Где проверить тазобедренный сустав
В статье приведен алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав)
Для цитирования. Имаметдинова Г.Р. Алгоритм клинического обследования суставов нижних конечностей (тазобедренный сустав) // РМЖ. 2015. No 25. С. 1484–1486.
Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одной из самых частых причин обращения к врачу, занимая 2-е место после обращений по поводу артериальной гипертензии. За последние годы достигнуты большие успехи в диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Несмотря на появление новых высокоинформативных методов лабораторного и инструментального исследования, актуальным в диагностике заболеваний суставов остается именно клиническое обследование опорно-двигательного аппарата. Недостаточное владение врачами методами клинического обследования опорно-двигательного аппарата может быть причиной поздней диагностики заболевания, приводить к значительным экономическим затратам на дорогостоящие, порой ненужные обследования пациентов [1]. В связи с этим актуальным является рациональный подход к диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата с определением локализации пораженной структуры, характера поражения уже на этапе клинического обследования. Это требует от врача хорошего знания анатомии опорно-двигательного аппарата, владения клиническими методами обследования суставов, включающими осмотр, пальпацию, проведение специальных тестов. Имея навыки клинического обследования опорно-двигательного аппарата, врач может решить вопросы диагностики, дифференциальной диагностики заболеваний суставов.
Скрининговое обследование опорно-двигательного аппарата должно быть включено в общее медицинское обследование пациента. Хорошо известно, что при многих ревматических заболеваниях поражаются различные внутренние органы и системы, а поражение опорно-двигательного аппарата часто наблюдается при заболеваниях других органов и систем [2, 3]. Причиной боли в суставах могут быть поражение соседних анатомических структур или заболевания внутренних органов. В этих случаях использование специальных клинических тестов способствует уточнению локализации поражения, определению причины возникновения болевого синдрома, помогает провести дифференциальную диагностику. Клиническое обследование опорно-двигательного аппарата у больных ревматическими заболеваниями включает: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, исследование подвижности суставов, функции суставов, проведение специальных клинических тестов [3, 4].
Тазобедренный сустав является самым крупным суставом человеческого тела. Он играет основную роль в поддержании осанки, веса тела, передвижении. Поражение этого сустава приводит к быстрой инвалидизации не только пожилых пациентов, но и лиц молодого возраста.
Алгоритм клинического обследования
тазобедренного сустава
Начиная обследование, клиницист должен учитывать существование биомеханической взаимосвязи между пояснично-крестцовым отделом позвоночника, крестцово-подвздошными суставами, тазобедренным суставом и нижними конечностями. Это делает необходимым тщательное обследование всех отделов тазового пояса, независимо от характера жалоб пациента.
Поражение тазобедренного сустава сопровождается болью и ограничением функции. Основными причинами боли являются:
– поражение сустава при воспалительных ревматических заболеваниях;
– поражение сустава при дегенеративных заболеваниях;
– локальное поражение периартикулярных тканей и периферических нервов (вертельный бурсит, энтезопатии приводящих и/или отводящих мышц, компрессия латерального кожного нерва бедра);
– поражение коленных суставов;
– поражение крестцово-подвздошных суставов;
– поражение поясничного отдела позвоночника.
Сбор анамнеза
Для уточнения характера поражения тазобедренного сустава следует в первую очередь расспросить пациента о характере боли и ее локализации. Боль при поражении тазобедренного сустава локализуется преимущественно в паховой и/или ягодичной области. Возможна широкая иррадиация боли по передней и боковой поверхностям бедра до коленного, а иногда – до голеностопного сустава. Клиницист должен помнить, что в ряде случаев единственным проявлением поражения тазобедренного сустава является изолированная боль в коленном суставе. Это объясняется тем, что оба сустава имеют иннервацию из волокон запирательного и бедренного нервов [5]. При вертельном бурсите боль локализуется в области большого вертела бедренной кости, иррадиирует вниз по латеральной поверхности бедра, усиливается в положении лежа на пораженной стороне. Для энтезопатии приводящих мышц характерна локализация боли в паховой области, усиливающаяся при стоянии на пораженной ноге. При энтезопатии отводящих мышц боль локализуется в области большого вертела бедренной кости, иррадиирует вниз по латеральной поверхности бедра, усиливается при ходьбе. При поражении крестцово-подвздошных суставов, поясничного отдела позвоночника, коленного сустава боль может иррадиировать в область тазобедренного сустава.
Осмотр
После опроса врач начинает осмотр. Следует помнить, что при клиническом обследовании пациента с поражением опорно-двигательного аппарата обязательными являются осмотр и сравнение симметричных участков тела. Осмотр проводят в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, а также во время ходьбы. Довольно часто пациенты с поражением тазобедренного сустава принимают вынужденное положение – умеренное сгибание, отведение и наружная ротация конечности. При вертикальном положении пациента осмотр проводят спереди, сбоку, сзади. Уже во время осмотра врач может выявить признаки поражения тазобедренного сустава, о чем свидетельствуют разный уровень расположения передних верхних остей и гребней подвздошных костей, ассиметрия ягодичных складок, наличие чрезмерного поясничного лордоза. В горизонтальном положении пациента можно определить наличие сгибательной контрактуры, наружной ротации или приводящей контрактуры тазобедренного сустава. При выраженной сгибательной контрактуре пациент не может полностью выпрямить ногу. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать другую. При оценке положения пяток по отношению друг к другу можно выявить укорочение конечности.
Очень важным для диагностики поражения тазобедренного сустава является исследование походки. При поражении тазобедренного сустава наблюдаются 2 типа нарушений походки:
– анталгическая походка: пациент укорачивает время фазы переноса тела на стороне пораженного сустава для того, чтобы избежать болезненного сокращения отводящих мышц тазобедренного сустава;
– походка Тренделенбурга: свидетельствует о слабости отводящих мышц тазобедренного сустава, возникающей в ранние сроки его поражения. Во время фазы переноса тела на пораженной стороне противоположная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на здоровую сторону. При двустороннем поражении возникает «утиная» походка, называемая еще «хромотой абдукторов».
Пальпация
После осмотра проводят пальпацию следующих анатомических структур: передней верхней и задней остей подвздошной кости, гребня подвздошной кости, симфиза, задней верхней ости подвздошной кости, бугристости седалищной кости, ягодичных складок, большого вертела бедренной кости [5]. Определение боли при движениях заменяет пальпацию непосредственно в тазобедренных суставах. Пальпация в паховой области позволяет выявить болезненность при наличии энтезопатии приводящих мышц сустава. При положении пациента лежа на боку следует пальпировать область большого вертела большеберцовой кости для выявления болезненности при вертельном бурсите или энтезопатии отводящих мышц тазобедренного сустава.
Исследование движений в тазобедренном суставе
Движения в тазобедренных суставах осуществляются вокруг 3 осей: фронтальной (сгибание, разгибание), вертикальной (супинация и пронация), сагиттальной (отведение и приведение). Кроме того, возможны вращательные движения (снаружи и до середины). Для получения объективной информации о функции суставов необходимо оценить объем активных и пассивных движений. Активные движения выполняет пациент. Пассивные движения выполняет врач при полном мышечном расслаблении пациента. Большое клиническое значение для уточнения характера поражения имеет соотношение объема активных и пассивных движений в суставе. Одинаковое ограничение объема как активных, так и пассивных движений характерно для поражения сустава. Ограничение объема активных движений при нормальном объеме пассивных свидетельствует о поражении периартикулярных структур.
Для того чтобы быстро оценить функцию тазобедренного сустава, можно предложить пациенту, находящемуся в горизонтальном положении, согнуть коленный и тазобедренный суставы, поместив стопу на противоположный коленный сустав. При выполнении этого комбинированного движения можно одновременно оценить сгибание, наружную ротацию и отведение в тазобедренном суставе. Врач измеряет расстояние между кушеткой и наружной частью надколенника. В норме это расстояние не должно превышать 20 см (рис. 1).
Проведение специальных клинических тестов
В данной короткой статье мы приводим только несколько специальных тестов, помогающих в диагностике поражений тазобедренного сустава.
Для диагностики поражения тазобедренного сустава используют тест квадранта. Проводят его следующим образом: пациент лежит на спине, врач сгибает тазобедренный и коленный суставы исследуемой конечности и направляет ее к противоположному плечу (рис. 2). Затем врач двигает бедро в положение отведения, удерживая положение сгибания в тазобедренном суставе. Появление крепитации или ударов, ощущаемых врачом, свидетельствует о наличии патологии тазобедренного сустава [6].
Поражение тазобедренного сустава характеризуется ранним развитием слабости отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичных). Для диагностики этого состояния пациенту предлагают поочередно поднимать обе ноги. При слабости отводящих мышц бедра на нагружаемой стороне таз наклоняется, пациент теряет равновесие, не может удержать здоровую ногу на весу (симптом Тренделенбурга).
У некоторых пациентов развитие компенсаторного поясничного лордоза маскирует наличие сгибательной контрактуры тазобедренного сустава, что наиболее часто встречается при первичном и вторичном остеоартрозе. Ее выявлению способствует тест Томаса, который проводят в горизонтальном положении пациента. Пациенту предлагают выполнить сгибание в коленном и тазобедренном суставах здоровой стороны, постепенно приближая ногу к грудной клетке (рис. 3). Если по мере увеличения угла сгибания тазобедренного сустава противоположный тазобедренный сустав тоже начинает сгибаться, это свидетельствует о наличии сгибательной контрактуры этого сустава. Невозможность плотно прижать поясничный отдел позвоночника к плоской поверхности кушетки также может указывать на наличие сгибательной контрактуры тазобедренного сустава [7].
Проведению дифференциального диагноза между поражением сустава и поражением периартикулярных тканей способствует исследование резистивных активных (изометрических) движений. В их основе лежит выполнение пациентом движений с преодолением сопротивления врача. Появление и/или усиление боли, слабости при выполнении этих движений свидетельствует о поражении периартикулярных структур или периферических нервов. Так, появление или усиление боли в паховой области при резистивном активном приведении тазобедренного сустава свидетельствует о наличии энтезопатии приводящих мышц. Появление или усиление боли в области большого вертела бедренной кости при резистивном активном отведении – о наличии энтезопатии отводящих мышц.
Таким образом, тщательное, целенаправленное клиническое обследование помогает клиницисту диагностировать поражение тазобедренного сустава и/или периартикулярных структур, а также выбрать тот необходимый комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования, который показан в данном конкретном случае.
Источник
Коксартроз — это хроническая болезнь, в процессе которой случается разрушение поврежденного тазобедренного сустава. Причин появления артроза очень много. Но главные определяются фактором появления аномально травмированного сустава. В результате этого ткани костей становятся тонкими и деформируются, это приводит к уменьшению суставной щели. У пациента возникает ограниченность передвижения. Чтобы справиться с заболеванием, нужна диагностика коксартроза.
Аномалии суставов
Аномалии суставов
Коксартрозу подвержены пациенты всех возрастов. Заболевание не касается малышей младшего возраста. При этом пациенты мужского пола заболевают чаще, чем женского. Потому что их физическая активность более выражена. Чаще всего подвержены заболеванию пожилые люди, это происходит из-за нарушения режима питания, снижения восстановительной способности в организме. Если заболевание находится в интенсивной стадии, то справиться с ним можно только хирургическим путем. Все другие профилактические мероприятия принесут кратковременный результат.
Наиболее часто при артрозе выполняется протезирование суставных костей. У детей до двух лет болезнь не выявляется. Заболевание не развивается, потому что не происходит прямая нагрузка на сустав. Тазобедренная кость самая большая и мощная в организме человека. Это обусловлено ее функцией, на неё происходит наибольшая нагрузка во время передвижения. Тазобедренный хрящ включает в себя:
- Вертлужную впадину.
- Внутрисуставную жидкость.
- Головку бедренной кости.
- Суставные капсулы.
- Связочный аппарат.
У костей особенное строение, поэтому человек может выполнять большой спектр двигательной активности. Например, разгибание, сгибание, поворот ноги внутрь и наружу.
Причины артроза
Причины артроза
Как показывает врачебная практика, развитие артроза проистекает из-за множества факторов. В основном заболевание появляется из-за микротравм хряща или нарушения его строения. Из-за прекращения снабжения очага воспаления необходимыми веществами появляется артроз. Независимо от того, что стало причиной появления заболевания, анамнез болезни всегда похож. У здорового человека тазобедренные хрящи конгруэнтны, то есть один хрящ полностью сопоставим другому. Это обеспечивает равное распределение нагрузки.
В итоге непомерных нагрузок на кости случается их деструктуризация, поэтому конгруэнтность хрящей нарушается. Из-за этого у пациента появляется неправильная нагрузка во время ходьбы. Часть кости начинает меняться функционально и анатомически. В результате возникают склеротические ходы, а в самом хряще образовываются трещинки. Поверхность тканей становится неравномерной и шероховатой.
Этот процесс приводит к компенсаторным видоизменениям. Вначале у пациента диагностируется увеличение хрящевой ткани (где она была повреждена и в области около неё). Если больному не оказывается соответствующее лечение, а нагрузки оказываются на кости, то со временем ткань хряща гибнет, а на ее месте формируется костная. Такие образования случается не только в месте повреждения, но и около него, таким образом, образуются остеофиты. Это выросты на костях, которые направлены внутрь плоскости сустава.
В процессе появления коксартроза оказываются поврежденными и прочие суставы. На здоровых костях появляется фиброзная ткань. Со временем она становится толще, становится менее пластичной и подвижной. Ткани внутри суставов делаются более уязвимыми, могут срастаться с синовиальной формой, в которой формируются очаги фиброза. Если пациент вовремя не начал лечиться, то конечным видом заболевания станет фиброзирование и смещение внутрисуставных элементов. Со временем аномалии приведут к ограничениям или полному отсутствию возможности передвижения пациента. Есть несколько видов заболевания:
- Идиопатический коксартроз.
- Коксартроз после болезни Паркинсона.
- Коксартроз из-за инфекции.
- Заболевание из-за асептического некроза.
- Старческий или врожденный.
А также есть заболевание, которое образуется после травмирования.
Возникновение заболевания после 60 лет
Возникновение заболевания после 60 лет
Старческий коксартроз возникает по мере формирования аномальных процессов в организме. Для костей это оборачивается ухудшением процессов регенерации, у человека прекращается деятельность клеточного обновления, от этого страдают кости. Затем в организме случается нарушение обмена веществ, что приводит к видоизменению хрящей. Кости постепенно становятся тоньше, их плоскость делается шероховатой. Таким образом происходит увеличение нагрузки на отдельные участки.
А также у пациента отмечается понижение объема синовиальной жидкости, из-за этого случается ухудшение питания внутрисуставных элементов. Эти аномалии часто появляются у пациентов старше 55 лет. Но аномалия выражена не так явно, часто у пожилых людей возникает предрасположенность к артрозу тазобедренного сустава.
Врождённый коксартроз
Врождённый коксартроз
Причиной врождённой болезни считается дисплазия тазобедренного сустава. Это объясняется недоразвитием или неверным формированием элементов внутри суставов, которые приводят к аномалиям сочленения костей. У новорожденного ребенка суставы образованы не полностью, вертлужная впадина более плоская, а головка кости бедра закрепляется за счёт суставной капсулы и связок. Они очень подвижные. При дисплазии наблюдается недоразвитие суставной части и области бедренной кости, это приводит к аномалии головки бедра.
Развитие и образование сустава у малыша происходит совместно с большими физическими нагрузками. Равномерное повышение давления на плоскость кости образует развитие и рост гиалиновой кости, случается углубление вертлужной впадины, а также рост тканей. При заболевании распределение нагрузок происходит неравномерно, что влечет за собой неверное образование и деформацию суставных хрящей.
Болезнь после травмы и инфекции
Болезнь после травмы и инфекции
Травмирование сустава приводит к аномалии хрящей. При этом внутри образуется воспалительный процесс, это формирует нарастание внутрисуставного давления. Далее происходит нарушение состава специальной жидкости, которая расположена внутри кости. А также случается нарушение питания и происходят аномалии суставов.
Коксартроз, который появился из-за инфекции, вызван разными нагрузками. Обычно это происходит при повреждении суставной капсулы или распространении тока крови. Вне зависимости от того, как проникла инфекция в сустав, появляется процесс воспаления, это приводит к поражению суставных костей. Некоторые микроорганизмы делают сустав воспалённым, отчего образуется заболевание гнойный артрит.
Факторы риска
Есть некоторые факторы риска, которые приводят к появлению заболевания. Предрасполагающими событиями перед возникновением болезни являются следующие:
- Гипотериоз. Эта болезнь объясняется понижением концентрации гормонов щитовидной железы в крови. Это приводит к ожирению пациента, у него нарушается нервная система, и купируется обмен веществ.
- Сахарный диабет. Эта болезнь характеризуется возникновением поражения стенок кровеносных сосудов. Это приводит к наружному кровоснабжению элементов костей.
- Избыточный вес тела. Люди с таким дефектом расположены к возникновению коксартроза, потому что нагрузка на кости увеличена.
- Предрасположенность по генетике. Это связано с родственными болезнями хрящевой или костной ткани, а также с некоторыми формами неправильного развития плода. Наличие генетики по болезни не значит, что малыш заболеет коксартрозом, но вероятность появления болезни у него почти 50%.
Первые признаки бывают скудные и незаметные. Обычно сначала возникает слабость в суставах. Они могут немного припухнуть, но отечности при этом не имеется. Заболевание обнаруживается следующими признаками:
- Мышечные боли.
- «Похрустывание» костей.
- Хромота.
- Неподвижность суставов.
Диагностика тазобедренного сустава
При выраженном заболевании не составит труда определить диагностику коксартроза (это делается по снимкам коксартроза тазобедренного сустава). Но на этой ступени заболевания лечение не всегда оказывается результативным. Для диагностики артроза применяются следующие способы:
- Компьютерная томография (определение коксартроза тазобедренного сустава на рентгеновском снимке).
- Сравнение длины обеих нижних конечностей.
- Магнитно-резонансная томография.
Рентген (рентгенологический метод) наиболее распространен в определении болезни. Этот метод позволяет на 100% выявить артроз. Способ основан на «просвечении» костей лучами рентгена. Поглощение лучей происходит с разной насыщенностью. Минимальное вбирание замечается на уровне воздуха, а наибольшее — на костной ткани. Изучение рентгеном позволяет визуально определить заболевание, выявить его степень сложности, а также установить причину, почему возникло заболевание.
Компьютерная томография — это современный способ выявления болезни. Метод совмещает комбинированный способ диагностики. Технология помогает детально рассмотреть кость, определить все внутрисуставные элементы. Для изучения применяется компьютерный томограф. Для диагностики томографом больной снимает с себя все металлические вещи, ложится на особый выдвижной стол, а затем оказывается внутри агрегата. После этого вокруг пациента «плавает» специальный прибор, который делает снимки костей с разных углов. Информация отдается на компьютер, после чего врач получает трехмерное описание, где представлено изображение суставных элементов.
Магнитно-резонансная томография дает представление о заболевании не только костей, но и мягких тканей. Способ определения заболевания заключается в появлении магнитно-резонансного явления. Когда ткани заболевшего оказываются в мощном поле магнитного излучения, то заряжаются какой-то энергией. Информация записывается особыми датчиками. Таким образом выявляется состав и форма тканей в исследуемой части.
Другой метод определения болезни — это сравнение длины конечностей. Пораженная нога оказывается более короткой, чем здоровая. Но метод бесполезен, если обе ноги заражены артрозом. В этом случае они оказываются укорочены в одинаковой мере. Для замера конечностей применяются костные ориентиры. Это позволяет получить и сравнить данные о пациенте.
Способы лечения
Лечение потребует меньших усилий в самом начале заболевания, когда не произошла максимальная деструктуризация суставов, и функция хрящей еще не нарушена. По мере усложнения заболевания возникают аномалии в области суставов, происходит их перестройка, возникают остеофиты. Это затрудняет лечение. Можно следующими методами проверить тазобедренный сустав на коксартроз:
- Определение сужения суставной кости компьютерной томографией.
- Выявление деформации рентгенографией.
Если заболевание точно выявлено, то приступают к лечению механическими, народными, биологическими, физиотерапевтическими методами. А также используются различные медикаменты, массаж, проводится физзарядка и гимнастика. Лечение направлено на устранение неприятных ощущений, ускорение восстановления хряща, активизацию кровоснабжения пораженного сустава, увеличение его подвижности.
Лечение медикаментами является наиболее важной частью терапии коксартроза. После определения коксартроза сустава назначаются для лечения следующие медикаменты:
- Нестероидные противовоспалительные лекарства (НПВП). Сюда относятся Диклофенак, Индометацин, Пироксикам, Хондроитин-АКОС, Мовалис.
- Хондропротекторы (глюкозамин и хондроитинсульфат). К этой группе причисляются Артра, Юниум.
- Сосудорасширяющие медикаменты: Трентал.
- Кремы и мази: Меновазин, Эспол, Никофлекс.
- Продукты для лечебного компресса: Бишофит.
- Миорелаксанты: Мидокалм.
Медикаментозное лечение само по себе малоэффективно, если его не сочетать с другими способами терапии. Полезен при артрозе массаж. Он помогает доставлять к пораженным областям кислород, что способствует быстрому заживлению хрящей и суставов. Массирование выполняется не только на заболевшем суставе, но и на частях, прилегающих к нему (крестцовой части, поясничной, нижнего отдела спины, на бедрах). Массаж прописывается совместно с иными методами терапии. После операции массирование сустава назначается не ранее, чем через 3 месяца после хирургического вмешательства. За это время рана полностью заживет.
Физиотерапевтическое лечение назначается после проверки сустава на рентгеновском снимке на коксартроз. Терапия включает следующие способы: тепловое лечение, лазерную терапию, электростимуляцию мышц, магнитотерапию, ультразвуковое воздействие.
Аномалии, которые случаются при артрозе сустава, всегда приводят к изменению походки больного (это помогает визуально определить коксартроз тазобедренного сустава). В итоге развития заболевания случается истончение и деформация кости и сустава. Убавляется объем внутрисуставной жидкости, которая нужна для понижения степени трения внутри костей, что приводит к увеличению нагрузки на суставные области бедренной и тазовой костей .
Источник