Если не делать эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезами называют искусственно произведенные приспособления, предназначенные для замены определенных внутренних органов человека и полноценно выполняющие их функцию. Так протезы тазобедренных суставов позволяют пациентам, перенесшим операцию, выполнять весь тот комплекс движений, который выполняют люди без патологий в этой области. Кроме того, протезирование избавляет от болей и дискомфорта, благодаря чему становиться возможным возвращение к полноценной активной жизни.

Такой вид вмешательства может быть показан во многих случаях: при заболеваниях опорно-двигательного аппарата или после перелома шейки бедра, если его двигательная функция была частично или полностью утрачена.

Несмотря на все результаты, которых достигают при помощи операции, назначают ее не всегда. Дело в том, что она имеет множество противопоказаний и факторов риска.

Основные (абсолютные) противопоказания

Абсолютными противопоказаниями считаются те, наличие которых однозначно препятствует проведению операции. В данных ситуациях она либо бесполезна, либо существует высокая вероятность усугубления уже имеющихся патологий.

К таким случаям относят:

• Клинические состояния, при которых пациент не имеет способности самостоятельно передвигаться, но причина этого не связана с дефектом тазобедренного сустава. Проводить процедуру нецелесообразно, так как возобновить двигательную активность человека она не поможет.
• Хронические заболевания в стадии декомпенсации (этап, при котором приспособительные механизмы какого-либо органа исчерпали свои возможности, и он больше не может функционировать нормально из-за присутствующего дефекта). Препятствием к хирургическому вмешательству может быть наличие:
  1. сердечной недостаточности (3-я ступень);
  2. тяжелых пороков сердца с выраженным нарушением ритма;
  3. трехпучковой или предсердно-желудочковой блокады 3-ей степени (патология проводимости);
  4. расстройств мозгового кровообращения на фоне неврологического дефицита;
  5. болезней мочевыделительной системы, при которых, в том числе, нарушена азотовыделительная функция почек;
  6. почечной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
  7. печеночной недостаточности 2-ой или 3-ей степени;
  8. патологии органов эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники и др.), не поддающихся лечению (например, сахарный диабет);
  9. хронических заболеваний легких, при которых ярко выражена дыхательная недостаточность (астмы, эмфиземы, пневмосклероза, бронхоэктатической болезни и т.д.);
  10. воспалительных процессов в области пораженного тазобедренного сустава (кости, кожа или мягкие ткани);
  11. инфекции в прилегающей к суставу зоне в активной или латентной фазе (давность до трех месяцев);
  12. очагов хронических инфекций в организме, требующих санации (гайморит, отит, кариес, кожное заболевание, тонзиллит и др.);
  13. ВИЧ-инфекции;
  14. септических реакций и состояний (связано с высоким риском возникновения нагноения в районе эндопротеза);
  15. пареза или паралича конечности;
  16. выраженного остеопороза на фоне недостаточной прочности костей или незрелости скелета (операция по эндопротезированию не сможет уберечь таких пациентов от опасности переломов);
  17. полиаллергии (перекрестных аллергических реакций на различные лекарственные препараты);
  18. дефекта бедренной кости, связанного с отсутствием в ней мозгового канала;
  19. тромбофлебита или тромбоэмболии нижних конечностей в острой форме;
  20. психических или нейромышечных расстройств;
  21. технической невозможности установки протеза.

Относительные противопоказания

Относительными противопоказаниями считаются факторы, которые не препятствуют установке протеза, но являются поводом проведения для более детальных исследований и рассмотрения возможности операции в индивидуальном порядке.

К таким показаниям принято относить случаи:

• онкологических заболеваний;
• хронических соматических патологий (иногда);
• печеночной недостаточности легкой формы;
• гормональной остеопатии;
• некоторых технических трудностей установки протеза;
• ожирения 3-ей степени.

Современные разработки в области медицины и ортопедии позволяют проводить уникальные операции даже при наличии этих факторов. Со временем многие особенности и вовсе перестают причислять к противопоказаниям.

Реализация индивидуального подхода

Сейчас каждый медицинский работник понимает, что все случаи заболеваний или травм имеют свои особенности и требуют индивидуального рассмотрения. Если раньше относительные противопоказания являлись причиной для однозначного отказа в проведении эндопротезирования, то сегодня шанс вернуться к полноценной жизни есть у гораздо большего числа пациентов. При общении с больными специалисты выясняют, какой образ жизни вел человек до обращения за медицинской помощью, имеет ли он какие-либо генетические особенности и предрасположенности и т.д.

Особого внимания заслуживают ситуации, когда протез желает установить пациент, страдающий 3-ей степенью ожирения.

Дело в том, что послеоперационный период у таких людей ничем не отличается от аналогичного периода у тех, кто проблем с лишним весом не имеет. Но повышенная механическая нагрузка на имплантат может привести к его быстрому повреждению; а расшатывание является поводом для повторного вмешательства и замены устройства.

Важно понимать, что иногда люди хотят избавиться от лишних килограммов, но не могут этого сделать в силу каких-либо особенностей организма. Нередко причиной набора веса является именно тот дефект, который требует протезирования, ведь для похудения необходима двигательная активность. Поэтому таких пациентов сейчас тоже оперируют, если других причин для отказа нет.

После хирургического вмешательства люди, безуспешно борющиеся с лишним весом долгие годы, начинают худеть. Сама процедура является мощнейшим стрессом для организма, препараты для облегчения болевого синдрома тоже этому способствуют, как и постепенное увеличение физических нагрузок в период реабилитации. А нагрузку на имплантат помогают снизить костыли.

Технические трудности (искривленные и очень узкие костномозговые каналы бедренных костей или тонкие кости таза) тоже препятствуют проведению эндопротезирования все реже. Эти особенности сегодня учитывают практически все известные производители устройств, компенсирующих врожденные и приобретенные дефекты строения суставов.

Главное, что определяет возможность протезирования – соотношение риска и пользы. Если патология исключает возможность нормального передвижения, а риск минимален – операция, вероятнее всего, будет проведена. При этом обо всех возможных последствиях пациента и его близких родственников предупреждают заранее, так их решение тоже имеет очень большое значение, и оно должно быть осознанным и обдуманным.

Тазобедренный сустав (ТБС) — не только самый крупный и нагруженный сустав нашей ОДС. Он в прямом смысле жизненно важен, так как при его неработоспособности невозможно даже встать на ноги, а не только ходить. Несмотря на всю сложность эндопротезирования тазобедренного сустава, оно часто назначается именно по жизненным показателям. В этой статье рассмотрим:

• Когда необходима операция по замене тазобедренного сустава
• Как проходит операция и какие противопоказания к ней
• Что нужно делать, чтобы после эндопротезирования тазобедренного сустава как можно дольше не понадобилась повторная операция
• Что представляет из себя ревизионное протезирование

Эндопротезирование тазобедренного сустава: за и против

Строение тазобедренного сустава

• Тазобедренный сустав соединяет бедренную и тазовую кости и имеет шарнирное строение:
• В тазовой кости имеется вертлужная впадина, в которой при помощи связок и мышц держится и вращается головка бедренной кости шаровидной формы
• Головка соединяется с самим бедром при помощи шейки под углом 125 — 145 ˚
• Поверхности головки и впадины покрыты хрящевым слоем, одновременно и прочным, и упругим
• Сустав закрыт капсулой, наполненной синовиальной жидкостью
• Равномерную смазку сустава обеспечивает вертлужная губа — возвышенность по краям вертлужной впадины

Такое совершенное строение обеспечивает большую подвижность суставу, возможность совершать разгибательные и вращательные движения широкой амплитуды.

Что может стать причиной замены сустава

Ряд заболеваний приводит к выработке ресурса тазобедренного сустава:

Деформирующий остеоартроз, в ходе развития которого:

• хрящ постепенно стирается и разрушается,
• объем суставной жидкости уменьшается
• расстояние между поверхностью головки и вертлужной впадиной сокращается
• движения в суставе ограничиваются

Воспаление ТБС из-за самого артроза плюс системные артриты:

• Ревматоидный и псориатический артрит
• Болезнь Бехтерева
• Красная волчанка

Врожденные дисплазии:

• Вывих ТБС
• Недоразвитие вертлужной впадины

Асептический некроз головки:

Возникает из-за нарушенного кровоснабжения, например, при сдавливании или разрыве кровеносных сосудов, питающих головку бедра. Обычно это происходит при травме

Перелом шейки бедра:

Частое осложнение остеопороза к старости, приводящее к мучительным болям, полной инвалидности и преждевременной смерти

Когда эндопротезирование ТБС необходимо

Замена ТБС при артрозе и артрите

Нет необходимости проводить замену сустава при артрозе или артрите, если есть возможность лечить его консервативно, занимаясь гимнастикой, изменив всю систему питания и сбросив лишний вес

Такими методами хоть и не ликвидируешь необратимые изменения в самом суставе, но можно, используя собственные компенсаторные возможности организма, очень долго сохранять физическую активность, даже и на поздней стадии артроза.

Актуальной операция становится на четвертой стадии анкилоза.

Эндопротезирование при дисплазии

При врожденной дисплазии отношение к эндопротезированию совсем другое. Его здесь можно рассматривать как единственную возможность дать ребенку другое будущее. Поэтому если нет серьезных противопоказаний, то конечно, операцию следует проводить как можно раньше.

Перелом шейки ребра и замена сустава

При переломе шейки бедра в старости эндопротезирование становится единственным спасением, так как пожилой обездвиженный человек очень быстро умирает из-за всяких осложнений: пневмонии, тромбоза, пролежней и т. д.

• Сращивание шейки бедра становится невозможным из-за поврежденных сосудов и развивающегося остеонекроза
• Неблагоприятна для сращивания и вертикальная линия перелома

Даже если не повреждены сосуды, а линия разлома горизонтальна, все равно заживление из-за остеопороза будет проходить крайне медленно и восстановить сустав будет трудно.

Как проходит операция

Цементный способ крепления

• По шаблону производят опил шейки и головки бедра
• Рассверливают канал бедренной кости
• Затем проходят канал рашпилями, имеющими форму ножки, постепенно увеличивая размер рашпилей, пока последний не сядет плотно
• На рашпиль надевают головку и проверяют как двигается сустав
• После подбора ножки и головки канал в кости заглушают пробкой и шприцем заполняют его клеем
• Надев на конец ножки централизатор, вводят ее в еще жидкий клей
• Через пять-восемь минут убирают излишки цемента

Бесцементный способ крепления

Производят все те же самые операции, только подобранную ножку заколачивают в канал до полного заклинивания.

Замена тазобедренного сустава в обоих случаях производится под регионарной спинномозговой анестезией.

Видео: Операция по замене ТБС

При каких болезнях невозможно эндопротезирование

Препятствовать операции могут следующие болезни:

• Диабет первичного и вторичного типа
• Несворачиваемость или плохая сворачиваемость крови
• Гипертонический криз
• Недавно пережитые инфаркт или инсульт
• Острый лейкоз крови
• Обострение системных артритов, костного туберкулеза, остеомиелита
• Обострение хронических болезней
• Костные метастазы в 4 стадии рака

О подготовке к операции и необходимых исследованиях, первых шагах по восстановлению читайте в статье Эндопротезирование коленного сустава

Когда противопоказание — лень

Если вас мучит боль в ТБС и ограничения вашей свободы движений, но при этом вы ленивы, боитесь физических упражнений, то не думайте, что операция окажется легким выходом.

После эндопротезирования тазобедренного сустава понадобится сразу же на второй день интенсивная программа реабилитации безо всякой жалости к себе.

Как правило, остеоартроз быстрее развивается именно при мышечно-связочной атрофии. Если вам не удастся укрепить ваши мышцы и связки еще до операции, подготовив их к будущей реабилитации, то вряд ли стоит рассчитывать на успех эндопротезирования

Противопоказания — болезни старости

Противоречие пожилого возраста — реабилитация пожилого человека должна проходить еще более активно, чем у молодых, и с ранней полной нагрузкой, чтобы стимулировать кровоснабжение, заживление и не допустить осложнений

Все это также не укладывается в обычную схему восстановления после сложных хирургических операций.

И еще один замкнутый круг… Да, эндопротезирование может быть критически необходимо, но

• Как быть, если у пожилого больного противопоказания- целый букет серьезных заболеваний:
  сердечная недостаточность, диабет, тромбофлебит и т. д.?
• Если он перенес недавно инфаркт или инсульт?
  И это, к сожалению, скорее норма в старости, чем исключение…
• Как будет мириться остеопороз с эндопротезом:
  • Не пойдут ли дальнейшие разрушения? (часто у пожилых людей из-за головки эндопротеза происходит разрушение краев вертлужной впадины)
  • Приживется ли сам протез?

Данные противопоказания могут поставить крест на эндопротезировании, и тогда часто надеются на формирование ложного сустава при сращивании.

Какой же выход для стариков?

Таким образом, замена тазобедренного сустава в старости вызывает вопросов более, чем достаточно.

Крайне важен выбор материала, конструктивный вид ножки протеза.

О видах протезов и материалах читайте в нашей статье Эндопротезирование суставов

Интуиция подсказывает, что для пожилого человек нужен суперпротез:

• Материал — керамика (полиэтилен и металл выделяют вредные продукты трения)
• Анатомический по форме — прилегает ко всей поверхности бедренной кости, а не соприкасается с ней в трех точках
• Регулируемой длины

К сожалению, это будет очень дорогой протез…

При переломе шейки бедра и сохраненной целостности тазовой кости обычно используется однополюсное эндопротезирование

Однако в случае разрушения вертлужной впадины приходится делать тотальную операцию, при которой может понадобиться модульная чашка с накладкой, которая вставляется в провалы между чашкой и вертлужной впадиной.

Разумеется, это еще больше повысит цену протеза и операции.

Выход для стариков — только в продуманной системе государственных квот, проводящих эндопротезирование для пожилых пациентов не по самому дешевому варианту, а в соответствии с их анамнезом и показаниями здоровья

Если не эндопротезирование, то что?

Часто наших поломанных стариков даже и не пытаются везти в больницу, оставляя их дома умирать, утешая сказками про ложный сустав. Мотивирутся это тем, что:

• эндопротезирование невозможно по каким-то показаниям (главным образом, из-за отсутствия денег)
• кости все равно не срастутся
• а реабилитация для немощного человека, дескать, невозможна

В видео ниже предлагается схема лечения при невозможности делать эндопротезирование, в которой врач советует ни в коем случае не бросать больных на произвол, делать операцию (репозицию с фиксированием шейки головки), а после операции проводить интенсивную терапию кальциевыми и белковыми препаратами.

Видео: Перелом бедра в старости

Как увеличить срок службы протеза

Что будет после — этот вопрос волнует больного, прошедшего сложное протезирование ТБС.

Считается, что срок службы протеза — 10 лет.

Однако в некоторых случаях он может выйти из строя значительно раньше:

• Подобран неудачный тип, не соответствующий анатомии больного
• Если протез был неточно пригнан
• Операция произведена при наличии противопоказаний
• После операции возникли контрактуры, изменившие естественный угол наклона бедра
• Был применен цементный способ крепления
• Выбран самый дешевый вариант (например, металл + металл)
  Такая пара нежелательна, несмотря на высокую прочность:
  • из-за трения металлических поверхностей образуются мельчайшие металлические частицы
  • они, попадая в кровь, вызывают всевозможные аллергические и даже аутоиммунные реакции, процессы в мышцах, подобные опухолям

Увеличить срок службы протеза, можно используя пары «керамика — полиэтилен» и «керамика — керамика»

Теоретически, срок износа таких пар доходит до 50 лет, однако сустав изнашивается ведь не от одного трения, а от статических и динамических нагрузок.

Керамика считается абсолютно безвредной, в то же время полиэтиленовые вкладыши и чашки выделяют вредные продукты трения — дебрис, который накапливается в кости и вызывает воспалительные процессы в них, что впоследствии приводит к расшатыванию протеза.

В последнее время, чтобы решить эту проблему, полиэтиленовые детали стали пропитывать витамином Е.

Что лучше — цементное или бесцементное крепление?

Более прочное соединения эндопротеза — бесцементное, так как из-за пористой наружной поверхности искусственного сустава в него буквально врастает кость

Но бесцементный способ, к сожалению, мало подходит для пожилых пациентов с остеопорозом:

При бесцементном соединении ножку и чашку вколачивают в бедренную и тазовую кости: разумеется, при остеопорозе это может добить несчастные косточки стариков.

Способы улучшения крепления

• Улучшает крепление чашек — наличие отверстий в них и зубчиков:
  • Отверстия необходимы, для того чтобы хирург, вколачивая чашку, мог через дырки видеть дно впадины и совершить точную посадку чашки
  • Также отверстия можно использовать для дополнительных креплений
• Покрытия бесцементных чашек — прессованные шарики, трабекулярный металл, проволока
• Ножки протеза для стимуляции врастания кости при бесцементном соединении покрывают гидроксиапатитом, титановым напылением или подвергают их абразивной пескоструйной обработке
• Также на ножках иногда делают арки, ребра и выступы, улучшающие фиксацию

Ножки и чашки при цементном соединении всегда полированные, красивые и блестящие. Это необходимо для лучшего контакта между клеем и поверхностью протеза.

Однако, как теперь выяснилось, красивая ножка не всегда прочно держится.

Идеальная ножка:

• Индивидуально подобрана по анатомической форме канала бедренной кости
• Имеет пористое покрытие (для бесцементного соединения)

Такая наверно прослужит лет 100.

Но в пожилом возрасте, чаще применяют именно цементный способ крепления. И конструкция эндопротеза выглядит примерно так:

Здесь два варианта:

• Однополярное протезирование — при замене только бедренной части сустава
• Биполярное (тотальное) протезирование — при замене всего сустава

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

После эндопротезирования тазобедренного сустава через какое-то время может понадобиться повторная операция.

Привести к ней могут такие причины:

• Износ эндопротеза, из-за чего он плохо держится и болтается (головка может вывихнуться и выйти из вертлужной впадины
• Перелом части протеза:
  Чаще всего ломается шейка ножки.
  Многие ножки изготавливаются не цельные, а со съемной шейкой:
  • такая конструкция не требует замены всей ножки при ревизионной операции
  • но с другой стороны сборная ножка менее прочна, чем литое изделие
• Разрушение кости:
  Это самый неблагополучный предлог для повторной операции, так как ведет не только к изготовлению новых протезов, но и к дальнейшему выпиливанию кости и уменьшению ее запаса прочности. В конце концов, в скором будущем может понадобиться костный трансплантат

Операция по ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава дороже первичной операции более, чем на 50%.

Реабилитация после эндопротезирования ТБС

После эндопротезирования тазобедренного сустава к реабилитации приступают с первого же дня.

Сроки реабилитации зависят от:

• Способа крепления протеза
• Состояния больного и его возраста
• Наличия боли и осложнений

Подробнее о реабилитации тазобедренного сустава после эндопротезирования — в следующей статье.

В заключении — позитивная история в поддержку пожилых людей, получивших тяжелую травму — перелом шейки бедра и упражнения для реабилитации.

Не отчаивайтесь! Безвыходных ситуаций не бывает. В любом возрасте можно и нужно преодолевать себя.

Видео: Как сделать первый шаг от полной неподвижности к движению