Гетеротопическая оссификация локтевого сустава
Гетеротопическая оссификация (ГО) — это появление костных пластин в мягких тканях, в норме не имеющих оссификатов. Появление костной ткани в нетипичных местах чаще всего описывается при травматическом повреждении тканей, в т.ч. и после ортопедических операций. Возникновение оссификатов в неповрежденных тканях у пациентов с поражением центральной нервной системы (ЦНС) классифицируется как нейрогенная гетеротопическая оссификация (НГО).
Употребляется несколько терминов, описывающих данную патологию: генерализованная гетеротопическая оссификация, нейрогенная артропатия, не связанный с травмой оссифицирующий миозит (Мyositis ossificans non-traumatica). Термины «кальцификация и оссификация мышцы», а также «оссифицирующий миозит» имеют в большей степени исторический характер; более правильным является термин «гетеротопическая оссификация».
Наиболее часто НГО встречается при спинальной травме, тяжелой черепно-мозговой травме, инсульте, детском церебральном параличе. Согласно современным литературным данным, встречаемость НГО составляет около 11 — 20 % после тяжелой черепно-мозговой травмы и 20 — 53 % после травмы спинного мозга. В то же время при нетравматической миелопатии НГО диагностируется в 6 — 15 % случаев. НГО после тяжелой черепно-мозговой травмы наиболее часто развивается в периартикулярных тканях тазобедренного сустава, несколько реже — локтевого сустава, еще реже в тканях плеча и области колена.
На сегодняшний момент точные причины возникновения ГО неизвестны (не существует единой теории, объясняющей причину возникновения ГО). К факторам риска развития НГО относят: [1] пол — у мужчин ГНО встречается чаще (23% против 10% [у женщин]), [2] молодой возраст (до 30 лет), [3] продолжительное коматозное состояние, [4] наличие пролежней. При сочетании травмы головного мозга и переломов конечностей НГО возникает чаще, чем при изолированной травме головного мозга.
Клинический симптомокомплекс НГО включает: [1] ограничение подвижности сустава, [2] отечность тканей, [3] повышение температуры, [4] болезненность мышц и скомпрометированного сустава. Эктопическая кость формируется обычно в области крупных суставов снаружи от суставной капсулы. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах. Позже развивается анкилоз сустава. Иногда разрастающаяся костная ткань компримирует близлежащие нервы. Для заболевания характерна некоторая стадийность течения в виде нарастания, как правило, на протяжении первых 2-х месяцев после травмы, клинических проявлений и постепенное их стихание. Манифестировавшая симптоматика приводит к ограничению движений в суставе, снижению мобильности пациента и ухудшению качества жизни. В то же время к ограничению движений НГО приводит лишь в 10 — 20% диагностированных случаев.
Диагноз устанавливается на основании [1] клинического синдрома, [2] результатах лабораторного исследования и [3] данных визуализационных методов. Диагностически значимым является повышение в крови уровня щелочной фосфатазы. Для раннего обнаружения эктопической кости в настоящее время используют метод трехфазного сканирования (сцинтиграфия): в области формирования оссификатов в первую фазу исследования наблюдаются локальное усиление кровотока и концентрация в мягких тканях радиоактивных индикаторов. Значимость МРТ подтверждается в ранней диагностике отложения кальция в мышцах и рассматривается как метод выбора для оценки развития заболеваний мышц и сухожилий. Другие визуализационные методы рассматриваются как дополнительные к МРТ. Рентгенография используется как скрининговый метод для выявления ГО, а также переломов и других повреждений костей. Рентгеновская КТ может быть полезна для кросс-секционной оценки аномалий, в том числе, в частности, при диагностике оссифицирующего миозита. Сонография также может применяться для диагностики ГО, но методика зависима от техники и квалификации оператора. В то же время некоторые авторы отмечают значимость рентгеновской КТ-диагностики в ранние сроки заболевания, позволяющей увидеть один из ранних симптомов — «симптом коры», отражающий окостенение по периферии.
Лечение НГО включает назначение [1] медикаментозных средств, [2] лечебной гимнастики, [3] по показаниям — оперативное вмешательство. Из медикаментозных препаратов применяют препараты этидроновой кислоты, уменьшающие частоту и выраженность эктопического костеобразования при минимальных побочных действиях в течение 6 — 9 месяцев (использование бифосфонатов для лечения и профилактики ГО является дискуссионным вопросом). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются ведущим средством профилактики развития и рецидива ГО. Существует множество данных об эффективности как неселективных ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (индометацин, ибупрофен и др.), так и селективных ингибиторов ЦОГ-2 (рофекоксиб, целекоксиб и др.). Важным профилактическим и лечебным средством являются упражнения лечебной гимнастики (пассивные и активные), направленные на сохранение в суставах должного объема движений. Существует широкий спектр точек зрения на ценность и возможность проведения физиотерапии в составе комплексе мер по лечению и профилактике ГО, но убедительных подкреплений какого-либо мнения не существует. В ряде случаев показано оперативное лечение, направленное на удаление либо частичную резекцию оссификата. К осложнениям таких операций относятся кровотечение, инфицирование, а также рецидив оссификации. Рецидивы наблюдаются значительно реже, если операция выполнена после завершения созревания костной ткани. Поэтому оперативные вмешательства выполняют не ранее чем через 12 — 18 месяцев после травмы (показания к оперативному лечению при наличии ГО, и сроки проведения такого лечения остаются спорными). Для предупреждения рецидива после оперативного удаления оссификата иногда применяют лучевую терапию низкими дозами, назначают длительные курсы препаратов этидроновой кислоты. В настоящее время обсуждается вопрос о возможности ингибирования ГО применением препаратов ботулотоксина при развитии ранней спастичности мышц. Подробнее о НГО в следующих источниках:
статья «Нейрогенная гетеротопическая оссификация после тяжелой черепно-мозговой травмы» Антипова Л.Н., Гавриченко С.В., Шонгина Н.Н., Никитин М.В., Дегтярев В.К.; ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Краснодар; Филиал ФГУ «РНЦ ВМиК МЗ РФ» санаторно-курортный комплекс «Вулан», Геленджик (журнал «Научный вестник здравоохранения Кубани» 2013) [читать];
статья «Гетеротопическая оссификация крупных суставов при травмах и заболеваниях центральной нервной системы (обзор литературы)» Г.А. Кесян, Р.З. Уразгильдеев, И.М. Дан, И.Г. Арсеньев; ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ (журнал «Кремлевская медицина. Клинический вестник» №4, 2015) [читать];
статья «Гетеротопическая оссификация крупных суставов, как осложнение травм и заболеваний центральной нервной системы (обзор литературы)» Кесян Г.А., Уразгильдеев Р.З., Дан И.М., Арсеньев И.Г., Карапетян Г.С.; ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ, Москва (журнал «Вестник Смоленской государственной медицинской академии» №4, 2017) [читать];
статья «Роль МРТ в диагностике и стадировании гетеротопической оссификации тазобедренного сустава на примере клинических случаев» Темникова М.О., Кульнева Т.В.; ЧУ ДПО «ИПКМК», г. Воронеж [читать];
статья «Случай гетеротопической оссификации» О.Г. Зимина, Н.В. Кочергина, Ю.Н. Соловьев, З.И. Токарева, Р.И. Габуния, Н.В. Горлова; НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН (журнал «Радиология – практика» №1, 2002) [читать];
статья «Дифференциальная диагностика гетеротопических оссификатов» Епифанова С.В., Сидоренко И.Н. ГБУЗ M «ГКБ № 24 Департамента здравоохранения города Москвы»; Городская клиническая больница, Воронеж (материалы конференции «Лучевая диагностика в онкологии. Новые диагностические лучевые технологии в онкологии» 06-08 ноября 2014) [читать]
Источник
Возникающие оссификаты в мягких тканях являются костными образованиями, расположенными вне скелета. Они образуются в суставных сумках, связках и мышцах, вызывают болевой синдром и нарушают функции опорно-двигательной системы. Существует множество причин из-за которых возникает патологическое окостенение, они включают травмы и длительно текущие воспаления. Полностью устранить проблему можно лишь хирургическим методом, удалив такие новообразования.
Причины возникновения оссификатов
Чтобы предупредить повторное образование оссификатов, нужно устранить основную причину заболевания.
Развитие патологических образований провоцируют длительно текущие воспалительные заболевания, которые протекают поблизости с мягкими тканями. Однако основные факторы, которые влияют на прогрессирование патологического процесса, до конца неясны. Чаще всего возникают гетеротопические оссификаты, которые образовались без участия костных клеток в результате травмы и регенерации соединительной ткани. В группу повышенного риска развития такой патологии можно отнести больных:
- с ослабленным мышечным тонусом;
- долгое время находящихся в лежачем положении;
- перенесших переломы конечностей с ограничением их подвижности;
- с черепно-мозговыми травмами;
- страдающих нарушением обмена веществ в организме;
- в состоянии комы;
- после оперативных вмешательств;
- имеющих нарушения в периферической иннервации.
Вернуться к оглавлению
Локализация очагов патологического окостенения
Оссификация мягких тканей имеет травматическую природу.
Чаще всего оссификация происходит в областях прикрепления мышц и связок к кости, расположенных поблизости крупных сочленений — тазобедренного и плечевого сустава. Нередко заболевание развивается в районе колена из-за частого травмирования этой зоны. Поражение оссификатами локтевого сустава связано с обильным кровообращением в нем и формированием больших кровоподтеков после травм. В основном костные элементы образуются между мышечными волокнами соединительной ткани.
Вернуться к оглавлению
Основные проявления оссификатов в мягких тканях
Если развивается оссификация мягких тканей, то у человека появляются такие симптомы:
- сильный болевой синдром;
- наличие уплотнения, отека, припухлости в районе поражения;
- защемление нервных окончаний;
- инфекционный артрит в области коленного сустава;
- нарушение подвижности конечностей;
- тромбофлебит глубоких вен;
- пролежни и другие кожные поражения;
- анкилоз или сращение суставов.
Вернуться к оглавлению
Методы диагностики
Аппаратные исследования установят степень повреждения тканей.
Поставить диагноз может опытный специалист на основании характерной клинической картины и анамнеза болезни. Для подтверждения наличия заболевания проводится рентгенографическое исследование пораженной области и ультразвуковая диагностика, с помощью которой выявляются очаги воспалительных и дистрофических изменений в тканях. Для более точной диагностики назначается проведение магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Всем пациентам без исключения проводится обязательный минимум лабораторных исследований — общий анализ крови и мочи.
Вернуться к оглавлению
Лечение оссификатов в мягких тканях
Существует несколько подходов к терапии:
- Хирургическое устранение патологических очагов окостенения путем проведения операции по удалению оссификатов.
- Медикаментозное лечение способно обезболить и снять основные симптомы, но оно не устраняет причины патологии.
- Физиотерапевтические методики используются преимущественно в восстановительный период и направлены на то, чтобы увеличить продолжительность и качество жизни больного.
Вернуться к оглавлению
Чем опасно?
У некоторых больных при длительном течении патологического процесса без необходимого лечения развивается ФОП — оссифицирующая прогрессирующая фибродисплазия.
Часто патология приводит к развитию анкилозов или сращений суставов, вызывает тромбы сосудов и сдавливание периферических нервов. У части больных наблюдается перерождение измененных тканей в злокачественные новообразования. Без необходимого лечения развивается полное окостенение связок, мышц и суставного аппарата, что в результате приводит к обездвиживанию конечности и потере функциональной активности. После таких патологических процессов человек становится инвалидом.
Источник
Оссификаты — патологические костные образования в толще мягких тканях. Этиологический фактор и патогенетический механизм оссификации мягких тканей до конца не выяснен, имеется большое количество теорий и предположений. В группу риска входят заболевшие с наличием излишнего мышечного тонуса, которые длительное время (более двух недель) находятся в состоянии комы, с травматическими повреждениями длинных трубчатых костей, у которых ограничена двигательная работа сустава. У неврологических пациентов патологический процесс формируется после травмирования центральной нервной системы.
Места локализации оссификатов
Костные элемменты в основном формируются в толще мягких тканях. окружающих крупные суставных образований верхних (локтя, плечевого) и нижних конечностей (тазо-бедренных, колена) в верхней зоне синовиальной бурсы, в зоне травматического дефекта трубчатых костей спустя один-три месяца от даты получения травмы. Оссификаты зачастую образуются после повреждения локтевого сустава, нежели суставов нижней конечности. Предполагают, что это связано с достаточно высоким кровообеспечением этой зоны и формированием кровоподтеков больших размеров. Они образуются в соединительной ткани между волокнами мышц, но не в самой мышечной массе.
Симптоматическая картина
Основным критерием наличия костных образований является болевой синдром и отечность, которые сочетаются с покраснением и уплотнением места повреждения. У некоторой части больных фиксируется лихорадочное состояние, которое похоже на развитие тромбофлебита или артрита микробного генеза. В случае дислокации оссификата в непосредственной близости к суставу возможно ограничение двигательной функции в нем вплоть до формирования анкилоза. Костные частицы приводят к ущемлению окончаний нервных волокон, развитию пролежней, увеличению вероятности возникновения тромбофлебита глубоких вен ног и рук.
Диагностирование
Патологическое состояние диагностируется на основе симптоматической картины и результатов исследования крови, наблюдается повышение содержания щелочной фосфатазы. На рентгенографическом снимке первые проявления патологического состояния будут визуализироваться лишь через 7-10 дней после начала проявления заболевания. С целью раннего диагностирования в современной медицине используется метод трехфазного сканирования в зоне костных частиц, в I фазе обследования заметно локальное увеличение кровоснабжения и накопления изотопных индикаторов в ткани.
Лечебные мероприятия
Современная медицина располагает тремя способами удаления оссификатов. Они позволяют, если не удалить их окончательно, то уменьшить размеры для создания более благоприятного образа жизни. К этим методам относятся:
- лечебная физкультура в сочетании с физиотерапевтическими процедурами;
- лекарственная терапия;
- радикальный способ при неэффективности предыдущих – иссечение образований хирургическим методом.
Лечебная физкультура
Этот процесс очень продолжительный и трудоемкий. А также требует тщательного и аккуратного подхода, чтобы не привести к травмированию и разлому костных частиц, в противном случае можно спровоцировать их последующий рост. В зависимости от размеров оссификата при ЛФК рекомендуется поддерживать максимальную амплитуду движения. В некоторых вариантах с целью увеличения амплитуды в поврежденном суставе физические упражнения делают под анестезией.
Лекарственная терапия
Из лекарственных препаратов показаны средства на основе этидроновой кислоты, которая по результатам клинисследований при позвоночно-спинальном травмировании позвоночника с нарушением целостности спинного мозга уменьшает частоту и интенсивность формирования оссификатов. К таким средствам относится Ксидифон, который применяется в течении от 6 до 9 месяцев.
Для снятия воспалительного процесса назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (Мовалис, Ибупрофен и другие из этой группы).
Радикальные меры
При неэффективности предыдущих мероприятий прибегают к оперативной методике, направленной на иссечение оссификатов. Однако, тут возможны некоторые осложнения: кровотечение, сепсис и повторение патологии. Рецидивы болезни наблюдаются крайне редко при проведении операции после окончательного созревания костных образований. Таким образом, ее проводят по истечении года-полтора после травмирования. Для уменьшения вероятности повторения после хирургического иссечения определенным пациентам назначают радиотерапию минимальными дозами, показаны длительные курсы средств на основе этидроновой кислоты.
Источник
Внутримышечное образование гетеротопических оссификатов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большинстве своем посттравматические очаги оссификации возникают после многократных травматизаций уже поврежденных тканей при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходилось наблюдать оссифицирующие явления после однократной, даже значительной, первичной травмы.
Причины осложнений
Травматичное обращение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутритканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем основным причинным моментом развития этого осложнения. Грубые оперативные сопоставления костных отломков с повреждением мышц и отслоением надкостницы также способствуют развитию оссифицирующих явлений. Массаж области локтевого сустава и насильственная пассивная гимнастика, назначаемые вскоре после травмы, усугубляют процесс оссификации.
Несомненно первостепенное участие в этом принимает нейрорефлекторный фактор. Исходным патоморфологическим субстратом обычно является плечевая мышца, которая при чрезмыщелковых переломах всегда травмируется смещенными костными отломками, а при вывихах и переломонывихах отрывается от венечного отростка локтевой кости, нередко вместе с капсулой локтевого сустава.
Нами наблюдалось 95 больных с посттравматическими оссификатами. Преобладающей локализацией образования оссификатов является передняя поверхность дистального отдела плеча и область локтевого сгиба при чрезмыщелковых переломах плечевой кости, вывихах и переломовывихах в локтевом суставе.
Локализация
Как правило, очаг оссификации первоначально возникает в толще поврежденной мышечной ткани с последующим вовлечением в процесс других тканей и клетчаточных пространств по ходу сосудов. Характерной чертой формирования оссификатов является стадийность его развития.
Он бывает выражен по-разному, от едва уловимой тени на рентгенограмме до выраженного костного «моста» между смежными костными сегментами с явлениями стойкого внесуставного анкилоза. Это зависит от возраста ребенка, тяжести перенесенной травмы, локализации перелома и вывиха, а главным образом, от степени насильственного воздействия на область повреждения мануальными приемами во время вправления костных фрагментов. Стремление во что бы то ни стало добиться репозиции многократными попытками закрытым путем — типичный анамнез у детей с этим осложнением. Приводим один из клинических примеров.
- Мальчик X., 6 лет, во время падения с велосипеда получил чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости. Трижды под наркозом предпринимались безуспешные попытки закрытого вправления отломков. Затем в течение 3 недель применялось скелетное вытяжение и последующая продолжительная, резко болезненная, насильственная разработка движений в локтевом суставе с параллельным назначением интенсивных тепловых процедур.
- Вскоре в области локтевого сгиба образовался оссификат, со временем приведший к обездвиживанию локтевого сустава. Поступил через год после травмы с клинической картиной внесуставного анкилоза в локтевом суставе под углом 0—50°. На рентгенограмме определяется массивный костный регенерат, соединяющий в виде моста плечевую и локтевую кости. Лучевая кость, а также эпиметафизарные отделы плечевой и локтевой костей, лишенные функции, остеопоротичны с явлениями атрофии костной ткани.
- Операция — удаление оссификата — была произведена без вмешательства на локтевом сгибе. Небольшим переднелатеральным разрезом в нижней трети плеча была выделена и резецирована вместе с основанием верхняя часть оссификата. Перед не медиальным доступом в верхней трети предплечья была выделена и иссечена вместе с основанием нижняя половина оссификата.
- После 3-неделъной иммобилизации конечности глубокой гипсовой шиной постепенно и бережно проводилось восстановление функции локтевого сустава. Из тепловых процедур первоначально применялись только тепловые ванночки, в последующем — весь комплекс физиофункционалъного лечения. Через 5 месяцев амплитуда сгибателъно-разгибательных движений достигла 20—50°. При контрольном обследовании через год движения были в полном объеме, на рентгенограмме рецидива оссификата не обнаружено.
Первоначально в течение ряда недель постепенно и медленно процесс оссификации прогрессирует. Основным критерием объективной оценки его динамики являются данные рентгенографии, так как существующая при этом клиническая симптоматика весьма своеобразна. Первоначально имеется припухлость, болезненность, ограничение активных и пассивных движений. Вскоре боли стихают, припухлость мягких тканей постепенно уменьшается, частично нарастает и амплитуда движений. Спустя 2—3 недели после травмы в глубине мягких тканей определяется твердое неподвижное уплотнение неопределенных размеров, стабилизируется ограничение функции сустава. К этому времени на рентгенограмме можно видеть тень уплотнения структуры ткани различной формы и величины без четких контуров. В дальнейшем в клинической картине существенной динамики не наблюдается, рентгенологическая динамика прогрессирует; размеры тени увеличиваются, плотность структуры нарастает.
В таких случаях очень важна осторожная лечебная тактика, функциональная и физиотерапевтическая активность противопоказаны, практикуются лишь теплые ванночки и активные упражнения в суставе в пределах безболезненного диапазона. Примерно к 2—3-месячному сроку после травмы прогрессирование процесса приостанавливается, оссификат достигает своей зрелости, что подтверждается рентгенологически появлением балочной структуры. В дальнейшем, как правило, следует закономерный процесс стабилизации и последующего обратного развития оссификата, длящийся несколько месяцев. В это время медленно и осторожно наращивается физиофункциональная терапия.
В конечном итоге чаще всего оссификат полностью рассасывается и функция сустава восстанавливается. В других, более редких случаях, обычно после перенесенной значительной травматизации тканей, очаг оссификации подвергается частичному рассасыванию или в течение длительного времени остается прежних размеров, приобретая функциональную структуру. При этих двух вариантах, если по своей величине окостеневший конгломерат препятствует восстановлению функции сустава, показана бережная радикальная его экстирпация с последующей щадящей комплексной физиофункциональной реабилитацией. Попытки удаления очага оссификации на стадии его прогрессирования себя не оправдывают и не достигают цели.
Радикальное иссечение оссифицирующего участка тканей в таких случаях технически затруднено ввиду неочерченности границ, а продолжающийся цикл его формирования приводит к рецидиву. При правильной лечебной тактике отдаленный прогноз при этих осложнениях обычно благоприятный. Однако всегда требуется терпеливое, весьма продолжительное, тщательно продуманное в каждом конкретном случае лечебно-тактическое ведение больного. При бережном обращении с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения этого осложнения можно избежать. Приводим одно из поучительных наблюдений.
- Мальчик К., 12 лет, поступил по поводу перелома головки лучевой кости со значительным смещением в направлении локтевого сгиба. До поступления в клинику много раз под наркозом предпринимались попытки закрытого вправления, но безрезультатно. В тот же день был госпитализирован и без каких-либо новых попыток закрытой репозиции было произведено открытое вправление. Устойчивое удержание вправленной головки было достигнуто только трансартикулярно проведенной через головочку мыщелка плеча спицей.
- Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной на протяжении 3 недель, после чего спица была извлечена, шина превращена в съемную и начата постепенная разработка движений. Послеоперационный период прошел, как обычно, без осложнений.
- Однако через год во время контрольного осмотра было обнаружено значительное ограничение движений в локтевом суставе с дегенеративно-дистрофическими изменениями разрушенной головки лучевой кости и явлениями выраженного деформирующего остеоартроза.
Это наблюдение подтверждает, к каким неблагоприятным последствиям могут привести неоправданные многократные безуспешные травматичные закрытые репозиции.
Источник