Дифференциальная диагностика болей коленного сустава

Боль в переднем отделе коленного сустава

Под болью в переднем отделе коленного сустава подразумевают
боль, которая локализуется в переднем или центральном отделах коленного
сустава. В качестве причин можно рассматривать следующие состояния:

• Пателлофеморальный болевой синдром.
• Хондромаляция надколенника.
• Болезнь Осгуда-Шлаттера.
• Синдром Синдинга-Ларсена-Иогансона.
• Синдром синовиальной складки.
• Болезнь Гоффа.
• Повреждение суставного хряща.
• Онкология. Большинство пациентов будут
  испытывать боль в области локализации опухоли. Боль может усиливаться во время
  физической активности и часто дает о себе знать ночью. Костная масса вокруг
  опухоли становится слабее, и в результате может произойти перелом кости.
• Рассекающий остеохондрит.
• Пателлофеморальная нестабильность/подвывих.
• Стрессовый перелом надколенника. Стрессовый перелом
  надколенника вызван либо усталостью в результате субмаксимальных стрессовых
  нагрузок, либо недостаточностью, когда кость была ранее ослаблена из-за
  физиологического стресса. Уменьшение амортизационной способности вследствие
  повторяющихся нагрузок приводит к возникновению стрессового перелома.
• Тендинит надколенника.
• Пателлофеморальный остеоартрит.
• Анзериновый бурсит коленного сустава. Анзериновая
  сумка – это одна из множества сумок, окружающих коленный сустав, которая
  располагается под гусиной лапкой. Пациенты анзериновым бурситом часто жалуются
  на спонтанные боли и болезненность при пальпации нижнемедиальной поверхности
  коленного сустава. 
• Тендинопатия четырехглавой мышцы бедра.
• Препателлярный бурсит.
• Синдром илиотибиального тракта.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

Эпидемиология/Этиология

Этиология боли в переднем отделе коленного сустава (БПАКС) является
многофакторной и не вполне определенной из-за разнообразия симптомов,
локализации боли и уровня боли, испытываемой пациентом. Основными факторами
могут быть аномалии надколенника, мышечный дисбаланс или слабость, приводящие к
неправильному расположению надколенника при сгибании и разгибании коленного
сустава. Сюда также относится фактор чрезмерного использования и связанные с
ним состояния: тендинопатия, инсерционная тендинопатия, нестабильность
надколенника, хондральные и остеохондральные повреждения.  

Характеристика/Клиническая картина

Нет четкого определения боли в передней части коленного
сустава, поскольку пациенты могут предъявлять различные симптомы. Возможны функциональный
дефицит, крепитация и/или нестабильность. В повседневной жизнедеятельности боль
часто возникает или усиливается при спуске по лестнице, приседании, нажатии
педали сцепления в автомобиле, ношении обуви на высоком каблуке или длительном
сидении с согнутыми коленями. Пациенты также могут ощущать нестабильность,
особенно при ходьбе вверх и вниз по лестнице или через пандусы. Люди с травмами
вследствие чрезмерного использования могут сообщать о чувстве нестабильности
или податливости, что вероятно связано с нейромышечной ингибицией,
обусловленной болью, мышечной слабостью, нестабильностью надколенника или
сустава.

Дифференциальная диагностика

• Отраженная боль из тазобедренного сустава,
  например, поражение головки эпифиза бедренной кости.
• Отраженная боль от подкожного нерва.

Методы диагностики

Тестирование коленного сустава (фото с семинара по лечению коленного сустава)

Оценка боли в переднем отделе коленного сустава является
сложной задачей, поскольку боль может быть неспецифической, а дифференциальная
диагностика довольно обширна. Это требует тщательного обследования, анализа
симптомов, глубокого знания связанных структур и типичных травм. Оценка роста и
развития молодых людей также имеет важное значение для установления диагноза.

Заболевания тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника
могут провоцировать боль в колене и должны быть исключены.

Некоторые ключевые факторы, которые необходимо учитывать при
постановке диагноза:

• локализация боли, ее характер, начало и
  продолжительность, как она себя проявляет при движении и в покое (по ночам),
  факторы, усиливающие и уменьшающие боль;
• травма (острая макротравма, повторяющаяся
  микротравма, недавняя/отдаленная);
• механические симптомы (блокирование,
  нестабильность, ухудшение во время физической активности или после ее окончания);
• симптомы воспаления, такие как утренняя
  скованность, припухлость;
• эффективность предыдущего лечения и текущий
  уровень функциональной активности пациента: есть ли в анамнезе указания на подагру,
  псевдоподагру, ревматоидный артрит или другие дегенеративные болезни суставов.

Применение методов инструментальной диагностики, таких как
ультразвук и магнитно-резонансная терапия, являются отличными способами
дифференциальной диагностики и выявления внутрисуставных патологий.

Таким образом, диагностика и выбор тактики лечения являются
достаточно трудоемкими процедурами. Европейская Реабилитационная Коллегия
разработала руководство, которое должно привести к упрощению выбора терапии и,
в конечном счете, улучшению результатов лечения. 

Они предлагают следующие параметры оценки:

• Симптомы: (1) боль (расположение и тип) или (2) проблемы
  нестабильности.
• Конфигурация нижней конечности: (1) асимметричное
  расположение надколенника, (2) высокий угол Q, (3) вальгусное колено, (4) рекурвация
  коленного сустава, (5) пронация подтаранного сустава.
• Положение надколенника: (1) высокое стояние
  надколенника, (2) низкое стояние надколенника, (3) смещение надколенника, (4) наклон
  надколенника, (5) ротация надколенника.
• Мышцы и мягкие ткани: (1) гипотрофия медиальной
  широкой мышцы бедра, (2) дисбаланс между медиальной и латеральной широкими
  мышцами бедра, (3) слабость разгибателей коленного сустава, а также сгибателей
  и абдукторов бедра, (4) натяжение медиального удерживателя надколенника, (5)
  натяжение боковых мышечных структур, хамстрингов и/или прямой мышцы бедра.
• Функция коленного сустава (боль и/или изменение
  траектории движения надколенника): во время различных видов физической
  активности, например, ходьба по лестнице, упражнения на степ-платформе и
  приседания на одной ноге.  

Для выявления пателлофеморальной боли у подростков и молодых
людей может быть использован опросник Kujala ((Anterior Knee Pain Scale (AKPS)),
который был разработан для пациентов с болью в переднем отделе коленного
сустава. Ittenbach и соавт. предполагают, что данный опросник является
высоконадежным (он показал хорошую ретестовую надежность), но все же он не без
ограничений, и необходимы дальнейшие исследования его применения вне
клинической среды и в общей популяции.    

Функциональная шкала нижней конечности (Lower Extremity
Functional Scale (LEFS)) является дополнительным тестом для самооценки с целью анализа
трудностей, которые пациент испытывает во время физической активности. Эта шкала
менее специфична для пациентов с БПАКС, чем вышеописанный опросник AKPS,
однако, она также имеет высокую ретестовую надежность.

Оценка исходов

Функциональная шкала нижней конечности и опросник по боли в
передней части колена могут использоваться как для первоначального скрининга,
так и для обнаружения изменений в процессе лечения и даже после его окончания.

Выбор тактики лечения

При наличии костной аномалии или дисфункции удерживателя надколенника консервативное лечение может быть менее успешным. Тем не менее, оперативное лечение необходимо рассматривать лишь в том случае, когда лица с исправимыми анатомическими аномалиями потерпели неудачу при проведении консервативной терапии.

Физическая терапия

Техника мобилизации коленного сустава

Для достижения долгосрочных результатов сперва необходимо
корректировать постуральные нарушения и измененные двигательные паттерны, а уже
потом переходить к укрепляющей программе. При оценке функциональных нарушений и
компенсаторных паттернов следует тестировать всю нижнюю конечность. Значительные
расхождения в длине ног должны быть устранены, поскольку это является
провоцирующим фактором. Eng и соавт. считают, что для пациентов с БПАКС ортезирование
наряду с упражнениями дает лучшие результаты по сравнению с одними
упражнениями. Вместе с тем, любая программа упражнений и/или растяжек должна
быть индивидуализирована в зависимости от имеющихся симптомов и двигательных
дисфункций. 

Если удерживатель надколенника напряжен и негативно влияет
на пателлофеморальный сустав, можно применять мануальные техники и тейпирование
колена по McConnell. Есть доказательства того, что тейпирование колена в
сочетании с упражнениями обеспечивает превосходное снижение боли по сравнению с
одними упражнениями. Такие методы лечения, как проприоцептивная тренировка, тейпирование
и ортезирование, лучше всего использовать в качестве дополнения к традиционной
физиотерапии – исследования показывают, что они не столь эффективны, когда
применяются в качестве монотерапии.  

Улучшение эксцентрического мышечного контроля более
эффективно, чем концентрические упражнения. Причем упражнения в условиях
замкнутой кинематической цепи более функциональны и минимизируют нагрузку на пателлофеморальный
сустав. У пациентов с БПАКС наблюдается снижение силы разгибателей колена, а
также силы медиальной широкой мышцы бедра, хотя Witvrouw и соавт. пришли к
выводу, что медиальная широкая мышца бедра не может работать изолированно. Считается,
что причиной слабости медиальной широкой мышцы бедра является нервно-мышечная
дисфункция.

Длина хамстрингов, икроножной мышцы и прямой мышцы бедра, влияет
на пателлофеморальную механику. Тугие хамстринги приводят к повышению силы
реакции на уровне пателлофеморального сустава, поскольку в этом случае
четырехглавая мышца работает с большим усилием. Поэтому рекомендуется
регулярное растяжение хамстрингов.

Однако, согласно Mason и соавт, которые сравнили
эффективность упражнений на растяжку, упражнений на укрепление квадрицепсов и тейпирование
(изолированно и в комбинации), изолированная растяжка и укрепление квадрицепсов
привели к лучшим результатам, чем тейпирование. Они также пришли к выводу, что
сочетание этих методов рекомендуется в качестве первоначального подхода к
лечению пателлофеморальной боли, но дальнейшее индивидуализированное лечение
является более функциональным. Глобальное лечение также имеет важное значение.