Физиологическое развитие тазобедренных суставов

Что такое физиологическая незрелость

Прежде всего стоит отметить, что понятие «физиологическая незрелость» означает, что этот процесс произошел в силу ряда «естественных» причин и тяжести течения беременности у матери. Некоторые физиологические особенности тазобедренных суставов у новорожденных возникают вследствие нарушений двигательной активности эмбриона и плода еще до рождения. Организм ребенка в целом и отдельные его органы в частности можно считать зрелыми, когда их физиологические функции соответствуют календарному возрасту.

Физиологическая незрелость тазобедренных суставов чаще встречается у недоношенных детей. Такие младенцы отличаются от доношенных не столько антропометрическими данными, сколько физиологическими особенностями. Нужно учесть, что даже в норме тазобедренные суставы у новорожденных являются незрелой структурой.

Незрелость сустава не позволяет бедренной кости зафиксироваться в гнезде таза

Таким образом, среди предрасполагающих факторов развития  патологии суставов можно выделить следующие:

• генетическую предрасположенность;
• тазовое предлежание плода;
• токсикоз беременных;
• прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов;
• маловодие;
• гинекологические заболевания беременной;
• крупный плод;
• многоплодную беременность и т. д.

Недоразвитие тазобедренных суставов у новорожденных часто приводит к возникновению различных форм дисплазии, а также вывиха или подвывиха головки бедренной кости.

Особенности болезни

Существует мнение о том, что недоразвитость тазобедренных суставов у новорожденных и дисплазия — одно и то же. Такое мнение является ошибочным, ведь это два разных заболевания. Дисплазия характеризуется неправильным формированием сустава, а вот недоразвитость – это медленное течение развития ядра сустава. Также стоит отметить тот факт, что у новорожденных девочек процесс созревания ядра проходит быстрее, чем у мальчиков. Это напрямую связано с гормоном эстрогеном, который влияет на более быстрое биологическое развитие организма малышки.

Абсолютно здоровый малыш, который только что появился на свет, имеет незрелый тазобедренный сустав. И это совершенно нормально в первые дни жизни, поскольку именно в этот период происходит формирование суставов. При этом следует знать, что строение связок младенца и взрослого человека значительно отличается.

Основные отличия заключаются в следующем:

• у младенцев большая вертикальность суставной впадины;
• связки новорождённых детей более эластичны;
• вертлюжная впадина имеет более уплощенную структуру.

Если вовремя не обратить внимания на эту проблему и игнорировать лечение, то не избежать отклонений в развитии ядра тазобедренного сустава. Лечение при позднем обнаружении проблемы будет более длительным и потребует гораздо больше усилий. Это связано с тем, что со временем хрящи начинают окостеневать, связки начинают формироваться вокруг недоразвитого сустава и принимают неправильную форму. Отсюда появляется большая вероятность возникновения таких патологий, как предвывих, подвывих и собственно вывих таза.

Если своевременно не начать лечение незрелости суставов, то может наступить дисплазия. Именно поэтому очень важно определить данную патологию в первые 2–3 недели жизни малыша. Именно на таких ранних сроках недоразвитие сустава легко поддается лечению, поэтому очень важно проходить с новорожденным все обследования.

Причины возникновения

Очень часто во время беременности женщина не получает необходимого количества витаминов и кальция. Подобный дефицит полезных веществ и витаминов в период беременности может привести к неправильному формированию соединительных тканей у ребенка. Но не только это служит причиной заболевания, существуют и следующие причины развития патологии:

• генетическая предрасположенность;
• проблемы с эндокринной системой в период беременности;
• инфекции, приобретённые в период вынашивания ребёнка;
• беременность у женщин в возрасте;
• непрекращающийся токсикоз;
• угрозы выкидыша;
• тяжелое или слишком стремительное течение родовой деятельности;
• предродовое положение плода, мешающее его нормальной подвижности.

Только крайне опытные специалисты могут распознать недоразвитие тазобедренного сустава у новорожденного. Такое заболевание крайне редко удается диагностировать на первых месяцах жизни ребенка.

Стоит отметить, что слишком тугое пеленание является нежелательным для ребенка. Подобные действия также могут отразиться на развитии тазобедренных суставов, но проявиться патология уже гораздо позже, даже во время взрослой жизни человека. Такие последствия пеленания позже проявляются в виде артроза суставов.

Сопутствующие симптомы

Симптоматика у такого заболевания выражается следующими признаками:

• Отклонения в симметричности паховых и ягодичных складок.
• У новорожденного наблюдается разная длина конечностей.
• Ноги ребенка испытывают трудности при разведении их на 170 градусов.

Диагностика

Такое заболевание, как незрелость тазобедренного сустава у новорождённых, могут обнаружить еще в роддоме в первые дни жизни ребенка. Если такая ситуация возникла, родителям дадут направление на осмотр к специалисту по этому профилю. Тут, главное понять то, что если проигнорировать диагноз или пойти на обследование слишком поздно, то дальнейшее развитие заболевания может вызвать серьёзные осложнения.

Врач ортопед при визуальном осмотре малыша и по рассказам родителей о том, как ребенок себя ведет, начинает склоняться к какому-то диагнозу. Для подтверждения подозрений врача назначается УЗИ суставов. На основании данных полученных при таком исследовании и устанавливается точный диагноз. Также может быть использована ультрасонография. Если ребенку уже больше 3 месяцев, для диагностики используется рентген.

Классификация типов незрелости

Существует несколько разновидностей недоразвития ТБС:

1. Ацетабулярная недоразвитость сустава. Такой тип принято считать врождённым. Это незрелость тазобедренных суставов у новорожденных, которую ещё называют «тип 2а» по Граф. Встречается довольно часто. Такое отклонение от нормы считается легко устранимым, а основным методом лечения является массаж.
2. Недоразвитие бедренной кости в проксимальном отделе. При таком типе заболевания отклонения идут в шейно–диафазарном угле.
3. Ротационная незрелость. В этом случае ключевым является угол между осью тазобедренного сустава малыша и осью колена.

Что такое незрелость тазобедренных суставов

Незрелость тазобедренного сустава – врожденное состояние, которое встречается у каждого тысячного младенца. Во время внутриутробного развития скелет формируют механические и физиологические факторы.

Суставы при рождении исходно недоразвиты, поскольку вертлужная впадина и головка бедренной кости состоят из хрящевой ткани. Потому на рентгенограмме эти структуры не определяются. Головка всегда выглядит больше суставных поверхностей, фиксирующих ее с помощью губы – лимбуса.

Состояние может сохраняться до трех месяцев, после чего проходит. Характерно для недоношенных детей, но может появляться и у появившихся в срок под действием различных ограничений. Гипоплазия тазобедренного сустава у детей не считается проблемой, если головка остается в суставной лунке и не мешает развитию скелета.

Различают две степени незрелости – состояние подвывиха и вывиха. При длительной репозиции головки мышцы усиливают тонус и утягивают бедренную кость. Ее расположение будет зависеть от изначального угла смещения. Головка бедренной кости окостеневает в области лобковой кости или задней поверхности таза.

Врожденные деформации бедра идут под кодом МКБ-10 — Q65, при этом различают вывихи, подвывихи, односторонние и двухсторонние, неуточненные. Под кодом Q65.6 находится предрасположенность к вывиху – неустойчивое бедро. Существует также код М24.8 – другие неуточненные поражения суставов.

Понятия «незрелости» не существует в международной классификации. Это пограничное состояние можно считать начальной стадией дисплазии.

Чем отличается от дисплазии

Медицинское наименование патологии – дисплазия, переводится с греческого, как «нарушенное образование». Диагноз касается выявленной структурной аномалии.

Поскольку у новорожденного мышцы еще не сформированы, то за положение сочленения отвечают связки – фиксирующий аппарат. Можно считать, что тазобедренные суставы каждого ребенка являются незрелыми по сравнению со взрослыми. Вертлужная впадина состоит из трех костей, которые могут «менять» конфигурацию, например, при движении по родовому каналу.

Неразвитость суставов — это несовпадение размеров и конфигурации двух элементов сустава – головки бедренной кости и суставной лунки.

Важность ранней диагностики

Ранняя диагностика имеет решающее значение для профилактики возможных патологий ТБС. При своевременно начатом лечении происходит правильное формирование тазобедренного сустава и сохранение всех его функций. На более же поздних сроках диагностики заболевания (6 месяцев и более), лечение занимает больше времени и усилий, потому что к этому времени хрящи окостеневают, вокруг сустава нарастают связки и фиксируют его в неправильном положении.

Доктор Комаровский считает рано начатое лечение основополагающим фактором, гарантирующим его успешность. Ведь очень важно, чтобы головка сустава правильно встала к тому времени, когда ребенок начнет ходить. Иначе может возникнуть вывих бедра и хромота, артрит и артроз, вплоть до хирургического вмешательства во взрослом состоянии.

Как показала практика, двойное обследование новорожденного (в роддоме и детской поликлинике) позволит рано выявить физиологическую незрелость и дисплазию тазобедренного сустава. Поэтому предусмотрен обязательный плановый осмотр детей у ортопеда (в 1, 3 и 6 месяцев) пропускать который нельзя ни в коем случае.

Незрелость тазобедренного сустава из физиологического отклонения в раздел патологии переходит лишь в том случае, если у ребенка в возрасте 3–5 месяцев диагностируется существенное запаздывание в развитии ядер и присутствует ярко выраженная асимметрия.

Что такое незрелость тазобедренных суставов

Незрелость тазобедренного сустава – врожденное состояние, которое встречается у каждого тысячного младенца. Во время внутриутробного развития скелет формируют механические и физиологические факторы.

Суставы при рождении исходно недоразвиты, поскольку вертлужная впадина и головка бедренной кости состоят из хрящевой ткани. Потому на рентгенограмме эти структуры не определяются. Головка всегда выглядит больше суставных поверхностей, фиксирующих ее с помощью губы – лимбуса.

Состояние может сохраняться до трех месяцев, после чего проходит. Характерно для недоношенных детей, но может появляться и у появившихся в срок под действием различных ограничений. Гипоплазия тазобедренного сустава у детей не считается проблемой, если головка остается в суставной лунке и не мешает развитию скелета.

Различают две степени незрелости – состояние подвывиха и вывиха. При длительной репозиции головки мышцы усиливают тонус и утягивают бедренную кость. Ее расположение будет зависеть от изначального угла смещения. Головка бедренной кости окостеневает в области лобковой кости или задней поверхности таза.

Врожденные деформации бедра идут под кодом МКБ-10 — Q65, при этом различают вывихи, подвывихи, односторонние и двухсторонние, неуточненные. Под кодом Q65.6 находится предрасположенность к вывиху – неустойчивое бедро. Существует также код М24.8 – другие неуточненные поражения суставов.

Понятия «незрелости» не существует в международной классификации. Это пограничное состояние можно считать начальной стадией дисплазии.

Чем отличается от дисплазии

Медицинское наименование патологии – дисплазия, переводится с греческого, как «нарушенное образование». Диагноз касается выявленной структурной аномалии.

Поскольку у новорожденного мышцы еще не сформированы, то за положение сочленения отвечают связки – фиксирующий аппарат. Можно считать, что тазобедренные суставы каждого ребенка являются незрелыми по сравнению со взрослыми. Вертлужная впадина состоит из трех костей, которые могут «менять» конфигурацию, например, при движении по родовому каналу.

Неразвитость суставов — это несовпадение размеров и конфигурации двух элементов сустава – головки бедренной кости и суставной лунки.

Что такое дисплазия

Дисплазия или неразвитость суставов у новорожденных является самой частой врожденной ортопедической патологией данного возраста и подразумевает наличие нарушенного роста и развития всех костей, участвующих в формировании сочленения.

Термин является собирательным, поэтому для начала разберемся, какие состояния входят в это понятие:

• дисплазия вертлужной впадины без подвывиха;
• сублюксация;
• полный вывих;
• тератологические формы патологии.

Важно! Дисплазией является незрелость не только костных элементов сустава, но и его капсулы, мышечного каркаса и связочно-сухожильного аппарата.

Этиология или что и кто тому виной

Здоровые ТБС у новорожденного характеризуется полноценным развитием двух главных структур – хрящевой основы вертлужной впадины (англ., acetabulum) и центрировано расположенной в ней головки бедренной кости. Изменение любого из этих элементов в процессе формирования или роста обуславливает дисплазию.

На сегодняшний день лидирующей теорией, объясняющей данный порок, считают нарушение первичной закладки плода и задержку роста уже нормально заложенного сустава. Не исключают также влияние на плод экзогенных и эндогенных веществ, что подтверждает повышенной частотой встречаемости данного нарушения в географических местностях с неблагоприятной экологической обстановкой.

Факторы, влияющие на нарушение нормального развития данного сустава:

1. Генетические факторы. Данная теория не подтверждена окончательно, однако увеличение частоты встречаемости тазобедренной дисплазии при наличии двух наследственных особенностей имеет место быть. К первому такому изменению относят генетически детерминированную генерализованную слабость суставов. Ко второму – плоскую вертлужную впадину. Открытым остается вопрос об односторонности процесса при наличии одного из вышеперечисленных наследственных факторов.
2. Гормональные причины. Считают, что повышение эстрогенов, прогестерона и релаксина у матери в последние недели гестации стимулируют слабость структуры суставов таза. В поддержку этой теории выступает низкая частота встречаемости дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) у недоношенных новорожденных, которые не достигли пика повышения вышеперечисленных материнских гормонов.
3. Внутриутробная диспозиция. Ягодичное предлежание плода благотворно влияет на развитие ДТС. Статистически наиболее подвержены данному виду патологического предлежания дети от первой беременности. Дополнительным фактором, влияющим на неправильное расположение головки бедра относительно вертлужной впадины, является олигогидрамнион – малое количество околоплодных вод.
4. Факторы, влияющие постнатально. Самой важной причиной, чаще всего являющейся виновником того, что ТБС у новорожденных и грудничков стран постсоветского пространства недоразвиты – тугое пеленание детей. Вторым фактором, играющего важную роль в формировании ДТС является ношение ребенка в позиции полного разгибания нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с близко расположенными ногами.

Как утверждает доктор Комаровский девочки чаще страдают данным заболеванием, обходя мальчиков примерно в 7 раз. Все вышеперечисленные факторы риска требуют дополнительного внимания со стороны ортопедов.

Формы болезни

Под патологией ортопеды различают два вида отклонения:

• врожденные аномалии формирования суставных структур;
• неполноценность развития или недоразвитие структур сустава.

Для классификации отклонений используется шкала Графа. Незрелым суставам присваивается тип 2а.

Вертлужная впадина – высокая и плоская. На фоне повышенной эластичности связок возможны подвывихи.

Различают три подвида патологии:

• ацетабулярная – касается развития суставной лунки, влияет на централизацию головки бедра;
• изменения бедренной кости, недоразвитие шеечно-диафизарного угла. Для расчета показателя на снимке проводят две линии – центр шейки и головки бедра;
• ротационное нарушение – изменение угла между осью бедренной кости, надколенника и тазобедренного сустава. Возникает предрасположенность для варусной или вальгусной деформации. У младенцев угол составляет 35 градусов, в три года уменьшается до 25, и во взрослом возрасте до 15.

Третий тип – подвывих бедра – это осложнение незрелости вертлужной впадины, которое диагностируют после 3-4 месяцев.

Что собой представляет патология

Недоразвитость соединения представляет собой довольно распространенную патологию, которая характеризуется замедленным развитием ядер сочленения. При нормальных условиях формирование заканчивается приблизительно в полугодовалом возрасте.

Если своевременно не начать лечение, то это приведет к развитию дисплазии. Чтобы этого не допустить, необходимо как можно раньше обнаружить отклонения в развитии. Это сможет сделать специалист уже через две недели после рождения малыша. Своевременно оказанная помощь поможет устранить патологию.

ТБС грудничков представляет собой несформированную конструкцию, что может привести к различным проблемам. У детей система связок сочленения имеет некоторые отличия:

• суставная впадина по вертикали имеет большой размер;
• связки намного эластичнее, чем у взрослого человека;
• вертлужная впадина является более плоской.

Подвижность бедренной кости по вертикали ограничивается хрящевой пластинкой суставной впадины (лимбуса). Наличие врожденных нарушений приводит к уплощению впадины. Что касается эластичности связок, то это несколько усложняет удержание головки кости в определенном положении. В результате форма, размеры и геометрия соединения изменяется. Незрелый сустав может укорачивать конечность.

Причины

Взаимное давление бедренной кости на тазовые кости формирует импульсы для развития сустава. Потому одной из причин является недостаточное и ограниченное движение нижней конечности плода во время внутриутробного развития.

Существуют факторы, которые повышают риск суставной незрелости:

1. Наследственность – наличие проблемы с суставом у одного из родителей, брата или сестры повышает риск в 5 раз.
2. Женский пол – примерно в 8 случаях из 10 незрелость встречается чаще у новорожденных девочек, что связано с воздействием материнского гормона реклаксина, от которого защищены мальчики.
3. Условия развития плода: маловодие и большой вес ребенка повышают риск дисплазии, поскольку ограничивается пространство для движения внутри матки.
4. Тазовое предлежание означает, что ребенок находится ножками в малом тазу, где пространство для движения ограничено. Риск недоразвития суставов возрастает в 7 раз.
5. Первенец – примерно в 6 из 10 случаев сустав не созревает у первого ребенка, что связано с повышенной плотностью стенок матки первородящих женщин и с ограниченной возможностью движения.
6. Прочие аномалии: церебральный паралич, проблемы со спинным мозгом или нервно-мышечные расстройства повышают риск недоразвития.

Незрелость тазобедренного сустава более распространена среди недоношенных детей и младенцев весом около 5 кг при рождении.

Симптомы

Новорожденный ребенок с незрелостью тазобедренного сустава не испытывает боли и дискомфорта.
Детей осматривают сразу после рождения, и в первую очередь оценивают симметрию развития суставов.

Акушерка сгибает колени и разворачивает бедра наружу, раскрывая их словно книгу.

Данный тест Ортолани является позитивным, если слышится щелчок – головка бедренной кости выскальзывает из вертлужной впадины для осуществления движения.

При тесте Барлоу врач помещает указательный и средний палец вдоль большого вертела и большим пальцем захватывает внутреннюю часть бедра. После этого нежно приводит бедро и слегка надавливает вниз – ребенок лежит на спине. Щелчок и соскальзывающее движение указывает на подвывих бедра.

Другие признаки незрелости суставов:

1. Одна бедренная кость выглядит короче с 1-ой стороны. Практически у каждого четвертого ребенка без аномалий кожные складки отличаются.
2. Подъягодичные складки располагаются неравномерно.

Обследовать младенцев сложно. Ребенок должен быть без подгузника, в хорошем настроении. Малыша нужно осмотреть первые 24 часа после рождения, затем спустя 6 недель, в возрасте 6-9 месяцев и после начала ходьбы. В старшем возрасте на упущенную дисплазию указывает хромота.

Диагностика

При подозрении на незрелость тазобедренных суставов ребенка приносят на осмотр через несколько недель. У многих новорожденных из-за эластичности и слабости тканей присутствует нестабильность. В большинстве случаев бедро укрепляется к двум месяцам жизни. Иногда вывих или подвывих бедра исправляется врачом-ортопедом во время обычного осмотра.

При сохранении нестабильности до 4-6 месяцев ребенка направляют на ультразвуковое исследование. УЗИ выполняют на второй недели жизни у недоношенных детей и имевших тазовое предлежание.

После 6 месяцев выполняют рентген, бедра располагаются в нейтральном положении. В период новорожденности бедра разворачивают на 20-30 градусов, при этом на снимке рисуют вертикальные и горизонтальные линии для визуализации эпифизов бедренной кости. Дальше рассчитывают ацетабулярный индекс. Если его значения больше 30 градусов, то предполагается боковое или проксимальное смещение – вывих.

Коррекция нарушения

Физиологическая незрелость тазобедренных суставов у новорожденных — не повод впадать в отчаяние. Такой диагноз не является смертельно опасным, но и пренебрегать им не нужно. На ранних стадиях патология отлично поддается корректировке. Для стимуляции правильного развития суставов используют специальные шины. Однако данный метод терапии не подходит для детей, которым уже исполнилось 6 месяцев.

В обязательном порядке маленьким пациентам назначают витамины. Длительность курса, конкретное средство и его дозировку определяет врач. Лечение патологии также невозможно представить без специального массажа и физиотерапевтических процедур. Если в первом случае без квалифицированной помощи специалистов не обойтись, то аппликации с использованием парафина можно выполнять и дома. Как правильно и без ущерба для здоровья ребенка делать процедуры, должен рассказать врач.

Лечение

Лечение недоразвития тазобедренного сустава у новорожденных предполагает коррекцию патологии до 4 месяцев, в дальнейшем – речь идет о борьбе с дисплазией.
Незрелый тазобедренный сустав у новорожденных в 1, 2 и 3 месяца исправляют с помощь широкого пеленания, так как речь может идти о нестабильности связок сустава.

С 4 и до 6 месяцев используются стремена Павлика, которые представляют собой ремни, фиксирующие бедра в разведенном положении, лечение продолжается до 6 недель.

После 6 месяцев при наличии вывиха проводят закрытую репозицию под контролем рентгена или МРТ и суставы гипсуют в правильном положении, лечение продолжается до 12 недель до стабилизации бедренной кости.

Гимнастика

Гимнастику необходимо выполнять регулярно для стимуляции роста костной ткани. Упражнения чаще являются пассивными в силу раннего возраста. Гимнастику проводят только после массажа – разогрева мягких тканей.

Комплекс пассивных упражнений помогает сохранить объем движений в суставе:

• мягкое разведение согнутых в коленках ножек в позу лягушки;
• имитация ползанья ногами поочередно в положении лежа на животе;
• подъем ног лежа на спине (ноги не нужно сильно сводить вместе);
• сгибание ноги в колене лежа на спине, разворот наружу и разгибание, выполняется поочередно на двух ножках;
• разведение прямых ножек, отведение одной ноги при сгибании в суставе под 90 градусов;
• в положении лежа на животе отведение ножки назад, затем сгибание в положение ползанья (лягушки).

Упражнения выполняются дважды в день, пока малыш не научится хорошо ходить. В этот же период рекомендуется массаж по 10 сеансов 3-4 курса в год.

Если малыш становится капризным во время занятия, нужно расслабить его ножки поглаживаниями. Самое главное правило – не применять силу, чтобы исключить травмирование хряща. Во время лечения можно поставить ребенка на ноги, чтобы сформировать рефлекс опоры и ходьбы.

Широкое пеленание

Пеленание при дисплазии помогает только до 4 месяцев, когда ставится диагноз незрелость или нестабильность тазобедренных суставов.

Используются три пеленки: одна размером 80х120 см и две по 80х90см. Одну пеленку раскладывают на столе, вторую складывают сверху косынкой, направляя вниз большой угол. Третью складывают до прямоугольника шириной 20 см поверх второй.

Ребенка кладут на пеленки, чтобы верхний край находился чуть выше талии. Третья пеленка проходит между ножек, а углы второй – оборачиваются вокруг бедер каждый. Первая пеленка плотно оборачивается вокруг живота, а нижний край подгибается вверх, закрепляется в складках. Так достигается естественное положение для суставов.

Помимо тугого пеленания подходят слинги, в которых ножки ребенка разводят в стороны, а его прижимают к материнской груди.

Использование ортопедических приспособлений