Доступы к тазобедренному суставу топографическая анатомия
Техника переднего доступа к тазобедренному суставуа) Основные показания:
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к тазобедренному суставу. Пациент лежит на спине, отграничение операционного поля обеспечивает возможность движения конечности. Разрез кожи начинается в самой высокой точке гребня подвздошной кости (подвздошный бугорок) и проходит латеральнее него до верхней передней верхней подвздошной ости, а от нее еще на 15 см по прямой в дистальном направлении. Разрез должен проходить латеральнее гребня подвздошной кости, чтобы предотвратить послеоперационное сращение кожи и гребня подвздошной кости. После рассечения кожи и подкожного слоя фасцию разделяют по прямой над напрягателем широкой фасции. Такой метод позволяет пощадить латеральный кожный нерв бедра, проходящий через фасцию между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Теперь диссекция ведется в слое между напрягателем широкой фасции с одной стороны и портняжной мышцей с другой стороны, обе мышцы смещают. Затем напрягатель широкой фасции, малая и средняя ягодичные мышцы отделяются от подвздошной кости одним слоем. в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Отслоение напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц от гребня подвздошной кости должно выполняться по возможности поднадкостнично. У детей для этого предварительно расщепляется хрящевой гребень. Проходящую там надкостницу легко отделить распатором от гребня подвздошной кости. У взрослых диссекция сложнее. Ягодичную фасцию рассекают иногда вплоть до большого седалищного отверстия. Затем вставляется ретрактор Хомана, которым можно ретрагировать ягодичные мышцы. Большой изогнутый ретрактор Хомана можно установить между вентральными порциями капсулы и прямой мышцей живота. Суставную форму открывают Т-образно. Для более широкой экспозиции суставной сумки тазобедренного сустава, прежде всего с дистальной стороны, необходимо лигировать и пересечь восходящие ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. После открытия суставной сумки тазобедренного сустава можно установить широкие ретракторы Хомана за шейкой бедра. Вывих головки возможен путем сгибания, отведения и наружной ротации ноги.
г) Ушивание раны. После сшивания суставной сутки ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции фиксируют узловыми швами у гребня подвздошной кости. В заключение закрывают фасцию над напрягателем широкой фасции. д) Примечание. Передний доступ описывался Smith-Petersen, Hueter, Callahan, Fahey и другими. При некоторых вмешательствах, например, при остеотомии таза по Киари этот доступ должен дополняться отделением портняжной и подвздошной мышц от верхней передней ости или от подвздошной ямки. Это лучше всего выполняется отделением указанных мышц слущиванием. Salter использовал для остеотомии разрез, проходящий почти по прямой от гребня подвздошной кости до паха. Tonnis рекомендовал в качестве доступа при оперативном лечении врожденного вывиха бедра разрез в паховой области.
— Перейти в раздел статей по «травматологии» Оглавление темы «Оперативные доступы к тазобедренному суставу.»:
|
Источник
Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Тотальное эндопротезирование
• Субтотальное эндопротезирование
• Переломы шейки бедра
• Эпифизиолиз головки бедра
• Остеотомии шейки бедра
б) Положение пациента и разрез для переднелатерального доступа к тазобедренному суставу. Пациента укладывают на спине с маленькой подушкой под ягодицами. Разрез кожи начинается примерно на 2-3 см ниже и на ширину ладони кзади от верхней передней ости и ведется в дистальном направлении по латеральной поверхности большого вертела.
Разрез выполняется несколько дугообразно с отклонением на несколько сантиметров в области большого вертела и далее по латеральной поверхности бедра в дистальном направлении. После рассечения подкожного слоя выделяется переход между напрягателем широкой фасции бедра и расположенной под ней ягодичной мускулатурой. Широкая фасция рассекается параллельно разрезу кожи в проксимальном направлении.
Разрез должен идти между мышечными долями напрягателя широкой фасции и большой ягодичной мышцы. После этого тупо разделяют пространства между ягодичной мускулатурой и напрягателем широкой фасции. Дорзальную часть фасции отводят назад ретрактором Хомана, вентральную крючком Лангенбека. На переднем крае средней ягодичной мышцы обычно находится сосудистый пучок, идущий к напрягателю широкой мышцы, его необходимо лигировать и пересечь.
Конечность сгибают и ротируют кнаружи, для выделения суставной сумки устанавливают крючки Хомана.
Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу.
Линия разреза.
в) Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава. Распатором Кобба отделяют переднюю часть суставной капсулы от фасции и мышц. Вначале распатором выделяется слой между прямой головкой и передней стенкой вертлужной впадины. Здесь устанавливается широкий изогнутый ретрактор Хомана. После этого тем же инструментом отделяют слой между суставной капсулой и подвздошно-поясничной мышцей. Устанавливают острый ретрактор Хомана.
Сухожильное прикрепление средней и малой ягодичных мышц у большого вертела отсекается с дистальной стороны на коротком расстоянии до появления расположенной под ним капсулы. После выделения проксимальных порций сумки распатором в этом месте также устанавливается прямой ретрактор Хомана. Суставную сумку тазобедренного сустава можно открыть Т-образным разрезом. Теперь можно провести вывих головки в приведении и наружной ротации.
д) Ушивание раны. При закрытии раны важно восстановление отведенных средней и малой ягодичных мышц.
Разделение широкой фасции параллельно разрезу кожи между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной фасцией.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Широкая фасция (большеберцовый тракт)
Широкая фасция отведена. Диссекция между напрягателем широкой фасции и средней ягодичной мышцей.
Расположенные здесь обычно сосудистые анастомозы лигируют или коагулируют.
1. Напрягатель широкой фасции
2. Малая ягодичная мышца
3. Латеральная широкая мышца бедра
4. Большая ягодичная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Широкая фасция
7. Большой вертел
е) Риски. Достаточно проксимально между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции в поперечном направлении проходит ветвь верхнего ягодичного нерва,иннервирующего одноименную мышцу. В этом месте нерв может быть поврежден или пересечен во время операции, что повлияет на функцию напрягателя широкой фасции.
На рисунках ниже показано положение дорзального ретрактора Хомана и его расстояние до седалищного нерва. При дистальной установке и одновременной максимальной ротации конечности кнаружи нерв может быть поврежден.
На рисунке ниже показано положение ретрактора Хомана на переднем крае вертлужной впадины и его близость к нервно-сосудистому пучку. При чрезмерной тяге среднего, расположенного с вентральной стороны, ретрактора возникает опасность растяжения бедренного нерва, особенно если этот ретрактор введен не под мышцу, а установлен на мышцу кончиком. Неправильная установка этого ретрактора может вызвать также повреждения бедренной артерии или глубокой артерии бедра.
Слишком глубокое введение дистального ретрактора или установка на мышцу дистальнее сопряжены с риском повреждения медиальной огибающей бедренную кость артерии.
ж) Примечание. Свободный край средней ягодичной мышцы, особенно с проксимальной стороны, примыкает к напрягателю широкой фасции и даже соединяется с ней в направлении верхней передней подвздошной ости межмышечным апоневрозом. Примерно на уровне вертела обе мышцы вновь располагаются отдельно. Прямо перед большим вертелом находится угол между средней ягодичной мышцей, промежуточной широкой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции, заполненный рыхлой соединительной тканью или жировой тканью. Эта область служит прямым доступом к проксимальной трети бедренной кости и к шейке бедра.
Частичное отслоение средней и малой ягодичных мышц от большого вертела не рекомендуется, чтобы не повредить ягодичные мышцы слишком сильной тягой крючка. Если адекватное выделение суставной капсулы тазобедренного сустава при таком доступе не достижимо, можно выполнить дополнительное рассечение ягодичных мышц у большого вертела или же, в редких случаях, остеотомию большого вертела (доступ по Charnley).
Выделение суставной капсулы тазобедренного сустава ретрактором по переднему краю вертлужной впадины, медиальнее прямой мышцы бедра облегчается отделением отражающей головки места присоединения прямой мышцы бедра.
Выделение передней суставной капсулы тазобедренного сустава. Ретракторы Хомана установлены с вентральной, каудальной и краниальной стороны. Осторожно: верхний край доступа ограничен пересекающим его верхним ягодичным нервом.
1. Прямая мышца бедра
2. Подвздошно-поясничная мышца
3. Латеральная головка четырехглавой мышцы
4. Грушевидная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Малая ягодичная мышца
7. Сумка большого вертела
8. Подвздошно-бедренная связка
9. Верхние ягодичные сосуды
10. Верхний ягодичный нерв
Средняя ягодичная мышца отделена и отведена от большого вертела, чтобы показать ход верхнего ягодичного нерва.
Красной стрелкой указано место, где нерв может быть поврежден во время операции.
1. Средняя ягодичная мышца
2. Малая ягодичная мышца
3. Напрягатель широкой фасции
4. Латеральная широкая мышца бедра
5. Промежуточная широкая мышца бедра
6. Верхний ягодичный нерв
а — Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнутри.
б — Схематическое изображение положения дорзального ретрактора Хомана относительно седалищного нерва при ротации конечности кнаружи: при близком расположении ретрактора нерв может быть поврежден.
Расположение двух вентральных и дистального ретракторов Хомана при передне-боковом выделении суставной капсулы тазобедренного сустава.
Осторожно: риск повреждения бедренного нерва при перерастяжении и вероятность повреждения бедренной артерии и глубокой артерии бедра.
При слишком глубоком положении ретракторов может быть повреждена латеральная артерия огибающая бедренную кость.
1. Подвздошная мышца
2. Большая поясничная мышца
3. Подвздошно-поясничная мышца
4. Малая поясничная мышца
5. Паховая связка
6. Подвздошно-лобковая дуга
7. Наружная подвздошная артерия
8. Бедренная артерия
9. Глубокая артерия бедра
10. Латеральная артерия огибающая бедренную кость
11. Медиальная артерия огибающая бедренную кость
12. Бедренный нерв
— Читайте далее «Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу»
Оглавление темы «Оперативные доступы к тазобедренному суставу.»:
- Техника переднего доступа по Stoppa к вертлужной впадине
- Техника подвздошного доступа по Judet
- Техника доступа по Judet к вертлужной впадине (тазобедренному суставу)
- Техника дорзального доступа по Ganz с трохантеоростеотомией к тазобедренному суставу
- Техника заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу
- Техника трансглютеального доступа по Bauer к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного трансглютеального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднего доступа к тазобедренному суставу
Источник
Показание. Гнойный коксит.
В настоящее время предложено большое количество доступов к крупным суставам конечностей. Мы остановимся лишь на наиболее часто применяемых в клинике. Особенности тазобедренного сустава таковы, что обычное вскрытие его полости не даёт эффекта, так как дренированию препятствует головка бедренной кости: она, как пробка, не даёт оттекать гною из вертлужной впадины. При гнойном коксите, если у больного развивается септическое состояние, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. Предложено множество доступов к тазобедренному суставу, их разделяют на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовые.
Наибольшее распространение из всех предложенных доступов получили задний доступ по Лангенбеку и комбинированный доступ по Смит-Петерсену (рис. 4-68).
Доступ Лангенбека — задний доступ к тазобедренному суставу. Сначала разрезом кожи длиной 12—14 см обнажают большую ягодичную мышцу. Этот разрез идёт от уровня верхней задней ости подвздошной кости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см. Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения в стороны средней ягодичной и грушевидной мышц.
Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта. При комбинированных доступах к тазобедренному суставу передние подходы сочетают с боковыми. Такие доступы не очень травматичны и обеспечивают широкое операционное поле. Из
этой группы рассмотрим доступ Смит-Петерсена—Зейфарта.
Техника. Разрез кожи ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости подвздошной кости (spina Шасй anterior superior), а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела (см. рис. 4-68). От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и напряга-тель широкой фасции (т. tensor fasciae Шаг), а от передней верхней ости — портняжную мышцу (т. sartorius). Ниже доступ проходит в промежутке между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздошной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра (нужно помнить, что сухожилия этой мышцы начинаются не только от ости, но и несколько ниже её, в области верхнего края вертлужной впадины), после чего становится видна капсула тазобедренного сустава.
Ниже разрез фасции проходит уже между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей (т. gluteus maximus). После разведения краёв фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и задней группой мышц — грушевидной, близнецовыми, запирательной и квадратной бедра. Если необходимо широко вскрыть сустав, долотом отбивают большой вертел и отводят его вверх, тогда становится видна вся капсула сустава.
При гнойных кокситах, остеомиелите головки бедренной кости и вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера и Гаген-Торна, а также боковой Лангенбека (рис. 4-69).
Рис. 4-68. Доступ Лангенбека (а), Смит-Петерсена (б) и Смит-Петерсе-на-Зейфарта к тазобедренному суставу.(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
Оперативная хирургия конечностей •> 337
Рис. 4-69. Доступы к тазобедренному суставу при гнойном коксите,а — по Гаген-Торну (вид сзади), б — по Кохеру (1),поЛангенбеку (2). (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Артротомия коленного сустава
Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через надколенник.
При выборе разреза для первичной артротомии предпочтение отдают разрезам, щадящим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разрезы, обеспечивающие достаточное операционное поле. Парапателлярные разрезы также рекомендуют применять при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для создания наилучших условий дренирования сустава операцию заканчивают наложением кож-но-сумочного шва, обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необходимо не только дренирование, но и обработка
костей (удаление отломков, секвестров, инородных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В такой ситуации рекомендуют примененять более широкие разрезы типа Текстора или двустороннюю паракондилярную артротомию по Корневу (рис. 4-70).Гнойные процессы в коленном суставе обычно заканчиваются анкилозом, поэтому рассечение связочного аппарата при названных доступах вполне допустимо. Задние доступы к коленному суставу используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно подойти путём расщепления надколенника.
Артротомия коленного сустава по Лангенбеку. Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника в области, где латеральная широкая мышца бедра {т. vastus lateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавой мышцы (рис. 4-70,а). Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже бугристости болынеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника. Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежание повреждения общего малоберцового нерва.
Артротомия по Текстору. Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава (рис. 4-70, б).
Техника.Коленный сустав находится в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон на 6—7 см выше надколенника по краю сухожилия прямой мышцы бедра {т. rectus femoris) и сбоку от надколенника (па-рапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего
Рис. 4-70. Оперативные доступык коленному суставу,а — переднена-ружный по Лангенбеку, б — U-образный по Текстору, в — парапателляр-ный по Корневу. (Из: Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. — М., 1977.)
338 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4
полюса надколенника разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретроконди-лярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.
Паракондилярная артротомия по Корневу. Позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты (рис. 4-70, в).
Техника. Делают два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1—1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости больше-берцовой кости. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только для дренирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез (контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны передне-медиальной поверхности раны.
Артротомия голеностопного сустава
Артротомия — вскрытие голеностопного сустава. Её производят как самостоятельную операцию при артритах для обеспечения оттока гноя или удаления инородных тел из полости сустава. Также она служит доступом к суставу. Наибольшее распространение получила наружная боковая артротомия по Кохеру (рис. 4-71).
Техника. Разрез начинают на 6—8 см выше наружной лодыжки и на 1,5 см кзади от малоберцовой кости (практически на середине расстояния между малоберцовой костью и пяточным сухожилием), продолжают вниз, дугообразно огибая наружную лодыжку, и заканчивают на тыле стопы у наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев. Позади наружной лодыжки в подкожной клетчатке проходит икроножный нерв (и. suralis), спус-
Рис. 4-71. Наружный боковой доступ к голеностопному суставу.(Из: Мовшович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М, 1994.)
кающийся на наружный край стопы (его надо щадить!). Также сзади наружной лодыжки расположено общее синовиальное влагалище сухожилий малоберцовых мышц, а через него от наружной лодыжки к пяточной кости перекидывается верхний удерживатель малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peronaeorum superius). Его рассекают позади синовиального влагалища малоберцовых мышц. При гнойных артритах здесь обнаруживают выбухание капсулы голеностопного сустава, её рассекают. Полость сустава дренируют. Конечность им-мобилизируют гипсовой повязкой с окном в области раны. Стопу фиксируют под углом 90′.
РЕЗЕКЦИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Резекция тазобедренного сустава
Показание. Гнойный коксит с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости и вер-тлужной впадины.
Техника. Чаще всего применяют доступ Лан-генбека. Положение больного лёжа на здоровом боку. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6—7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости. Отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел и сбивают его долотом вместе с прикреплёнными к нему мышцами. Раздвинр крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают про-
Оперативная хирургия конечностей ♦ 339
дольным разрезом, удаляют гнои и подводят к разрезу капсулы дренажную трубку.
Если необходима резекция сустава, введённым в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости (рис. 4-72).
Если головка бедренной кости разрушена, пересекают круглую связку головки бедра, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована, в таких случаях её легко удалить после пересечения круглой связки. Полость сустава расширяют крючками, иссекают изменённую суставную сумку, желобоватым долотом удаляют изменённый хрящ края и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путём отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят дренажи. После щадящей резекции для предупрежде-
ния патологического вывиха бедра В.Д. Чак-лин рекомендует отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и фиксацию её циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.
Резекция коленного сустава по Текстору
Показание.Гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей.
Техника.Колено больного согнуто. Дугообразным разрезом мягких тканей, обращенным выпуклостью вниз, соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени разрез проводят на 1 см ниже бугристости болыпеберцо-вой кости (рис. 4-73).
Выделив передний лоскут вместе с надколенником, пересекают связку надколенника (lig. patellae), боковые и крестообразные связ-
Рис. 4-72. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку. а —
доступ по Лангенбеку, б — вскрытие капсулы сустава, в — головка бедренной кости вывихнута в рану. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
340♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 4
Ш
А б
Рис. 4-73. Резекция коленного сустава,а — разрез по Тек-стору, б — участки суставных концов, подлежащие резекции (заштрихованы). (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
ки, затем вскрывают полость сустава и обнажают мыщелки бедра. Спиливают суставные поверхности надколенника, бедренной и боль-шеберцовой костей. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовы-ми швами. Концы пересечённой собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. Единственный недостаток этой операции — пересечение связки надколенника (lig. patellae).
Резекция голеностопного сустава
В хирургической практике для резекции голеностопного сустава чаще применяют способ Кохера (рис. 4-74),позволяющий широко рас-
крыть сустав и провести экономичную резекцию суставных концов костей.
Показание.Хронический травматический! остеомиелит нижнего суставного конца боль-1 шеберцовой кости с вовлечением в процесс! голеностопного сустава.
Техника.Положение больного на спине, ко-1 нечность ротирована кнутри, стопа повёрнута наружной стороной вверх. Доступом Кохера за наружной лодыжкой обнажают сухожилия мало-берцовых мышц и оттягивают их кзади. Разрез кожи начинают на 10 см выше наружной лодыжки и ведут по её заднему краю, окаймляют ло- j дыжку и поворачивают кпереди до сухожилия длинного разгибателя, идущего к IIIпальцу. Затем вокруг лодыжки рассекают связки, идущие от верхушки лодыжки к таранной и пяточной костям, и капсулу сустава. Распатором отделяют от сустава ткани кпереди и кзади. При этом в j области внутренней лодыжки необходимо сохранить дельтовидную связку (lig. deltoideum) да последующего восстановления функции сустава, Насильственным движением поворачивают стопу кнутри и вывихивают таранную кость. Обнажаются и становятся доступными для оперативного вмешательства суставные поверхности большеберцовой и таранной костей. Производят резекцию суставных поверхностей костей с удалением секвестров. При резекции суставной поверхности большеберцовой кости с лодыжек снимают хрящевой покров и кортикальную пластинку, поскольку лучший исход после резекции — анкилоз. Таранную кость вправляют, стопу устанавливают под углом 95—100°. Рану дренируют и послойно зашивают наглухо. Производят иммобилизацию конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы.
Рис. 4-74. Резекция голеностопного сустава по Кохеру. а — линия разреза, б — вывихивание суставных концов костей i рану. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Оперативная хирургия конечностей -Ф- 341
Источник