Деформирующий остеоартроз коленного сустава клинические рекомендации

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 2 года)

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»

1. Краткая информация

1.1 Определение

Остеоартроз (ОА) — поражение всех компонентов сустава различной этиологии со сходными проявлениями и исходом.

1.2 Этиология и патогенез

Патологический процесс возникает в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов.

Ключевую роль играют провоспалительные медиаторы и цитокины, инициируемое и поддерживаемое ими хроническое воспаление изменяет метаболизм клеточных структур, нарушая равновесие анаболических и катаболических процессов, что приводит к развитию ОА.

1.3 Эпидемиология

Самое частое заболевание суставов — более 10% населения.

С 2000 по 2010 год в РФ число больных ОА увеличилось почти в 2.5 раза.

В России распространенность коленного и (или) тазобедренного ОА у населения старше 18 лет -13%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Остеоартроз (M15- М19):

М15 – Первичный генерализованный остеоартроз;

М15.1 – Узлы Гебердена;

М15.2 – Узлы Бушара;

М16 – Коксартроз;

М17 – Гонартроз;

М18 – Артроз 1-го запястно-пястного сустава;

М19 – Другие остеоартрозы.

1.5. Классификация

Локальный — поражение одной группы суставов.

Генерализованный — поражение 3 и более суставных групп.

Клиническая классификация ОА:

1. Первичный ОА: коленные; тазобедренные; суставы кистей; суставы стоп; позвоночник; другие. суставы.

2. Вторичный ОА:

метаболические и эндокринные заболевания (акромегалия; гиперпаратиреоз; охроноз; гемахроматоз; болезнь Вилсона; болезнь Гоше; кристалл-ассоциированные заболевания; сахарный диабет; болезнь Шарко)
врожденные, приобретённые, эндемические заболевания (болезнь Блаунта; болезнь Педжета; болезнь Легг-Кальве-Пертеса; гемофилии; синдром гипермобильности суставов; врожденный вывих бедра, соскальзывающий эпифиз головки бедренной кости; врожденное утолщение вертлужной впадины; эпифизарная дисплазия и другие дисплазии опорно-двигательного аппарата)
посттравматический: травмы суставов; переломы или остеонекрозы; хирургические вмешательства на суставе; профессиональное заболевание суставов.
другие заболевания костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, спондилоартриты и др.).

Рентгенологическая классификация ОА (по классификации Келлгрена и Лоуренса):

I ст. – Сомнительные признаки;

II ст. – Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты);

Ш ст. – Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);

IV ст. – Выраженные изменения (суставная щель не прослеживается, грубые остеофиты).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

__Особенности суставного синдрома при ОА:

постепенное начало боли,
болит большинство дней в месяце,
усиление боли при ходьбе,
«стартовые боли» после покоя, проходящие в движении,
ночная боль (при выраженных стадиях),
припухлость сустава,
утренняя скованность менее 30 мин,
крепитация в суставе,
ограничение движений,
изменение походки.

__Типичные симптомы ОА коленного сустава чаще эпизодические и зависимые от тяжести заболевания:

боль появляется при ходьбе,
нарастание к вечеру,
уменьшение после отдыха,
«стартовые» боли,
непродолжительная утренняя скованность,
ограничение функции сустава,
ночная боль (при выраженном ОА)

__Типичные симптомы ОА суставов кистей:

боль при движении,
незначительная утренняя скованность,
в одном или нескольких суставах скованность в любое время,
интермиттирующее течение,
локализация в дистальных межфаланговых суставах (ДМФ), проксимальных (ПМФ), 1-3 пястно-фаланговых (ПЯФ).

__Типичные симптомы ОА тазобедренных суставов:

возникновение боли при ходьбе,
нарастание боли к вечеру,
уменьшение после отдыха,
непродолжительная утренняя скованность,
ограничение функции сустава.
при движениях в тазобедренном суставе может болеть только колено.

2.2. Физикальное обследование

Осмотр больного проводят стоя и лёжа.

Основные признаки ОА:

крепитация,
ограничение движений,
увеличение объёма сустава,
костные разрастания.

Дополнительные признаки ОА:

деформация конечности,
нестабильность сустава,
отёк периартикулярных тканей или синовит,
боль при пальпации,
мышечная атрофия.

Основные физикальные признаки ОА коленного сустава:

ограничение движений,
крепитация,
отёк периартикулярных тканей,
нарушение оси сустава,
нестабильность,
боль при пальпации надколенника.

Основные физикальные признаки ОА суставов кистей:

узелки Гебердена и Бушара,
костные разрастания с или без деформации ДМФ, ПМФ, 1-3 ПЯФ суставов.

Основные физикальные признаки ОА тазобедренных суставов:

ограничение движений при внутренней ротации (<15˚) и сгибании (>115°),
возникновение боли при внутренней ротации,
болезненность при пальпации паховой области латеральнее бедренной артерии,
фиксированное сгибание и/или наружная ротация сустава,
укорочение ноги.

2.3. Лабораторная диагностика

Специфичных лабораторных тестов не существует.

Перед началом лечения и осложнениях лекарственной терапии:

ОАК,
ОАМ,
БАК (креатинин, глюкоза, общий билирубин, ОХ, ЛПВП ЛПНП)
АЛТ и АСТ (на фоне НПВП).

Для диффдиагностики:

ревматоидный фактор (РФ) – при ОА нет,
антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП),
концентрация мочевой кислоты – чаще в норме,
СОЭ и ЦРБ — для исключения воспаления.

Исследование синовиальной жидкости рекомендуется только при синовите для дифференциального диагноза с воспалительными и инфекционными артритами, пирофосфатной артропатией, подагрой.

Для ОА характерен не воспалительный характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или слегка мутная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3.

2.3 Инструментальная диагностика

Наиболее достоверный метод диагностики – рентгенография, выявляющая:

сужение суставной щели,
краевые остеофиты,
субхондральный склероз,
субхондральные кисты

«Золотой стандарт» диагностики гонартроза — снимок стоя в переднезадней и боковой проекциях, для исследования пателло-феморального сустава – при сгибании в боковой проекции.

При выявлении указанных выше рентгенологических изменений не требуется МРТ, УЗИ, сцинтиграфия.

При подозрении на ОА тазобедренного сустава исследуются кости таза с захватом обоих тазобедренных суставов в переднезадней проекции с внутренней ротацией стоп до 20°.

Прицельная рентгенография тазобедренных суставов стоя или лёжа используется дополнительно для уточнения диагноза или перед хирургическим вмешательством.

При ОА мелких суставов кистей — обзорная рентгенография суставов 2 кистей в прямой проекции для дифференциальной диагностики. Дополнительные инструментальные исследования — редко.

Не рекомендованы для диагностики ОА МРТ и УЗИ.

УЗИ выполняется:

для диагностики синовита,
при подозрении на повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц,
при подозрении на разрыв кисты Бейкера,
во время внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты (ГиК).

МРТ выполняется при подозрении на остеонекроз.

2.4 Иная диагностика

Диагноз ОА выставляется на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов (АКР).

3. Лечение

Показания к госпитализации:

интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения;
изменение характера болевого синдрома на фоне проводимой терапии;
синовит или рецидивирующий синовит;
выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента.

3.1 Консервативное лечение (медикаментозное лечение):

Симптоматические лекарственные средства быстрого действия

(Парацетамол)

При слабых или умеренных болях без признаков выраженного воспаления рекомендуется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3.0 г/сутки

Парацетамол не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

При неэффективности парацетамола или признаках воспаления рекомендуются переход на НПВП.

(НПВП)

При сильной боли в суставах лечение начинают с НПВП в минимальной эффективной дозе на максимально короткие сроки.

При отказе пациента от таблеток рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП.

Все НПВП в эквивалентных дозах имеют сходную эффективность, выбор препарата определяется безопасностью в конкретных клинических условиях, преимущество отдано селективным ингибиторам ЦОГ-2.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 показаны:

старше 65 лет,
анамнез язвенной болезни,
анамнез желудочно-кишечного кровотечения,
одновременный приём ГКС или непрямых антикоагулянтов,
тяжёлые сопутствующие заболевания.

При наличии факторов риска желудочно-кишечных кровотечений одновременно с НПВП необходимо рекомендовать приём ИПП в полной суточной дозе.

На фоне приёма НПВП проводится контроль АД и течения ХСН.

Локальные НПВП оказывают достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, хорошо переносятся, применяются 2 недели с последующим перерывом из-за высокой вероятности снижения эффекта.

(Другие препараты)

Трамадол 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200–300 мг/сут используют для быстрого купирования сильной боли при неэффективности или невозможности назначения оптимальных доз парацетамола или НПВП.

Для уменьшения боли и симптомов воспаления на срок от недели до месяца при ОА с синовитом рекомендуется внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГКС): однократно 40 мг метилпреднизолона (20 мг или 40 мг триамцинолона)

Не рекомендуется более 1-2 инъекций в год в один и тот же сустав.

Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (СЛСЗД)

Всем больным ОА сразу после постановки диагноза назначаются СЛСЗД.

(Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат)

Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат или их комбинация обладают умеренным анальгетическим действием, улучшают функции суставов за счёт структурно-модифицирующего действия — замедления сужения суставной щели.

Симптоматический эффект от СЛСЗД развивается через 8-12 недель, продолжительность приёма — не менее 2 лет, эффект последействия после отмены — 2-4 месяца.

Рекомендуемые дозы:

500 мг хондроитин сульфата 2 раза в сутки, длительно;
1500 мг/сутки глюкозамин сульфата 4–12 недель, 2–3 курса в год;
комбинация 500 мг глюкозамина + 400-500 мг хондроитин сульфата длительно.

(Диацереин)

Ингибитор интерлейкина 1 – диацереин рекомендован при ОА коленных и тазобедренных суставов как альтернатива НПВП.

Действие препарата начинается через 2-4 недели, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения приёма.

Высокий риск диареи и повреждения печени ограничивает использование препарата лицами старше 65 лет.

Начальная доза 50 мг в сутки 2-4 недели, затем длительно 50 мг 2 раза в сутки.

(НСАС)

Номыляемое соединение авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин уменьшает боли, снижая потребность в НПВП, улучшает функции суставов и, возможно, замедляет прогрессирования ОА.

Пиаскледин применяют по 300 мг 1раз в сутки, длительно.

(Гиалуронат)

Производные гиалуроната при ОА рекомендуются для уменьшения боли и улучшения функции сустава.

Псевдоподагрические атаки после введения возникают редко.

Сравнительные исследования через 4 недели после введения показали примерно равную эффективность гиалуроната и глюкокортикоидов, но через 5 — 13 недель достоверно выше эффект гиалуроната.

3.2 Хирургическое лечение

Эндопротезирование суставов рекомендовано при ОА тазобедренных и коленных суставов с выраженным болями, толерантными к консервативному лечению, при серьёзных нарушениях функций сустава.

3.3 Немедикаментозное лечение

Индивидуальное и групповое обучение пациентов с ОА на постоянной основе для повышения эффективности и приверженности терапии.

Оптимизация питания для снижения избыточного веса (ИМТ более 25 кг/м2) не менее 5% за 6 месяцев или 10% за год.

Регулярные физические укрепляющие мышцы и увеличивающие амплитуду движений упражнения (изометрические), аэробные нагрузки.

Ходьба как лечебная физкультура.

Ношение удобной обуви с хорошими амортизирующими свойствами и поддержкой стопы.

На ранних стадиях и при отсутствии механической нестабильности коленных суставов показано применение эластичного наколенника.

Вальгизирующие ортезы и/или стельки с клиновидным краем 5-10° с латеральной стороны при преимущественном поражении медиальных отделов коленных суставов и варусном изменении оси сустава.

Ортезы с полу- или жёсткой фиксацией при механической нестабильности коленных суставов.

При поражении 1 запястно-пястного сустава стопы — фиксаторы или ортезы.

При поражении дистальных МФС рекомендуется использование фиксаторов в ночное время.

Ходьба с упором на трость с противоположной поражению стороны или другие вспомогательные приспособления.

При ОА коленных суставов с признаками воспаления можно использовать холодовые аппликации.

Для уменьшения боли показаны тепловые процедуры: диатермия, аппликации, ванны с тёплой водой.

Для уменьшения симптомов при ОА коленных/тазобедренных суставов рекомендуется чрезкожная электронейростимуляция.

4. Реабилитация

Обучение больных ОА:

правильным стереотипам повседневных движений, снижающим нагрузку на суставы;
ежедневной лечебной гимнастике;
правилам ношения индивидуальных ортопедических приспособлений;
выбору удобной обуви.

Следует ориентировать пациента на снижение массы тела.

5. Профилактика

Поддержание нормальной массы тела не больше 25 кг/м2, поскольку уменьшение веса на 2 единицы ИМТ на 50% снижает риск развития ОА коленных суставов.
Ограничение подъёма тяжестей и движений с частым сгибанием коленных суставов.
Подъём по лестнице уменьшает риск развития ОА тазобедренных суставов.
Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск ОА коленных суставов у женщин.
Профилактика травматизма.
Коррекция нарушенной биомеханики сустава ортезами и супинаторами.

Диспансерное наблюдение типичных случаев ОА осуществляет врач первичного звена.

Источник

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением прежде всего гиалинового хряща и субхондральной кости в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов. ОА вовлекает в орбиту патологического процесса в первую очередь нагрузочные (коленные и тазобедренные) суставы и этим значительно ухудшает качество жизни больных, приводя к инвалидизации. Согласно последним эпидемиологическим исследованиям распространенность в популяции симптоматического ОА (остеоартрита) коленного сустава составляет примерно 10%, тазобедренного – 5–7% [5]. В ближайшее время распространенность этого заболевания будет неуклонно расти, что связано с увеличением продолжительности жизни населения и процентного соотношения лиц с ожирением в возрасте 60 лет и старше.

ОА представляет собой серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из ведущих причин стойкой потери трудоспособности. По данным EULAR (2003), риск нетрудоспособности вследствие ОА коленных суставов равен риску, связанному с заболеваниями сердца, ОА находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м месте – у мужчин [1]. Отдаленный прогноз этого заболевания у конкретных больных трудно определить в отношении выраженности отдельных клинических симптомов в динамике заболевания и прогрессирования рентгенологических (структурных) изменений с нарастающим нарушением качества жизни. Лечение этого заболевания приводит к значительным материальным затратам, что связано с самим характером болезни, постоянной терапией на протяжении многих месяцев и лет, стоимостью госпитализаций и хирургического лечения.
Диагноз ОА основывается на комбинации клинических симптомов и данных рентгенологического исследования суставов [2]. Изменения на рентгенограммах выявляются у каждого второго индивидуума без клинических симптомов остеопороза. Для распознавания этого заболевания наиболее широко используются диагностические критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов (ACR) [3].
Индивидуализированная терапия ОА во многом обусловлена его фенотипом или гетерогенностью. Можно выделить следующие фенотипы этого заболевания – по:
• патогенезу (первичный (идиопатический), вторичный);
• локализации (гонартроз, коксартроз, ОА суставов кистей, полиостеоартроз);
• характеру прогрессирования;
• основной причине болевого синдрома;
• наличию, выраженности и локализации воспаления (синовит, периартериит);
• коморбидности;
• наличию и выраженности функциональной недостаточности и ее ведущей причины.
Одни и те же фармакологические агенты по-разному влияют на проявления и дальнейшее течение ОА в зависимости от его фенотипа. Так, глюкозамин сульфат активно подавляет симптоматику гонартроза и снижает темпы его прогрессирования, практически не влияя на такой же процесс в тазобедренных суставах, в то время как хондроитин сульфат проявляет свою терапевтическую активность в отношении всех основных локализаций первичного идиопатического ОА, а именно ОА коленного и тазобедренного суставов, а также ОА суставов кисти. В равной степени значение гетерогенности прослеживается при анализе естественного течения ОА [2]. У многих больных одна и та же рентгенологическая картина остается на протяжении многих лет без склонности к прогрессированию, в то время как у других наблюдается отчетливая отрицательная динамика с развитием тяжелой функциональной недостаточности в течение 1 года.

Влияние гетерогенности ОА на естественное течение этого заболевания документируют результаты изучения когорты СHEСК [4]. В этом 5-летнем наблюдении проведена комплексная оценка минимальной ширины суставной щели, угла варусной деформации, наличия и величины остеофитов, плотности костной ткани, выраженности боли и функции опорно-двигательного аппарата. На основании проведенного исследования были выявлены 5 вариантов прогрессирования ОА – от выраженного прогрессирования до его отсутствия в течение всего 5–летнего периода наблюдения. Эти данные свидетельствуют о том, что при выборе рациональной терапии ОА следует учитывать разнообразные факторы и что пока нет идеального препарата, который бы обладал значимым эффектом у всех больных с этим заболеванием.

В настоящее время предложено большое количество международных и национальных рекомендаций по лечению ОА. Наибольший интерес представляют рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), предложенные в 2014 г. [5]. Эти рекомендации являются первым опытом создания подробного алгоритма, который позволяет врачам различных специальностей ориентироваться в многочисленных методах лечения ОА и выбирать адекватную терапию на различных стадиях развития этого заболевания. В предыдущих рекомендациях далеко не всегда, иногда преднамеренно, учитывались отдельные терапевтические опции. Например, после данных о целесообразности образовательных программ, снижения веса и аэробных упражнений, а также применения парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) сразу переходили к рекомендациям по хирургическому лечению ОА и не рассматривали возможность терапии структурными аналогами хряща.

В некоторых рекомендациях та или иная опция оценивается как «определенная», или условная, что соответствует слабому терапевтическому эффекту, и «неопределенная», означающая, что эффективность применяемого метода не доказана [6]. В последнюю входят все симптоматические препараты медленного действия. Авторы рекомендаций, представленных ACR, признают, что пока большинство рекомендаций остаются спорными. Интересно, что во многих работах критической оценке подвергается эффективность не только фармакологических препаратов, но и нефармакологических. Так, не рекомендуются к использованию акупунктура, ультразвуковая и лазерная терапия, применение магнитных браслетов, массаж, когнитивно-поведенческая терапия [7]. Следует отметить, что врачу в реальной клинической практике крайне трудно ориентироваться в таких рекомендациях, рациональная терапия в каждом конкретном случае от этого может страдать.

В специальную исследовательскую группу ESCEO вошли 13 международных экспертов (ревматологов, клинических эпидемиологов и специалистов по клиническим исследованиям). На первом этапе был разработан алгоритм терапии ОА, который в дальнейшем доработали еще 3 консультанта. Предложенный алгоритм суммирует доказательства по всем видам лечения этого заболевания, при этом рабочая группа полагает, что многочисленные исследования создали серьезную доказательную базу.

Как известно, практические рекомендации этого заболевания, основанные на доказательной базе терапевтических опций, предлагались и ранее. В данной работе представлен терапевтический алгоритм, который поможет врачу ориентироваться в назначении адекватной терапии в каждом конкретном случае, причем он основан на результатах многочисленных международных и европейских исследований. В рекомендациях ESCEO коленный сустав фигурирует как модель ОА.

Помимо общих принципов ведения больных с ОА – обучающие программы, снижение веса при наличии ожирения, программы аэробных упражнений – разработанный алгоритм предусматривает 4 мультимодальных шага.
В шаге 1 обосновано использование парацетамола в качестве исходного фармакологического препарата, при этом подчеркивается возможность развития разнообразных нежелательных явлений (НЯ), начиная от аллергических реакций, подчас тяжелых, например, по типу некротического эпидермолиза, заканчивая токсическим поражением почек и печени с острой атрофией. И все же парацетамол рассматривается как необходимый анальгетик, который следует назначать на фоне основного лечения симптом-модифицирующими препаратами медленного действия (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA – SYSADOAs), такими как глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат, которые должны быть фармацевтически качественными и отпускаться по рецепту врача. Эти две соли: глюкозамин сульфат (в России в основном применяется препарат компании «Rottapharm») и хондроитин сульфат (в России основным препаратом этой молекулы является СТРУКТУМ («Pierre Fabre», Франция)) получили одобрение медицинских сообществ многих стран. Они являются единственными SYSADOAs, которые рекомендует исследовательская группа на основании веских клинических доказательств, включающих безопасность и доказанную эффективность, особенно у пациентов на ранней стадии заболевания. Наружные НПВП могут применяться для дополнительного обезболивания с учетом их кратковременного симптоматического эффекта, схожего с эффектом их пероральных форм, и хорошей локальной и системной безопасности. Кроме того, целесообразны назначение немедикаментозной терапии вне основной программы и присоединение ее в любой период применения алгоритма.

Шаг 2 предусматривает назначение пероральных селективных или неселективных НПВП, ингибирующих циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), пациентам с выраженными клиническими проявлениями, а именно с болевым синдромом или симптоматикой персистирующего воспаления в тканях сустава. Выбор НПВП базируется на наличии коморбидных состояний. Пациентам с рефрактерностью к предыдущей терапии назначается внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты. Следует отметить, что на этом этапе центральную роль играет использование пероральных НПВП. Хотя нет четко выраженных различий в эффективности пероральных и локальных НПВП, как и SYSADOAs, исследовательская группа считает, что первые могут быть предпочтительны у более тяжелых больных. С другой стороны, пероральные НПВП могут использоваться в течение короткого периода, прерывисто или длительно, но при этом важен мониторинг их переносимости. Такие меры предосторожности ведут к различным принципам выбора неселективных или ЦОГ-2 селективных НПВП в зависимости от сопутствующих заболеваний ЖКТ, сердечно-сосудистой системы или почек.

Внутрисуставное введение препаратов требует обоснованных показаний. Как гиалуроновая кислота, так и глюкокортикоиды в большинстве были изучены у пациентов, у которых применявшаяся обезболивающая или противовоспалительная терапия была неэффективной. Оба вида терапии различаются по быстроте развития эффекта, который более выражен у внутрисуставных глюкокортикоидов, но менее продолжителен по сравнению с гиалуроновой кислотой, чей эффект менее выражен, но длится до 6 мес. после 1–3-недельного курса терапии.

Шаг 3 заключается в медикаментозном лечении перед хирургическим вмешательством и включает использование слабых пероральных опиоидов или антидепрессантов, эффективность которых частично доказана у нечувствительных к предыдущей терапии пациентов. Следует иметь в виду, что эти препараты вызывают НЯ и их длительное применение может привести к серьезным осложнениям.
Наконец, шаг 4 – хирургическое лечение, в основном представленное тотальным эндопротезированием, а также использование классических опиоидов как единственная альтернатива для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство.
Рекомендации ESCEO
• Предлагаемый алгоритм суммирует доказательства по всем видам лечения, при этом учитываются большинство существующих международных и национальных рекомендаций по лечению.
• Алгоритм является первой попыткой представить рекомендации по комплексной комбинированной терапии ОА.
• В основе предлагаемого алгоритма лежит мультимодальный (пошаговый) подход к терапии.
ШАГ 1
• Первым препаратом должен быть парацетамол. С учетом ограниченной его эффективности и возможных НЯ парацетамол следует назначать на фоне основного лечения медленно действующими симптоматическими препаратами: глюкозамин сульфатом или хондроитин сульфатом, которые должны быть фармацевтически качественными.
• Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат являются единственными препаратами среди SYSADOAs, которые рекомендуются для длительной терапии ОА. Такое заключение экспертами ESCEO cделано на основании веских клинических доказательств эффективности предлагаемых препаратов, особенно на ранней стадии заболевания, их хорошей переносимости и высокого уровня безопасности.
• Наружные НПВП могут быть дополнительно назначены для более эффективной анальгезии с учетом их кратковременного симптоматического эффекта.
• Методы немедикаментозной терапии возможны на любом этапе шага 1 (обучение, снижение массы тела у пациентов с избыточным весом, создание соответствующей программы упражнений).
ШАГ 2
• Центральную роль играет назначение пероральных НПВП.
• Пероральные НПВП не должны использоваться длительно, но могут применяться повторными курсами.
• При выборе НПВП следует учитывать коморбидность (заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой системы или почек).
• Возможно введение кристаллических пролонгированных глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты.
ШАГ 3
• Больным с далеко зашедшим ОА и выраженным болевым синдромом рекомендуется использование слабых пероральных опиоидов или антидепрессантов. Эффективность данных препаратов доказана у лиц, рефрактерных к предыдущей терапии.
• Следует проводить постоянный мониторинг возможных НЯ этой группы препаратов, которые могут приводить к серьезным осложнениям, часто может возникать необходимость отмены препаратов.
ШАГ 4
• Хирургическое лечение (эндопротезирование).
• Использование классических опиоидов как альтернативы для больных, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Важно отметить, что разработанный алгоритм является первой попыткой представить рекомендации по комплексной комбинированной терапии ОА. Исследовательская группа ESCEO полагает, что представленная здесь мультимодальная программа должна применяться у всех больных. Когда пациент переходит к шагу 2 и, соответственно, терапии пероральными НПВП, основное лечение, предусмотренное в шаге 1, должно продолжаться, т. к. оно по-прежнему влияет на течение заболевания и способно снизить потребность в НПВП. Аналогичным образом решение о внутрисуставном введении гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов при сохраняющейся симптоматике не должно автоматически приводить к отмене предыдущего лечения. Все становится сложнее, когда пациент переходит к шагу 3 из-за недостаточного контроля имеющейся симптоматики, при этом основные мероприятия шагов 1 и 2 могут быть продлены, т. к. возможен отсроченный положительный эффект.
В данных рекомендациях ESCEO рассмотрены все основные современные методы лечения ОА и включены в алгоритм с соответствующими комментариями. В алгоритме не представлены некоторые группы лекарств, включая бисфосфонаты, т. к. пока не закончена 3-я фаза клинических испытаний с ризедроновой кислотой по контролю симптомов и прогрессированию структурных изменений суставов и пока невозможно сделать вывод об их терапевтической активности, несмотря на благоприятные предварительные результаты. Миорелаксанты также не были включены в алгоритм из-за отсутствия соответствующих исследований при ОА.
Среди научных сообществ в области ревматологии ESCEO – единственное сообщество, которое изучает проблемы, связанные с остеопорозом и остеоартритом, что обосновано множеством биологических взаимосвязей между костью и суставом. Исследовательская группа, представляющая данный алгоритм, имеет солидный практический опыт изучения проблем ОА и фармакоэкономики ревматических заболеваний. Предложенный терапевтический алгоритм является основой для будущих рекомендаций по лечению ОА.

В каждом конкретном случае выбор рациональной терапии ОА определяется различными показателями, в частности сравнительной эффективностью и безопасностью вмешательств, предикторами ответа на проводимую терапию, темпами рентгенологического прогрессирования, параметрами, влияющими на прогноз, психологическими факторами, механизмами боли, социализацией, балансом риска и пользы и доступностью препаратов.

Литература
1. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2003. Vol. 62. Р. 1145–1155.
2. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthrosis: epidemiology // Best Pract Res Clin. 2006. Vol. 20 (1). Р. 3–25.
3. Bijlsma J.W., Berembaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011. Vol. 377 (9783). Р. 2115–2126.
4. Wesseling J., Dekker J., van den Berg W.B. et al. CHECK (Cohort Hip and Cohort Knee): similarities and differences with the Osteoarthritis Inivaties // Ann Rheum Dis. 2009. Vol. 68. Р. 1413–1419.
5. Bruyere O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014. Vol. 44 (3). Р. 253–263.
6. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee // Arthritis Care (Haboken). 2012. Vol. 64 (4). Р. 465–474.
7. Osteoarthritis Cartilage. 2014; doi:10.1016/j.joca.2014.01.003.