Доступ к тазобедренному суставу по кохеру
Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу
а) Основные показания:
• Переломы вертлужной впадины с вовлечением задней колонны, задней стенки и поперечные переломы, в комбинации с передним доступом при переломах колонн
• Удаление внутрисуставных костных фрагментов
Задний доступ к тазобедренному суставу.
Укладка и направление разреза кожи.
б) Положение пациента и разрез для заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу. Операцию можно проводить при укладке пациента на живот или на бок, в обоих случаях обеспечивается возможность движения конечности. Разрез кожи начинается несколько каудальнее большого вертела по оси бедра, следуя в каудальном направлении, а затем по дуге выше вертела в дорзальном направлении, с ориентиром на заднюю верхнюю подвздошную ость. После выделения широкой фасции ее рассекают продольно несколько дорзальнее вертела.
Большую ягодичную мышцу разводят по ходу волокон до появления ягодичного нервно-сосудистого пучка. Необходима особая осторожность, поскольку нижний ягодичный нерв иннервирует вентральную часть большой ягодичной мышцы.
Затем выполняется рассечение вертельной сумки, идентифицируется седалищный нерв, проще всего по его прохождению по квадратной мышце бедра. На нерв не следует накладывать лигатуру, его необходимо щадить в течении всей операции. Можно уменьшить натяжение нерва сгибанием коленного сустава. После выделения тазово-вертельных мышц («короткие наружные ротаторы») их отделяют на 1-2 см от места прикрепления у вертела. При этом ни в коем случае нельзя повредить медиальную огибающую бедренную кость артерию.
Она определяется у краниального края квадратной мышцы бедра. После перевязки концов сухожилий их отделяют от капсулы бедренного сустава до седалищной вырезки. Затем рассекается дорзальная суставная сумка и выделяется головка бедра. Для лучшего обзора можно вставить винт Шанца в шейку бедра над безымянным бугорком и с его помощью вызвать подвывих.
в) Ушивание раны. Короткие наружные ротаторы при закрытии раны фиксируют на заднем крае большой ягодичной мышцы. Затем сшивают подвздошно-большеберцовый тракт и полностью закрывают рану.
г) Риски. К возможным осложнениям доступа относятся повреждения седалищного нерва, медиальной огибающей бедренную кость артерии и возникающая в результате этого недостаточность кровоснабжения головки бедра, а также повреждения нижнего ягодичного нерва с развитием атрофии большой ягодичной мышцы.
д) Достижение широкой экспозиции. Если необходима широкая экспозиция тазобедренного сустава, можно выполнить двухуровневую вертельную остеотомию сдвига (разворот вертела по Mercati). Для этого выделяется место прикрепления латеральной широкой мышцы бедра у вертела. Выполняется плоская поэтапная сагиттальная остеотомия.
При отведении выполняется дальнейшая мобилизация как в краниально-медиальном направлении относительно средней ягодичной мышцы, так и в дистально-медиальном направлении под латеральной широкой мышцей бедра. Тогда при сгибании в тазобедренном суставе можно сместить всю мышцы в вентральном направлении. После циркулярной капсулотомии и введения винта Шанца в безымянной бугорок можно поднять головку бедра из сустава. Тем самым достигается практически полная экспозиция вертлужной суставной поверхности.
Для восстановления кортикальных слоев достаточно двух винтов для малых фрагментов.
На ротированной внутрь ноге пересекаются тазово-вертельные мышцы («короткие наружные ротаторы»):
1. Нижняя близнецовая мышца
2. Верхняя близнецовая мышца
3. Внутренняя запирательная мышца
4. Грушевидная мышца
5. Малая ягодичная мышца
6. Средняя ягодичная мышца
7. Большая ягодичная мышца
8. Квадратная мышца бедра
9. Латеральная широкая мышца бедра
10. Широкая фасция
11. Седалищный нерв
После отведения коротких наружных ротаторов в дорзальном направлении Т-образно рассекают суставную сумку тазобедренного сустава:
1. Капсула тазобедренного сустава
2. Большой вертел
3. Большая ягодичная мышца
4. Средняя ягодичная мышца
5. Малая ягодичная мышца
6. Грушевидная мышца, близнецовые мышцы, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца
7. Квадратная мышца бедра
8. Латеральная широкая мышца бедра
При открытом тазобедренном суставе шейку бедра для лучшего обзора можно обойти двумя изогнутыми ретракторами Хомана. При необходимости выполняется остеотомия большого вертела (пунктирная линия):
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Большой вертел
3. Средняя ягодичная мышца
4. Головка бедра
5. Край вертлужной впадины
После двухуровневой остеотомии весь костный массив с местом прикрепления средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцы смещают в вентральном направлении:
1. Тело бедренной кости
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Средняя ягодичная мышца
4. Головка бедра
С помощью винта Шанца, введенного из безымянного бугорка в шейку бедра,
при каудо-латеральном вытяжении может произойти частичный хирургический вывих бедра,
после чего значительно улучшаются условия для полноценного осмотра сустава:
1. Вертлужная впадина
— Перейти в раздел статей по «травматологии»
Оглавление темы «Оперативные доступы к тазу и тазобедренному суставу.»:
- Техника разреза для доступа к лобковому симфизу и тазовому кольцу
- Техника переднего доступа к задним отделам тазового кольца (заднему тазовому полукольцу)
- Техника разреза для заднего доступа к крестцу
- Техника латерального малоинвазивного доступа для трансподвздошно-крестцовой установки винтов
- Техника разреза для доступа к седалищной и лобковой костям
- Техника подвздошно-пахового доступа по Leturnel к тазобедренному суставу
- Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу
Источник
Показание. Гнойный коксит.
В настоящее время предложено большое количество доступов к крупным суставам конечностей. Мы остановимся лишь на наиболее часто применяемых в клинике. Особенности тазобедренного сустава таковы, что обычное вскрытие его полости не даёт эффекта, так как дренированию препятствует головка бедренной кости: она, как пробка, не даёт оттекать гною из вертлужной впадины. При гнойном коксите, если у больного развивается септическое состояние, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. Предложено множество доступов к тазобедренному суставу, их разделяют на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовые.
Наибольшее распространение из всех предложенных доступов получили задний доступ по Лангенбеку и комбинированный доступ по Смит-Петерсену (рис. 4-68).
Доступ Лангенбека — задний доступ к тазобедренному суставу. Сначала разрезом кожи длиной 12—14 см обнажают большую ягодичную мышцу. Этот разрез идёт от уровня верхней задней ости подвздошной кости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см. Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения в стороны средней ягодичной и грушевидной мышц.
Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта. При комбинированных доступах к тазобедренному суставу передние подходы сочетают с боковыми. Такие доступы не очень травматичны и обеспечивают широкое операционное поле. Из
этой группы рассмотрим доступ Смит-Петерсена—Зейфарта.
Техника. Разрез кожи ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости подвздошной кости (spina Шасй anterior superior), а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела (см. рис. 4-68). От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и напряга-тель широкой фасции (т. tensor fasciae Шаг), а от передней верхней ости — портняжную мышцу (т. sartorius). Ниже доступ проходит в промежутке между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздошной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра (нужно помнить, что сухожилия этой мышцы начинаются не только от ости, но и несколько ниже её, в области верхнего края вертлужной впадины), после чего становится видна капсула тазобедренного сустава.
Ниже разрез фасции проходит уже между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей (т. gluteus maximus). После разведения краёв фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и задней группой мышц — грушевидной, близнецовыми, запирательной и квадратной бедра. Если необходимо широко вскрыть сустав, долотом отбивают большой вертел и отводят его вверх, тогда становится видна вся капсула сустава.
При гнойных кокситах, остеомиелите головки бедренной кости и вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера и Гаген-Торна, а также боковой Лангенбека (рис. 4-69).
Рис. 4-68. Доступ Лангенбека (а), Смит-Петерсена (б) и Смит-Петерсе-на-Зейфарта к тазобедренному суставу.(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
Оперативная хирургия конечностей •> 337
Рис. 4-69. Доступы к тазобедренному суставу при гнойном коксите,а — по Гаген-Торну (вид сзади), б — по Кохеру (1),поЛангенбеку (2). (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Артротомия коленного сустава
Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через надколенник.
При выборе разреза для первичной артротомии предпочтение отдают разрезам, щадящим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разрезы, обеспечивающие достаточное операционное поле. Парапателлярные разрезы также рекомендуют применять при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для создания наилучших условий дренирования сустава операцию заканчивают наложением кож-но-сумочного шва, обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необходимо не только дренирование, но и обработка
костей (удаление отломков, секвестров, инородных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В такой ситуации рекомендуют примененять более широкие разрезы типа Текстора или двустороннюю паракондилярную артротомию по Корневу (рис. 4-70).Гнойные процессы в коленном суставе обычно заканчиваются анкилозом, поэтому рассечение связочного аппарата при названных доступах вполне допустимо. Задние доступы к коленному суставу используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно подойти путём расщепления надколенника.
Артротомия коленного сустава по Лангенбеку. Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника в области, где латеральная широкая мышца бедра {т. vastus lateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавой мышцы (рис. 4-70,а). Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже бугристости болынеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника. Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежание повреждения общего малоберцового нерва.
Артротомия по Текстору. Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава (рис. 4-70, б).
Техника.Коленный сустав находится в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон на 6—7 см выше надколенника по краю сухожилия прямой мышцы бедра {т. rectus femoris) и сбоку от надколенника (па-рапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего
Рис. 4-70. Оперативные доступык коленному суставу,а — переднена-ружный по Лангенбеку, б — U-образный по Текстору, в — парапателляр-ный по Корневу. (Из: Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. — М., 1977.)
338 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4
полюса надколенника разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретроконди-лярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.
Паракондилярная артротомия по Корневу. Позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты (рис. 4-70, в).
Техника. Делают два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1—1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости больше-берцовой кости. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только для дренирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез (контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны передне-медиальной поверхности раны.
Артротомия голеностопного сустава
Артротомия — вскрытие голеностопного сустава. Её производят как самостоятельную операцию при артритах для обеспечения оттока гноя или удаления инородных тел из полости сустава. Также она служит доступом к суставу. Наибольшее распространение получила наружная боковая артротомия по Кохеру (рис. 4-71).
Техника. Разрез начинают на 6—8 см выше наружной лодыжки и на 1,5 см кзади от малоберцовой кости (практически на середине расстояния между малоберцовой костью и пяточным сухожилием), продолжают вниз, дугообразно огибая наружную лодыжку, и заканчивают на тыле стопы у наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев. Позади наружной лодыжки в подкожной клетчатке проходит икроножный нерв (и. suralis), спус-
Рис. 4-71. Наружный боковой доступ к голеностопному суставу.(Из: Мовшович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М, 1994.)
кающийся на наружный край стопы (его надо щадить!). Также сзади наружной лодыжки расположено общее синовиальное влагалище сухожилий малоберцовых мышц, а через него от наружной лодыжки к пяточной кости перекидывается верхний удерживатель малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peronaeorum superius). Его рассекают позади синовиального влагалища малоберцовых мышц. При гнойных артритах здесь обнаруживают выбухание капсулы голеностопного сустава, её рассекают. Полость сустава дренируют. Конечность им-мобилизируют гипсовой повязкой с окном в области раны. Стопу фиксируют под углом 90′.
РЕЗЕКЦИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Резекция тазобедренного сустава
Показание. Гнойный коксит с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости и вер-тлужной впадины.
Техника. Чаще всего применяют доступ Лан-генбека. Положение больного лёжа на здоровом боку. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6—7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости. Отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел и сбивают его долотом вместе с прикреплёнными к нему мышцами. Раздвинр крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают про-
Оперативная хирургия конечностей ♦ 339
дольным разрезом, удаляют гнои и подводят к разрезу капсулы дренажную трубку.
Если необходима резекция сустава, введённым в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости (рис. 4-72).
Если головка бедренной кости разрушена, пересекают круглую связку головки бедра, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована, в таких случаях её легко удалить после пересечения круглой связки. Полость сустава расширяют крючками, иссекают изменённую суставную сумку, желобоватым долотом удаляют изменённый хрящ края и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путём отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят дренажи. После щадящей резекции для предупрежде-
ния патологического вывиха бедра В.Д. Чак-лин рекомендует отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и фиксацию её циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.
Резекция коленного сустава по Текстору
Показание.Гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей.
Техника.Колено больного согнуто. Дугообразным разрезом мягких тканей, обращенным выпуклостью вниз, соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени разрез проводят на 1 см ниже бугристости болыпеберцо-вой кости (рис. 4-73).
Выделив передний лоскут вместе с надколенником, пересекают связку надколенника (lig. patellae), боковые и крестообразные связ-
Рис. 4-72. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку. а —
доступ по Лангенбеку, б — вскрытие капсулы сустава, в — головка бедренной кости вывихнута в рану. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
340♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 4
Ш
А б
Рис. 4-73. Резекция коленного сустава,а — разрез по Тек-стору, б — участки суставных концов, подлежащие резекции (заштрихованы). (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
ки, затем вскрывают полость сустава и обнажают мыщелки бедра. Спиливают суставные поверхности надколенника, бедренной и боль-шеберцовой костей. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовы-ми швами. Концы пересечённой собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. Единственный недостаток этой операции — пересечение связки надколенника (lig. patellae).
Резекция голеностопного сустава
В хирургической практике для резекции голеностопного сустава чаще применяют способ Кохера (рис. 4-74),позволяющий широко рас-
крыть сустав и провести экономичную резекцию суставных концов костей.
Показание.Хронический травматический! остеомиелит нижнего суставного конца боль-1 шеберцовой кости с вовлечением в процесс! голеностопного сустава.
Техника.Положение больного на спине, ко-1 нечность ротирована кнутри, стопа повёрнута наружной стороной вверх. Доступом Кохера за наружной лодыжкой обнажают сухожилия мало-берцовых мышц и оттягивают их кзади. Разрез кожи начинают на 10 см выше наружной лодыжки и ведут по её заднему краю, окаймляют ло- j дыжку и поворачивают кпереди до сухожилия длинного разгибателя, идущего к IIIпальцу. Затем вокруг лодыжки рассекают связки, идущие от верхушки лодыжки к таранной и пяточной костям, и капсулу сустава. Распатором отделяют от сустава ткани кпереди и кзади. При этом в j области внутренней лодыжки необходимо сохранить дельтовидную связку (lig. deltoideum) да последующего восстановления функции сустава, Насильственным движением поворачивают стопу кнутри и вывихивают таранную кость. Обнажаются и становятся доступными для оперативного вмешательства суставные поверхности большеберцовой и таранной костей. Производят резекцию суставных поверхностей костей с удалением секвестров. При резекции суставной поверхности большеберцовой кости с лодыжек снимают хрящевой покров и кортикальную пластинку, поскольку лучший исход после резекции — анкилоз. Таранную кость вправляют, стопу устанавливают под углом 95—100°. Рану дренируют и послойно зашивают наглухо. Производят иммобилизацию конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы.
Рис. 4-74. Резекция голеностопного сустава по Кохеру. а — линия разреза, б — вывихивание суставных концов костей i рану. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Оперативная хирургия конечностей -Ф- 341
Источник