по размерам соответствующую ей суставную поверхность наружного мыщелка. Выпуклой суставной фасетке большеберцовой кости соответствует вогнутая фасетка головки малоберцовой кости, плоской суставной фасетке — плоская (А. Е. Рубашева).
Мы изучили соотношения между коленным и межберцовым суставом на обзорных рентгенограммах в трех проекциях 75 коленных суставов трупов.
Расстояние измерялось в полубоковой проекции от заднего края наружного мыщелка большеберцовой кости до верхнего полюса суставной щели межберцового сустава и варьировало от 2 до 22 мм.
Распределение вариантов представлено в табл. 1.
Из данных таблицы следует, что в 18,7% отстояние верхнего полюса суставной щели межберцового сустава от суставной щели коленного сустава не превышало 4 — 6 мм.
Задачей данного исследования являлось также уточнение анатомических взаимоотношений между коленным и межберцовым суставом при различных вариантах стояния головки малоберцовой кости методом контрастной артрографии.
Исследование произведено на 75 коленных суставах трупов в возрасте от 19 до 62 лет.
В полость выпрямленного коленного сустава по передне-латеральной поверхности, отступая на 1 см от собственной связки надколенника, вводилось 10 — 12 мм 20% билигноста, после чего производилась рентгенография коленного сустава и проксимального отдела голени в задней, боковой и полубоковой проекциях. На рентгенограммах завороты коленного сустава оказывались заполненными во всех случаях.
Ряд исследователей, изучавших анатомически или рентгенологически коленный сустав, обнаруживали сообщение между ним и межберцовым суставом.
Н. И. Пирогов, Д. Н. Зернов видели прямой переход заднего отдела синовиальной оболочки коленного сустава в синовиальную оболочку межберцового сустава, Д. Н. Зернов указывает, что протяженность соответствующей щели достигает 1 см.
На наличие сообщения посредством сумки подколенной мышцы указывают В. П. Воробьев, М. Г. Привес и Н. Зотова, Браус, Раубер и Копш, через нижнелатеральный заворот — С. Ф. Годунов, В. К. Лялина, Тестю.
Частота сообщений между указанными суставами различна: по С. Ф. Годунову — 4%, по Н. И. Пирогову — 7%, по В. П. Воробьеву — 10%, по Браус — 15%, по М. Г. Привес — 20%.
Синовиальная оболочка коленного сустава в заднелатеральном отделе опускается книзу, образуя карман, соответствующий нижнелатеральному завороту, продолжением которого постоянно является сумка подколенной мышцы (С. Ф. Годунов, наши наблюдения). Данное образование имеет различную длину, что позволило выделить четыре варианта нижнелатерального заворота и сумки подколенной мышцы.
1. Нижнелатеральный заворот с короткой сумкой подколенной мышцы не достигает головки малоберцовой кости (33 случая), (рис. 1).
2. Нижнелатеральный заворот с сумкой подколенной мышцы средней длины проецируется на уровне суставной щели межберцового сустава (20 случаев) (рис. 2).
Рис. 1. Схематическая зарисовка с рентгенограммы в полубоковой проекции.
Коленный и межберцовый сустав мужчины, 42 лет. Артрография билигностом. Нижне-латеральный заворот и сумка подколенной мышцы не достигают головки малоберцовой кости.
Рис. 2. Схематическая зарисовка с рентгенограммы в полубоковой проекции коленного сустава женщины 49 лет.
Артрография билигностом. Нижнелатеральный заворот и сумка подколенной мышцы располагаются на уровне межберцового сустава.
3. Нижнелатеральный заворот с длинной сумкой подколенной мышцы проецируется дистальнее нижнего полюса суставной щели межберцового сустава 16 случаев. Длина данного образования на некоторых препаратах достигала 7 см.
4. Коленный сустав сообщается с межберцовым суставом посредством нижнелатерального заворота в 6 случаях (рис. 3).
Рис. 3. Схематическая зарисовка с рентгенограммы коленного сустава в полубоковой проекций мужчины 32 лет.
Артрография билигностом. Сумка подколенной мышцы длинная.
Рис. 4. Схематическая зарисовка с рентгенограммы коленного сустава в полубоковой проекции мужчины 28 лет.
Артрография билигностом. Затекание контрастного вещества из коленного сустава в межберцовый.
На рентгенограммах со средним и длинным вариантом сумки подколенной мышцы отчетливо определялось близкое расположение последней к головке малоберцовой кости.
Мы сопоставили уровень стояния головки малоберцовой кости с вариантами нижнелатерального заворота и сумки подколенной мышцы (табл. 2).
Как видно из данной таблицы, высота стояния головки малоберцовой кости не может служить ориентиром длины нижнелатерального заворота, однако при высоком стоянии головки нарушение целости нижнелатерального заворота при оперативном вмешательстве почти всегда неизбежно.
Выводы
Изучение взаимоотношений между коленным и межберцовым суставом должно производиться в трех проекциях, из которых основной является полубоковая проекция.
Расстояние между коленным и межберцовым суставом в 18,7% не превышает 4 — 6 мм.
В 48% нижнелатеральный заворот и сумка подколенной мышцы располагаются на уровне или дистальнее сустава головки малоберцовой кости.
В 8% коленный сустав посредством нижнелатерального заворота сообщается с межберцовым суставом.
При высоком стоянии головки малоберцовой кости (2 — 6 мм), а также в случаях сообщения между коленным и межберцовым суставами неизбежно нарушение целости нижнелатерального заворота и сумки подколенной мышцы при оперативном вмешательстве на головке малоберцовой кости.
Б. С. Кожух (Кафедра рентгенологии КИУВ и райбольница Киево-Святошинского района Киевской области)
Женские сумки. Модные брендовые женские сумки.
Источник