Фемороацетабулярный импинджмент синдром тазобедренного сустава

Почему об этой патологии должен знать невролог? Феморо-ацетабулярный импинджмент-синдром [ФАИ] (более ранние названия: синдром суставной губы или цервико-ацетабулярный импинджмент) является наиболее частой причиной остеоартроза тазобедренного сустава у физически активных лиц молодого и среднего возраста. У этих же лиц имеет место высокая распространенность остеохондроза (в т.ч. с грыжами межпозвонковых дисков) поясничного отдела позвоночника, осложненное течение которого в ряде случаев вызывает боль, распространяющуюся в те же области пояса нижних конечностей, что и при патология тазобедренного сустава («диагностика причины боли», независимо от ее локализации — это тот «крест», который несет невролог всю свою профессиональную жизнь). И не стоит разъяснять очевидность того, что своевременно выявленная истинная патология (заболевание) избавляет пациента от лишних (затяжных, а в ряде случаев и хронических) страданий (иногда инвалидизирующих), необоснованных финансовых затрат и от лишений всех прелестей здоровой полноценной жизни (личной, социальной и профессиональной).

Дефиниция. Феморо-ацетабулярный импинджмент (ФАИ) — патомеханический процесс, хронической травматизации края (губы) вертлужной впадины (лат. — labrum acetabulae) головкой или шейкой бедренной кости (т.е. ФАИ — это конфликт между краем вертлужной впадины и субкапитальной зоны бедра). ФАИ приводит к разрывам labrum acetabulae, повреждениям хряща и в конечном итоге к раннему развитию остеоартроза (тазобедренного сустава [ТБС]).

Этиология. К ФАИ приводят следующие этиологические факторы: пороки развития (дисплазия тазобедренного сустава, эллипсовидная форма головки бедренной кости, выступающее соединение головки и шейки бедренной кости, ретроверсия вертлужной впадины), детские болезни (болезнь Легга-Кальве-Пертеса и др.), последствия болезней обмена или воспалительных заболеваний, эпифизиолиз, асептический некроз головки бедренной кости, посттравматические состояния тазобедренного сустава (последствия переломов шейки бедра и вертлужной впадины), последствия оперативных вмешательств, занятия тяжелыми видами спорта, протрузия дна вертлужной впадины (первичная и вторичная).

Обратите внимание: возраст пациентов, как правило, значительно меньше, чем тот, который в нашем понимании соответствует патологии ТБС — пациенты моложе, чем традиционные больные с коксатрозом.

Типы ФАИ. Выделены два типа ФАИ: cam-тип (или кулачковый тип от англ. cam — кулачок), основой которого является нарушение формы проксимального отдела бедренной кости с потерей сферичности, и pincer-тип (от англ. pincer — ореходавка), при котором причиной соударения является увеличение площади покрытия головки бедра. Однако большинство пациентов (более 90 %) имеет сочетание этих двух типов (смешанный тип, mixed-тип), поэтому в практической деятельности при выявлении одного типа следует обратить внимание на возможное наличие признаков второго.

В каких случаях следует заподозрить ФАИ? В первую очередь — при наличии боли в паховой области. Больные указывают на локализацию боли путем охватывания большим и указательным пальцем области большого вертела (так называемый С-знак). Эта боль иррадиирует в большой вертел и наружную поверхность бедра, достигает наружной поверхности коленного сустава (возможны боли в ягодичной области и поясничном отделе позвоночника). Очень часто таких больных обследуют на предмет патологии колена. Боль усиливается при сгибании и внутренней ротации бедра, при беге и прыжках, после длительного нахождения в сидячем положении. Очень часто больные отмечают, что не могут долго вести автомобиль. Через 2 — 3 ч им требуется выпрямить ногу в течение 10 — 15 мин, прежде чем продолжать путь. Характерно также усиление боли при повышении нагрузки на сустав, например, при переноске тяжестей. Боль прямо пропорциональна нагрузке на ТБС. Следует иметь в виду, что очень часто не удается найти связь с травмой в анамнезе, однако очень часто прослеживается связь с хроническими перегрузками (например, у танцоров или футболистов).

Как правильно обследовать больного, у которого подозреваем ФАИ? При проведении клинического обследования пациента используют провокационные тесты (импинджмент-тесты). Для выявления импинджмента передне-верхней части впадины и поверхности шейки бедренной кости ногу сгибают в тазобедренном суставе до 90°, приводят и вращают кнутри (см. фотографию №1), затем кнаружи. Как правило, в конечной точке движения возникает боль, связанная с соударением компонентов сустава. Для оценки заинтересованности заднего края ногу пациента максимально разгибают и вращают кнаружи (apprehension-тест илитест на предчувствие опасности): появление боли служит диагностическим критерием (см. фотографию №2). Также используют проверку С-симптома: исследователь обхватывает надвертельную область первым и вторым пальцами, сложенными в виде буквы «С», боль в момент оказания давления говорит о наличии патологии вертлужного компонента. Следующим этапом будет выполнение рентгенологического исследования. Но право на решение вопроса о необходимости его осуществления целесообразно предоставить ортопеду-травматологу (т.е. клинический диагноз «ФАИ», выставленный [заподозренный] неврологом должен быть подтвержден ортопедом-травматологом).

Обратить внимание: несмотря на наличие таких современных методов, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), метод рентгенографии все же является неотъемлемым и первым в этой в цепи. МРТ-исследование, помимо признаков, которые видимы на рентгенограммах, помогает оценить наличие свободной жидкости в полости сустава, а также повреждение мягкотканых компонентов (самыми важными из которых являются суставная губа и хрящ) и наличие субхондральных кист.

Лечение. В лечении пациентов с ФАИ используют как консервативный, так и хирургический метод. Консервативное лечение заключается в ограничении физических нагрузок, провоцирующих боли, приеме НПВС, хондропротекторов и прохождении курса физиотерапевтических процедур, в т.ч. выполнении лечебной физкультуры. Применение внутрисуставных инъекций кортикостероидов оправданно только при наличии подтверждения патологии хрящевой части губы, а не при выявлении рентгенологических признаков ФАИ. Хороший клинический эффект дают внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы, а также препаратов гиалуроновой кислоты. Однако при сохранении болевых ощущений следует рекомендовать пациенту хирургическое лечение, которое в этом случае является профилактикой раннего развития коксартроза.

Подробнее о ФАИ читайте в:

статье «Фемороацетабулярный конфликт: основные принципы диагностики и лечения» С.С. Страфун, Р.А. Сергиенко, Н.М. Сатышев, Ю.Е. Бурсак; ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев (медицинская газета «Здоровье Украины» 27.12.2013) [читать];

статье «Фемороацетабулярный импинджмент: обзор литературы» Хусаинов Н.О.; ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург (журнал «Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста» №2, 2015) [читать];

презентации «Диагностика феморо-ацетабулярного импинджмента» Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Плиев Д.Г., Цыбин А.В. Мясоедов А.А.; ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» (2009) [читать]

Источник

Импинджмент-синдром в медицине трактуется как механический конфликт, который возникает между бедренной головкой или шейкой и краем вертлужной впадины тазобедренного сустава. Данное явление в суставе по-научному называют фемороацетабулярный (ФАИ) и бедренно-вертлужный (БВИ) импинджмент. Его источником является одно- или двусторонний дефект анатомии костей ТБС врожденной или приобретенной этиологии. По-другому данный процесс можно охарактеризовать так: патологическое соударение костных компонентов сустава во время движения из-за несоответствия их форм.

Синдром бедренно-вертлужного соударения, чего в норме не должно быть, приводит к ненормальному трению костей. Вокруг головки бедра или по периферии вертлужной впадины (ВП) формируются остеофиты. Костные выступы препятствуют скольжению взаимодействующих сегментов, и в определенной точке движения происходит их столкновение. В результате вертлужная губа, окаймляющая сверху тазовое углубление, постоянно испытывает хроническую травматизацию. Такая проблема с течением времени приводит к ее разрыву, а также стиранию и деструкции хрящевых покровов сочленяющихся костей ТБС. Как следствие, к прогрессирующим двигательно-опорным расстройствам и усиливающимся болям.

Импинджмент-синдром очень часто выступает стимулятором боли в тазобедренном суставе и провокатором раннего появления коксартроза у лиц молодого возраста.

Причины импинджмент синдрома

Предрасполагающими факторами к развитию импинджмента между бедром и тазовой костью являются врожденные и приобретенные аномалии строения тазобедренного сустава.

Распространенные врожденные пороки, которые могут стать причиной ФАИ:

эллипсовидной формы головка бедренной кости;
выпячивание (бугорок) тела кости в области соединения шейка-головка;
укороченная кость бедра;
неполноценная конфигурация вертлужной впадины.

Приобретенный патогенез чаще становится следствием травм и заболеваний, таких как:

эпифизеолиз (перелом Салтера-Харриса);
остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертерса);
инфаркт костной ткани головки бедра (аваскулярный некроз);
локальные переломы, ушибы, растяжения, разрывы сухожилий, другие виды травм;
воспалительные патологии синовиальной сумки (бурсит и пр.);
атрофия мышц, окружающих сустав;
неудачные оперативные вмешательства на суставе.

Отметим, вызвать порочное соотношение суставных костей и, как следствие, импинджмент-синдром, способны тяжелые эндокринные заболевания. Высокий риск имеют люди, страдающие сахарным диабетом, поскольку плохой метаболизм, проблема с кровообращением негативно влияют на морфологию костной и хрящевой ткани. В категорию риска входят люди, регулярно испытывающие тяжелые физические нагрузки на тазовый пояс и нижние конечности. К возможным причинам появления ФАИ также относят первичные и вторичные заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, например, артрит тазобедренного сустава, подагру, сколиоз, поясничные грыжи и др.

Виды бедренно-вертлужного импинджмента

Так называемый «ударный конфликт» при двигательном акте ТБ сустава по локализации классифицируют на 3 основных типа ФАИ:

ацетабулярный, или пинсер-тип (pincer);
бедренный, или кэм-тип (cam);
смешанный вид, или mixed.

Пинсер-тип. Причиной соударения выступает анатомическая несостоятельность в виде увеличения покрытия вертлужной впадины при нормальном проксимальном отделе бедра. Возникает в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Возрастной диапазон пациентов – 40-57 лет. На рентгенограммах в переднезадней и боковой проекциях прослеживаются:

увеличение глубины впадины, ее протрузия;
признаки cross-over;
центрально-краевой угол G. Wiberg более 39°;
угол наклона крыши ВП менее 0°;
симптом заднего края тазового углубления;
линейное вдавливание кости в области шейки.

Кэм-тип. Первоисточник импинджмента – анормальная форма бедренной кости в проксимальной части с утратой сферичности при неизмененном вертлюжном углублении. В 14 раз чаще такая проблема встречается у пациентов мужского пола. Возрастная группа больных – 21-50 лет. Снимки рентгена в прямой и латеральной плоскости показывают:

деформацию метаэпифиза бедра по типу «рукояти пистолета»;
шеечно-диафизарный угол меньше 125°;
симптом горизонтальной эпифизарной пластины;
∠α (альфа-угол) от 50° и более;
сокращенный offset шейки – ниже 8 мм, offset-индекс менее 0,18;
отклонение шейки бедра кзади (ретроторсия).

Смешанный тип. Клиническая картинанаблюдается одновременно на двух костных составляющих сочленения: ацетабулярной впадине и бедренной кости. В 90% случаев диагностируют именно этот вид.

Симптомы при тазобедренном импинджмент-синдроме

Характерные клинические признаки – болевой синдром и ограничение подвижности. Данные критерии относительны, так как бывают и исключения, когда человек вообще никакого дискомфорта не отмечает. Он спокойно себе живет, даже не догадывается о существующей проблеме. Поэтому все индивидуально, однако у преобладающего числа людей болезненное состояние все же дает о себе знать следующими симптомами:

боль, ее частая локализация – область паха, зона ягодиц, поясница;
внезапное возникновение болезненности в тазобедренном суставе при его крайних положениях внутренней ротации, привидения, сгибания;
стойкая ограниченность диапазона движений в сочленении;
поражение, как правило, локализуется в одном из ТБС;
усиление болевого синдрома после долгого нахождения в положении «сидя»;
нарастание дискомфорта после длительной или усиленной физической активности;
ослабление боли в состоянии покоя.

Заостряем внимание, что схожей симптоматикой проявляются многие заболевания не только тазобедренного сустава, но и других компонентов опорно-двигательного аппарата. Поэтому при жалобах подобного характера важно достоверно определить, исходят ли симптомы из тазобедренного сустава. Кроме того, провоцируются ли они именно импинджментом, какого он вида и генеза, насколько фемороацетабулярный конфликт сильный и сочетается ли еще с какими-то болезнями сустава. Грамотный дифференцированный подход в диагностике позволит не ошибиться с выбором тактики лечения.

Клинический осмотр, диагностика

Для пациентов диагностические мероприятия начинаются с проведения функциональных проб тазобедренного отдела. Они заключаются в оценивании функций сгибания, разгибания, приведения, отведения, вращения проблемного сустава. Конечность больного врач испытывает в разных физиологичных траекториях движения.

Специалист предварительно вынести заключение о диагнозе может, к примеру, на основании теста «перекатывание полена». Для этого пациент ложится на спину, после доктор осуществляет перекат ноги снаружи внутрь и назад. Если в ходе такого эксперимента локально возникает своеобразный хруст, то это с высокой долей вероятности свидетельствует о повреждении суставной губы.

Для выявления костного конфликта применяется тактика сгибания конечности в ТБС до прямого угла, затем ногу приводят и ротируют кнутри, после кнаружи. При появлении болевого синдрома в конечной точке тест считается положительным. Чаще такая боль говорит о соударении передневерхнего ацетабулярного участка и поверхности бедренной шейки.

Интересующий отдел также может быть проверен на симптом Дреманна и С-симптом. В первом случае диагностическим критерием служит возможность согнуть ногу в сочленении исключительно из позиции наружной ротации, что указывает на торсию бедренной кости по типу ретроверсии. Во втором – болевые ощущения проявляются при обхвате и компрессии надвертельной части большим и указательным пальцами, образующими букву «С». Определенный С-симптом свидетельствует об искаженной морфологии вертлужного элемента.

Лишь на основании функциональных тестов ни один хороший специалист не поставит диагноз и не назначит лечения. Следующий этап, позволяющий подтвердить или отклонить первичные предположения о проблеме, извлечь максимум информации об анатомической дисгармонии сустава, – это инструментальная диагностика. Она базируется на выполнении:

рентгенографии;
магниторезонансной томографии;
компьютерной томографии.

Сначала был импинджмент, а после развился артроз.

Несмотря на существование высокоперспективных способов получения посрезовых изображений сустава, стандартная рентгенография остается первым и обязательным методом диагностики в данной цепочке диагностики. Диагностическая информативность классической рентгенографии для определения БВИ довольно высокая: 90% и выше. Правильный диагноз на основании результатов рентгена реально поставить сугубо при условии выполнения снимков во всех перечисленных проекциях:

переднезадней (стандарт);
по Лаунштейну (укладка в позу «лягушки»);
латеральной;
в положении сгибания бедра при углах 90°, 45°;
«ложного» профиля (техника снимка в косой проекции, Lequesne’s false profile).

Методы томографии (КТ, МРТ) используются при подозрении на осложненную генерализированную форму патологии, требующую более глубокой оценки структурных звеньев тазобедренного сустава. Лучшую картинку о состоянии мягких тканей даст магниторезонансное исследование на аппарате МРТ сильной мощности. Такой вид диагностики определяет патологии суставного хряща, синовиальной мембраны и губы, хорошо визуализирует кисты, тендиноз мышц, синовит сустава, отек костного мозга.

Основные принципы лечения ФАИ

В терапии пациентов с импинджментом тазобедренного сустава в зависимости от тяжести клинического случая применяется либо консервативное, либо хирургическое лечение. Сегодня ввиду неполного владения информацией о естественном течении бедренно-вертлужного конфликта, спрогнозировать успешность безоперационной терапии невозможно.

После операции.

По поводу прогнозов после оперативных вмешательств отметим, что у пациентов с выраженным вторичным артритом лечебные результаты хуже. Хороший эффект дает хирургия, если суставная щель сужена не более чем на 1/2 от нормальных значений, то есть ширина щели не ниже 2 мм при норме 4 мм. Существенно повышают шансы на успех операции молодой возраст пациента и короткий промежуток времени от начала проявления ФАИ до обращения больного за мед. помощью.

Консервативная тактика лечения

Консервативный подход предполагает назначение комплексного лечения, включающего:

ограничение физических нагрузок, вызывающих болевой синдром;
временное обездвиживание сустава (при выраженном воспалении, отеке)
лечебную физкультуру, направленную на увеличение объема движений и укрепление мышц, стабилизирующих суставной аппарат;
процедуры физиотерапии (ультразвук, лазер, магнит, электрофорез);
медикаментозное лечение – использование обезболивающих препаратов из серии НПВС, при нестерпимой боли применяют блокады с внутрисуставным введением кортикостероидов (дипроспана, гидрокортизона или др.).

Инъекции стероидов и гиалурона оправдывают себя при доказанном факте наличия поражения хрящевого образования, прикрепленного к краю вертлужного ложа по окружности. Патогенез, связанный с повреждением губы, может быть подтвержден только посредством МРТ. Сугубо на основании рентген-снимков, доказывающих просто наличие ВБИ, уколы гормонов и гиалуроновой кислоты не прописываются.

Если консервативно симптоматику патологического явления не получается купировать, целесообразно провести оперативное вмешательство для устранения причин, вызывающих патогенез.Помните, неблагополучный патогенетический механизм способен прогрессировать, вызывая тяжелую болезнь всего ТБС – деформирующий артроз. Нередко такие осложнения требуют тотальной замены сустава эндопротезом.

При безрезультативном нехирургическом лечении в течение 3-4 месяцев оперативное вмешательство важно пройти в кратчайшее время людям трудоспособного возраста, спортсменам и приверженцам активного образа жизни.

Операция при импинджмент синдрома бедра

Акцентируем, импинджмент не всегда является поводом для оперирования пациента. Первое, на что обращается внимание: насколько ФАИ мешает человеку в повседневной жизни (на работе, в спорте, в быту). Итак, оперативное лечение проводится по технологии открытого или артроскопического доступа. Сеанс хирургии нацелен на удаление экзостозов (костных разрастаний), что позволит ликвидировать патомеханический фактор ударения друг о друга составляющих компонентов сустава.

Открытая операция производится через стандартный разрез, порядка 8-10 см. Вмешательства с широким открытием сочленения назначаются, например, при заднем кэм-типе, генерализированном увеличении площади вертлюжного покрытия, ацетабулярной ретроверсии идиопатической этиологии. Открытое вмешательство сопровождается отсечением большого вертела и вывихом бедра. Далее с учетом показаний производятся необходимые манипуляции (резекция, пластика реориентирующие вмешательства и пр.), которые помогут восстановить форму проксимального метаэпифиза бедра и/или суставной впадины.

Уменьшение нароста.

Артроскопические процедуры выполняются с помощью оптического прибора артроскопа, но при несильно выраженном на рентгенограммах импинджменте. Трубка артроскопа вводится в сустав через маленький кожный разрез, величина которого равна примерно 1 см. В процессе артроскопии под видеоконтролем хирург выполняет моделирующую резекцию: очищает от избыточных костных наростов вертлужный и бедренный компоненты. Если в ходе сеанса обнаруживаются травмы губы, дефекты исправляются якорной рефиксацией, аутопластикой или механическим (иногда плазменным) дебридментом.

Сколько стоит операция?

Стоимость на лечение тазобедренного импинджмента хирургическим способом в России начинается примерно с 15 тыс. рублей, максимум может достигать 100 тыс. рублей. Ориентировочная цена на артроскопию простого уровня сложности в Москве составляет 20-25 тыс. рублей. Многообещающие перспективы на полноценное, безопасное, малотравматичное устранение импинджмента дают ортопедические клиники Израиля и Германии. Цена на операцию при данной проблеме в медучреждениях Израиля – от 14 тыс. долларов и более, клиниках Германии – минимум 10 тыс. евро.