Дисплазия тазобедренных сустав и художественная гимнастика

Василенко В.С.

1

Мамиев Н.Д.

2

Карповская Е.Б.

1

Шаповалова А.Б.

1

1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

2 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Статья содержит оригинальное научное исследование по отбору спортсменок с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца для занятий художественной гимнастикой. Генерализованная и выраженная гипермобильность на фоне высокой подвижности в тазобедренных суставах и позвоночнике в первые годы занятий художественной гимнастикой отмечается у 29% девочек. При этом определяются и другие маркеры соединительнотканной дисплазии – астеническое телосложение, относительное удлинение конечностей, пальцев кисти, удлинение второго пальца кисти относительно четвертого. По результатам ЭхоКГ исследований у гимнасток 5–7 лет пролапс митрального клапана или ложные хорды левого желудочка диагностированы нами в 17,2% случаев, причем в основном на фоне генерализованной и выраженной гипермобильности суставов – 35,3 относительно 9,75% случаев, что необходимо учитывать при организации медицинского контроля в этой группе юных спортсменок. Гимнастки с синдромом соединительнотканной дисплазии сердца должны находиться под диспансерным наблюдением у кардиолога и проходить обследование 2 раза в год.

ложные хорды

пролапс митрального клапана

соединительнотканная дисплазия

художественная гимнастика

1. Амелина Т.Н. Актуальные аспекты пролапса митрального клапана у спортсменов / Амелина Т.Н., Тащук В.К., Турубарова-Леунова Н.А. // Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. — 2013. № 7. C. 141–145.

2. Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению: методическое пособие для врачей / Г.Н. Верещагина. – Новосибирск, 2008. – 37 с.

3. Гладких Н.Н. Дисрегуляция сердечно-сосудистой системы и возможности ее ранней диагностики при синдроме дисплазии соединительной ткани: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2003. – 21 с.

4. Дисплазия соединительной ткани у детей и подростков /А.Ф. Бабцева, О.В. Шанова, Т.Е. Бойченко, К.А. Арутюнян, Е.Б. Романцова / Учебное пособие.– Благовещенск: 2010. — 101 с.

5. Земцовский Э.В. Пролапс митрального клапана: монография / Э.В. Земцовский. – СПб.: Общество «Знание» СПб. и Ленинградск. обл., 2010. – 160 с.

6. Земцовский Э.В. Российские рекомендации. Наследственные нарушения соединительной ткани / Всерос. науч. о-во кардиологов; секция Дисплазии соединительной ткани сердца; ком. экспертов и раб. группа: Э.В. Земцовский, Е.Л. Трисветова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – T. 8, № 6. – 24 с. Прил. № 5.

7. Колиушко Г.И. Клиническое значение аномальных хорд левого желудочка / Г.И. Колиушко, Е.Г. Колиушко // Укр. терапевт. журн.— 2002.— № 1. — С. 75–78.

8. Милковска-Димитрова Т. Вродена съединительнотьканна малостойност у децата / Т. Милковска-Димитрова, А. Каракашов // София: Медицина и физкультура. — 1987. — 190 с.

9. Михайлова А.В. Особенности клинической картины и показателей физической работоспособности у спортсменов с синдромом дисплазии соединительной ткани / А.В. Михайлова, А.В. Смоленский // Клин. Мед. – 2004. — № 8. – С. 44–48.

10. Особенности врачебного контроля за спортсменами с пролапсом митрального клапана: методические рекомендации. / А.Г. Мрочек [и др]. // Под ред. А.Г. Мрочека. – Минск: ГУ «РУМЦ ФВН», 2007. – 32с

11. Смоленский А.В. Состояние повышенного риска сердечно-сосудистой патологии в практике спортивной медицины: учебное пособие / А.В. Смоленский, Е.Ю. Андриянова, А.В. Михайлова. — М.: Физическая культура, 2005. — 152 с.

12. Спортивная медицина / Г.А. Макарова [и др.]. // Под ред. Г.А. Макаровой. – М.: Советский спорт, 2008. – 480 с.

13. Степура О.Б. Аномально расположенные хорды как проявление синдрома дисплазии соединительной ткани сердца / О.Б. Степура, О.Д. Остроумова, Л.С. Пак и [и др.] // Кардиология, 1997. — № 12. — С. 74–76.

14. Тер-Галстян А.Ф. Аномально расположенная хорда и пролапс митрального клапана у детей и подростков / А.Ф. Тер-Галстян, А.А. Галстян Т.Ф. Потапенко // Укр. ревматол. журн. — 2001.— № 2.— C. 58–59.

15. Филиппов Э.А. Нейрогормональные механизмы аритмий при спортивной кардиомиопатии, ишемической дисфункции левого желудочка и синдроме дисплазии соединительной ткани: дис. … докт. мед. наук. – Томск, 2004. – 283 с.

16. Beighton P. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997 / P. Beighton, A. De Paepe, B. Steinmann, P. Tsipouras, R.J. Wenstrup // American Journal of Medical Genetics. — 1998. — 77 (1). — P. 31–37

17. Bonow, R.O. 2008 Focused update incorporated into the ACC /AHA 2006 Practice guidelines for the management of patients with valvular heart disease / R.O. Bonow [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Vol. 13. – P. l –142

18. Fatalities in high school and college football players / B. Boden [et al.] // Am. J. Sports Med. — 2013. — Vol. 41. — № 3. — P. 180–186

19. Markiewicz-Loskot, Loskot G, Loskot M., Moric-Janiszewska E. et al. Electrocardiographic abnormalities in young athletes with mitral valve prolapse. // Polan. Clin Cardiol. 2009 Aug; 32 (8): Е36–9.

          Спорт высших достижений как
особый вид профессиональной деятельности в значительной степени влияет на состояние
здоровья занимающихся, при этом определяющим является исходный уровень здоровья
детей, отобранных для занятия определенным видом спорта.

К сожалению, в художественной
гимнастике преимущество при отборе имеют девочки с врожденной гипермобильностью
суставов, при этом данная врожденная аномалия развития соединительнотканных
структур принимается за верхнюю границу нормы. В связи с этим необходимо учитывать,
что врожденные и/или наследственные дефекты соединительной ткани
способны привести к нарушениям жизненно важных функций, в осуществлении которых
принимает участие соединительная ткань, и проявляются нарушением процессов
адаптации [4].

Требованиями художественной
гимнастики как вида спорта наряду с гибкостью являются астенический тип
телосложения и удлинение конечностей по отношению к туловищу:
долихостеномелия (длинные тонкие конечности) и арахнодактилия (удлиненные и
утонченные пальцы), что также является одними из фенотипических признаков соединительнотканной
дисплазии (СТД) [3].  Однако необходимо учитывать, что практически у каждого
ребенка можно обнаружить те или иные признаки СТД, что соответствует легкой
степени дисплазии и является вариантом нормы. Клиническое значение имеет
выявление не менее 3–4 главных и 2 второстепенных по диагностическим критериям
Т. Милковской-Димитровой признаков [8].

Среди различных клинических
проявлений СТД важнейшее значение отводится изменениям со стороны сердечно-сосудистой
системы. Частота диспластического сердца составляет 86% среди лиц
с первичной недифференцированной СТД [2]. Как частное проявление синдрома СТД следует
рассматривать пролапс митрального клапана (ПМК) — прогибание одной или обеих
створок митрального клапана в полость левого предсердия — и ложные хорды левого
желудочка (ЛХЛЖ) [14].

Проблема синдрома дисплазии
соединительной ткани сердца у спортсменов имеет первоочередное
значение. Доказано, что в проявлении нарушения ритма сердца большое значение
имеет наличие врожденных, кардиальных аномалий
соединительной ткани с нарушением вегетативного гомеостаза [15].

Распространенность ПМК в популяции по
последним данным не превышает 5% [1, 18]. Течение ПМК у
спортсменов, как правило, носит благоприятный характер [10], однако есть
вероятность, что интенсивные спортивные нагрузки могут усугублять течение
данного состояния [12].

 В общей популяции
частота ложных хорд левого желудочка (ЛХЛЖ) колеблется от 0,5 до 3,4% [4]. ЛХЛЖ
в отличие от истинных хорд не связаны со створками атриовентрикулярных
клапанов, а крепятся к свободным стенкам желудочков. Клиническое значение ЛХЛЖ
остается не вполне ясным, и их выявление в большинстве случаев свидетельствует
о наличии вегетативной дистонии, также они являются одной из возможных причин
возникновения аритмий [13, 7].

В национальных клинических рекомендациях Всероссийского
научного общества кардиологов 2009 г. «Наследственные нарушения
соединительной ткани (ННСТ)» указывается, что большинству пациентов с ПМК
показан обычный образ жизни с регулярными физическими нагрузками [6].
Аналогичного мнения придерживается Американская коллегия кардиологии [17]. Наличие только
классического ПМК или признаков митральной регургитации II и большей степени в
сочетании с ассоциированными клиническими состояниями должно стать основанием
для отказа по медицинским показаниям для поступления в спортивные школы [5].

Однако, по мнению некоторых исследователей, у спортсменов с синдромом
дисплазии соединительной ткани сердца чаще отмечается снижение толерантности к
физическим нагрузкам и выявляются неспецифические нарушения процессов
реполяризации [9, 19], что позволяет отнести таких спортсменов в группу риска [11].

Целью проведенного исследования
было выявление связи синдрома гипермобильности суставов у юных гимнасток 5–7
лет с аномалиями соединительнотканного каркаса сердца (ПМК и ЛХЛЖ).

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 58 юных гимнасток в возрасте
5–7 лет, тренирующихся в клубах и ДЮСШ г. Санкт-Петербурга, г. Пскова и г. Риги
(Латвия). Стаж занятий художественной гимнастикой от 1 года до 3 лет,
тренировки 3–5 раз в неделю.

Всем гимнасткам проведена оценка гипермобильности суставов по
девятибалльной шкале Бейтона [16]. Критериями диагностики
синдрома гипермобильности суставов являлись: 1) пассивное разгибание мизинца на
кисти более чем на 90о; 2) пассивное прижатие большого пальца руки к
предплечью; 3) разгибание руки в локтевом суставе более чем на 10о;
4) разгибание ноги в коленном суставе более чем на 10о; 5) наклон туловища
на прямых коленях с касанием пола ладонями.

Максимальная сумма баллов 9 соответствует генерализованной
гипермобильности суставов, 5–8 баллов — выраженной гипермобильности, 3–4 балла —
легкой гипермобильности. Дополнительно проводилось определение гипермобильности
тазобедренных суставов и позвоночника.

На основании проведенных измерений гимнастки были разделены
на 2 группы: 1-я группа — выраженная гипермобильность суставов (5–8 баллов) при
отсутствии гипермобильности тазобедренных суставов или позвоночника  или легкая
гипермобильность суставов (41 гимнастка); 2-я группа — генерализованная, или
выраженная, гипермобильность суставов (5–9 баллов по Бейтону) при
гипермобильности тазобедренных суставов и позвоночника (17 гимнасток).

Для визуализации ЛХЛЖ проводили двухмерную ЭхоКГ из трех
ортогональных проекций (сагиттальной, горизонтальной, фронтальной) с
использованием проекции длинной оси левого желудочка, продольной оси двух,
четырех, пяти камер и проекции короткой оси. Применяли парастернальный, верхушечный,
субкостальный доступы.

Двухмерную ЭхоКГ  митрального клапана изучали в 4
стандартных проекциях: парастернальной
проекции длинной оси левого желудочка, парастернальной
проекции поперечной оси левого желудочка на уровне митрального
клапана; проекции 4 камер с верхушки на уровне митральных
створок; проекции 4 камер с верхушки на уровне папиллярных мышц.

Результаты
исследования и их обсуждение

Суставная гиперподвижность, имеющая
первоочередное значение для достижения высоких результатов в художественной
гимнастике, в младшем возрасте может быть явлением физиологическим
или на грани с физиологическим, если не носит генерализованного характера и не
сопровождается болевым синдромом (рис. 1).

А                                        
Б                                                В

Рис. 1. Гимнастка К., 6 лет: выраженная
гипермобильность суставов: А – «признак большого пальца»; Б – гипермобильность
позвоночника; В – переразгибание в коленных суставах

Однако гипермобильность суставов
может представлять патологическое явление, ведущее к нарушению деятельности не
только опорно-двигательного аппарата, но и других систем организма. 

Изучение гибкости у юных гимнасток
показало, что генерализованная и выраженная гипермобильность на фоне высокой
подвижности в тазобедренных суставах и позвоночнике в первые 1–3 года после
начала занятий художественной гимнастикой отмечается у 29% девочек. На фоне
высоких показателей по шкале Бейтона меньшее количество девочек имело выраженную
гипермобильность позвоночника – 31%. Большинство юных гимнасток имело
гипермобильность тазобедренных суставов – 69%, причем в половине случаев она
была следствием врожденной дисплазии тазобедренных суставов. При этом
определялись и другие маркеры СТД: астеническое телосложение, относительное
удлинение конечностей, пальцев кисти, удлинение второго пальца кисти
относительно четвертого (рис. 2).  

А                         Б                          
В

Рис. 2. Маркеры СТД: А, Б — второй
палец кисти длиннее четвертого; В — гимнастка
Д., 7 лет  «признак большого
пальца», генерализованная гипермобильность суставов, относительное
удлинение рук и пальцев кисти  (при
ЭхоКГ выявлена ложная хорда левого желудочка)

Изучение связи синдрома гипермобильности
суставов с соединительнотканной дисплазией сердца показало, что у девочек-гимнасток
с генерализованной и выраженной гипермобильностью суставов по шкале Бейтона на
фоне повышенной гибкости позвоночника и тазобедренных суставов ПМК
и ЛХЛЖ по результатам ЭхоКГ диагностируются значительно чаще по сравнению с
гимнастками, имеющими не столь выраженную гипермобильность суставов. Так в соответствии
с данными таблицы ПМК и ЛХЛЖ при генерализованной и выраженной гипермобильности
суставов (группа 2) выявлены в 35,3 против 9,75%, при этом ПМК — в 11,7 против
2,43%, а ЛХЛЖ — в 17,6 против 7,3%.  По данным тренеров, нарушения
толерантности к физическим нагрузкам у девочек с ПМК и ЛХЛЖ не отмечалось.

Пролапс митрального клапана и ложные
хорды левого желудочка у гимнасток 5–7 лет с гипермобильностью суставов

Таким образом, по результатам ЭхоКГ исследований
у девочек гимнасток 5–7 лет ПМК или ЛХЛЖ диагностированы нами в 17,2% случаев,  причем
в большинстве случаев на фоне генерализованной и выраженной гипермобильности
суставов, что соответствует данным других авторов о связи гипермобильности суставов
с соединительнотканной дисплазией сердца. При этом у гимнасток отмечались и
другие фенотипические признаки СТД: астенический тип
телосложения, долихостеномелия, арахнодактилия, удлинение второго пальца кисти
относительно четвертого.

Возрастание нагрузок на
сердечно-сосудистую систему, действие специфических нагрузок в момент
интенсивного роста и развития организма могут увеличить выраженность
кардиологических нарушений. В связи с фенотипическими
особенностями спортсменок в художественной гимнастике, особенно на современном
этапе развития этого вида спорта, когда отчетливо прослеживается повышение
интенсивности и объема физических нагрузок, становится реальностью повышенная
опасность сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений у гимнасток с проявлениями
соединительнотканной дисплазии.

Практические
рекомендации

В связи с отбором детей в
художественную гимнастику по патологическому признаку СТД необходимо повышенное
внимание спортивных кардиологов к этой группе спортсменок. Девочкам
с выраженной и генерализованной гипермобильностью суставов  перед началом
занятий художественной гимнастикой необходимо проводить кардиологические
исследования, направленные на выявление синдрома СТД сердца. При ЭхоКГ следует
оценивать наличие ПМК с использованием всех доступов. Пролабирование 10 мм и
более расценивается как недостаточность митрального клапана. Проведение доплерографического
исследования позволяет выявить степень выраженности митральной регургитации и
дает сведения о гемодинамической выраженности изучаемого дефекта. Для
визуализации ЛХЛЖ двухмерное ЭхоКГ исследование выполняется из трех
ортогональных проекций с использованием продольных и поперечных сечений,
стандартных и нестандартных доступов и проекций. Гимнастки с синдромом
СТД должны находиться под диспансерным наблюдением у
кардиолога и проходить обследование 2 раза в год.

В художественной гимнастике все
большее значение приобретает не только медицинский, но и
педагогический контроль за переносимостью гимнастками физических нагрузок для
раннего выявления дезадаптационных изменений и их своевременной коррекции с
использованием как педагогических, так и медикаментозных методов. Тренерам для
контроля адаптации сердечно-сосудистой системы гимнасток к физическим нагрузкам
рекомендуется перед тренировкой в покое проводить определение частоты сердечных
сокращений, систолического и диастолического давления с последующим расчетом
двойного произведения и вегетативного индекса Кердо.

Рецензенты:

Ковалев
Ю.Р., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии им.
профессора В.А. Вальдмана ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет» Минздрава России, г. Санкт Петербург;

Щеглова
Л.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой семейной медицины ФП и ДПО ГБОУ
ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский
университет» Минздрава России, г. Санкт Петербург.