Функционально выгодное положение коленного сустава
Амплитуда движений в плечевом суставе
Ограничение движений (контрактура) в плечевом суставе:
- а) умеренно выраженное: сгибание (отведение плеча вперед) —120°—150°; разгибание (отведение назад) — 20°— 30°; отведение плеча в сторону—120°—150°;
- б) значительно выраженное: сгибание (отведение плеча вперед) — 75°—115°; разгибание (отведение назад)—5°—15°; отведение плеча в сторону — 75°—115°;
- в) резко выраженное: сгибание (отведение плача вперед — 5°—70°; разгибание (отведение назад) — 0°; отведение плеча в сторону — 5°—70°.
Амплитуда движений в локтевом суставе
Ограничение движений (контрактура) в локтевом суставе:
- а) умеренно выраженное: сгибание — 50°—60°; разгибание —170°—160°;
- б) значительно выраженное: сгибание — 65°—90°; разгибание —155°—140°;
- в) резко выраженное: от 95° до 135°.
Амплитуда движений в локтевом суставе
Ограничение движений (контрактура) в локтевом суставе:
- а) умеренно выраженное: пронация до 60°, супинация до 120°.
- б) значительно выраженное: пронация — 30-60°; супинация — 120-150°.
- в) резко выраженное: пронация — 30°, супинация — 150-180°.
Амплитуда движений в лучезапястном суставе
Ограничение движений (контрактура) в лучезапястном суставе:
- а) умеренно выраженное: сгибание — 30°—40°; разгибание — 30°—40°;
- б) значительно выраженное: сгибание — 20°—25°; разгибание — 20°—25°;
- в) резко выраженное: сгибание — 0°—15°; разгибание — 0°—15°.
Примечание:
Объем движений в лучезапястном суставе в норме: сгибание — 50°—75°, разгибание — 50°—70°. Отсчет ведется от 0°.
Амплитуда движений в пястно-фаланговых суставах
Ограничение движений (контрактура) в пястно-фаланговых суставах
- а) незначительное нарушение функций: ограничение движений в пястно-фаланговых суставах в пределах 60° и более.
- б) умеренное нарушение функций: ограничение движений в пястно-фаланговых суставах в пределах 30-60°. В пястно-фаланговых суставах сгибание — 200-190°; разгибание — 150-120°.
- в) выраженное нарушение функций: выраженное ограничение движений в межфаланговых суставах с амплитудой менее 30°; В пястно-фаланговых суставах сгибание — 210-220°; разгибание до 120°.
- г) значительно выраженное нарушение функций: анкилоз пальцев в функционально невыгодном (согнутом или выпрямленном) положении. Фиксация суставов кисти в функционально невыгодном положении. Деформация суставов типа «рука с лорнетом», выраженная девиация кисти, Х-образная деформация запястья, «паукообразная кисть». Выпадение функции охвата и удержания.
Амплитуда движений в тазобедренном суставе
Ограничение движений (контрактура) в тазобедренном суставе:
- а) умеренно выраженное (сгибание — 70°—80°, разгибание — 10°, отведение — 30°—35°);
- б) значительно выраженное (сгибание — от 55° до 70°, разгибание — 0°—5°, отведение — от 30° до 20°);
- в) резко выраженное (сгибание — до 55°. разгибание — 0°. отведение — до 20°).
Примечания:
Объем движений в тазобедренном суставе в норме: сгибание — 90—100°, разгибание —15°. отведение — 40°—50° (отсчет ведется от 0°)
Амплитуда движений в коленном суставе
Ограничение движений (контрактура) в коленном суставе:
- а) умеренно выраженное (сгибание — от 75° до 85°, разгибание —от 170° до 175° или сгибание—от 90° до 105°, разгибание—от 170°до 175°);
- б) значительно выраженное (сгибание — от 90° до 105°. разгибание — от 150° до 165° или сгибание—больше 105°, разгибание—от 150°до 165°);
- в) резко выраженное (сгибание—больше 105°, разгибание —меньше 150°).
Примечание:
Объем движений в коленном суставе в норме: сгибание — 40°—70°, разгибание — 180°.
Амплитуда движений в голеностопном суставе
Ограничение движений (контрактура) в голеностопном суставе:
- а) умеренно выраженное (разгибание — 80°—85°, сгибание —110°—130°);
- б) значительно выраженное (разгибание — 90°—95°, сгибание —90°—105°);
- в) резко выраженное (разгибание и сгибание в пределах 10°).
Примечание:
Объем движений в голеностопном суставе в норме: разгибание —70°—75°. сгибание — 135°—140°.
Отсчет ведется от угла 90° — до функционально выгодного положения стопы.
Источник
Учебно-методическое пособие
С.П. Введенский, Н.Б. Точилина
Н. Новгород, 2006 год
Рассматриваются виды ограничения подвижности суставов — анкилозы, регидность, контрактуры.
Представлен опыт лечения больных с контрактурами крупных суставов нижней конечности (тазобедренного, коленного, голеностопного) с помощью разработанных на основе аппарата Илизарова дистракционных устройств (защищенных авторскими свидетельствами).
Пособие предназначено для студентов, интернов и клинических ординаторов, обучающихся по специальностям «Травматология» и «Ортопедия», а также для врачей-травматологов.
Эффективное лечение больных со сгибательными контрактурами крупных суставов нижней конечности стало возможным с развитием в нашей стране компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Целью предлагаемого пособия является знакомство студентов с видами ограничения подвижности суставов и современным методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, применяющимся для лечения больных с контрактурами и фиброзными анкилозами в порочном положении.
Имеющаяся по этому разделу ортопедии литература — «Контрактуры и их лечение» (1945) под редакцией Н.Н. Приорова, «Контрактуры и тугоподвижности суставов после огнестрельных ранений конечностей» И.Л. Крупно (1946), руководство В.О. Маркса «Ортопедическая диагностика» (1978) — стала библиографической редкостью и, разумеется, не касается методов современного лечения. Эти вопросы не достаточно освещены даже в современных учебниках по травматологии и ортопедии
В предлагаемом издании представлен опыт Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии по лечению больных с контрактурами крупных суставов нижних конечностей с помощью чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. С этой целью разработан ряд оригинальных способов и устройств, защищенных авторскими свидетельствами. Особенностью и новизной предлагаемых способов устранения сгибательных контрактур суставов нижних конечностей является то, что они основаны на биомеханических принципах с учетом топографо-анатомических особенностей строения суставов, что существенно повышает их эффективность.
Авторы выражают искреннюю благодарность доценту Нижегородского технического университета А.А. Ульянову за проведение биомеханических расчетов и оказание консультативной помощи по вопросам механики.
Ограничение движений в суставе вызывается различными патологическими процессами врожденного, травматического, воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера. Эти же причины могут приводить и к увеличению объема движений. В некоторых случаях имеет место сочетание ограничения движений с патологической подвижностью сустава.
На практике обычно приходится наблюдать различные степени ограничения подвижности — от полной неподвижности в суставе до легких функциональных расстройств сустава.
В.О. Маркс (1978) по степени и характеру нарушений нормальной функции сустава выделяет анкилоз, или полную неподвижность сустава, ригидность, при которой определяются весьма незначительные, так называемые качательные движения в суставе, граничащие с анкилозом, и контрактуру (лат. contraho — сведение, стяжение) — ограничение нормальной амплитуды движений, обнаруживаемое обычными методами исследования.
При обнаружении у больного функциональных расстройств в суставе (анкилоз, ригидность, контрактура) необходимо выяснить: 1) характер патологических изменений, ограничивающих движения в суставе; 2) положение, в котором находится сустав, фиксированный анкилозом, ригидностью или контрактурой; 3) функциональную пригодность пораженной конечности.
Анкилозы
Анкилозы с клинической точки зрения разделяются на костные, или истинные, при которых полная неподвижность сустава объясняется костным сращением суставных концов, и фиброзные, или ложные, когда суставные концы спаяны между собой фиброзными, рубцовыми образованиями.
В клинике выделяют несколько дифференциальных признаков, позволяющих определить характер анкилоза. Во-первых, при костном анкилозе обездвиженный сустав безболезнен даже при функциональной нагрузке; при фиброзном анкилозе усиленная функциональная нагрузка вызывает боль в пораженном суставе.
Во-вторых, воспалительный процесс, послуживший причиной костного анкилоза, обычно не дает обострения в обездвиженном суставе; в то время как фиброзный анкилоз, явившийся следствием тех же воспалительных артритов, не гарантирует больного от обострений воспалительного процесса.
Наконец, корригирующие операции, выполняющиеся при костных анкилозах для исправления порочного положения конечности, дают стойкие результаты — в противоположность фиброзному анкилозу, при котором те же корригирующие операции заканчиваются обычно рецидивом деформации.
Окончательно выяснить характер анкилоза позволяет рентгенологическое исследование.
Различают анкилозы в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения, наружной или внутренней ротации, супинации, пронации. Чаще наблюдаются комбинированные формы анкилозов.
По функциональной значимости конечность может быть фиксирована анкилозом в функционально выгодном или невыгодном положении. Под функционально удобной установкой понимают такое положение конечности, которое при отсутствии подвижности в суставе обеспечивает ей максимальную работоспособность. Функционально удобным положением для плечевого сустава является отведение до угла 70°, локтевого — сгибание под углом 90°, лучезапястного — тыльное сгибание под углом 15°, тазобедренного — сгибание 25—35° и отведение 8—10°, коленного — сгибание 5—10°, голеностопного сустава — подошвенное сгибание 5°.
Для некоторых профессий могут оказаться невыгодными общепринятые для анкилозов функционально удобные положения суставов, с чем необходимо считаться при определении трудоспособности больного.
Ригидность
Ригидность в суставе как и анкилозы, рассматривается, с учетом характера патологических изменений, положения, в котором фиксирован сустав, и функциональной значимости пораженной конечности. Ригидность как правило вызывается рубцовым сращением измененных суставных поверхностей и по этому признаку приближается к фиброзному анкилозу. Отличие заключается в том, что при фиброзном анкилозе не удается определить никаких признаков движения в суставе, а при ригидности, пользуясь специальным приемом, можно обнаружить качательные движения.
По положению конечности и функциональной пригодности ригидность определяется так же, как и анкилоз.
Контрактуры
Контрактуры бывают врожденного и приобретенного характера. Врожденные контрактуры являются обязательным компонентом многих врожденных пороков развития — косолапости, мышечной кривошеи, вывиха, артрогрипоза и др.
К причинам приобретенных контрактур относятся: а) процессы рубцевания, вызванные травматическим, инфекционным и токсическим повреждением сустава или окружающих тканей; б) рефлекторное мышечное напряжение при длительной щадящей установке конечности; в) нарушение мышечного равновесия при вялых и спастических парезах и параличах, при повреждениях сухожилий и ампутациях; г) длительное обездвиживание конечности, особенно при фиксации суставов в порочном положении.
Контрактуры принято делить в соответствии с локализацией первичных изменений.
Дерматогенные контрактуры возникают вследствие тяги сморщивающегося кожного рубца, замещающего дефект в области травматического или инфекционного повреждения кожи (ожоги, раны, хронические инфекции и т.д.). Десмогенные контрактуры наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений или хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам относится также фиброз ладонного апоневроза, известный в клинике под названием контрактуры Dupuytren.
Тендогенные контрактуры развиваются после повреждений и воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ (флегмоны сухожильных влагалищ). Тендогенные контрактуры придают суставам стойкое вынужденное положение вследствие развития рубцов и спаек, фиксирующих сухожилие.
Миогенные контрактуры обусловлены структурными изменениями в мышцах, сморщивающихся и теряющих нормальную эластичность. Можно выделить две основные причины их возникновения: 1) адаптацию мышцы к стойкому сокращенному (укороченному) положению и 2) острый или хронический воспалительный процесс (миозит).
В патогенезе адаптационных контрактур превалируют дегенеративные изменения — атрофия мышечной ткани, в патогенезе воспалительных контрактур — явления интерстициального миозита на почве травматического, инфекционного или токсического процесса. Контрактуры адаптационного происхождения развиваются медленно, годами, воспалительные — довольно быстро, в течение недель или месяцев.
Непосредственными условиями возникновения миогенных контрактур могут быть:
а) нарушение мышечного равновесия, появляющееся в результате перенесенного полиомиелита или повреждения периферических нервов;
б) спастическое мышечное сокращение, наблюдающееся при спастических параличах и парезах, а также как рефлекторный феномен в ответ на болевой раздражитель, исходящий из сустава, кости или мягких тканей. Вынужденное положение сустава обусловлено в таких случаях ненормальным иннервационным импульсом, удерживающим определенные мышцы в состоянии повышенного тонуса и спастического сокращения;
Источник
Контрактура коленного сустава – это стойкое уменьшение объема движений в суставе. Возможно ограничение как сгибания, так и разгибания. Степень контрактуры может значительно различаться – от умеренного ограничения до практически полной неподвижности. Патология обычно сопровождается внешней деформацией и болевым синдромом различной степени выраженности. Для уточнения диагноза и выявления причины контрактуры может быть назначена рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Общие сведения
Контрактура коленного сустава (от лат. contractio – связываю) – стойкое ограничение движений, обусловленное травмой, врожденным пороком развития, воспалением, дегенеративно-дистрофическим процессом или продолжительной иммобилизацией. Является достаточно широко распространенной патологией, нередко становится причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечением контрактур занимаются травматологи-ортопеды.
Причины
Наиболее распространенными причинами развития контрактур коленного сустава являются травмы и дегенеративно-дистрофические процессы (гонартроз). При гонартрозе ограничение подвижности возникает в результате постепенно усугубляющихся изменений всех структур сустава, а также нарушения формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. При травмах коленного сустава контрактура может образоваться в результате действия нескольких механизмов. Возможно непосредственное повреждение сустава с нарушением его формы и образованием рубцов в мягких тканях (при внутрисуставных переломах), укорочение четырехглавой мышцы вследствие длительного пребывания конечности в положении разгибания (при переломах бедра и переломах голени, фиксируемых гипсовой повязкой), а также изменение структуры суставного хряща из-за длительной неподвижности.
Установлено, что контрактура коленного сустава может развиться даже при иммобилизации в течение 3 недель. Каждую неделю иммобилизации сила мышц уменьшается на 20%. При этом за 6 недель жесткость суставной сумки увеличивается примерно в 10 раз. То есть, для совершения обычного движения больному приходится прилагать гораздо больше сил при том, что его мышцы существенно ослаблены. Профилактика иммобилизационных контрактур является одной из важнейших задач при переломах бедра и голени. Для того чтобы избежать негативных последствий длительной иммобилизации, в настоящее время все шире используют оперативные методы лечения (фиксацию пластинами, стержнями и аппаратами внешней фиксации) и назначают ранние занятия ЛФК.
Кроме того, ограничение подвижности коленного сустава может возникнуть вследствие гнойного артрита и обширных ожогов с образованием стягивающих кожу рубцов. Реже причиной ограничения движений становятся рубцы после глубоких рваных и рваноушибленных ран в области коленного сустава, на передней и задней поверхности бедра и на задней поверхности голени. В числе врожденных аномалий развития коленного сустава, при которых могут наблюдаться контрактуры, – врожденный вывих коленного сустава, гипоплазия и аплазия большеберцовой кости.
Классификация
В зависимости от причины возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: активные (неврогенные) и пассивные (структурные). Структурные контрактуры возникают при наличии чего-то, препятствующего движениям в суставе. Неврогенные контрактуры являются следствием нарушения иннервации и развиваются при параличах, парезах и некоторых психических заболеваниях.
В зависимости от локализации препятствия все структурные контрактуры подразделяются на:
- Артрогенные – при деформациях сустава.
- Миогенные – при укорочении мышц.
- Десмогенные – при образовании соединительнотканных рубцов.
- Дерматогенные – при образовании рубцов на коже.
- Иммобилизационные – при длительном ограничении подвижности.
С учетом причины возникновения неврогенные контрактуры делят на:
- Центральные неврогенные – обусловленные травмами и заболеваниями головного и спинного мозга.
- Психогенные – возникающие при истерии.
- Периферические – развивающиеся при повреждении периферических нервов. Могут быть болевыми, рефлекторными, ирритационно-паретическими либо являются следствием нарушений вегетативной иннервации.
Кроме того, в зависимости от типа ограничения движений в травматологии и ортопедии выделяют сгибательные (сустав сведен в положении сгибания) и разгибательные (сустав сведен в положении разгибания) контрактуры.
Симптомы контрактуры
Основным симптомом контрактуры коленного сустава является ограничение сгибания или разгибания. Как правило, имеется более или менее выраженная деформация сустава. Может наблюдаться один или несколько из следующих признаков: отек, нарушение опоры, боли в суставе, укорочение и вынужденное положение конечности. В остальном клиническая картина зависит от основного заболевания. При длительном существовании контрактуры обычно выявляются признаки артроза коленного сустава. Для оценки выраженности контрактуры производятся замеры объема активных и пассивных движений.
Диагностика
Диагноз контрактуры выставляется на основании внешнего осмотра. Для уточнения причины возникновения патологии врач выясняет анамнез заболевания и назначает рентгенографию коленного сустава. При подозрении на рубцовые изменения мягкотканных структур больного могут направить на артроскопию, КТ или МРТ коленного сустава. При подозрении на неврогенную контрактуру вследствие поражения периферических нервов, головного или спинного мозга показана консультация невролога или нейрохирурга. При истерических контрактурах необходима консультация психиатра или психотерапевта.
Лечение контрактуры коленного сустава
Лечение может быть как консервативным, так и оперативным и проводиться в условиях травмпункта, травматологического или ортопедического отделения. Основными методами консервативной терапии являются ЛФК, физиотерапия (электрофорез, ударно-волновая терапия), массаж, механотерапия и бескровное исправление положения конечности с использованием сменяемых гипсовых повязок и специальных фиксирующих устройств. При неэффективности консервативного лечения проводятся хирургические операции.
Оперативное вмешательство может осуществляться через открытый доступ или с использованием артроскопического оборудования. Целью операции является восстановление формы суставных поверхностей, удаление рубцовых тканей или удлинение мышц. При значительном разрушении суставных поверхностей и сохранности мышц бедра и голени выполняют эндопротезирование коленного сустава. В отдельных случаях оптимальным решением становится артродез сустава в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде назначают лечебную физкультуру. Для повышения тонуса мышц и улучшения кровоснабжения используют массаж и физиотерапевтические процедуры.
Эффективность лечения неврогенных контрактур в значительной степени зависит от успеха терапии основного заболевания. При сгибательных контрактурах, возникших вследствие церебрального или спинального паралича, для распрямления конечности накладывают шины или используют приспособления с грузами. При истерических контрактурах проводят психиатрическое лечение или применяют различные психотерапевтические методики.
Прогноз и профилактика
Прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания, выраженности патологических изменений в суставе и окружающих тканях. Свежие иммобилизационные контрактуры при адекватном лечении и регулярных занятиях лечебной физкультурой, как правило, хорошо поддаются консервативной коррекции. При застарелых контрактурах любого генеза прогноз менее благоприятный, поскольку с течением времени изменения в суставе усугубляются, развивается рубцовое перерождение не только поврежденных, но и ранее здоровых тканей, возникают вторичные артрозы.
Источник