Дебридмент вращающей манжеты плеча плечевого сустава
Принципы операции при неполнослойном разрыве вращательной манжеты плечевого суставаНеполнослойные разрывы вращательной манжеты являются обычной причиной боли и снижения функциональных возможностей плечевого сустава взрослых пациентов. Несмотря на это, различные виды консервативного и хирургического лечения (в частности, дебридмент или реконструкция) обсуждаются до сих пор. Неполнослойные разрывы вращательной манжеты встречаются примерно в два раза чаще, чем полнослойные, и могут сочетаться с другими важными патологическими изменениями, такими как повреждения верхних отделов суставной губы и сухожилия длинной головки бицепса, хондромаляция или остеоартроз плечевого сустава, нарушения в области акромиально-ключичного сочленения и адгезивный капсулит. Более того, неполнослойные разрывы вращательной манжеты могут быть выявлены при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) как случайные находки, тогда эту информацию следует сопоставлять с анамнезом и клиническими симптомами. Частичные разрывы чаще всего классифицируются по поврежденному сухожилию (надостной или подостной мышцы), анатомической локализации (субакромиальная поверхность, суставная поверхность, интерстициальный разрыв), а также проценту поврежденных волокон. Хотя единого мнения нет, показания к хирургическому сшиванию сухожилия (после неудачного консервативного лечения) основаны на доле его поврежденных волокон. У пациентов с разрывом 50 % и более толщины сухожилия обычно показана хирургическая рефиксация. Однако следует серьезно принять во внимание и другие факторы, которые могут повлиять на тактику действий даже в большей степени, чем доля поврежденных волокон. Эти факторы включают возраст, уровень физической активности, давность появления симптомов и сопутствующие патологические изменения. При показаниях к хирургической реконструкции можно выбрать разную технику рефиксации и различные конфигурации швов. Выбор методики зависит от патологических изменений в каждом конкретном случае.
а) Формирование полнослойного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава. У пациентов со значительным неполнослойным разрывом суставной поверхности вращательной манжеты возможной тактикой является превращение этого разрыва в полнослойный. Затем можно применить стандартные методики рефиксации сухожилия к кости. Мы поступаем таким образом только когда разорвано более 80-90% толщины сухожилия и/или оставшаяся неповрежденной часть сухожилия плохого качества с минимальным сохранением анатомической структуры. Тем не менее, у пациентов с хорошим качеством оставшегося сухожилия перевода неполнослойного разрыва в полнослойный следует избегать. Как будет сказано в следующих разделах, абсолютное предпочтение мы отдаем максимально возможному сохранению неповрежденной ткани вращательной манжеты, а также чрессухожильной установке анкеров, если позволяет качество ткани. При рефиксации после перевода неполнослойного разрыва в полнослойный следует выполнить двухрядную реконструкцию вращательной манжеты для восстановления всей области прикрепления сухожилия. Однорядная реконструкция вращательной манжеты не позволяет полноценно восстановить область прикрепления сухожилия, особенно с медиальной стороны, с ее помощью можно просто воспроизвести предоперационную анатомию неполнослойного разрыва. Поэтому для восстановления нормальной анатомии следует выполнять двухрядную реконструкцию вращательной манжеты. После дебридмента области разрыва вращательной манжеты маркируем его лигатурой. Артроскоп перенаправляется в субакромиальное пространство, устанавливается латеральный субакромиальный порт. Выполняем бурсэктомию и субакромиальную декомпрессию, находим маркирующую лигатуру в субакромиальном пространстве. Оцениваем состоятельность неразорванного слоя вращательной манжеты, если представляется, что разорвано 80-90% толщины сухожилия, можно завершить разрыв, сделав его полнослойным. Для аккуратного релиза неразорванного слоя сухожилия и сохранения максимально возможной длины неповрежденного сухожилия можно применить шейвер, ножницы или введенный по касательной к костному ложу скальпель №11. После этого применяем шейвер для удаления дегенеративно измененной ткани сухожилия, остаточная биомеханическая целостность которой незначительна. Теперь создан полнослойный разрыв вращательной манжеты, который можно ушить при помощи стандартных методик. После подготовки костного ложа оцениваем подвижность краев и форму разрыва сухожилия. В большинстве случаев — это полулунный разрыв, и реконструкцию можно выполнить прямой анкерной фиксацией к кости.
б) Транссухожильная реконструкция повреждений PASTA. При частичном отрыве суставного слоя вращательной манжеты (PASTA), не затронувшем значительную толщину сухожилия, ее сохранение имеет несколько теоретических преимуществ, включая нормальное соотношение длины и натяжения вращательной манжеты, герметичность плечевого сустава, наличие внутренних источников питания собственных клеток сухожилия, а также улучшение биомеханики. Исследования на трупах идентичных неполнослойных разрывов вращательной манжеты показали, что транссухожильная рефиксация с сохранением неповрежденной латеральной вращательной манжеты обеспечивает лучшие биомеханические показатели, чем перевод разрыва в полнослойный с выполнением двухрядной реконструкции Одна из сложностей при выполнении чрессухожильной рефиксации заключается в достижении адекватной обработки костного ложа и дебридмента сухожилия при сохраненной латеральной манжете. Обычно мы начинаем выполнять дебридмент и обработку костного ложа через передний порт. Варианты отведения/приведе-ния, внутренней и наружной ротации помогают подвести костное ложе к инструменту. Доступ к задним отделам через передний порт, однако, часто бывает затруднен из-за выпуклости головки плечевой кости. При повреждении PASTA в заднем отделе вращательной манжеты (т.е. в области сухожилия подостной мышцы) мы обычно работаем через собственно разрыв сухожилия. Игла для спинальных инъекций используется как направитель для прохождения через разрыв вращательной манжеты под углом, удобным для достижения костного ложа. Затем по игле вводится шейвер и проталкивается сквозь вращательную манжету. Таким способом во вращательной манжете формируется только маленький дефект длиной 4-5 мм, который позволяет выполнить дебридмент и обработку костного ложа без перевода неполнослойного разрыва в полнослойный. Чрессухожильную рефиксацию всегда можно выполнить, используя 1-4 анкера в зависимости от размеров разрыва в передне-заднем и медиально-латеральном направлениях. Готовность к применению обоих вариантов может помочь сориентироваться, когда следует увеличить число анкеров, о чем мы будем говорить далее.
— Читайте далее «Матрасный шов на одном анкере при неполнослойном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава (PASTA)» |
Источник
Анатомия и биомеханика плечевого пояса
Ротаторная манжета представлена четырьмя мышцами надостной (m. supraspinatus), подостной (m. infraspinatus), малой круглой (m. teres minor) и подлопаточной (m. subscapularis). Все мышцы берут свое начало на лопатке и прикрепляются к бугоркам плечевой кости. Они стабилизируют головку плеча в суставной впадине лопатки, синхронизируют и координируют работу всех мышц, участвующих в движении верхней конечности.
Мышцы, образующие вращательную манжету плеча
Проксимальная часть надостной мышцы находится в надостной ямке лопатки, дистальная часть проходит в ригидном туннеле и крепится к передней части большого бугорка плечевой кости. Ригидный туннель образован сзади – остью лопатки и акромиальным отростком, спереди – клювовидным отростком лопатки, снизу – гленоидом, сверху – ключично-акромиальным сочленением и lig. coracoacromialis.
Подакромиально-поддельтовидно-плечевое сочленение – неистинное анатомическое, а физиологическое. Оно образовано сверху нижней поверхностью акромиального отростка, клюво-видно-акромиальной связкой, клювовидным отростком и подакромиально-поддельтовидной сумкой и формирует вогнутую структуру, получившую название свод плеча или клювовидно-акромиальная дуга. Ротаторная манжета, сухожилие длинной головки бицепса и головка плеч, снизу создают выпуклый компонент сочленения. Величина подакромиального пространства вариабельна и колеблется от 4,4 мм до 1,3 см. Клювовидно-акромиальная дуга является пассивным стабилизатором головки плеча, ее функция заключается в обеспечении плавного скольжения головки плеча и верхне-передней, верхней и задне-верхней устойчивости сустава.
В отведении верхней конечности самую важную роль играет синергизм дельтовидной и надостной мышц. Остальные мышцы манжеты необходимы для эффективного действия этой
двигательной пары. Надостная мышца играет функцию фиксации и стабилизации головки плеча в суставной впадине лопатки и создает центр вращения. Совместно с дельтовидной мышцей участвует в процессе отведения.
Эта пара мышц начинает отведение, в плече-лопаточном суставе. При достижении верхней конечностью угла в 45–60° к отведению добавляется компонент наружной ротации (подостная мышца и малая круглая), который оптимизирует суставные поверхности. Верхняя конечность достигает 90° отведения или горизонтального уровня, и это называется физиологическим отведением. Начиная с этого уровня, к движению в плечелопаточном суставе присоединяется движение в лопаточно-грудном сочленении с участием грудино-ключичного и ключично-акромиального суставов.
Классификация повреждения вращательной манжеты плеча
Различают травматические и дегенеративные повреждения ротаторной манжетки. Также выделяют следующие клинические формы:
- синдром псевдопаралича,
- импиджмент-синдром,
- туннельный синдром и другие.
При травматическом генезе повреждения манжеты имеет место одномоментная травма с падением на верхнюю конечность, прямой удар в область плечевого сустава или вывих плеча. Дегенеративный генез повреждения ротаторной манжеты плеча обусловлен снижением механической прочности сухожилий ввиду нарушения кровоснабжения и нейротрофики и на этом фоне незначительные нагрузки (резкий взмах рукой при попытке сохранить равновесие, встряхивание одежды и т.д.) ведут к повреждению манжеты. При неизмененных тканях манжеты такие нагрузки к повреждению привести не могут.
Синдром псевдопаралича характеризуется отсутствием или резким ограничением активных движений в плечевом суставе и полным объемом пассивных движений. Данная форма обусловлена отсутствием точки опоры и стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки.
Импиджмент-синдром (синдром соударения) характеризуется болевыми ощущениями в плечевом суставе при различных положениях головки плечевой кости относительно акромиального отростка лопатки и клювовидно-акромиальной связки. Происходит вклинивание патологически измененного очага ротаторной манжеты между акромиальным отростком лопатки или акромиально-клювовидной связкой и бугорками плечевой кости, что вызывает болевой синдром.
Туннельный синдром. Данный синдром развивается при внешней компрессии надостной мышцы окружающими тканями, чаще всего измененным дистальным концом ключицы.
Клиника повреждения вращательной манжеты плеча
Прежде чем приступить к осмотру пациента, необходимо тщательно собрать анамнез. В значительном количестве случаев можно заподозрить повреждение ротаторной манжетки плеча на основе хронологического изучения начала, развития и прогрессирования патологии.
- Возраст пациента. Пациенты с травматическим генезом патологии чаще в возрасте до 40 лет с явной травмой в анамнезе, пациенты с дегенеративным генезом в подавляющем большинстве случаев в возрасте 40 лет и старше.
- Профессия или род занятий. У лиц, профессия которых требует постоянных физических нагрузок с отведением и сгибанием верхней конечности, можно заподозрить хроническую травматизацию манжеты.
- Механизм повреждения – острая травма, падение на плечевой или локтевой сустав, удар в область плечевого сустава могут сопровождаться повреждением сухожилий манжеты и почти всегда повреждение ротаторной манжеты, сопутствует травматическому вывиху плеча. Резкий взмах, движение рукой при попытке сохранить равновесие, бросок камня, длительная, однообразная, тяжелая физическая работа приводят к повреждению дегенеративно измененного сухожилия.
- Патология ротаторов сопровождается болью различной степени интенсивности, которая всегда локализуется в проекции плечевого сустава, часто иррадиирует в место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Болевой синдром зачастую зависит от положения верхней конечности, усиливается при определенных установках руки относительно лопатки, прогрессирует и незначительно реагирует на прием аналгетиков. При прогрессировании патологии уменьшается объем активных движений, к которому впоследствии присоединяется ограничение пассивных движений.
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что неврологические и сосудистые нарушения могут проявляться похожими симптомами.
При осмотре обращают внимание на симметричность надплечий, плечевых суставов, мышечный рельеф и костные выступы, наличие гипотрофии мышц плечевого пояса.
Важное клиническое значение имеет определение симптомов патологии манжеты. Для проверки наличия импиджмент синдрома применяют следующие тесты: Jobe, определение дуги болезненного отведения, тест Yokum.
Определение симптома Jobe
Симптом Jobe, проверка которого заключается в пассивном отведении рук пациента до 90 градусов в плоскости лопатки и внутренней ротации плеча. В этом положении надостная мышца находится в состоянии наибольшей активности, а остальные мышцы манжеты сохраняют состояние «электрического молчания». Врач просит пациента удержать больную руку в исходном положении при небольшом сопротивлении, направленном на приведение руки. При положительном симптоме пациент отмечает появление боли, а при функциональной недостаточности надостной мышцы рука падает и приводится к туловищу.
Дуга болезненного отведения
Дуга болезненного отведения характеризуется наличием болевого синдрома, который обусловлен конфликтом сухожилий манжеты с нижней поверхностью акромиального отростка лопатки при элевации верхней конечности в пределах от 60–70° до 110–120°. При дальнейшей элевации (после 110–120°) сухожилия, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости, выходят из конфликта с акромиальным отростком лопатки и интенсивность боли снижается.
Определение симтома Yokum
Для проверки симптома Yokum кисть больной руки пациента размещают на здоровое надплечье и поднимают локтевой сустав, вызывая тем самым, соударение между сухожилиями манжеты и клювовидно-акромиальной связкой с возникновением болевого синдрома.
Для проверки наличия полного анатомического повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча применяют другие клинические тесты.
Симптом падающей руки характеризуется тем что, пациент при пассивном отведении верхней конечности не может самостоятельно удержать ее в данном положении.
Симптом горизонтального положения. При обширных повреждениях сухожилий манжеты, пациент не может отвести руку от туловища и удержать самостоятельно в положении отведения. Это обусловлено отсутствием мощной функционально-двигательной пары «дельтовидная мышца – надостная мышца». В горизонтальном положении пациента при согнутом локтевом суставе становится возможным отведение до 90°. Это происходит за счет образования новой двигательной пары «дельтовидная мышца – двуглавая мышца плеча» и отсутствия влияния собственного веса конечности.
Рентгенологическое обследование. Рентгенографию сустава осуществляют в различных проекциях в зависимости от локализации изучаемой структуры. Передне-заднюю проекцию выполняют в состоянии физиологического покоя с наружной или внутренней ротацией, максимальным активным отведением плеча.
Рентгенография позволяет исключить костные повреждения и подтвердить отсутствие подвывиха, вывиха плечевой кости.
Сонография плечевого сустава является ценным, информативным и недорогим методом диагностики патологии ротаторной манжеты плеча в масштабе реального времени.
Сонографическое исследование плечевого сустава
Безболезненность, неинвазивно относительная непродолжительность исследования, отсутствие необходимости в специальной подготовке пациента делают сонографию приоритетной диагностической процедурой.
Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом выявления и дифференциации патологии ротаторной манжеты плеча.
Магнитно-резонансная томография плечевого сустава
Этот метод позволяет оценить сухожилия, мышцы, связочный аппарат, капсулу, сумки, хрящевую губу и костное вещество.
Лечение повреждения вращательной манжеты плеча
Отводящая шина для лечения разрывов сухожилий мышц вращательной манжеты
Консервативное лечение. При незначительных, небольших разрывах, когда движения в плечевом суставе сохранены, назначается консервативная терапия. После уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки.
Сближение разорванных краев надостной мышцы при отведении плеча
Чаще всего происходит отрыв сухожилия надостной мышцы от места его прикрепления к плечевой кости. Обездвиживание руки в положении отведения сближает конец оторванного сухожилия с местом его крепления к плечевой кости. Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. При отведении руки разорванные концы сухожилия сближаются. Cтрелкой показана ось плечевой кости. Слева – плечо приведено к туловищу, справа – плечо отведено вбок.
Оперативное лечение. При значительных разрывах консервативное лечение бесперспективно. Иногда даже при полных разрывах движения в плечевом суставе сохранены или практически безболезненны за счет того, что функцию разорванного сухожилия частично берут на себя соседние сухожилия. Однако при полных разрывах такое встречается не часто.
На современном уровне все большее значение приобретает малоинвазивная хирургия с применением артроскопической техники. Возможность выполнения малотравматичного артроскопического вмешательства позволила существенно расширить показания к оперативному лечению повреждений ротаторной манжеты плеча и добиться в большинстве случаев полного восстановления функции за счет устранения внутрисуставных патологических изменений и ранней функциональной нагрузки в послеоперационном периоде.
Хирургическое лечение разрыва ротаторной манжетки плеча
При повреждении ротаторной манжеты в ходе операции оторванное сухожилие натягивают, возвращая его к месту прикрепления, и подшивают его. Если произошел отрыв сухожилия длинной головки бицепса от места фиксации, то выполняю шов с использованием специальных «якорных» фиксаторов.
На первом этапе операции проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие приросло. Разрывы бывают разными по своей форме. Чаще всего встречаются U-образные и Г-образные разрывы.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Источник