Диспансерное наблюдения дисплазия тазобедренного сустава
Молодые мамы, приносящие своих грудничков на ежемесячный осмотр в поликлинику, удивляются, видя детишек в фиксирующих шинах с широко разведенными ножками. Между тем у врачей таких маленьких пациентов немало: ведь дисплазия тазобедренных суставов – одно из самых распространенных ортопедических заболеваний у малышей до года. Сегодня речь пойдет о том, какие причины провоцируют возникновение этого недуга, каким образом его можно предупредить и как лечить.
Особенности проявления дисплазии
Итак, дисплазия тазобедренных суставов – это врожденное заболевание, которое объясняется неправильным развитием составляющих элементов тазобедренного сустава: костно-хрящевой основы, связочно-капсульного или мышечного аппаратов сустава во внутриутробном периоде и в первые месяцы после рождения.
Частота врожденного вывиха бедра неодинакова в различных странах, так как зависит от климатических условий и национальных обычаев. Так, в Грузии в некоторых районах она достигает 9% на 1000 детей из-за традиционного тугого пеленания младенцев и совсем не встречается среди чернокожего населения Африки, в Корее, Вьетнаме и вообще на территории всего Индокитайского полуострова, где благодаря жаркому климату младенцы обходятся без пеленок. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего. При этом, по данным разных авторов, число двусторонних вывихов колеблется в пределах от 20 до 50%. При одностороннем вывихе число левосторонних в 1,5–2 раза выше, чем правосторонних. Девочки страдают от дисплазии в 4–7 раз чаще, чем мальчики. В 10 раз чаще врожденный вывих бедра наблюдается у детей, родившихся в ягодичном предлежании. Данное заболевание нередко имеет наследственный характер.
Причины дисплазии и трудности диагностики
Причинами дисплазии являются задержка развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода, неблагоприятная наследственность, пожилой возраст родителей, инфекционные заболевания матери во время беременности, эндокринопатия, токсикоз беременных, особенно первой половины срока, ягодичное предлежание плода. На формирование дисплазии могут оказать влияние также неблагоприятная экологическая обстановка, профессиональные вредности, несбалансированное питание будущей матери, недостаток витаминов и минеральных веществ, способствующих правильному формированию соединительной ткани и минерализации хрящевой ткани.
Актуальность данной проблемы не пропадает в наше время из-за сложности диагностики и существования множества различных подходов к ней. Несмотря на то что заболевание известно давно, существует вероятность неточности и ошибок при его определении. Ультразвуковое исследование в период беременности и в первые 6 месяцев жизни ребенка не всегда способно выявить патологию в суставах плода и новорожденного, так как хрящевая ткань, из которой они состоят, не видна при УЗИ.
Необходимо отметить, что симптомы дисплазии часто бывают расплывчатыми, а также могут остаться незамеченными, поскольку ребенок практически не реагирует на наличие вывиха, поэтому в случае возникновения сомнений рекомендуется гипердиагностика.
Важность раннего обнаружения дисплазии
Проверять наличие у новорожденного врожденного вывиха бедра необходимо еще в условиях родильного дома, поскольку очень важно раннее выявление симптомов. Кроме того, большая роль в своевременном обнаружении заболевания принадлежит родителям. Именно они могут заподозрить у малыша вывих, обращая внимание на следующие симптомы:
• Самый ранний признак – ограничение пассивного отведения бедра на стороне поражения: при нормальных тазобедренных суставах отведение бедер с согнутыми ножками под углом 90о в тазобедренных суставах будет почти полным. Ограничение отведения со временем нарастает.
• Симптом «щелчка» или соскальзывания – при отведении ножек в разные стороны происходит вправление вывиха, которое сопровождается щелчком, ощущаемым рукой, при приведении ножек к средней линии происходит повторный вывих головки бедренной кости с щелчком и вздрагиванием ножки. Этот симптом характерен для первых месяцев жизни.
• Асимметрия ягодичной складки – на стороне дисплазии складка глубже и несколько выше.
• Укорочение ножки – при измерении длины на стороне дисплазии ножка короче.
• Наружная ротация нижней конечности (поворот стопы) на стороне поражения.
Эти симптомы могут проявляться вместе или быть по отдельности. При возникших сомнениях необходимо срочно обратиться к врачу. При выявлении вышеописанных симптомов следует сделать рентгенографию. Этот метод диагностики является основным и обязательным. На основании рентгенограммы определяют степень деформации. При рентгенологическом подтверждении диагноза дисплазии или врожденного вывиха бедра назначается лечение.
Лечение дисплазии
Самое главное правило лечения дисплазии – как можно более раннее применение функционального метода, который помогает полностью восстановить анатомическую форму тазобедренного сустава и сохранить его подвижность.
Если дисплазия выявлена сразу после рождения, показано обязательное широкое пеленание: между ног ребенка, согнутых в коленных и тазобедренных суставах и разведенных на 60–80о, кладут двойную пеленку шириной до 20 см, после чего ножки фиксируют с помощью другой пеленки.
После прекращения широкого пеленания назначают лечебную гимнастику, физиопроцедуры (озокерит, грязи), лечебный массаж: вращательные движения по оси бедра с небольшим усилием согнутых в коленных и тазобедренных суставах ног; сгибание ножек ребенка в тазобедренных и коленных суставах, пока они не коснутся пеленального стола, затем в обратное положение и выпрямление их. Упражнение следует выполнять 5–6 раз в сутки до кормления ребенка и 10–12 раз за 1 сеанс.
В возрасте от 1 месяца до 1 года для избавления от дисплазии используют фиксирующие шины-распорки или специальные приспособления, которые прикрепляются к ножкам ребенка и через несколько месяцев снимаются. Осложнений после их применения не бывает.
Также существует мнение, что чем раньше диагностирован подвывих, тем меньше потребуется времени на его лечение. Если дисплазия обнаруживается после 1 года, то, скорее всего, потребуется оперативное вмешательство, после которого более половины детей страдают коксартрозом – тяжелым инвалидизирующим заболеванием тазобедренных суставов, сопровождающимся болями, нарушением походки, снижением объема движений в суставе. Лечение такого состояния может быть только оперативным.
Диспансерный учет и профилактика
Диспансерное наблюдение детей с диагнозом «дисплазия тазобедренных суставов» проводится в зависимости от возраста, в котором было начато лечение: если это было сделано до 6 месяцев, ребенок состоит на учете в течение 5 лет, если позже – до окончания периода роста. В течение всего диспансерного наблюдения проводятся курсы ЛФК, физиотерапии, медикаментозной терапии. Рентгенограммы необходимо делать 1 раз в 2–3 года.
Для профилактики рекомендуется использовать одноразовые подгузники и игрушки, на которых малыши могут сидеть, широко расставив ножки. В старшем возрасте рекомендуются езда на велосипеде с широко поставленными педалями, специальные занятия в теплой воде, плавание, систематическое выполнение лечебной гимнастики: упражнений на сгибание, разгибание, отведение, внутреннюю ротацию в положении лежа, упражнений для укрепления отводящих мышц бедра.
И конечно, не стоит забывать о профилактическом осмотре малышей, ведь при своевременной диагностике и лечении многих проблем удастся избежать. Именно поэтому посетить ортопеда нужно как можно раньше, как только ребенку исполнится 1 месяц. Если даже врач выявит у крохи дисплазию тазобедренных суставов, вовремя начатое лечение позволит младенцу спустя всего несколько месяцев обрести столь же полноценную свободу движений, какую имеют и его сверстники.
Ольга Полякова,
врач-педиатр высшей категории,
кандидат медицинских наук
Источник
Эффективность лечения врожденного вывиха бедра у детей, как отмечает большинство авторов, зависит от раннего выявления и правильно проведенного лечения и последующего активного динамического наблюдения. Необходимость диспансерного наблюдения за детьми, леченными по поводу врождённого вывиха бедра не вызывает ни у кого сомнения. Однако мнения авторов о сроках диспансерного наблюдения разноречивы, как и нет одного мнения в вопросах реабилитационного лечения, его характере, частоты и продолжительности курсов после окончания консервативного лечения врождённого вывиха бедра. Не внесена и определенная ясность в вопросе частоты посещения врача и производство рентгенологического контроля.
После вправления головки бедренной кости происходит доразвитие тазобедренного сустава, сроки которого зависят от возраста, в котором происходит вправление и степени дисплазии тазобедренного сустава. Целесообразно выделить благоприятно и неблагоприятно развивающиеся суставы, так как в последних диспластические изменения в процессе роста более выражены и более быстро нарастают проявления инконгруентности суставных поверхностей вплоть до развития подвывиха, вывиха, коксартроза. Также важен учёт метода лечения, так как при консервативном вправлении отдалённые результаты более благоприятные.
Целесообразно согласно этому разработать методику диспансерного наблюдения и лечения (Кузьмин В.Д, Орманов. Б.С, Разумов А.А, Крист. Е.Н, 2000.).
Кроме вышесказанного при диспансерном наблюдении за детьми с врождённым вывихом бедра необходимо выделить периоды: 1) период вправления вывиха, 2) удержания во вправленном положении, 3) с момента окончания лечения стременами, шинами, аппаратом до постановки на ноги, 4) доразвитие тазобедренного сустава, 5) наблюдение до окончания роста (в эту группу можно не включать детей, вправление вывиха у которых произошло в первые 3 месяца жизни и при наблюдении в течение 5 лет не отмечено
клинико-рентгенологических
признаков дистрофического процесса тазобедренных суставов), 6) продолжают находиться на диспансерном наблюдении и лечении больные, у которых имеются рентгенологические или
клинико-рентгенологические
признаки дистрофического процесса тазобедренных суставов.
Следует отметить, что характер диспансерного наблюдения и лечения значительно меняется при развитии осложнений. Учитывая вышесказанное, детей с врождённым вывихом бедра для более полной и эффективной диспансеризации целесообразно разделить на категории, в зависимости от возраста, в котором начато лечение, наличия осложнений, ближайших и отдалённых результатов лечения. В схему диспансерного наблюдения для получения оптимальных результатов, на наш взгляд, необходимо включить: различные виды лечения (ЛФК, массаж, физио- и медикаментозное лечение), рекомендации по двигательному режиму ребёнка; частоту посещения врача; частоту производства контрольных рентгенограмм, сроки диспансерного наблюдения, советы по профессиональной ориентации.
Приводим примерную схему диспансерного наблюдения и лечения для детей с врождённым вывихом бедра, вправление которым производилось консервативным методом в зависимости от категории.
1-категория. Дети с врождённым вывихом бедра, консервативное лечение которых начато в возрасте до
З-х
месяцев.
1 период вправления вывиха: применяется широкое пеленание, стремена Павлика, шины. Вправление производится под контролем врача в течении до недели. Посещение врача 2–4 раза. Особое внимание обращается на появление беспокойства ребёнка и признаков болевой контрактуры; применяется ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. При выявлении вывиха консультация невропатолога. Критерием эффективности являются симптомы вправления вывиха.
2 период удержания головки бедра во вправленном положении. Применяется широкое пеленание, стремена Павлика, шины в течение 2–4 месяцев. Назначается ЛФК, массаж, физио- и медикаментозное лечение. Посещение врача не менее 1 раза в месяц. Рентгенологический контроль перед окончанием лечения.
3 период — формирования сустава до постановки на ноги к году. Курсы реабилитации 2–3 раза в год. ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение, профилактика рахита, ношение с разведёнными ножками, дозированная нагрузка на ноги, ползание. Частота посещения 1 раз в 2 месяца. R- контроль к году. Критерий эффективности — нормализация клинических показателей, рентгенометрическких данных.
4 период — доразвитие тазобедренного сустава. Посещение врача один раз в квартал. Лечение — ЛФК, массаж, велосипед, обучение правильной ходьбе, ограничение нагрузок, прыжков, длительных прогулок. Рентгенконтроль в 2–3 года. При правильном развитии сустава 4 период наблюдения продолжается ещё 2 года и можно снять с учёта. Перед этим
R-контроль
, но
всё-таки
рекомендовать наблюдение 1 раз в год. Можно разрешить занятия спортом, в профессиональной ориентации не нуждаются. Критерии эффективности лечебного процесса — нормализация
клинико-рентгенологических
параметров.
2 категория — ко второй категории относятся дети, консервативное лечение которых начато в возрасте 3–8 месяцев.
1 период применяются стремена Павлика, шины, аппараты. Вправление производится под контролем врача в течение 1–3 недель. Посещение врача 3–5 раз. Особое внимание обращается на возникновение беспокойства ребёнка, появление болевой контрактуры. Основные
лечебно-оздоровительные
мероприятия — ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Ношение с разведёнными ножками. После вправления вывиха определяемого по клиническим признакам производится контрольная рентгенография тазобедренных суставов. Критериями эффективности этого периода являются клинические и рентгенологические данные.
2 период удержания головки бедра во вправленном состоянии: для этого применяют стремена Павлика, шины, аппараты; длительность периода 3–5 месяцев, посещение врача 1 раз в месяц. Основные
лечебно-оздоровительные
мероприятия ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение — 2 курса. Ношение с разведёнными ножками.
R-контроль
по окончанию лечения. Критериями эффективности этого периода являются
клинико-рентгенологические
данные.
3 период формирования сустава до постановки ребёнка на ноги — продолжительность 4–6 месяцев. Для удержания центрального положения головки бедра применяется шина Виленского. Посещение врача 1 раз в 2 месяца. Проводится 2–3
лечебно-оздоровительных
курса, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Осуществляется профилактика рахита. Рекомендуется ношение ребёнка с разведенными ножками, ползание. Дозированная нагрузка на ноги в конце периода. Контрольная рентгенограмма производится через 3–6 месяцев после окончания лечения. Критерии эффективности — нормализация клинических и улучшение рентгенологических показателей.
4 период — доразвитие тазобедренного сустава — посещение врача 1 раз в квартал. Проводится 4 курса
лечебно-оздоровительных
мероприятий в год, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение. Ребёнок обучается правильной ходьбе. Нуждается в ограничении нагрузок, прыжков, длительных прогулок. Показан велосипед. Контрольное рентгенологическое исследование проводится в 2, 3 и 5 лет. При наличии изменений продолжаются реабилитационные курсы. В случаях нормализации
клинико-рентгенологических
показателей остаётся под наблюдением ортопеда. Критерии эффективности лечебного процесса нормализация
клинико-рентгенологических
показателей.
5 период — остаются на учёте у ортопеда до окончания роста. Посещение один раз в год.
R-контроль
в возрасте 10–12 лет в период бурного роста. Занятия спортом не желательны. Перед снятием с учёта контрольная рентгенография тазобедренных суставов. При нормальных
клинико-рентгенометрических
показателях в профориентации не нуждается, но рекомендуется ограничение тяжёлого физического труда, работы, связанной с длительным нахождением на ногах. Желателен осмотр ортопеда один раз в году, особенно после
30-летнего
возраста. Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов по показаниям.
3 категория — относятся дети с врождённым вывихом бедра, консервативное лечение которых проводится в возрасте от 8 месяцев до 3–4 лет функциональным методом.
1 период — вправление вывиха с помощью вытяжения и наложение гипсовой повязки или же с по¬мощью аппарата проводится в условиях стационара.
2 период — удержание головки бедра во вправленном состоянии с помощью функциональной гипсовой повязки или аппарата продолжается в течение 2–6 месяцев. Посещение врача 1 раз в месяц. Основные
лечебно-оздоровительные
мероприятия 2 курса ЛФК, массаж, медикаментозное и физиолечение. Контрольная рентгенограмма тазобедренных суставов по снятию функциональной гипсовой повязки или аппарата. Критериями эффективности являются отсутствие клинических проявлений вывиха и рентгенологически — наличия вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину при хорошей ее центрации.
3 период — формирование сустава до постановки ребёнка на ноги. Продолжительность 4–8 месяцев. Для удержания головки бедра в центрированном положении применяется шина Виленского. Посещение врача 1 раз в 2 месяца. Проводится 3–4 курса
лечебно-оздоровительных
мероприятий, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение, ношение с разведёнными ножками, дозированная нагрузка на ноги, в конце периода — ползание. Контрольная рентгенография тазобедренных суставов производится в конце периода для решения вопроса о разрешении ходьбы. Критерием эффективности отсутствия клинических симптомов вывиха и рентгенологически наличие вправленной головки бедренной кости при хорошей ее центрации и улучшение рентгенометрических показателей.
4 период — доразвитие тазобедренного сустава. Продолжительность 3–5 лет. Посещение врача 1 раз в квартал. Проводится 4 курса
лечебно-оздоровительных
мероприятий в год, включающих в себя ЛФК, массаж, физиолечение. Ребёнок обучается правильной ходьбе, нуждается в ограничении нагрузок, прыжков, длительных прогулок. Показан велосипед. Контрольное рентгенологическое исследование производится один раз в год. При наличии изменений продолжаются реабилитационные курсы. Критериями эффективности лечебного процесса являются нормализация
клинико-рентгенометрических
показателей, но в этих случаях дети находятся под диспансерным наблюдением ортопеда.
5 период — дети этой категории остаются под наблюдением до окончания роста. Посещение ортопеда 1 раз в год. Контрольная рентгенография тазобедренных суставов 1 раз в 2–3 года. Занятия спортом не разрешаются. Контрольная рентгенография перед снятием с учета. При нормальных
клинико-рентгенометрических
показателях снимается с учета. Рекомендуются профессии, не связанные с тяжёлым физическим трудом, длительным пребыванием на ногах. Осмотр ортопеда один раз в год. Особое внимание обращать на больных с избыточной массой тела, рожавших (особенно многократно), после
30-ти
летнего возраста. Рентгенологическое исследование показано при малейших жалобах на дисфункцию тазобедренных суставов.
Считаем целесообразным, отдельно выделить группу больных, у которых после консервативного лечения остались диспластические изменения или развились дистрофические изменения в области головки бедренной кости.
В случаях наличия диспластических изменений тазобедренного сустава при контрольном
клинико-рентгенологичеком
исследовании у детей в возрасте 5 лет, вправление вывиха которым производилось консервативными методами, диспансерное наблюдение проводится до окончания роста с последующим наблюдением, то есть снятию с учета не подлежат. Явка к ортопеду 2–4 раза в год. Курсы
лечебно-оздоровительных
мероприятий проводятся 2–4 раза в год и включают в себя ЛФК, массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Нуждаются в ограничении нагрузок. Занятия спортом запрещаются. Контрольное рентгенологическое обследование проводится 1 раз в 1–2 года. При ухудшении ренгенометрических параметров необходимо своевременно выставить показания к внесуставным оперативным вмешательствам. При развитии коксартроза проводить интенсивное консервативное лечение, а по показаниям — оперативное. Нуждаются в профориентации, о необходимости которой говорят в подростковом возрасте.
В особую диспансерную категорию необходимо отнести детей, у которых во время консервативного лечения врождённого вывиха бедра, развились дистрофические процессы в головке бедренной кости. Такие дети нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении, а затем передаются взрослому ортопеду, с учёта не снимаются. Следует также выделить несколько периодов диспансерного наблюдения с учётом стадийности развития дистрофического процесса головки бедренной кости и последующего развития тазобедренного сустава до окончания роста и у взрослых.
1 период дистрофических изменений, с момента начала развития дистрофических изменений, которые проявляются клинически болевой контрактурой тазобедренного сустава до появления рентгенологических признаков. Длительность 4–6 месяцев. Чередуются стационарный и амбулаторный режимы. Проводится 2–3 курса
лечебно-оздоровительных
мероприятий, включающих массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Постоянную разгрузку тазобедренного сустава с помощью вытяжения в функциональном положении. Контрольная рентгенограмма через 4–5 месяцев от начала лечения.
2 период продолжается в течение 1–2 лет до устранения дистрофических изменений. Посещение врача 1 раз в квартал. Чередуют стационарный и амбулаторный режим. Проводят
лечебно-оздоровительные
курсы, включающие в себя массаж, физиолечение, медикаментозное лечение. Разгрузка тазобедренных суставов.
R-контроль
1 раз в год. Если начинается процесс восстановления, в комплексную терапию подключают ЛФК. Для улучшения репаративных процессов возможно проведение оперативных вмешательств: остеоперфорация, тунелизация, коррегирующая остеотомия бедра и костей таза.
3 период — диспансерное наблюдение до окончания роста ребёнка. Посещение врача 2–4 раза в год. Курсы реабилитационного лечения 2–4 раза в год. Контрольная
R-графия
тазобедренных суставов 1 раз в год. У детей с дистрофическими процессами более часто развиваются вторичный подвывих, вывих и ранний диспластический коксартрозы. При ухудшении клинических и рентгенометрическких показателей необходимо своевременно ставить показания к коррегирующим внесуставным оперативным вмешательствам. Занятия спортом запрещаются. Исключаются физические нагрузки, прыжки, длительные прогулки. Необходима профессиональная ориентация больных. В возрасте 15 лет передаются под наблюдением взрослому ортопеду, где наблюдаются 1 раз в год. Продолжается реабилитационная терапия. Контрольные рентгенограммы 1 раз в 1–2 года. Особое внимание обращается на больных с избыточной массой тела, рожавших (особенно многократно), больных старше 30 лет. Оперативное вмешательство по
клинико-рентгенометрическим
показаниям.
Ерекешов А.Е., Разумов А. А.
Врожденный вывих бедра у детей
Источник