Доступы на коленного сустава
Техника артроскопического доступа к коленному суставу
а) Основные показания для артроскопии коленного сустава:
• Повреждения мениска
• Повреждения хряща
• Реконструкция крестообразных связок
• Внутрисуставные переломы
б) Положение пациента при артроскопическом доступе к коленному суставу. Все артроскопические вмешательства на колене выполняются в положении висящей голени и фиксированном бедре. Преимуществом является установка жгута под фиксатором бедра. Манжету нельзя раздувать обычным способом. Обескровливание осложняет диагностику кровотечений и синовиальных изменений и повышает риск повреждений нервов. С другой стороны, использование мощных электроинструментов для аспирации возможно только при обескровливании. Поэтому оптимальным решением является обычная манжета, которую раздувают только при ухудшении поля зрения или использовании электроинструментов, а иногда и для особенно плотной фиксации бедра.
На рисунке ниже показано положение при артроскопии колена, голени свободно свешиваются. Для предотвращения гиперлордоза бедренный сустав здоровой ноги слегка согнут.
Укладка для артроскопии коленного сустава.
в) Пути доступа. Диаметр артроскопического доступа выбирается так, чтобы обеспечить, с одной стороны, возможность проведения артроскопа или дополнительных инструментов, но с другой стороны, чтобы при этом не возникло слишком сильного падения давления. Ширина разреза кожи для артроскопического доступа составляет примерно 7 мм, для инструментальных вмешательств примерно 5 мм. Для сведения к минимуму возможности образования рубцов все разрезы должны идти по ходу складок кожи, которые вблизи сустава расположены горизонтально.
Рассечение кожи обычно выполняется скальпелем. Рассечение фиброзной капсулы выполняют скальпелем или троакаром. Синовиальную мембрану перфорируют тупым троакаром. Рассечение синовиальной мембраны скальпелем или острым троакаром допустимо только под артроскопическим контролем. Для неопытных хирургов рекомендуется предварительное зондирование запланированных доступов для инструментов с помощью канюли номер 1. Рабочие канюли, как правило, являются помехой.
На рисунке ниже показаны возможные пути доступа к коленному суставу. Часть доступов в равной степени пригодна для введения артроскопа и операционных инструментов. Центральный доступ идеален для диагностической артроскопии коленного сустава, операций на мениске, удаления свободных тел, биопсии и резекций. Он позволяет проводить оценку обоих дорсальных отделов без перемещения артроскопа. Положение определяют с помощью костных ориентиров. Центральный доступ позволяет использовать единую систему координат для основных инструментальных доступов. Он обеспечивает симметричные манипуляции при операциях на медиальном и латеральном мениске. Однако центральный доступ предназначен исключительно для артроскопа. При корректном исполнении сухожилие надколенника не травмируется, осложнения не развиваются. Волокна сухожилия разводят, но ни в коем случае не пересекают.
Доступы для артроскопии коленного сустава.
1. Центральный доступ, 1 см над краем медиального плато в середине колена
2. Переднемедиальный доступ
3. Переднелатеральный доступ
4. Парацентральный медиальный доступ
5. Парацентральный латеральный доступ
6. Высокий переднемедиальный доступ
7. Высокий переднелатеральный доступ
8. Высокий парацентральный медиальный доступ
9. Высокий парацентральный латеральный доступ
10. Среднепателлярный медиальный доступ
11. Среднепателлярный латеральный доступ
12. Верхнемедиальный доступ
13. Верхнелатеральный доступ
14. Заднемедиальный доступ
15. Заднелатеральный доступ
г) Выполнение. На согнутом под прямым углом колене пальпируется и помечается край медиального плато большеберцовой кости. Определяют оба надмыщелка и расстояние между ними делят пополам. Поперечный разрез кожи выполняется вертикально относительно воображаемой линии посредине колена, на 1 см краниальнее медиального края плато большеберцовой кости при согнутом под прямым углом коленном суставе. Осторожными поворотами вставленного в канюлю острого троакара проходят через связку надколенника, меняют на тупой троакар и канюлю с тупым троакаром проводят в надколенно-бедренный сустав при выпрямленном колене.
Тупой троакар заменяется на соединенную с камерой и кабелем стандартную оптику. После того, как на мониторе уточнено внутрисуставное положение артроскопа, сустав через артроскоп заполняется промывочной жидкостью под давлением 100 мм рт.ст. При натянутой суставной капсуле выполняется пункция верхнемедиального углубления с канюлей, соединенной с отводным шлангом, на котором установлен регулятор давления.
После того, как заработает промывочная система и проконтролирована система отвода, можно начинать диагностический обзор.
д) Ушивание раны. Раны закрывают полосками стерильно пластыря или узловыми швами.
Связка надколенника проводится на согнутом под прямым углом суставе посредством контролируемого давления острым троакаром.
1. Поднадколенниковое жировое тело
Прохождение суставной капсулы тупым троакаром вентральнее и краниальнее жирового тела надколенника.
а Продвижение канюли троакара вначале в надколенно-бедренный сустав.
б Жировое тело отводится в каудальном направлении и не закрывает обзор бедренно-большеберцового сустава.
Менискэктомия. Доступные участки для внутреннего мениска в зависимости от доступа (сравните с рисунками выше).
желтый — переднемедиальный
синий — парацентральный медиальный
красный — высокий переднелатеральный
— Читайте далее «Техника проксимального доступа к костномозговому каналу большеберцовой кости»
Источник
Техника передненаружного малоинвазивного доступа к коленному суставу
а) Основные показания:
• Медиальная гемиаллоартропластика
• Аллоартропластика
• Внутрисуставные переломы
• Частичная синовэктомия
Малоинвазивный передненаружный доступ к коленному суставу.
Разрез кожи от бугристости большеберцовой кости с проксимальной стороны до медиального полюса надколенника (правое колено).
б) Положение пациента и разрез для передненаружного доступа к коленному суставу. Пациент лежит на спине. После факультативного обескровливания, по возможности проксимальнее на бедре, ногу в положении разгибания укрывают с возможностью свободного перемещения. Проходящий продольно разрез кожи по надколеннику начинается у бугристости большеберцовой кости и проходит вдоль медиального края сухожилия надколенника с легким изгибом к проксимальному полюсу коленной чашки.
После перевода коленного сустава в положение сгибания примерно под углом 30° рассекается подкожный слой. Медиальный удерживатель и фасция над медиальной широкой мышцей бедра выделяются параллельно разрезу кожи.
При минидоступе медиальный удерживатель рассекается дистальнее сухожилия медиальной широкой мышцы бедра прямоугольным разрезом, причем одна сторона разреза идет медиальнее надколенника и сухожилия надколенника до медиальной головки большеберцовой кости, а другая проходит по нижнему краю медиальной широкой мышцы бедра в направлении межмышечной фасции. Здесь же выполняется тупое отслоение мышцы от фасции и расположенной под ней суставной капсулы.
При миниинвазивном доступе предполагается диссекция порций широкой мышцы бедра прикрепляющихся к надколеннику. Поперечный разрез начинается у проксимального медиального полюса надколенника. Фасцию и мышцы рассекают по ходу волокон на участке 2 см, максимум 4 см, во избежание денервации дистальной порции мышц.
Доступ qudriceps-sparing является парапателлярным, заканчивающимся у проксимального медиального полюса надколенника и при необходимости допускающий продление к сухожилию четырехглавой мышцы. При этом как и при миниинвазивном доступе поперечное вхождение медиальной широкой мышцы бедра отделяется от медиального края надколенника вплоть до проксимального полюса надколенника.
Суставную капсулу рассекают в проксимальном направлении под медиальной широкой мышцей бедра до наднадколенниковой выемки. Для выделения сустава надколенник можно латерализировать (не выворачивая) с прилежащей медиальной широкой мышцей бедра.
Рассечение удерживателя медиальнее надколенника и сухожилия надколенника.
При доступе sub-vastus разрез отклоняется под прямым углом по нижнему краю медиальной широкой мышцы бедра в направлении межмышечной фасции.
При доступе mid-vastus достаточно рассечения удерживателя до середины места прикрепления мышцы у проксимального медиального полюса надколенника и при доступе quad-sparing до сухожилия четырехглавой мышцы.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Медиальная поддерживающая связка надколенника
3. Портняжная мышца
Минидоступ. Отделенная по нижнему краю медиальная широкая мышца бедра тупо отводится от межмышечной фасции и капсулы коленного сустава
(Осторожно: бедренная артерия и вена в канале приводящих мышц бедра).
Лигирование боковых ветвей медиальной верхней артерии и вены колена.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Медиальная поддерживающая связка надколенника
3. Суставная сумка
4. Ветви медиальных верхних артерии и вены колена
5. Портняжная мышца
Миниинвазивный доступ.
Рассечение поперечных порций сухожилия медиальной широкой мышцы бедра на уровне проксимального медиального полюса надколенника.
Рассечение мышечной фасции и рассечение мышечного брюшка по ходу волокон до суставной сумки на участке 2 см, максимум 4 см.
1. Фасция
2. Медиальная широкая мышца бедра
3. Медиальная поддерживающая связка надколенника
Доступ quad-sparing. Рассечение удерживателя идет по медиальному краю сухожилия надколенника до уровня проксимального медиального полюса надколенника. Медиальную широкую мышцу бедра не рассекают.
1. Фасция
2. Медиальная широкая мышца бедра
3. Медиальная поддерживающая связка надколенника
Открытие суставной капсулы коленного сустава в продольном направлении параллельно рассечению удерживателя.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Суставная капсула
3. Ветви медиальных верхних артерии и вены колена
4. Медиальная поддерживающая связка надколенника
в) Выделение коленного сустава. Для выделения медиального участка сустава дальнейшей диссекции не требуется. Плато большеберцовой кости и мыщелок бедренной кости хорошо доступны при сдвиге «окна» мягких тканей в различные уровни сгиба коленного сустава.
Если необходим обзор всего сустава, то поднадкостнично выделяется головка большеберцовой кости проксимальнее бугристости большеберцовой кости с медиальной стороны. При этом жировое тело Гоффа и глубокая поднаколенниковая сумка остаются соединенными со связкой надколенника. С помощью такого маневра удается не связанный с сильным напряжением латеральный сдвиг надколенника. Теперь с латеральной стороны устанавливают два крючка Лангенбека, концы которых опираются на латеральный мыщелок бедра.
Они удерживают надколенник в латерализированном положении, в то время как коленный сустав осторожно сгибается на 70-80°. При этом медиальная широкая мышца бедра все сильнее натягивается над дистальной частью бедренной кости и при форсированном сгибании колена может порваться, особенно при миниинвазивном доступе.
г) Ушивание раны. Остановка кровотечения после прекращения обескровливания выполняется до закрытия раны. Сшивают суставную капсулу и рассеченный удерживатель, при миниинвазивном доступе также сшивают поверхностные мышечные волокна и мышечную фасцию.
д) Примечание. При малоинвазивных доступах соединение сухожилия четырехглавой мышцы и медиальной широкой мышцы бедра в любом случае сохраняется. Благодаря этому предотвращается послеоперационная тенденция надколенника к латерализации и сохраняется функция четырехглавой мышцы бедра. При сгибании и разгибании разрез сустава перемещается как мобильное окно в проксимальном или дистальном направлении, в зависимости от того, какую часть сустава необходимо выделить.
В целом доступ, сохраняющий четырехглавую мышцу, является наиболее щадящим для мышц, но применим только для худых пациентов.
Если минимально инвазивный доступ выполняется для установки бикондилярного эндопротеза колена, требуется мини-инструментарий. Для контрактированных коленных суставов, при значительной степени отклонения оси, у мускулистых или страдающих ожирением пациентов рекомендуется расширение разреза до обычного передненаружного парапателлярного доступа.
После установки двух крючков Лангенбека в наднадколенниковой выемке и позади жирового тела Гоффа коленную чашечку при сгибании колена сдвигают латерально (не выворачивая!) и отводят колено.
Для выделения медиального мыщелка бедренной кости устанавливается другой крючок Лангенбека под медиальную боковую связку.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Надколенная поверхность бедренной кости
3. Латеральный мыщелок бедренной кости
4. Медиальный мыщелок бедренной кости
5. Суставная капсула, синовиальная перепонка
6. Суставная капсула, фиброзная оболочка
7. Внутренний мениск
8. Передняя крестообразная связка колена
9. Задняя крестообразная связка колена
10. Поднадколенное жировое тело
— Читайте далее «Техника парапателлярного доступа к коленному суставу»
Источник
Техника заднелатерального доступа к коленному суставу по Henderson
а) Основные показания:
• Трактопексия
• Смещение надмыщелка
• Удаление остеофитов
• Забор остеохондрального цилиндра
б) Положение пациента и разрез для доступа к коленному суставу по Henderson. Пациент лежит на спине. После обескровливания ногу укрывают с возможностью передвижения, а коленный сустав слегка сгибают, подложив под бедро подушку. Разрез кожи начинается примерно на 5 см проксимальнее верхнего края надколенника на хорошо пальпируемом заднем крае широкой фасции и ведется в дистальном направлении к точке, расположенной примерно на ширину пальца от головки малоберцовой кости.
После рассечения подкожного слоя дорсальный кожный лоскут отделяют от фасции, определяют задний край подвздошно-большеберцового тракта и в этом месте продольно рассекают фасцию.
Заднелатеральный доступ к коленному суставу.
Разрез кожи (левый коленный сустав).
в) Выделение коленного сустава. Важно, чтобы фасция была рассечена в нужном месте, т.е. за латеральной межмышечной фасцией.
После рассечения фасции ее дорсальную часть вместе с двуглавой мышцей с помощью крючка Лангенбека осторожно (общий малоберцовый нерв!) отводят дорсально, переднюю часть фасции с латеральной межмышечной фасцией раневым крючком смещают вентрально. Ножницами выделяют задний край латеральной боковой связки и латеральную головку икроножной мышцы.
Рассечение капсулы выполняется L-образно позади латеральной боковой связки с захватом латеральной части головки икроножной мышцы. При установке раневых крючков можно удерживать вентрально латеральную боковую связку и сухожилие подколенной мышцы. После установки следующего раневого крючка в дорсальную часть латеральной капсулы достигается хороший обзор задней части латерального мыщелка бедренной кости, задней части латерального мениска и сухожилия подколенной мышцы.
Для лучшей экспозиции латерального мыщелка бедренной кости при необходимости можно полностью отделить головку икроножной мышцы.
г) Расширение доступа. Доступ можно расширить проксимально для выделения дистального конца бедренной кости (см. «Латеральное выделение дистальной трети бедренной кости» на рисунках этой статьи).
Отведение заднего кожного лоскута, рассечение фасции по заднему краю подвздошно-большеберцового тракта.
1. Головка малоберцовой кости
2. Подвздошно-большеберцовый тракт
Ретракция двуглавой мышцы в дорсальном направлении.
Рассечение капсулы позади латеральной боковой связки, отделение латеральной головки икроножной мышцы.
1. Подвздошно-большеберцовый тракт
2. Двуглавая мышца бедра
3. Икроножная мышца, латеральная головка
4. Подошвенная мышца
5. Наружная боковая связка коленного сустава
Состояние после открытия заднебоковых участков капсулы коленного сустава.
1. Подвздошно-большеберцовый тракт
2. Двуглавая мышца бедра
3. Подошвенная мышца
4. Наружная боковая связка коленного сустава
5. Латеральный мыщелок бедренной кости
6. Сухожилие подколенной мышцы
7. Латеральный мениск
8. Латеральная нижняя артерия колена
д) Ушивание раны. Закрытие раны выполняется швом капсулы и восстановлением отделенной латеральной головки икроножной мышцы.
е) Риски. При неосторожном открытии суставной капсулы возможно пересечение малоберцовой связки и латеральной нижней артерии колена. Если подвздошно-большеберцовый тракт рассекается перед межмышечной фасцией, то дальнейшее выделение капсулы будет чрезвычайно сложным.
— Читайте далее «Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey»
Источник
Техника короткого медиального доступа к коленному суставу
а) Основные показания:
• Манипуляции на внутренней связке
• Замещение медиальной надколенно-бедренной связки
• Восстановление фиксации отрывного перелома медиального края надколенника
Короткий медиальный доступ к коленному суставу. Разрез кожи (правая конечность).
б) Положение пациента и разрез при коротком медиальном доступе к коленному суставу. Пациент лежит на спине. После обескровливания колено укрывают с возможностью перемещения.
Разрез идет между медиальным надмыщелком бедренной кости и медиальным краем надколенника над суставной щелью. После рассечения кожи и подкожного слоя выделяется медиальный удерживатель.
При выпрямлении колена «подвижное окно» сдвигается к медиальному краю надколенника, а при сгибании — к внутренней связке медиального надмыщелка бедренной кости и к проксимальной границе «гусиной лапки». Сдвигая окно, можно проследить ход медиального поперечного удерживателя надколенника от его начала между костным прикреплением сухожилия большой приводящей мышцы и медиальным надмыщелком бедренной кости до места прикрепления у верхней трети медиального края надколенника.
в) Выделение коленного сустава. При слегка согнутом колене парапателлярно рассекается медиальный удерживатель и оттягивается раневым крючком. Суставную капсулу коленного сустава рассекают на 2 см проксимальнее медиальной суставной щели. Затем разрез расширяют с медиальной стороны в проксимальном и дистальном направлении. Под медиальную боковую связку устанавливается крючок Лангенбека, а второй удерживает жировое тело Гоффа в латеральном направлении.
При сгибании колена под прямым утлом хорошо просматриваются плато большеберцовой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, передняя крестообразная связка и передний рог медиального мениска.
г) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза в случае открытия суставной капсулы выполняется шов капсулы и удерживателя, в ином случае сшивают кожу и подкожный слой.
При выпрямлении колена через мобильное окно раны виден медиальный край надколенника со связкой надколенника и медиальной широкой мышцей бедра, а также медиальная надколенно-бедренная связка.
1. Надколенник
2. Связка надколенника
3. Медиальная широкая мышца бедра
4. Медиальный поперечный удерживатель надколенника
5. Медиальный продольный удерживатель надколенника
При положении колена под прямым углом можно проследить ход медиального поперечного удерживателя надколенника до уровня медиального надмыщелка бедренной кости и внутренней связки. При этом выделяются и «гусиная лапка» и медиальная широкая мышца бедра.
1. Медиальный поперечный удерживатель надколенника
2. Медиальный надмыщелок бедренной кости (прикрытый медиальным поперечным удерживателем надколенника)
3. Внутренняя боковая связка коленного сустава
4. Поверхностная «гусиная лапка»
5. Медиальная широкая мышца бедра
6. Медиальный продольный удерживатель надколенника
Для открытия сустава рассекают медиальный удерживатель надколенника и суставную капсулу коленного сустава.
1. Надколенник
2. Медиальный удерживатель надколенника
3. Медиальная надколенно-бедренная связка (медиальный поперечный удерживатель надколенника)
4. Медиальная широкая мышца бедра
После установки крючка Лангенбека для ретракции жирового тела Гоффа и медиальной боковой связки колено сгибается под прямым углом.
Становятся видны передний рог медиального мениска, медиальный и частично латеральный мыщелок бедренной кости,
суставная поверхность большеберцовой кости и передняя крестообразная связка.
1. Медиальный мыщелок бедренной кости
2. Латеральный мыщелок бедренной кости
3. Верхняя поверхность большеберцовой кости
4. Медиальный мениск
5. Передняя крестообразная связка колена
— Читайте далее «Техника переднелатерального доступа к коленному суставу»
Источник