Диабетическая артропатия коленных суставов
Диабетическая остеоартропатия представляет собой деструктивное поражение костной и хрящевой суставной ткани на фоне сахарного диабета. При длительном повышенном уровне сахара в крови возникает метаболическая патология, при которой происходит прогрессирующее и нередко безболезненное разрушение суставов. Отсутствие боли связано с иннервацией сочленения – повреждением нервных окончаний из-за заболевания. В основном поражаются стопы, плюсневые и предплюсневые кости (90%), но патологический процесс может охватить любые суставы (коленный, тазобедренный), хотя и гораздо реже. В 20% случаев наблюдается двустороннее поражение. Вероятность развития диабетической остеоартропатии повышается, если человек болен диабетом более 8 лет и лечение не осуществлялось либо проводилось неэффективно.
Поражение костной системы наблюдается у 58% больных диабетом 1 типа, у 24% с диабетом 2-го типа. Рентген показывает нарушения только после того, как 20-40% костной ткани уже утрачено. КТ более информативна, поскольку позволяет выявить содержание минеральных веществ как в трубчатой, так и в компактной костной ткани. Своевременное распознавание первых признаков позволит эффективно остановить разрушение и избежать инвалидизации, которой часто заканчивается поражение суставов на фоне диабета.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Механизм поражения суставов
Причинами поражения суставов при диабете называют нарушение иннервации и аномально ускоренный кровоток в костной ткани, приводящий к остеопении локального масштаба. Также провоцирующую роль играют рецидивирующие травмы: даже самые незначительные способны запустить процесс остеолиза, разрушающий сустав. Протеингликановый состав костной, а также хрящевой ткани изменяется при дефиците инсулина. Основным механизмом, формирующим патологические нарушения в костях и сосудах, является гликирование белков.
На первой стадии наблюдается отек, умеренная гиперемия. Боль и лихорадка отсутствуют. Рентгенологическое исследование не выявляет деструктивных изменений. Наблюдается остеопороз.
На второй стадии рентген выявляет нарушения в виде:
- умеренного остеопороза эпифизов;
- субхондрального склероза, сопровождающегося появлением краевых остеофитов;
- остеолиза и секвестрации;
- разрастаний соединительной ткани;
- асептических некрозов;
- патологической перестройки тканей кости, ее фрагментации.
Нарушение чувствительности провоцирует растяжение связочного аппарата, от чего сустав расшатывается. На третьей стадии начинается выраженная деформация, вывихи, возможны спонтанные переломы костей. Сустав буквально распадается на части, остается только заменить его на искусственный. Другими способами подвижность не восстановить.
Лечение
Основой терапии при сахарном диабете является постоянный контроль над уровнем сахара. Для этого существуют специальные приборы, позволяющие быстро определить его уровень. Только при условии нормализации сахара можно рассчитывать на результат при лечении суставов, если степень их разрушения еще позволяет проводить консервативную терапию.
Больному необходимо регулярно заниматься гимнастикой, проводить сеансы массажа и самомассажа, а также использовать аппаратную физиотерапию для восстановления чувствительности.
Хондропротекторы при выраженных дегенеративных процессах в суставе не помогут, поэтому их использование в большинстве случаев бессмысленно. Для снятия боли назначаются противовоспалительные и обезболивающие средства, с их помощью спадает отечность и немного улучшается подвижность. Применяются кортикостероидные препараты путем инъекционного введения непосредственно в сустав.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при сахарном диабете возможно только при нормализации уровня сахара. Если диабет скомпенсирован и противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы и внутренних органов не выявлено, то можно проводить замену сустава. Заключение дает эндокринолог по результатам обследования. При нормализации уровня сахара все процессы заживления у больных диабетом происходят также, как и у здоровых людей, но контроль очень важен не только перед операцией, но и сразу же после нее.
Есть риск отторжения, если у пациента преклонный возраст, заболевание продолжается более 10 лет. Однако современные технологии позволяют свести его к минимуму. Эндопротезирование производится при помощи фиксации на цемент, в котором содержится антибиотик (например, цифуроксим). Частота осложнений при введении данного метода существенно сократилась.
Существенно осложняет процедуру эндопротезирования лишний вес, который часто превышает все нормы при сахарном диабете. Это может стать противопоказанием к операции, поскольку не только затрудняется доступ к суставу, УЗИ-навигация и последующее закрытие тканей, но и ухудшается приживаемость из-за высокой нагрузки. Часты случаи развития ранних инфекций и смещения эндопротеза, велика вероятность, что произойдет перипротезный перелом, повредятся связки сустава, может развиться тромбоз конечности, тромбоэмболия, асептическая нестабильность, вывих головки имплантата.
Успех операции по замене сустава тучному человеку с диагнозом «сахарный диабет» во многом зависит от опыта врача, наличия необходимого оборудования для точной установки эндопротеза, правильного подбора имплантата. Важно проведение грамотной предоперационной профилактики тромбообразования и инфицирования.
В России есть клиники, в которых возможно обеспечить все необходимые условия для максимально успешного эндопротезирования таких больных, но попасть туда зачастую сложно. Единственной возможностью заменить сустав с минимальным риском осложнений является поездка в Германию или Израиль. Но многих останавливает высокая стоимость. Компания «Артусмед» предлагает организовать лечение опорно-двигательного аппарата для пациентов из РФ в специализированных клиниках Чехии, где цены существенно ниже, а качество на высоком европейском уровне.
Источник
Диабетическая артропатия – патология костей и суставов с их дегенеративно-дистрофическим поражением, являющаяся тяжелым осложнением сахарного диабета. При данном заболевании возникают частые воспалительные процессы, суставы деформируются и разрушаются. Заболевать могут и пожилые, и молодые люди.
Артропатия развивается спустя примерно 6 лет после диагностировании диабета. Особенно, если систематическое комплексное лечение не проводилось или терапия была недостаточной. А отдаленные последствия сахарного диабета самые разнообразные и не менее сложные, чем сам диабет. Например, помимо артропатии, часто возникают полинейропатия, ангиопатия, энцефалопатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая кома.
Патологические процессы при диабетической артропатии в основном односторонние, но иногда поражаются и оба сустава.
Симптомы и причины
Симптоматика выражена болями и дискомфортом в суставах, особенно в коленных и голеностопных. Пациенту трудно передвигаться, в суставах скованность.
Болезнь зачастую протекает очень тяжело. Вызывает такую симптоматику сахарный диабет 2 типа. Даже в молодом возрасте при наличии тяжелой формы диабета человек может стать инвалидом, потеряв всякую работоспособность.
Основные причины диабетической артропатии – диабетический ацидоз и уменьшение в организме солей кальция, полиневропатия.
Первым делом поражаются следующие суставы:
- плюснефаланговые;
- коленные;
- голеностопные;
- со временем – тазобедренные.
Такая стадия выражена и серьезными гормональными изменениями в организме, поэтому важную роль в лечении выполняет не только врач-ортопед, но и врач-эндокринолог.
То, что именно коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы поражаются в первую очередь, связано с наибольшей на них нагрузкой, например, при ходьбе.
Симптомы болезни могут быть следующими:
- появление скованности;
- ограничение амплитуды движений;
- отечность, припухлость, особенно к вечеру;
- болезненность при пальпации;
- небольшое увеличение местной температуры.
Во время рентгенографии у больных могут быть дополнительно обнаружены краевые остеофиты и субхондральный остеосклероз.
Выделяют 4 стадии диабетической артропатии, каждая характеризуется соответствующей симптоматикой.
- 1-я стадия – Острая. Наблюдается небольшая отечность или припухлость стоп, иногда покраснение кожи. Боли при пальпации и во время передвижений отсутствуют. Во время исследования рентгенографическими методами возможно обнаружение первых признаков остеопороза.
- 2-я стадия – Подострая. Отечность и припухлость увеличиваются, а при длительной ходьбе уже присутствуют болезненные ощущения. В суставах иногда слышен хруст. При исследовании – появление изменений конфигурации стопы и начальное формирование костных структур.
- 3-я стадия – Хроническая. Происходят патологические изменения костного скелета. Подвижность пораженного сустава теряется. Боль может быть постоянной, причем не только во время ходьбы, но и в покое.
- 4-я стадия – Осложненная. Самостоятельное передвижение невозможно. Присутствуют сильные резкие боли при малейшей попытке встать или сесть. Частое появление диабетической стопы. Во время исследования отмечаются деструкции костных тканей.
Вместе с основными симптомами возникают и урогенитальные признаки заболевания: боли внизу живота, цервицит, у женского пола возможны межменструальные кровотечения, а у мужского пола – острая форма простатита, нарушение функции мочеиспускания.
Осложнения
Могут быть различными. Так, за счет того, что уменьшается объем движений и чувствительность, возможны различные травмы. Зачастую это подвывихи и вывихи, микронадрывы связок, травмирование мышечных волокон.
Сформированный остеопороз приводит к тому, что происходят частые переломы и не сращивание костей. Вынужденное времяпрепровождение в сидячем или лежачем положении ухудшает кровообращение в сердечно-сосудистой системе, что приводит к дальнейшим осложнениям: скачкам артериального давления, болям в сердце, головным болям, увеличению сахара в крови, нарушению функции дыхательной системы, развитию полинейропатии.
Диагностика
Постановка диагноза основывается на комплексной оценке общей клинической картины. Врач собирает весь анамнез больного, проводит клинический осмотр, назначает консультацию нескольких узконаправленных специалистов для определения функциональной способности сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и костной систем организма.
Проводятся лабораторные и инструментальные методы диагностирования, в которые входят:
- Рентген пораженных суставов в нескольких проекциях (также выявляется степень разряжения ткани костей и уровень минерализации).
- КТ и МРТ пораженных суставов (определяется степень деструкции костной ткани, различные изменения в мягких тканях).
- Специальная методика, позволяющая более точно определить строение костной ткани – Сцинтиграфия.
- Общий анализ крови (для определения уровня лейкоцитов и СОЭ).
- Биохимический анализ крови (для определения маркеров воспаления).
- УЗДГ артерий (дополнительно).
- Дуплексное сканирование.
- Анализ крови на сахар.
В сложных ситуациях иногда проводится биопсия костной ткани. Данный метод диагностики важен и для подтверждения диагноза.
Лечение диабетической артропатии
Так как диабетическая артропатия появляется как осложнение сахарного диабета 2-го типа, то и основное лечение должно быть направлено на коррекцию основной болезни. Для этого врачом назначаются специальные препараты для нормализации сахара в крови. Иногда, при тяжелом состоянии, необходима инсулинотерапия.
Также для лечения рекомендуются:
- Комплекс витаминов и минералов (особенно важны витамины группы В, которые участвуют в восстановлении и нормализации состояния нервных волокон).
- Нейротрофические средства.
- Ингибиторы холинестеразы.
- Прием кислоты липоевой.
- Употребление препаратов-хондропроткторов (внутрь в форме капсул и наружно в форме мазей/гелей).
- Биофосфонаты.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (в форме таблеток или инъекций в тяжелых случаях).
- Анаболические стероиды (восстанавливают костную ткань).
- Физиотерапевтическое лечение (например, магнитотерапия или электрофорез со специальным лекарством).
- Лечебная физкультура (на первых стадиях заболевания).
При развитии инфекционных процессов назначаются антибактериальные средства.
На поздних стадиях диабетической артропатии показано хирургическое лечение.
Народные средства
Применяются как дополнительные к основному лечению и после консультации с лечащим врачом.
Полезны теплые чаи с листьями сирени, черники, смородины, цветками календулы и ромашки; настои из свежесобранного одуванчика.
Можно сделать следующий компресс: взять в одинаковых пропорциях листья липы, крапивы и календулы. Помолоть или очень мелко нарезать, перемешать, добавить 1 ч.л. оливкового масла и столько же облепихового масла. Смесь прикладывать к больным суставам на полчаса 2 раза в день. Таким образом снимается воспаление, уменьшается боль, заживают трещинки и ранки на коже.
Прогноз
Своевременное грамотное лечение быстро приносит благоприятный исход и устранение осложнений. Запущенные формы диабетической артропатии приводят к инвалидности.
Галина Владимировна
Источник
Диабетическая артропатия – тяжелое осложнение сахарного диабета, проявляющееся прогрессивными дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов. Чаще всего страдают дистальные суставы нижних конечностей. Начинается осложнение через 5-7 лет после начала основного заболевания.
Этиология
Развивающаяся при сахарном диабете полинейропатия снижает поверхностную и глубокую чувствительность голеней и стоп, что значительно повышает вероятность травматического поражения нижних конечностей. Частые безболезненные ушибы, растяжения и микронадрывы связок, травмирования мышечных волокон приводят к асептическим воспалительным процессам мелких суставов стоп. Этому также способствует вымывание минералов из костной ткани, которое возникает в результате компенсаторного увеличения кровотока поврежденных тканей.
Клиническая картина
Выделяют несколько последовательных клинических стадий заболевания:
- Начальная. Появляется припухлость суставов, кожные покровы над ними краснеют, повышается местная температура. Может отмечаться умеренная болезненность, если процесс повреждения периферических нервных волокон не глубокий.
- Фрагментация костей, отмечаемая лишь при ренгенологическом исследовании.
- Значительная деформация сустава, обнаруживаемая визуально. Возможны спонтанные вывихи и переломы.
- Формирование трофических изменений кожных покровов над суставами. Часто присоединяются вторичные инфекции с развитием флегмон, абсцессов, остеомиелита.
Диагностика
Основными диагностическими мероприятиями являются
- рентгенологическое исследование сустава;
- электронейромиография;
- компьютерная томография;
- сцинтиграфия сустава.
Лечение
Диабетическая артропатия является осложнением сахарного диабета, так что изначально корректируют течение основного заболевания. Эндокринолог в зависимости от течения и типа диабета назначает инсулинотерапию или пероральные сахароснижающие средства.
Аккуратно надо назначать препараты, улучшающие микроциркуляцию, так как это способствует элиминации минералов из костей. Дополнительно рекомендуют принимать комплексы кальция и других микроэлементов.
С целью восстановления поврежденных нервных волокон используются витамины группы В, нейротрофические средства, липоевую кислоту, ингибиторы холинестеразы.
Непосредственно препятствуют разрушению хрящевой ткани хондропротекторы и препараты, обеспечивающие полноценное питание костной ткани. Такими свойствами обладает комплексный коллоидный препарат Артро Комплекс. Он представляет собой комплекс природных экстрактов, естественных хондропротекторов (глюкозамина и хондроитина), микро- и макроэлементов. Фитоформула способствует уменьшению асептическое воспаление при диабетической артропатии, снимает болевой синдром на начальных стадиях заболевания, восстанавливает объем и амплитуду движений, предупреждает дегенерацию хрящевой ткани, повышая ее эластичность и упругость, способствует выработке большего количества суставной жидкости и укрепляет мышечно-суставной аппарат в целом.
Внимание! Копирование материалов без указания активной ссылки на ресурс https://mir-zdor.ru запрещено!
Поделись статьей с друзьями
Источник
Современная эндокринология может похвастаться кардинальными достижениями и успехом в изучении всевозможных проявлений воздействия гормонального фона человека на процессы жизнедеятельности организма.
На данный момент открытия в области клеточной и молекулярной биологии, а также генетике дают возможность объяснить различные механизмы прогрессирования распространенных заболеваний эндокринной системы.
Не все осведомлены о том, что последняя может оказывать колоссальное влияние на структуру и работоспособность костно-мышечных тканей. Именно по данной причине как чрезмерное, так и недостаточное продуцирование того или иного гормона так или иначе приводит к возникновению разрушительных изменений в опорно-двигательном аппарате. Данные нарушения при сахарном диабете выступают на передний план.
В сложившейся ситуации нужно своевременно диагностировать недуг и вылечить его. Так почему возникают такие заболевания, как диабетическая артропатия, артрит? В данной статье можно ознакомиться с главными методами лечения и профилактики этих болезней.
Связь повышенного сахара в крови и боли в суставах
Стоит отметить, что диабет любого типа и артрит между собой не связаны. Но, тем не менее, они нередко протекают одновременно.
Согласно последним исследованиям, примерно 50% людей с нарушениями углеводного обмена также страдают и артритом.
У человека с высокой концентрацией сахара в крови могут прослеживаться определенные изменения в состоянии опорно-двигательного аппарата. Как правило, после них может возникать боль в суставах, незначительные узелковые утолщения, припухлости под кожными покровами, особенно на пальцах верхних и нижних конечностей, а также коленях.
Если рассмотреть взаимосвязь диабета первого типа и артрита, то иммунная система у людей с этим эндокринным нарушением атакует собственную поджелудочную железу и синовиальную жидкость суставов. Еще было отмечено, что у больных значительно увеличены уровни маркеров воспаления.
Проведенные учеными исследования показывают, что между недугами присутствует определенная генетическая взаимосвязь.
За последние несколько лет специалистами был выявлен определенный ген, который одинаково сопоставляется с различными аутоиммунными болезнями, в том числе и такими, как диабет и ревматоидный артрит.
А вот что касается диабета второго типа и остеоартрита, то для обеих болезней есть как минимум два основных фактора риска: масса тела и возрастная категория. Поскольку и нарушения работоспособности поджелудочной железы, и остеоартрит характеризуются одинаковыми условиями для существования, то нередко они появляются одновременно. Недуг, поражающий суставы, тесно связан с возрастом человека.
Это объясняется тем, что они с годами изнашиваются. Ведь чем больше человеку лет, тем больше он использует свои суставы. Следовательно, появляется риск заболеть остеоартритом. Важно отметить, что вероятность получить такое эндокринное нарушение, как диабет второго типа с годами все больше возрастает.
Внушительная часть людей с этим недугом старше 60 лет. Данная статистика объясняется тем, что в таком возрасте у больных плохая физическая подготовка, которая спровоцирована гиподинамией.
Именно поэтому многие пациенты эндокринологов страдают лишним весом. Что касается избыточной массы тела, то она только усиливает напряжение в суставах, тем самым поражая их.
Каждый лишний килограмм оказывает сильное давление на колени и со временем присутствующее напряжение является виновником разрыва суставов. Ожирение может поражать не только опорно-двигательный аппарат, но и многие внутренние органы. Жировые отложения продуцируют такие химические соединения, которые способны повысить устойчивость к гормону поджелудочной железы.
Впоследствии объем сахара в крови неуклонно повышается. В итоге, сердечная мышца и сосуды начинают работать в усиленном темпе для того, чтобы начать борьбу с токсинами. Они качают кровь очень быстро и из-за этого с годами изнашиваются раньше времени.
Множество симптомов артрита можно устранить при помощи эффективных противовоспалительных медикаментозных препаратов и уколов. Но не нужно забывать о том, что назначать лекарства может только лечащий врач.
Нужно заметить, что такие опасные заболевания, как сахарный диабет обоих типов и артрит, не провоцируют появление друг друга. Напротив, они просто могут протекать одновременно, оказывая разрушительное воздействие на организм больного. Причем гиподинамия, перерастающая в ожирение, только способствует развитию опасных недугов.
Виды патологий суставов у диабетиков
Суставы, как и другие жизненно важные органы человека, при сахарном диабете подвергаются высокому риску поражения.
Заболевания, охватывающие их, могут доставлять немало проблем, поскольку полностью нарушается их строение и нормальная работоспособность.
Больные жалуются на невыносимую боль. Постоянный дискомфорт осложняет нормальное и полноценное существование.
Диабетическая артропатия (стопа Шарко)
Диабетическая артропатия имеет и другие названия — диабетическая остеоартропатия, нейроостеоартропатия, стопа Шарко.
Он характеризуется разрушением костно-суставных органов, не имеющих связи с инфекцией.
Данное опасное осложнение впоследствии приводит к инвалидности. Нужно отметить, что заболевание поражает стопы, а в редких случаях даже колени. Иногда оно охватывает тазобедренные суставы.
Ранняя диагностика осложнена тем, что они не болят даже при визуально прослеживаемых изменениях. Появившееся нарушение чувствительности впоследствии приводит к растяжению связок и полному разрушению хрящевых тканей. Эти изменения и провоцируют сильную отечность, а также дислокацию костей стопы и дальнейшее ее деформирование.
Артропатия коленных суставов
Данное заболевание представляет собой вторичное поражение суставов коленей и локтей. Оно сопровождается нарушением их чувствительности.
Появление патологического состояния напрямую связано с поражением центральной нервной системы.
Болезнь имеет воспалительный и дегенеративно-дистрофический характер. Нужно отметить, что ярко выраженной особенностью недуга является асимметричность поражения. Он почти всегда исчезает на фоне иного, главного заболевания.
Ревматоидный артрит
Это опасное и тяжелое заболевание соединительной ткани с поражением всех суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неизвестного происхождения. Оно затрагивает суставы с обеих сторон тела. Постепенно недуг поражает внутренние органы, что отражается на их функциональности.
Диабетическая кисть
Синдром ограниченной подвижности суставов — долговременное осложнение нарушения углеводного обмена.
Диагностируется примерно у половины всех диабетиков на планете. Болезнь характеризуется прогрессирующей тугоподвижностью верхних конечностей и пальцев на них.
Вследствие этого появляется толстая и плотная кожа на тыльной части ладони.
Артроз и воспаление околосуставной сумки
Артроз с сахарным диабетом почти не связан. Хотя нередко и диагностируется у пациентов эндокринологов. Это заболевание является возрастным. Оно развивается медленно. Чаще поражает людей, которым более сорока лет.
Стадии артроза
Важно заметить, что диабет создает условия для появления артроза. Существует несколько разновидностей недуга: коленный, шейный, тазобедренный, плечевой, голеностопный, полиостеоартроз, артроз кистей рук и пальцев, а также артроз позвоночника.
Бурсит (воспаление околосуставной сумки) появляется при инфекции, спровоцированной бактериями. Он локализуется в полости синовиальной сумки коленного или локтевого сустава. Каждое движение доставляет большую боль в пораженном органе.
Причины, почему болят суставы
При серьезном нарушении кровообращения в синовиальной оболочке сустава отмечается моментальное «зашлаковывание» синовиальной жидкости, и впоследствии ухудшается способность восстановления хрящевой ткани. Появляется разрушение суставного хряща. Немного позднее поражается кость, расположенная под ним.
Сопутствующие симптомы
Диабет боится этого средства, как огня!
Нужно всего лишь применять…
Снижение сахара
Узнать подробности
pozner.ru
Общими признаками наличия заболеваний суставов являются следующие:
- сильная боль в покое, в процессе или после выполнения физических упражнений;
- скованность, ограничение подвижности;
- существенные изменения в пораженной области (покраснения кожных покровов, нарушение чувствительности, повышение температурного режима тела, деформация костей и хрящевой ткани, припухлость);
- хруст, заклинивания во время движения;
- немеют верхние и нижние конечности.
Методы диагностики
Своевременная диагностика помогает остановить дальнейшее прогрессирование заболеваний суставов при сахарном диабете. Для выявления недугов назначаются рентгенологическое исследование колена, стопы, плеча или локтя.
Редко доктора рекомендуют пройти МРТ и биопсию.
Методы лечения и профилактики
Важно знать!Проблемы с уровнем сахара со временем могут привести к целому букету заболеваний, таких как проблемы со зрением, состоянием кожи и волос, появлению язв, гангрены и даже раковых опухолей! Люди, наученные горьким опытом для нормализации уровня сахара пользуются…
Читать далее… «Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата должно проводиться под обязательным контролем личного специалиста.
Помимо медикаментозной терапии очень важно следить за уровнем сахара в крови, артериальным давлением и показателями жирового обмена.
Сроки лечения определяются доктором на основе полученных результатов анализов и обследования. При сильных болях назначаются обезболивающие препараты, а при наличии язв и ран — антибиотические лекарства.
Видео по теме
О связи артрита и диабета в видео:
Не следует игнорировать сигналы, посылаемые организмом в виде определенных симптомов серьезных заболеваний. Лечение артроза при диабете включает физиотерапию, поэтому нужно своевременно обратиться к специалисту для ее назначения.
Грамотно подобранная терапия поможет вернуть здоровье опорно-двигательного аппарата. Важно запомнить, что в тяжелых случаях пациенту необходимо немедленное хирургическое вмешательство.
Смотрите видео: Если болят суставы. ????Что делать, если болят суставы? Диагностика и лечение артроза. ЦЭЛТ
Источник