Гнойный артрит плечевого сустава
Нагноение плечевого сустава (гнойный артрит плечевого сустава) — диагностика, лечение
Гнойные раневые осложнения открытых повреждений плечевого сустава встречаются сравнительно редко, так как эти повреждения занимают среди травм других суставов небольшое место. В мирное время гнойные артриты плечевого сустава (омартриты) возникают главным образом после ранений плечевого сустава из охотничьего ружья дробью. После оперативных вмешательств по поводу закрытых внутрисуставных переломов и других оперативных вмешательств на плечевом суставе гнойные осложнения наблюдаются редко.
При открытых переломах они протекают значительно благоприятнее, чем после огнестрельных повреждений. Во время Великой Отечественной войны осложнения при ранениях плечевого сустава наблюдались в 28,8% случаев. При проникающих ранениях они отмечались в 3,5 раза чаще, чем при непроникающих. Инфекционные осложнения составляли 88,4% (нагноение раны — 29,2%, эмпиема сустава — 2,3%, капсульная флегмона — 1,4%, остеомиелит и остеоартрит — 48%, гнилостная инфекция — 0,1%, сепсис — 2,8%, анаэробная инфекция — 4,6%), неинфекционные (шок, кровопотеря и др.) — 11,6% [Фридланд М. О.].
В тыловых госпиталях гнойные осложнения при проникающих ранениях плечевого сустава отмечались в 36% случаев.
Гнойные осложнения при открытых внутрисуставных повреждениях и огнестрельных ранениях плечевого сустава развиваются реже, чем при аналогичных повреждениях суставов нижних конечностей. Инфекционный процесс в плечевом суставе в большинстве случаев протекает более благоприятно, чем в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.
Чем обширнее повреждение мягких тканей и костей, тем выраженнее, общая реакция организма и местный гнойно-некротический процесс. При значительном повреждении околосуставных мягких тканей и костных элементов плечевого сустава гнойный раневой процесс нередко сопровождается образованием гнойников и гнойных затеков, при ограниченных — гнойные затеки наблюдаются редко.
Гнойный артрит плечевого сустава вызывает сильные боли в суставе, особенно при попытке движений в суставе. Контуры сустава становятся сглаженными. Процесс сопровождается повышением температуры тела. Интоксикация в раннем периоде выражена слабо. Сравнительно неглубокое расположение плечевого сустава позволяет рано заподозрить гнойное осложнение, которое подтверждается пункцией сустава и исследованием полученной жидкости. Параартикулярные гнойники и гнойные затеки наблюдаются реже, чем при гнойных воспалениях суставов нижних конечностей.
Более благоприятное течение гнойных раневых осложнений в области плечевого сустава в значительной мере объясняется тем, что благодаря неглубокому расположению сустава их удается рано распознать и своевременно начать лечение. Распространение остеомиелита за пределы повреждения отмечается значительно реже, чем при гнойных процессах в суставах нижних конечностей, сам остеоартрит протекает легче и при принятии соответствующих лечебных мер имеет большую наклонность к заживлению.
Поздняя диагностика и запоздалое лечение гнойного раневого омартрита, прежде всего остеоартрита, осложненного остеомиелитом, образованием межмышечных гнойников и гнойных затеков, особенно при гнойно-гнилостном процессе, могут привести к сепсису, раневому истощению и к гибели больного. При более ограниченном остеоартрите запоздалое лечение приводит к хроническому остеоартриту и остеомиелиту.
Лечение гнойного артрита плечевого сустава
Развивающийся гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях области плечевого сустава может вызвать появление в суставе серозного реактивного выпота. При своевременном распознавании нагноения, снятии всех или отдельных швов, наложенных на кожу, разведении краев раны в большинстве случаев удается остановить дальнейшее развитие и распространение гнойного процесса.
При наличии выпота в суставе следует сделать пункцию его и произвести цитологическое и бактериологическое исследование полученной жидкости. Если выпот окажется серозным, нужно отсосать жидкость и ввести в сустав антибиотики. Если при пункции получена серозно-гнойная или гнойная жидкость, то в раннем периоде весьма эффективным могут оказаться пункции с введением антибиотиков. В более поздних стадиях, а также при более тяжелом течении процесса лучше ввести в сустав тонкие дренажи и обеспечить постоянное активное промывание его антибиотиками, антисептиками, раствором КФ и др.
Применение этого метода в общем комплексном лечении при серозно-гнойных артритах и эмпиеме сустава весьма эффективно, особенно при отсутствии повреждений костно-хрящевых элементов сустава или ограниченном их поражении.
В острых случаях при глубоких и обширных гнойно-некротических процессах в околосуставных мягких тканях показана вторичная хирургическая обработка раны со вскрытием флегмон и затеков, закрытием раны с обеспечением ее дренирования и постоянного активного промывания.
Артротомию производят в раннем периоде при острых, не запущенных эмпиемах сустава и ограниченном повреждении его костно-суставных элементов. При этом может быть осуществлена не только эвакуация гноя, но и ревизия сустава и удаление костных отломков, инородных тел.
Для артротомии может быть использована имеющаяся рана, если она удобно расположена. В противном случае целесообразно сделать разрез возможно ниже по отношению к суставной полости, т. е. по передневнутренней поверхности дельтовидной мышцы, вертикально вниз.
При необходимости вскрывают также и задний отдел полости сустава. Для этого вводят корнцанг между головкой плеча и суставной впадиной лопатки в направлении заднего края дельтовидной мышцы. Над концом корнцанга разрезают кожу и мягкие ткани, окружающие сустав. Полость сустава промывают раствором антисептиков и препаратом КФ и далее обрабатывают ультразвуком. Затем через специальные отверстия вводят в полость сустава силиконовую дренажную трубку для постоянного приточно-отсасывающего промывания полости сустава.
При необходимости трубку располагают между головкой плечевой кости и суставной впадиной и конец ее выводят через специальное отверстие, сделанное в области заднего края дельтовидной мышцы. В полость сустава насыпают 10—15 г препарата КФ. Раны зашивают. Затем в послеоперационном периоде полость сустава промывают антисептиками. Если по какой-либо причине нельзя применить этот метод, полость сустава «тампонируют» по Микуличу тампонами, пропитанными мазью Вишневского, левомеколя и др.
В борьбе с инфекцией во всех случаях необходима иммобилизация сустава в функционально выгодном положении на отводящей шине или при помощи торакобрахиальной гипсовой повязки.
— Также рекомендуем «Абдоминальный синдром замкнутого пространства. Компартмент-синдром живота»
Оглавление темы «Ограничение последствий травмы в ходе операции»:
- Операции по ограничению последствий травмы. Определение
- Последствия гипотермии в травматологии. Опасность
- Ацидемия, коагулопатия при травме. Опасность
- Оперативная техника при травме груди. Ограничение последствий травмы
- Оперативная техника при травме печени. Ограничение последствий травмы
- Оперативная техника при травме селезенки, поджелудочной железы. Ограничение последствий травмы
- Оперативная техника при травме артерий брюшной полости. Ограничение последствий травмы
- Оперативная техника при травме сосудов конечностей. Ограничение последствий повреждения
- Показания к альтернативному закрытию операционных ран. Вторичное закрытие ран
- Абдоминальный синдром замкнутого пространства. Компартмент-синдром живота
Источник
Гнойное воспаление плечевого сустава возникает при открытых инфицированных повреждениях сустава или проникновении гноеродной инфекции из гнойных очагов, расположенных вблизи сустава (остеомиелит плечевой кости, флегмоны подмышечной впадины, гнойный бурсит). Тиф, скарлатина и другие инфекционные болезни могут привести к гнойному воспалению сустава.
Ранний признак заболевания — боли различной интенсивности, которые усиливаются при движении, ощупывании и поколачивании по суставу.
Более значительное скопление гноя в полости сустава становится заметным на глаз. При пальпации отмечается флюктуирующая припухлость под акромиальным отростком у внутреннего края дельтовидной мышцы или в подмышечной впадине. Наблюдаются характерные для гнойного процесса изменения крови.
Расположение припухлости соответствует слабым местам плечевого сустава. При эмпиеме по мере накопления гноя через них происходит его прорыв в параартикулярные ткани с образованием затеков и флегмон. Гной устремляется под дельтовидную мышцу у нижнего края подлопаточной мышцы или у переднего края сухожилия двуглавой мышцы. В дальнейшем флегмона распространяется на верхнюю конечность, грудную стенку под лопатку и под грудные мышцы; могут образоваться наружные свищи.
При остром гнойном воспалении конечность находится в вынужденном положении. Она отведена и фиксирована, головка плеча слегка опущена и выступает кпереди; локтевой сустав согнут под прямым углом. Плечевой сустав увеличен, воспалительная отечность распространяется вниз по плечу.
Флегмона сустава разрушает связочный аппарат и суставные поверхности костей, в результате чего возникают вывихи плеча. В тяжелых случаях флегмонозное воспаление заканчивается сепсисом.
Тяжело протекают артриты после инфицированных повреждений плечевого сустава. В этих случаях ранняя диагностика бывает трудной вследствие травматических повреждений, сопутствующего кровоизлияния. Предположительный диагноз артрита устанавливают на основании определения хода раневого канала, нарушения движений в суставе, иногда также по истечению из раны суставной жидкости. Развитие гнойного артрита выражается симптомокомплексом гнойного воспаления сустава. С диагностической целью производят пункцию.
Гнойный артрит плечевого сустава в запущенных случаях приводит к образованию разнообразных гнойных затеков.
Формирование гнойных затеков при эмпиеме определяют анатомические особенности строения данной области. В практической деятельности такие затеки возникают под грудной, под дельтовидной мышцами и под лопаткой. Гнойные затеки требуют, кроме артротомии, дополнительных разрезов для вскрытия и дренирования по правилам оперативного вмешательства при флегмонах соответствующей локализации.
Лечение
Лечение гнойного артрита плечевого сустава начинается с фиксации конечности и лечебных пункций полости сустава с удалением гноя и введением антисептиков. До верификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводят общую эмпирическую антибиотикотерапию с препаратами широкого спектра действия.
Оперативное лечение гнойных омартритов применяется редко, главным образом при посттравматических, огнестрельных артритах, осложнившихся гнойным остеоартритом. При серозно-гнойных и даже гнойных артритах пункционный метод с аспирацией гноя, промыванием сустава растворами антисептиков и введением в его полость протеолитических ферментов и антисептиков позволяет добиться успеха.
Пункция сустава
Для пункции используют иглу диаметром 1,5— 2 мм, шприц на 10—20 мл с хорошо притертым поршнем и стерильные пробирки для пунктата. (Микробиологическое исследование пунктата включает в себя определение вида и антибиотикорезистентности микрофлоры.) Для предупреждения инфицирования мягких тканей во время пункции сустава следует сдвигать кожу после ее прокола, чтобы по извлечении иглы пункционный канал был перекрыт сместившимися тканями.
Диагностическая цель пункции — получение экссудата для микробиологического исследования, лечебная — удаление экссудата, гноя, крови, промывание сустава антисептиками, дренирование сустава через просвет иглы тонкими хлорвиниловыми трубками.
Вид пунктата (его цвет, консистенция, прозрачность) позволяет судить о воспалительном процессе в суставе. Получение при пункции гноя свидетельствует о гнойном артрите, эмпиеме сустава. Прозрачную, желтоватую, слегка тягучую жидкость получают при серозном воспалении, а мутная жидкость с хлопьями фибрина указывает на начинающуюся эмпиему сустава.
При посттравматических артритах по виду пунктата можно судить о начале воспалительного процесса в суставе. Непрозрачная геморрагическая жидкость указывает на гемартроз, а капли жира в крови — на внутрисуставной перелом. Прозрачная розовато-желтая жидкость свидетельствует о посттравматическом синовите при старом гемартрозе. Розоватый мутный пунктат или хлопья фибрина в пунктате указывают на нагноение.
Сустав можно пунктировать спереди, сбоку или сзади. Иглу проводят по передненижнему краю наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости. Иглу двигают на 1 см и проникают в верхний отдел суставной щели. Пункция легко выполнима при большом количестве экссудата в суставе.
Точка для пункции плечевого сустава сзади расположена у нижнезаднего края верхушки акромиального отростка, в ямке между дельтовидной и надостной мышцами. Иглу продвигают кнутри и кпереди по направлению к клювовидному отростку.
При пункции плечевого сустава с латеральной стороны иглу вкалывают с наружной стороны по нижнему краю акромиального отростка лопатки над большим бугорком плечевой кости и направляют во фронтально-горизонтальной плоскости.
Неэффективность закрытого (пункционного) лечения, дренирования и промывания сустава, прогрессирование процесса, ухудшение общего состояния больного служат показанием для артротомии. При гнойном остеоартрите с повреждением костно-суставных элементов применяют артротомию с ревизией сустава, удалением костных отломков, секвестров и дренированием.
Наиболее удобен доступ Лангенбека, который позволяет избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц. Операцию проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине.
Передняя артротомия по Лангенбеку:
а — линия разреза; б — рассечение влагалища головки двуглавой мышцы; в — сухожилие оттянуто крючком; г — система для проточно-промывного дренирования
Рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу, под плечо подкладывают валик. Ориентирами для разреза служат акромиальный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости и межбугорковая борозда, расположенная между ними, в которой проходит длинная головка двуглавой мышцы. Указанные ориентиры легче определить при вращении плеча.
Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу sulcus bicipitalis medialis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупым путем по ходу волокон. Раздвинув крючками мышцу, пальпаторно определяют большой бугорок, расположенный с латеральной стороны, и малый — с внутренней стороны.
Пальпаторно определяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в sulcus bicipitalis medialis, желобоватый зонд проводят в сухожильное влагалище. По зонду острым скальпелем, обращенным лезвием кнаружи, рассекают сухожильное влагалище вплоть до суставной впадины лопатки и сухожилие отводят крючком кнаружи. Определяется напряженная капсула сустава, которую пунктируют, а затем рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют хлорвиниловой, силиконовой трубкой для введения антисептиков и промывания сустава, рану суживают швами до дренажной трубки.
При тяжелых гнойных процессах, при огнестрельных ранениях сустава показано наложение контрапертуры по задней поверхности сустава. Для этого после передней артротомии в полость сустава вводят длинный зажим типа Бильрота по направлению к задней поверхности сустава. Выпячивают зажимом мягкие ткани и кожу по заднему краю дельтовидной мышцы, над выпячиванием рассекают ткани и выводят конец зажима наружу.
Зажимом захватывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят трубку в сустав. На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку. Передний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану ушивают. В суставе дренаж может располагаться между суставными поверхностями костей. В послеоперационном периоде проводят проточно-промывную санацию сустава растворами антисептиков.
Конечность укладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.
Недостатком передней артротомии является пересечение подмышечного нерва. Чтобы избежать его повреждения, разрез следует начинать от малого бугорка плечевой кости и проводить книзу по переднему краю дельтовидной мышцы.
К задней артротомии плечевого сустава прибегают редко. Она показана лишь при открытых повреждениях сустава, если рана расположена по задней поверхности сустава. В таком случае проводят хирургическую обработку раны, при необходимости ее расширяют. После расслоения мышц по задней поверхности сустава производят рассечение его капсулы, ревизию, санацию и дренирование.
К резекции сустава прибегают крайне редко. Как правило, закрытый (пункционный) метод лечения или артротомия позволяет ликвидировать гнойно-воспалительный процесс. При огнестрельном гнойном остеоартрите, при обширных оскольчатых переломах головки плечевой кости, осложнившихся эмпиемой сустава, флегмоной капсулы, параартикулярной флегмоной, при хроническом, не поддающемся консервативному лечению остеоартрите с гнойными свищами показана резекция сустава.
Используют способ Лангенбека или крючкообразный разрез Чаклина, который обеспечивает лучший доступ к суставной впадине лопатки и позволяет избежать пересечения подмышечного нерва, что не исключено при разрезе Лангенбека. Разрез начинают под акромиальным отростком лопатки, ведут параллельно ключице и поворачивают книзу по переднему краю дельтовидной мышцы. Волокна дельтовидной мышцы расслаивают, v. cerhalica отводят кнутри, дугообразно рассекают верхний отдел капсулы и вскрывают сустав.
Резекция плечевого сустава по Лангенбеку:
а — линия разреза; б — мобилизация головки плечевой кости; в — головка вывихнута в рану; г — отпиливание головки пилой Джильи (пунктиром обозначена линия отсечения головки плечевой кости)
Удаляют гной, секвестры. Одним непрерывным лоскутом отделяют суставную капсулу вместе с надкостницей плечевой кости и подлопаточной мышцей. Для этого плечо поворачивают сначала кнаружи, выводят в рану малый бугорок, книзу от него рассекают надкостницу и отслаивают ее распатором. Отсекают вместе с надкостницей место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку.
Ротируя плечо кнаружи, максимально отделяют надкостницу вместе с капсулой сустава. Затем сухожилие длинной головки двуглавой мышцы отводят внутрь, плечо ротируют кнутри, рассекают надкостницу по боковому краю, отделяют ее с суставной капсулой и отсекают вместе с верхушкой большого бугорка и прикрепленными к нему мышцами. Повернув плечо к середине, отделяют прикрепления суставной капсулы к головке плеча, которую вывихивают в рану. Головку резецируют пилой Джильи по возможности экономно в пределах анатомической шейки.
Далее рану оттягивают книзу, крючками широко разводят ее края, вскрывают карманы, затеки, ощупывают пальцем и осматривают суставную впадину лопатки, удаляют долотом ее хрящевую поверхность, убирают секвестры, инородные тела. Полость сустава промывают растворами антисептиков и вправляют оставшуюся часть плечевой кости, приближают шейку плеча к суставной впадине для образования анкилоза. Налаживают сквозное дренирование, рану ушивают до места выхода дренажа.
При параартикулярной флегмоне рану не зашивают. Руку фиксируют гипсовой повязкой в положении отведения на 70° с ротацией кнаружи и отклонением плеча вперед на 20—25°. Срок иммобилизации 2-3 мес. Впоследствии происходят анкилоз сустава и сморщивание суставной сумки.
Метод Кохера (задний доступ к суставу) технически сложнее, чем резекция сустава из переднего доступа. Показанием к нему служат тяжелые формы гнойных остеоартритов с выраженной деструкцией суставных поверхностей, когда необходимо удаление суставной впадины лопатки. Ее широкая резекция из передних доступов технически трудна (можно лишь обработать ее острой ложечкой или долотом). Из заднего доступа после отделения капсулы и резекции головки плечевой кости суставную впадину лопатки можно легко удалить долотом или осторожно проведенной пилой Джильи.
В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов
Источник