Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (1)

Оглавление

1. Введение (часть 1)
   • Понятие контрактуры
   • Стадии развития контрактур
   • Классификация контрактур
   • Механизм развития контрактур
   • Анкилоз
2. Введение (часть 2)
3. Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 1)
4. Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 2)
5. Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 3)
6. Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 4)
7. Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 5)
8. Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 6)
9. Другие методы лечения контрактур
10. Последовательность применения процедур
11. Методика ЛФК
12. Сочетание упражнений на увеличение силы мышц и подвижности сустава
13. Методика отпуска процедур механотерапии по периодам комплексного лечения
    больных с различными травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата
    • Тактика лечения средствами ЛФК
    • Особенности восстановления функциональных нарушений в коленном суставе
    • ЛФК при сопутствующих осложнениях
14. Практические рекомендации
15. Памятка для больного с травмой нижней конечности
16. Комплексы упражнений для нижних конечностей
17. 6-балльная шкала оценки силы мышц по В.А.Епифанову (1987)
18. Список литературы

Введение

Травмы нижних конечностей — одна из частых причин временной нетрудоспособности, а в ряде случаев —
и инвалидности больных. По данным ЦИТО (1996), травмы нижних конечностей составляют более 55%
всех травм, большую часть которых составляют переломы. Перелом — сложный морфологический комплекс,
обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней
мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает
параартикулярный связочный аппарат [30].

Лечение переломов сводится к временной
рациональной лечебной иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез), целью
которой является создание благоприятных условий для консолидации костных фрагментов
[30]. Обездвиженность конечности влечет за собой ряд осложнений. Так, нередко после
переломов нижних конечностей наблюдаются ограничения амплитудных характеристик (контрактуры)
коленных суставов. Контрактуры являются наиболее частым и заметным следствием обездвиженности
конечности в иммобилизационном периоде. Одной из основных задач постиммобилизационного периода при
реабилитации больных с повреждениями нижних конечностей является «борьба» с контрактурами.

Лечение контрактур наталкивается на ряд трудностей. При лечении контрактур суставов нижних
конечностей врачи сталкиваются с единством противоположностей: поврежденный сустав, с одной
стороны, требует продолжительного покоя для заживления, а с другой — ранних движений для
восстановления нормальной функции. Чем скорее начнутся движения в пораженном суставе, тем скорее
восстановится его функция. Это обусловлено тем, что движения в суставах поддерживают
физиологический тонус мышц, препятствуют их атрофии, образованию спаек, облитерации суставной
щели, оссификации суставных тканей, предупреждают контрактуры в суставах [38].

Длительная иммобилизация может помешать восстановлению функции сустава: за неделю иммобилизации
мышцы теряют до 20% своей силы; после шести недель иммобилизации суставная сумка делается жесткой
до такой степени, что требуется приложить десятикратное усилие для выполнения какого-либо
движения; после восьми недель иммобилизации жизненно важный суставной хрящ на концах костей может
больше никогда не вернуться к нормальному функционированию; после восьми недель иммобилизации
связки могут терять до 40 % своей прочности и могут потребоваться годы для восстановления функции
сустава [34].

Объем движений в суставе восстанавливается в основном в период времени до 1 года [38]. В
дальнейшем значительного увеличения объема движений в суставе не происходит. И при отсутствии
соответствующего лечения может наступить анкилоз сустава — полная утрата его подвижности [42].
Однако продолжительность иммобилизации при переломах костей нижних конечностей зачастую
исчисляется месяцами, что неизбежно ведет к стойкому ограничению подвижности в суставах нижних
конечностей и требует продолжительного комплексного лечения, ведущей частью которого является
кинезотерапия — лечение движением. Именно средства и методы ЛФК, рационально сочетаемые между
собой, играют основную роль в лечении контрактур коленного сустава.

Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического
восстановления при лечении переломов взаимозависимы и взаимосвязаны; противопоставления их друг
другу недопустимы. Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления
функций опорно-двигательного аппарата, наибольшим терапевтическим воздействием обладает ЛФК. Она
же играет большую роль в профилактике функциональных нарушений со стороны внутренних органов и
органов опоры и движения.

Существует множество работ, посвященных профилактике контрактур в коленном суставе
[3, 22, 40, 41 и др.]. Лечению контрактур также посвящено немало трудов [38, 52 и др.).
Практически все авторы говорят о ведущей роли ЛФК в лечении травматологических больных. Однако
конкретная информация о лечении контрактур средствами ЛФК встречается редко [2, 34, 39]. Причем,
как правило, она заключается лишь в перечислении задач и средств ЛФК. Среди авторов, предлагающих
методики применения средств ЛФК нет единогласия. В частности, мы выяснили, что существенно
различаются мнения о сочетании упражнений на подвижность суставов и силу мышц, окружающих данный
сустав при лечении контрактур коленного сустава.

К оглавлению

Понятие контрактуры

На протяжении десятилетий иммобилизация конечностей остается одним из незыблемых принципов лечения
переломов трубчатых костей. Временная обездвиженность сустава ведет к ограничению его
подвижности — контрактуре. Контрактурами сопровождается подавляющее большинство повреждений
опорно-двигательного аппарата. Контрактура (contractura — сужение; contrano — стягиваю (лат.)) —
ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере этого ограничения
[5]. Естественно, каждое ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением и
активных движений в нем. Помимо ограничения движений в суставе, для любой контрактуры характерен
еще один симптом: рано наступающая атрофия мышц, которая проявляется в уменьшении размеров, силы и
выносливости [5, 36, 49].

И еще одна характерная особенность: отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при травмах
нижних конечностей приводит к развитию остеопороза — снижению плотности кости в результате
уменьшения количества костного вещества и потери кальция костями [9, 36, 41].

Одним из частых осложнений после травм коленного сустава, наблюдаемых в постиммобилизационном
периоде, является развитие деформирующего артроза — дегенеративно-дистрофического поражения
сустава, проявляющегося, прежде всего дегенерацией суставного хряща. Хрящ теряет свою эластичность
и структуру. Характерны боли при ходьбе, увеличение окружности сустава за счет костных
разрастаний, местного отека тканей и выпота, ограничение движений, гипотрофия мышц [31].

Нельзя не остановиться и еще на одном последствии травмы — отеке. Развитие травматического отека
обусловлено разнообразными расстройствами кровообращения (нарушение циркуляции крови и лимфы,
кровоизлияния), воспалительной реакцией, изменением проницаемости капилляров в результате прямой
механической травмы, воздействия гистаминоподобных продуктов размозжения тканей и др.
(Я.Рапопорт,1945). Отек сдавливает мелкие сосуды, вызывая тем самым нарушение микроциркуляции,
ухудшение метаболических процессов в тканях, усиливая явление гипоксии тканей [20]. Травматический
отек сохраняется нередко чрезвычайно длительное время даже после ликвидации основных последствий
травмы (Я.Рапопорт,1945).

Стадии развития контрактур

В развитии акинематических контрактур выделяется несколько стадий (О.В.Недригайлова, 1973):

1. Неврогенная стадия.
   В связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги
   возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические
   сдвиги.
2. Миогенная стадия.
   Нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают
   изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия,
   дегенеративные изменения).
3. Миодесмогенная стадия.
   Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются
   дегенеративные изменения в мышцах.
4. Артрогенная стадия.
   Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою
   эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также
   происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично
   замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают
   так называемые «третьи точки фиксации», которые являются стойким препятствием к движению в
   суставе [5].

Вверх
К оглавлению
ЛФК в ортопедии

Классификация контрактур

Контрактуры могут быть:

• первично-травматические контрактуры, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на
  импульсы от поврежденных тканей;
• болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли
  в поврежденном сегменте;
• мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или
  же вызываемые приращением части мышцы к костям;
• рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи,
  подкожно-жировой клетчатки, мышц;
• артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях
  в тканях суставов;
• остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем
  движений.

Классификация контрактур [40]:

• дерматогенные — кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов;
• десмогенные — сморщивание апоневрозов;
• тендогенные — укорочение сухожилий;
• миогенные — укорочение и рубцы в мышцах.

Существуют и такие виды контрактур [45]:

• неврогенные (церебральные и спинальные, рефлекторные, паретические);
• психогенные (истерические).

Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений
мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.[21].

Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате
изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в
тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).

А.А.Корж (1979) поясняет это следующим образом:
«Возникшая в начале изолированная (в смысле поражения одной какой-либо ткани) контрактура со
временем постепенно переходит в смешанную, т.к. длительная иммобилизация сустава, порочная
установка конечности в целом, а также распространение патологического процесса не могут бесследно
пройти для тканей сустава, окружающих мышц, связок, сухожилий. При пассивной контрактуре, при
которой всегда имеются значительные местные поражения, в патологический процесс вовлекаются,
естественно, и нервные окончания, что может создать длительный очаг ирритации. Болевые
раздражения, стойкое вынужденное положение конечности и другие факторы вызывают рефлекторную
защитную реакцию, проявляющуюся рефлекторным сокращением мышц, что приводит к дальнейшей
иммобилизации сустава». Изолированные контрактуры встречаются только на ранних стадиях развития
[45].

Основные типы контрактур (по характеру ограничения подвижности) — сгибательная (флексорная) —
нарушение разгибания сустава и разгибательная (экстензорная) — нарушение сгибания; возможны
ограничения и других движений — вращательных, боковых: приводящие (аддукционные) и отводящие
(абдукционные) [21, 42]. Не существует зависимости сроков восстановления функции сустава от
сгибательного или разгибательного характера контрактуры [38].

Выделяют комбинированные контрактуры [21, 42]: например, сгибательно-разгибательная (в этом случае
произвести разгибание и сгибание до нормы невозможно).

Вверх
К оглавлению

Механизм развития контрактур

В основе патогенетических механизмов последствий травм лежат главным образом нарушения
афферентации от иммобилизованной конечности. Эти нарушения связаны не только с уменьшением
миорецепции, но и с изменением ее. В результате в центрах возникает патологический очаг, состоящий
из пунктов возбуждения и торможения, особенно последнего. Это приводит к тому, что высоколабильные
мотонейроны спинного мозга приходят в состояние повышенной возбудимости и как следствие этого
возникают контрактуры иммобилизованных мышц.

При длительной иммобилизации конечности происходит
постепенное затухание афферентной импульсации, возникает функциональная моторная денервация. Так
возникают функциональные, а затем и морфологические изменения на периферии — в мышцах и суставах
иммобилизованной конечности. Все эти изменения являются результатом не только иммобилизации, но и
локального влияния травмы. При травме повреждается непосредственно (или вследствие отека и
повышения внутритканевого давления) мышечная и сухожильная ткань и нарушается нормальная функция
рецептивных полей конечности. Возбуждение миорецепторов сопровождается гипертонусом мышц. При
длительном раздражении сухожильных рецепторов происходит угнетение мотонейронов.

Иммобилизация конечности и, по-видимому, в меньшей степени, предшествовавшая ей травма формируют
очаг застойного возбуждения в ЦНС, который оказывает патологическое воздействие на
сосудодвигательный и другие вегететивные центры. Наличие болевых импульсов и дефицит
проприорецепции являются, по-видимому, решающим фактором наблюдаемых явлений.

Несомненно, что иммобилизация конечности вносит изменения в кинестетическую импульсацию и тем
самым в функциональное состояние моторного анализатора. Следует рассматривать иммобилизацию не как
выключение кинестезии, а как своего рода раздражитель. Мы полагаем, что афферентные импульсы с
рецепторов мышечно-суставного аппарата могут быть сведены к минимуму при среднем положении
конечности. Если же суставу придается крайнее положение, то те мышцы, которые при этом растянуты,
становятся источником мощной и длительной афферентной импульсации [18].

Восстановление двигательной функции зависит в первую очередь от состояния мышц поврежденной
конечности. Чем лучше выражена сократительная способность мышц, тем скорее происходит
восстановление активных движений в суставе [38].

А.А.Корж (1979) считает, что контрактура — состояние не стабильное, а динамичное и без проведения
специальных лечебно-профилактических мероприятий склонная к ухудшению, прогрессированию.
Лечение контрактур требует систематического и упорного труда. Прогноз лучше, чем «моложе»
контрактура, т.к. ткани в таких случаях более податливы [37].

Анкилоз

Стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной
утраты подвижности сустава (анкилоз) [42].

В свою очередь, анкилоз различают на:

1. костный — при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся
   суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели,
   соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует;
2. фиброзный — возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями.
   При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна;
3. внесуставной — когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование
   костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при
   сохранившейся суставной щели.