Диф диагностика болей в тазобедренном суставе

1. Главная

2. Лечение

3. Ортопедия

4. Симптомы заболеваний

5. Боль в тазобедренном суставе

6. Диагностика моноартикулярных поражений тазобедренного сустава

Строение тазобедренного сустава

Дифференциальный диагноз поражений тазобедренного сустава затруднен вследствие его глубокого залегания и наличия вокруг сустава больших массивов мышц. В связи с этим не представляется возможным оценить внешние изменения сустава, очень сложно провести его пункцию и артроскопию. Поэтому основное диагностическое значение имеют анализ болевого синдрома и нарушений подвижности сустава, а также данные рентгенологического исследования.

При воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава боль обычно ощущается в паховой области и иногда широко иррадиирует по передней и боковой поверхностям бедра по направлению к коленному суставу. Она усиливается при опоре на больную ногу, подъеме из положения сидя, ходьбе, вставании на носки. На ранней стадии патологического процесса боль в тазобедренном суставе нередко слабо выражена либо отсутствует, а локализуется только в коленном суставе на стороне поражения, так как оба сустава получают иннервацию из волокон запирательного и бедренного нервов. Самым ранним и постоянным признаком поражения тазобедренного сустава считается ограничение внутренней ротации бедра. Проводя дифференциальный диагноз острых воспалительных изменений, необходимо иметь в виду, что тазобедренный сустав наряду с коленным — наиболее частая локализация острого бактериального артрита, который прогностически чрезвычайно неблагоприятен, так как характеризуется быстрым развитием костных деструктивных изменений, приводящих к тяжелой инвалидности больного. Выраженные проявления гнойной гинекологической и родовой патологии также могут маскировать симптомы обусловленного ею острого бактериального артрита тазобедренного сустава, особенно у резко ослабленных больных, вынужденных соблюдать постельный режим. При хроническом моноартрите тазобедренного сустава исключают прежде всего его туберкулезный характер, тогда как для сифилитического артрита воспаление данного сустава не характерно. При ревматоидном артрите тазобедренные суставы также поражаются редко и главным образом на поздних стадиях заболевания. При болезни Бехтерева уже в дебюте заболевания нередко наблюдается коксит, который, однако, обычно носит двусторонний характер, но отличается тяжелым характером поражения и упорным течением.

Коксартроз — самое частое заболевание тазобедренного сустава и наиболее тяжелая форма деформирующего остеоартроза. При раннем появлении признаков деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава следует исключать его вторичный характер, особенно обусловленный опухолевым поражением, например остеоид-остеомой бедра. В пожилом возрасте причиной развития тяжелого вторичного коксартроза, особенно у женщин, может служить внутрисуставной субкапитальный перелом шейки бедра, который сопровождается кровоизлиянием в суставную полость и часто приводит к образованию ложного сустава. Боли «механического» типа в одном из тазобедренных суставов и периодически возникающие его «блокады» характерны для рассекающего остеохондрита головки бедренной кости и синовиального хондроматоза.

Появление боли «механического» типа в тазобедренных суставах у детей и подростков должно настораживать в отношении болезни Легга-Кальве-Пертеса, которая представляет собой первичную остеохондропатию головки бедренной кости. Заболевание встречается главным образом в возрасте 5-12 лет, причем у мальчиков в 4-5 раз чаще, чем у девочек. В подавляющем большинстве случаев поражается один из суставов (чаще всего правый), но и при двустороннем процессе, как правило, они вовлекаются не одновременно, а последовательно. Патологический процесс развивается в течение 6 месяцев -1 года. У больного постепенно возникают хромота и умеренная боль при движении в тазобедренном суставе, которая усиливается во время нагрузки и может иррадиировать в бедро и коленный сустав. Иногда на ранней стадии отмечается боль только в коленном суставе на стороне поражения. Постепенно ограничивается подвижность тазобедренного сустава (сгибание, ротация и отведение) и происходит атрофия (уплощение) прилегающих к нему ягодичных мышц. Развивающаяся контрактура сустава усиливает хромоту, появляется походка Тренделенбурга, отмечается истинное укорочение конечности. Возможны вегетативно-сосудистые расстройства в пораженной конечности: бледность стопы, ее похолодание, повышенная потливость. В отдельных случаях начало болезни подострое или даже острое с выраженной болью в суставе, лихорадкой и изменениями лабораторных показателей воспаления.

Диагноз болезни Легга-Кальве-Пертеса устанавливают на основании характерных рентгенологических признаков асептического остеонекроза головки бедренной кости, хотя на ранней стадии заболевания они нередко отсутствуют. Вначале отмечается остеопороз шейки бедра, а затем — уплотнение головки с последующей ее фрагментацией на 2-3 костных секвестра. Позже развиваются процессы репарации: врастание соединительной ткани в пораженный участок эпифиза и трансформация ее в костную субстанцию с постепенным восстановлением формы и структуры головки бедра. Однако нередко в результате ремоделирования головка бедра приобретает грибовидную форму, шейка укорачивается и утолщается. Возможно образование латерального подвывиха бедра.

Причиной вторичного (симптоматического) асептического остеонекроза головки бедра могут служить коксартроз, кессонная болезнь, травма тазобедренного сустава (перелом шейки бедра, вправление вывиха), его дисплазия, варусная деформация (например, при юношеском эпифизиолизе), серповид-ноклеточная анемия, талассемия, болезнь Гоше, диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия), программный гемодиализ у больных хронической почечной недостаточностью, массивная стероидная терапия, в том числе неревматических заболеваний. Во всех указанных случаях наряду с признаками остеохондропатии выявляются клинические признаки основного заболевания. В исходе симптоматической остеохондропатии у взрослых нередко развивается вторичный деформирующий коксартроз. Кроме того, течение асептического остеонекроза тазобедренного сустава, в том числе болезни Легга-Кальве-Пертеса, иногда осложняется острым бактериальным артритом.

Поражение тазобедренных суставов в детском и юношеском возрасте может быть обусловлено также так называемым юношеским эпифизеолизом, который характеризуется дистрофическими изменениями в параэпифизарнои зоне шейки бедра, постепенно приводящими к ее варусной деформации. В основе заболевания лежит нарушение метаболизма костной ткани вследствие обменно-эндокринных расстройств, особенно нарушения функции коры надпочечников. В большинстве случаев поражаются оба тазобедренных сустава, однако иногда процесс носит односторонний характер. В начальной стадии болезни отмечается боль в паховой области (иногда только в коленном суставе) после нагрузки. Со временем появляется ограничение внутренней ротации бедра и увеличение амплитуды его наружной ротации. Постепенно происходит фиксация бедра в положении наружной ротации. Вследствие эндокринных нарушений у больных могут наблюдаться ожирение, стрии на коже, повышение артериального давления, гипогенитализм. Рентгенологическое исследование обнаруживает общий остеопороз с истончением кортикального слоя трубчатых костей, а в параэпифизарной зоне шейки бедра участки остеопороза чередуются с очагами остеосклероза, придавая кости пятнистый рисунок. При рентгенографии в прямой проекции отмечается уменьшение эпифизарно-диафизарного угла, а в боковой проекции — увеличение шеечно-эпифизарного угла.

Деструктивные изменения головки или шейки бедра могут быть вызваны болезнью Гоше при ее хроническом, медленно прогрессирующем течении. Данное заболевание относится к болезням накопления и обусловлено дефицитом лизосомальной бета-глюкоцереброзидазы, приводящим к массивному накоплению содержащих вакуоли глюкоцереброзида гигантских клеток Гоше в костном мозге, селезенке, печени, легких и других органах и тканях. Заболевание встречается редко и распространено преимущественно среди евреев-ашкенази. У больных увеличены селезенка, печень, а нередко и периферические лимфатические узлы. Кроме того, выявляется очаговая кожная пигментацией охряного или коричневого цвета, иногда — желтые пятна на склерах. В анализах крови отмечаются анемия, лейкопения, а также тромбоцитопения, которая может приводить к геморрагическому синдрому с носовыми кровотечениями и подкожными кровоизлияниями. У некоторых больных обнаруживается моноклоновая гаммапатия. Рентгенологически выявляются увеличенный объем костей, чередование в них участков уплотнения и разрежения либо диффузная декальцификация с явлениями спонгиоза и истончением кортикального слоя. Диагноз основывается на обнаружении в стернальном пунктате гигантских клеток Гоше.

К типичным заболеваниям околосуставных мягких тканей тазобедренного сустава относится трохантерит — периартрит, характеризующийся поражением сухожилий средней и малой ягодичных мышц в местах их прикрепления к большому вертелу бедренной кости. Обычно одновременно происходит воспаление близлежащей слизистой сумки — вертельный бурсит. Чаще всего встречается одностороннее поражение, преимущественно у женщин 30-60 лет. Факторами, способствующими развитию трохантерита, служат ожирение, малоподвижный образ жизни, статические изменения позвоночника с асимметрией нижних конечностей, переохлаждение. Следует также принимать во внимание, что периартрит тазобедренных суставов весьма типичен для бруцеллеза. Подобно плечелопаточному периартриту трохантерит может протекать в виде умеренно выраженного непродолжительного болевого эпизода либо в форме острого приступа, часто представляющего собой вариант гидроксиапатитовой артропатии. Для трохантерита характерно наличие локальной боли и пальпаторно выявляемой болезненности в наружном отделе ягодичной области у большого вертела. Боль особенно выражена в положении лежа на больном боку, иногда иррадиирует вниз по боковой поверхности бедра, усиливается при ходьбе, а также при резистивных активных отведении и внутренней ротации бедра. В ряде случаев в области стопы на стороне поражения отмечаются сопутствующие вегетативно-сосудистые расстройства, как при болезни Легга-Кальве-Пертеса. Для острой формы трохантерита характерно внезапное возникновение приступа интенсивной и быстро нарастающей боли в области большого вертела с ограничением и болезненностью всех активных движений, причем болевые ощущения особенно усиливаются при отведении бедра, тогда как пассивные движения в тазобедренном суставе свободны и безболезненны.

По мере уменьшения боли определяется главным образом болевое ограничение внутренней ротации. При развитии выраженного вертельного бурсита пальпируется болезненное плотноэластическое образование в области задневерхнего угла большого вертела. Иногда наблюдаются субфебрилитет, умеренное повышение СОЭ. Обычно все явления трохантерита стихают через несколько дней или недель, однако у некоторых больных заболевание принимает затяжное (до нескольких месяцев) либо даже хроническое течение. При этом сохраняются типичный болевой синдром и ограничение внутренней ротации бедра, а в случае развития адгезивного капсулита формируется картина «замороженного» тазобедренного сустава с прогрессированием его тугоподвижности и частичным или полным нарушением подвижности и образованием стойкой контрактуры. Рентгенологическое исследование нередко обнаруживает кальцификаты в околосуставных мягких тканях вблизи большого вертела. При обызвествлении сухожилий ягодичных мышц определяются плотные тяжи, идущие от верхнего края большого вертела кверху. Кроме того, в области большого вертела могут выявляться периостальная реакция и остеофиты.

Иногда поражаются седалищно-ягодичная и подвздошно-гребешковая слизистые сумки. Для седалищно-ягодичного бурсита характерны локальная боль и пальпаторная болезненность в области седалищного бугра. Боль особенно выражена в положении больного сидя и усиливается при сгибании бедра. При подвздошно-гребешковом бурсите определяются боль и локальная болезненная припухлость в среднем отделе паховой складки латеральнее места пульсации бедренной артерии. Для облегчения болевых ощущений больной старается удерживать бедро в положении сгибания, отведения и наружной ротации. Во время разгибания бедра боль усиливается. У больных артритом тазобедренного сустава локализация пальпаторной болезненности аналогична таковой при подвздошно-гребешковом бурсите, однако припухлости при коксите, как правило, не бывает. Локальная безболезненная припухлость в среднем отделе паховой складки медиальнее бедренной артерии наблюдается при бедренной грыже. Если у больных туберкулезным кокситом образуется «холодный абсцесс», то он чаще всего распространяется в направлении передненаружной поверхности бедра, где при этом появляется припухлость. При поражении сухожилий приводящих мышц (аддукторов) бедра локальная боль ощущается в медиальном отделе паховой складки у лонной кости, причем болевые ощущения усиливаются во время стояния на пораженной ноге и могут быть спровоцированы резистивным активным приведением бедра. Спереди от тазобедренного сустава локализуется боль также при поражении сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, которая крепится к малому вертелу, но эта боль воспроизводится при резистивном активном сгибании бедра.

Боль, обусловленную поражениями тазобедренного сустава, следует отличать от болевых ощущений при воспалении крестцово-подвздошных и лонного сочленений, ягодичных мышц, органов малого таза и нервов. При сакрои-леите боль ощущается глубоко в ягодичной области, иррадиирует по задней поверхности бедра и усиливается при стоянии на больной ноге. Кроме того, выявляются положительные симптомы Кушелевского, Меннеля и Макарова. Для симфизита характерна боль над лонным сочленением, которая усиливается при переносе ноги во время ходьбы. Определенное диагностическое значение для распознавания сакроилеита и симфизита имеет выявление местной болезненности при пальпации и поколачивании в области соответственно крестцово-подвздошных и лонного сочленений. В случае поражения ягодичных мышц отмечаются болезненность при их пальпации и болевое ограничение сгибания бедра. Для дифференциации заболеваний тазобедренного сустава с патологией органов малого таза показаны ультразвуковое исследование данной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректосигмоидоскопия, а женщинам — консультация гинеколога. Болевой синдром, отчасти напоминающий таковой при поражении тазобедренного сустава, наблюдается при пояснично-крестцовом радикулите со сдавлением корешков L. и S1, ишиасе, синдроме грушевидной мышцы, ущемлении наружного кожного и срамного нервов.

Пояснично-крестцовый радикулит может сопровождаться корешковыми расстройствами, которые проявляются острой стреляющей болью с иррадиацией, характерной для ущемленного корешка. Так, при ущемлении корешка L-боль возникает в верхнем отделе ягодичной области и иррадирует по передне-наружной поверхности бедра и голени до тыла стопы и I-IV пальцев, а при ущемлении корешка S1 — в нижнеягодичной области, распространяясь по задненаружной поверхности бедра и голени до наружного края стопы и V пальца. Ишиас характеризуется интенсивной болью по ходу пораженного седалищного нерва, которая наиболее выражена в ягодичной области между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке и у наружного мыщелка бедра. Установлению диагноза способствует выявление пальпаторной болезненности по ходу нервного ствола, расстройств чувствительности в зоне иннервации седалищного нерва, снижения или даже выпадения ахиллова рефлекса, пареза или паралича мышц голени. Для ишиаса характерен также положительный симптом натяжения седалищного нерва (симптом Ласега): появление у больного, лежащего на спине, сильной боли по длиннику нерва с иррадиацией в поясницу, его разогнутую в колене больную ногу медленно поднимают за стопу до 40°, однако боль прекращается, если согнуть поднятую ногу в коленном суставе (рис. 111). Если боль появляется при подъеме ноги выше 70°, это свидетельствует о поражении тазобедренного сустава. Сдавление седалищного нерва наряду с нижнеягодичной артерией может происходить также в пространстве между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой — синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром). Возникающая при этом боль в ягодичной области кнутри от большого вертела бедра усиливается при растяжении грушевидной мышцы, в частности во время приведенияи внутренней ротации бедра. Помимо этого болезненную грушевидную мышцу можно пропальпировать через прямую кишку или влагалище.

Ущемление наружного кожного нерва под пупартовой связкой проявляется парестезией (чувством жжения, онемения, покалывания), а иногда жгучей болью по переднебоковой поверхности бедра. Болезненные ощущения усиливаются в положении стоя и при длительной ходьбе, тогда как в положении лежа они значительно ослабевают или вовсе проходят. При пальпации болевая точка расположена в области наружной части паховой складки. Причинами заболевания могут быть быстро развившееся или выраженное ожирение, беременность, ношение тесных джинсов, тугого корсета и т.п. При сдавлении срамного нерва возникает боль в нижнеягодичной и анальной областях, болезненность при пальпации медиальнее седалищного бугра, а также умеренные сфинктерные нарушения.