Деформирующий коксартроз тазобедренного сустава история болезни
Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãîíàðòðîçà II ñòåïåíè, ïîðÿäîê ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ðåíòãåíîãðàôèè è íåîáõîäèìûõ àíàëèçîâ. Ïðèíöèïû è ýòàïû ôîðìèðîâàíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ, ñîñòàâëåíèå ïðîãíîçà íà âûçäîðîâëåíèå è æèçíü.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, âîçíèêàþùèå â íà÷àëå äâèæåíèÿ, ïîñòåïåííî ñòèõàþùèå ïî ìåðå ïðîäîëæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ïðàâîì êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò â ïîêîå.
2. Àíàìíåç áîëåçíè
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì 15 ëåò, êîãäà âïåðâûå íà÷àë çàìå÷àòü íåçíà÷èòåëüíóþ ñêîâàííîñòü â ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Çàòåì ïðèñîåäèíèëàñü áîëü ïðè äâèæåíèè è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü.  2010 ãîäó áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ «òîòàëüíîå ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà».  2011 ãîäó íà÷àëè âîçíèêàòü áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, ñêîâàííîñòü äâèæåíèé.
3. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ è âûðîñ â ãîðîäå Ëüâîâ, ðîññ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, ó÷èëñÿ õîðîøî.
Ðàáîòàòü íà÷àë â 17 ëåò.
Ñåìåéíûé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Âûêóðèâàåò ïà÷êó ñèãàðåò â äåíü, ïüåò àëêîãîëü ïî ïðàçäíèêàì.
Áîëååò ÕÎÁË è ÀÃ.
4. Statuspraesens
Îáùå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó, ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå, ðîñò 165 ñì., âåñ 67 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, â ïðîåêöèè ëåâîãî ëîêòåâîãî ñóñòàâà îòåê, âëàæíîñòü îáû÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí, èçúÿçâëåíèé, ñûïè, ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ïîäêîæíîé ýìôèçåìû íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ è ñèëà ìûøö ñîõðàíåíû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîì ëîêòåâîì ñóñòàâå. Êîñòè áåç äåôîðìàöèé, ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííûå, ñèìïòîì «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» îòðèöàòåëüíûé. Ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ óâåëè÷åí â îáúåìå, îòå÷åí, áîëåçíåíûé ïðè ïàëüïàöèè, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà êîæè íàä íèì â íåçíà÷èòåëüíî ïîâûøåíà. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ íå â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííûå, õðóñòà íåò. Ôîðìà ãîëîâû îáû÷íàÿ, ÷åðåï áåç äåôîðìàöèé. Ýêçî- è ýíîôòàëüìà íåò. Êðûëüÿ íîñà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Íà ãóáàõ ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7Ñ.
5. Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð:äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè — íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà íåò, òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò, äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×ÄÄ=18 â ìèí.
Ïàëüïàöèÿ:ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ è ýëàñòè÷íîñòüþ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ:ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàöèÿ:â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
6. Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà è ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.
Ïàëüïàöèÿ:âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îáû÷íîé ñèëû, íå ðàçëèòîé.
Àóñêóëüòàöèÿ:òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=72 â ìèí. Øóìîâ íåò.
Ïðè èññëåäîâàíèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ äâóõ ðóê ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ è ñèëû ÷àñòîòîé 72 /ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå — 130/80 ìì. ðò. ñò.
7. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí îáû÷íîé îêðàñêè. Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
8. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ãèïåðåìèè, ïðèïóõëîñòè íåò. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Âíåøíèé îñìîòð íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íå ïðîâîäèëñÿ.
9. Statuslocalis
Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ïðàâûé êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, óâåëè÷åíû â îáúåìå, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà âî âñåõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà êîíòðàêòóðû. Âåãåòî-ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ íåò.
 îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñòàðûé ðóáåö.
Êîíå÷íîñòü | Äëèíà | Îêðóæíîñòü | ||
Â3 | Ñ3 | Í3 | ||
Ëåâîå áåäðî | 55 ñì | 53 ñì | 48 ñì | 44 ñì |
Ïðàâîå áåäðî | 55 ñì | 53 ñì | 48 ñì | 44 ñì |
10. Îïðåäåëåíèå îáúåìà äâèæåíèé â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå
Äâèæåíèÿ â ïðàâîìòàçîáåäðåííîì ñóñòàâå:
Ðàçãèáàíèå / Ñãèáàíèå: 5/0/95
Îòâåäåíèå / Ïðèâåäåíèå: 25/0/20
Íàð. Ðîòàöèÿ / Âí. Ðîòàöèÿ: 25/0/20
11. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Àíàëèç êðîâè íà RW, ãðóïïó Rh
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû
Àíàëèç êðîâè íà ÏÒÈ
ÝÊÃ
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà
Äèíàìèêà òåìïåðàòóðû îðãàíèçìà.
Êàë íà ÿ/ã.
12. Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí | 140 ã./ë | |
Ýðèòðîöèòû | 4,6 *10* 12/ë | |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0.9 | |
Ðåòèêóëîöèòû | — | |
Òðîìáîöèòû | 250 | |
Ëåéêîöèòû | 9.2 *10*9/ë | |
Í Å É Ò | Ìèåëîöèòû | — |
Ìåòàìèåëîöèòû | — | |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 70 | |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1 | |
Ýîçèíîôèëû | 2 | |
Áàçîôèëû | — | |
Ëèìôîöèòû | 25 | |
Ìîíîöèòû | 2 | |
Ïëàçìàòè÷åñêèå êëåòêè | — | |
COÝ | 7 ìì/÷ |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò | Ñîëîìåííî-æåëòàÿ |
ðH ìî÷è | Êèñëàÿ |
Îòíîñèòåëüíà ïëîòíîñòü | 1016 |
Áåëîê | |
Ýïèòåëèé | 0 — 1 â ïîëå çðåíèÿ |
Ëåéêîöèòû | 1 — 2 â ïîëå çðåíèÿ |
Ýðèòðîöèòû | 0 — 1 â ïîëå çðåíèÿ |
Öèëèíäðû | — |
Ñëèçü | — |
Ñîëè | — |
Àíàëèç êðîâè íà RW — îòðèöàòåëüíûé, ãðóïïà êðîâè 0 (I), Rh+.
ãîíàðòðîç ðåíòãåíîãðàôèÿ òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:îò 31.10.2000 ã.
Îáùèé áåëîê | 68,8 ã./ë. |
Îáùèé áèëèðóáèí | 8,0 ìêìîëü/ë |
Àíàëèç êðîâè íà ñîäåðæàíèå ãëþêîçû
Ãëþêîçà — 4,4 ììîëü/ë
Àíàëèç êðîâè íà ÏÒÈ:
ÏÒÈ — 84%
ÝÊÃ:
Ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà íå îòêëîíåíà. ×ÑÑ = 72 óä/ìèí.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ:
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ îò 29.07.13 ã., îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áåäðåííîé è á/áåðöîâîé êîñòè, ìåæìûùåëêîãî âîçâûøåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãîíàðòðîç ñïðàâà IIñò.
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâû îòëè÷àþòñÿ: Ñïðàâà ñóæåíèè ñóñòàâíîé ùåëè, ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû, äåôîðìàöèÿ îñòåîôèòàìè. Ñëåâà ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íîæêà ïðîòåçà ïî îñè êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: Êîêñàðòðîç ñïðàâà IIñò. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
13. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá: Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå, âîçíèêàþùèå â íà÷àëå äâèæåíèÿ, ïîñòåïåííî ñòèõàþùèå ïî ìåðå ïðîäîëæåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Íà óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ïðàâîì êîëåííîì è òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþò â ïîêîå.
Îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Ïðàâûé êîëåííûé è òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ îòå÷åí, óâåëè÷åíû â îáúåìå, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåôîðìàöèÿ òàçîáåäðåííîãî è êîëåííîãî ñóñòàâà. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ íåçíà÷èòåëüíî áîëåçíåííà âî âñåõ îòäåëàõ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâå ðåçêî îãðàíè÷åíû èç-çà êîíòðàêòóðû. Âåãåòîñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ íåò.
 îáëàñòè ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ñòàðûé ðóáåö.
Äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: Ðåíòãåíîãðàôèÿ
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà â äâóõ ïðîåêöèÿõ îò 29.07.13 ã., îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Êîñòíûå ðàçðàñòàíèÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè áåäðåííîé è á/áåðöîâîé êîñòè, ìåæìûùåëêîãî âîçâûøåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãîíàðòðîç ñïðàâà IIñò.
Íà ïðåäñòàâëåííîé ðåíòãåíîãðàììå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâû îòëè÷àþòñÿ: Ñïðàâà ñóæåíèè ñóñòàâíîé ùåëè, ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, êðûøè âåðòëóæíîé âïàäèíû, äåôîðìàöèÿ îñòåîôèòàìè. Ñëåâà ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ëåâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Íîæêà ïðîòåçà ïî îñè êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: Êîêñàðòðîç ñïðàâà IIñò. Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Äåôîðìèðóþùèé ñóáêîìïåíñèðîâàííûé àðòðîç ïðàâîãî ò/á ñóñòàâà, êîìáèíèðîâàííàÿ êîíòðàêòóðà, III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ (2010 ã.) ëåâîãî ò/á ñóñòàâà.
14. Ëå÷åíèå
1. Êåòàðîë â òàá. 10 ìã, ïðè áîëÿõ.
2. Âîëüòàðåí Ýìóëüãåëü, ìåñòíî, 3-4 ðàçà â ñóòêè.
3. Äèêëîôåí â òàá. 0,05 ã. 3 ðàçà â äåíü
4. Èíäîìåòàöèí ïî 0,25 â òàá.
5. Öåëü-Ò â àìï. 0,04 ìë âíóòðèñóñòàâíî
6. Äèåòà ¹15
7. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðîöåäóðû (ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, òîêè ÓÂ×, óëüòðàçâóê íà îáëàñòü ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.)
8. ËÔÊ
15. Ýïèêðèç
Áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â òðàâìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè æåëåçíîäîðîæíîé áîëüíèöû ñ 03.02.2014 ñ äèàãíîçîì:
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Äåôîðìèðóþùèé ñóáêîìïåíñèðîâàííûé àðòðîç ïðàâîãî ò/á ñóñòàâà, êîìáèíèðîâàííàÿ êîíòðàêòóðà, III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ñîñòîÿíèå ïîñëå òîòàëüíîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ (2010 ã.) ëåâîãî ò/á ñóñòàâà.
Äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, æàëîá è àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ
16. Ðåêîìåíäàöèè
Íàáëþäåíèå ó òðàâìàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
17. Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ — íåáëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Витебский государственный медицинский университет
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. Кафедрой: Аскерко Э. А.
Преподаватель: Гайко В. И.
История болезни
Ф.И.О: ________ (64 года)
Диагноз заболевания: Двусторонний коксартроз III ст.
Куратор: студент 26 группы 5 курса
лечебного факультета
Трофимов И. С.
Витебск, 2013
Паспортные данные
Ф.И.О. _____________
Возраст: 64 года (14.01.1949)
Дата, час, минуты поступления в ВОКБ: 12.04.13 в 11.20
Пол: мужской
Место постоянного жительства: г. Сенно, 1-й садовый переулок, д 21
Национальность: белорус
Профессия: пенсионер
Место работы: не работает
Кем направлен: ТМО “Кард”
Жалобы пациента
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Проживает с женой. Из перенесенных заболеваний больной отмечает ОРВИ, простудные. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, вирусным гепатитом не болел. Аппендэктомия в 1980г. Со слов больного переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощен.
Начало и течение заболевания
Считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах. При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний коксартроз III ст. По заключению МРЭК инвалид I группы. Ходить начал на костылях в 2008г. Медикаментозную поддержку не проводил. Был госпитализирован в плановом порядке для проведения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический, рост – 165см, вес – 82кг, АД – 14090 мм. рт. ст., tтела – 36,60С. Кожный покров бледно-розовый. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой.
Щитовидная железа не увеличена.
Мышцы умеренно развиты. Деформаций и искривлений костей нет. Суставы не деформированы, правильной конфигурации, активные и пассивные движения в суставах (за исключением правого и левого тазобедренных) в полном объеме.
Система органов дыхания
Грудная клетка гиперстеническая, симметричная. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.
Перкуторно — определяется ясный легочной звук.
Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств.
Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Система органов пищеварения
Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Система органов мочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, произвольное, безболезненное.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. Сон нормальный.
Локальный статус на день курации
Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Кожный покров бледно-розовый, лимфатические сосуды и венозная сеть не видны, отеков нет. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.) можно поставить предварительный диагноз: Двухсторонний коксартроз.
План обследования
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови
- ЭКГ
- Кровь на RW
- Изосерологическое исследование крови
- Rtg костей таза
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови от 15.04.13 г.:
Hb – 142 г/л
Эритроциты – 4,8х1012 /л
Лейкоциты – 10,7х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы– 5%
Сегментоядерные нейтрофилы – 53%
Лимфоциты – 40%
Моноциты – 2%
СОЭ – 11 мм/ч
ЦП – 0,98
Тромбоциты – 196 х 109 /л
2. Общий анализ мочи от 15.04.13 г.:
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1011
Белок – нет
Глюкоза – нет
Плоский эпителий – ед. в поле зрения
Лейкоциты – 1 — 2 в поле зрения
Эритроциты – 1 – 2 в поле зрения
3. Биохимический анализ крови от 15.04.13г:
Билирубин общий — 11,6 ммоль/л
Билирубин прямой — 2,3 ммоль/л
Общий белок — 65 г/л
Мочевина — 4,8 ммоль/л
Креатинин – 0,093 ммоль/л
Глюкоза — 4,6 ммоль/л
АлАт – 41 Е/л
АсАт – 33 Е/л
4. ЭКГ от 15.04.13 г.:
Синусовый ритм. ЧСС – 76 уд. в мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви ЛНПГ. Изменения в миокарде в верхне-боковой стенке.
5. Кровь на RW от 15.04.13 г.: – отриц.
6. Изосерологическое исследование крови от 15.04.13г:
Гр. крови: II, Rh+.
7.Rtg костей таза от 22.03.13г:
Правый тазобедренный сустав: Субхондральный склероз вертлужной впадины. Костные разрастания по верхнему и нижнему краю вертлужной впадины. Сужение суставной щели. Умеренная грибовидная деформация головки бедренной кости с кистовидными изменениями.
Левый тазобедренный сустав: определяется резкое сужение суставной щели. Деформация головки бедренной кости с кистовидными изменениями и присоединением остеопороза. Вертлужная впадина умеренно деформирована с краевыми костными разрастаниями и кистовидными изменениями.
Заключение: Признаки коксартроза правого правого тазобедренного сустава III ст., коксартроз левого тазобедренного сустава III ст.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на боли в области тазобедренных суставов, ограничение движений в них), анамнеза заболевания (считает себя больным в течение 10-ти лет, когда впервые появились боли при ходьбе в тазобедренных суставах. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах), данных локального статуса (Нижние конечности не отёчны. Движения в тазобедренных суставах ограничены, болезненны. Пальцы стоп теплые, движение и чувствительность сохранены. Стояние и ходьба с помощью опоры (костылей). Тонус мышц сохранен.), инструментальных исследований (На рентгенограмме тазобедренных суставов от 22.03.13: Признаки коксартроза правого правого тазобедренного сустава II ст., коксартроз левого тазобедренного сустава III ст.) можно поставить клинический диагноз: Двухсторонний коксартроз III ст.
Дифференциальный диагноз
Остеоартроз необходимо дифференцировать с воспалительными поражениями суставов и с заболеваниями околосуставных тканей. В первую очередь проводят разграничение ОА и ревматоидного артрита (РА).
В отличие от РА при ОА лабораторные и биохимические пробы свидетельствуют об отсутствии хронического воспалительного процесса. В крови отсутствует повышенное содержание иммунных комплексов, отрицательный тест на ревматоидный фактор ускоренное СОЭ. При рентгенологическом исследовании в пораженных суставах у больных с РА отсутствует типичная для ОА зона субхондрального склероза и остеофиты. С другой стороны, при ОА отсутствуют остеопороз и узуры суставов, типичные для РА. Остеоартроз и ревматоидный артрит могут сосуществовать. В таких случаях у больных выявляются признаки обоих заболеваний.
Сходную с ОА симптоматику могут иметь артриты при псориазе, туберкулезе, опухолях позвоночника. Выявление специфических признаков при выполнении дополнительных бактериологических, серологических, инструментальных исследований позволяет разграничить ОА от этих заболеваний.
Дифференциальный диагноз туберкулезного коксита и коксартроза
| Туберкулезный коксит | Коксартроз | ||
| Возраст | > 60 лет | ||
| Факторы риска | Остеоартикулярного туберкулеза | Остеоартроза | |
| Течение | Медленное, постоянно и непрерывно прогрессирующее | Медленное, с периодами обострения и улучшения | |
| Болевой синдром | Смешанный характер или воспалительный | Механический характер | |
| Характер поражения | Асимметричный | Чаще симметричный, + другая локализация | |
| Лабораторные данные | Повышенные острофазовые пробы: СОЭ, СРБ | Норма | |
| Общие признаки интоксикации | Присутствуют | Отсутствуют | |
| Рентгенологические признаки | — локальная остеопения — кистозная перестройка кости — нет четких признаков артроза — секвестры в околосуставных тканях — патологические вывихи и переломы | — остеосклероз — остеофиты — сужение суставной щели — субхондронные кисты | |
| Лечение | Нет эффекта от НПВП или эффект незначительный | Хороший эффект от НПВП и разгрузки сустава, особенно на ранних стадиях | |
1 2
перейти в каталог файлов
Источник