Что такое зкс в коленных суставах
Консервативное лечение разрывов задней крестообразной связки
Острые разрывы задней крестообразной связки лечат консервативно. Лечение направлено на уменьшение боли и отека в области коленного сустава. Конечность на несколько недель фиксируется специальной ортезной повязкой.
Во время реабилитации акцент делается на укрепление мышц бедра, поскольку пациенты с хорошей силой, например, четырехглавой мышцы демонстрируют лучшие функциональные результаты. В некоторых случаях подобное лечение дает успехи и позволяет пациенту избежать хирургического вмешательства.
Даже несмотря на правильное лечение непосредственно после травмы, следствием разрыва задней крестообразной связки может стать формирование нестабильности коленного сустава.
Проявляется нестабильность тем, что колено как бы подворачивается при тех или иных неловких движениях. Иногда чувство нестабильности в колене сопровождается периодической болью и отеком в области сустава.
Хирургическое лечение разрывов задней крестообразной связки
Если у пациента имеются высокие функциональные запросы, он активен, занимается спортом или физическим трудом, то потребуется операция для восстановления нормального функции сустава. Иногда отказ от операции после повреждения задней крестообразной связки сопряжен с высоким риском развития артроза коленного сустава в течение уже нескольких лет после травмы.
Операция по реконструкции связок коленного сустава проводится артроскопически, то есть через небольшие проколы кожи.
Артроскоп — это оптический прибор толщиной до 4 мм, который вводится в полость сустава.
Артроскоп присоединен к видеокамере, которая выводит изображение из полости коленного сустава на мониторы в операционной. При артроскопии можно очень хорошо осмотреть внутренние структуры коленного сустава и диагностировать все повреждения. Однако артроскопия это не только диагностическая процедура. Под артроскопическим контролем с помощью специальных инструментов можно выполнять различные манипуляции в суставе.
Сшить поврежденные концы задней крестообразной связки невозможно, поэтому их удаляют и воссоздают связку заново. Материалом для новой задней крестообразной связки могут быть собственные сухожилия пациента и специальный искусственный материал.
Одними из наиболее распространенных сухожилий, используемых для пластики задней крестообразной связки, являются собственная связка надколенника или сухожилия тонкой и полусухожильной мышцы.
Собственная связка надколенника соединяет надколенник и большеберцовую кость.
Специальным инструментом забирается треть связки с костными блоками на концах. Трансплантат из собственной связки надколенника подготавливается.
В большеберцовой и бедренной кости формируются костные каналы, соответствующие креплению задней крестообразной связки.
Затем трансплантат проводится через костные каналы и фиксируется интерферентными винтами или пуговицами. После операции трансплантат из собственной связки надколенника врастает в бедренную и большеберцовую кость и выполняет функцию задней крестообразной связки.
Другим весьма распространенным материалом для реконструкции задней крестообразной связки являются сухожилия гусиной лапки (полусухожильной и тонкой мышцы).
Через небольшой разрез кожи (около 2 см), выделяются и забираются специальным инструментом сухожилия гусиной лапки. Сухожилия специальным образом подготавливаются, складываются пополам и из них формируется многопучковый трансплантат.
После формирования трансплантатата производится стандартная диагностическая артроскопия. Коленный сустав осматривается, при необходимости производится восстановление целостности разорванных менисков, обрабатывается поврежденный суставной хрящ.
Остатки поврежденной задней крестообразной связки удаляются под артроскопическим и рентгенологическим контролем, выполняется формирование каналов в бедренной и большеберцовой кости. От точности выполнения каналов зависит успех операции.
После того как костные тоннели сформированы, трансплантат из сухожилий гусиной лапки проводится через коленный сустав.
Далее трансплантат натягивают при определенном угле сгибания в коленном суставе и фиксируют в бедре и голени специальными винтами или пуговицами. Во время операции могут использоваться титановые или биодеградируемые (рассасывающиеся) винты.
Проверяют движения и стабильность в коленном суставе и накладывают швы на кожу. Так как операция проводится артроскопически, через проколы кожи, косметический дефект весьма незначительный.
В некоторых случаях могут быть использован синтетический материал для замены разорванной крестообразной связки. Подобный вид реконструкции задней крестообразной связки имеет ряд преимуществ. К основным из них можно отнести значительную прочность синтетического материала, уменьшение времени реабилитации после операции, возможность раннего возврата к спорту, снижение травматичности и времени операции.
К недостаткам можно отнести низкую биологичность подобного трансплантата.
На рынке хорошо зарекомендовали себя синтетические связки французского производства (LARS), которые у некоторых групп пациентов используются и в нашей клинике.
Источник
Пациенты жалуются, что колено «полностью вылетело». При множественной травме в центре диагностического и лечебного внимания оказываются другие тяжёлые повреждения, при этом оценка комплексной нестабильности в коленном суставе зачастую откладывается.
Этиология
Комплексное нарушение внутрисуставных взаимоотношений коленного сустава возникает:
- В результате сильного повреждения коленного сустава, возникшего в дорожно-транспортном происшествии,
- Во время занятий спортом.
Пациенты жалуются, что колено «полностью вылетело». При множественной травме в центре диагностического и лечебного внимания оказываются другие тяжёлые повреждения, при этом оценка комплексной нестабильности в коленном суставе зачастую откладывается.
Клиническая картина
Жалобы варьируют от небольшой нестабильности во время физической активности до постоянного чувства неустойчивости при обычных движениях. Некоторые пациенты не могут полноценно передвигаться.
Диагностика
Выполняются тесты переднего и заднего выдвижного ящиков. При клиническом исследовании невозможно определить истинное нейтральное положение в коленном суставе. Также важно выявить сопутствующую недостаточность заднемедиальной и/или заднелатеральной капсулы и связок (варус- и вальгус-тест в положении разгибания, обратный тест ротационного выдвижного ящика).
Для определения степени нестабильности следует выполнить рентгенографию с нагрузкой в положении переднего и заднего выдвижных ящиков при сгибании в коленном суставе на 30° и 90°. Смещение большеберцовой кости кзади более чем на 13 миллиметров говорит о сопутствующих повреждениях заднемедиальной и заднелатеральной капсулы и связок.
Артроскопические данные
Передняя крестообразная связка и задняя крестообразная связка могут отсутствовать, либо представляют собой остатки несостоятельных волокон, значительно затрудняющих оценку степени нестабильности и определение нейтрального положения в коленном суставе, даже под артроскопическим контролем. Диагноз очевиден, только если обе связки отсутствуют.
Лечение
Прежде всего, необходимо выяснить, какие структуры подлежат восстановлению. Возможны следующие варианты:
- Изолированная реконструкция задней крестообразной связки;
- Реконструкция задней крестообразной связки и заднелатеральная стабилизация, реконструкцию передней крестообразной связки откладывают;
- Реконструкция задней и передней крестообразных связок;
- Реконструкции задней и передней крестообразных связок, а также заднелатеральная стабилизация.
Окончательный план лечения зависит от сопутствующих повреждений (в том числе и другого коленного сустава) и доступных трансплантатов.
Избегайте изолированной реконструкции передней крестообразной связки в суставе с сочетанными разрывами ПКС и ЗКС, так как это приведет к формированию фиксированного заднего выдвижного ящика – состоянию, которое крайне трудно устранить.
При тяжёлой задней нестабильности, превышающей 13 миллиметров, в первую очередь, следует восстановить заднюю крестообразную связку и заднелатеральную капсулу.
Если заднелатеральной нестабильности сопутствует варусное отклонение конечности, вначале рекомендуется выполнить вальгизирующую остеотомию, чтобы устранить угловую деформацию.
Материалом выбора для реконструкции задней крестообразной связки являются сухожилия ST и GR, взятые с повреждённой конечности. Переднюю крестообразную связку можно восстановить, используя сухожилие ST или среднюю треть связки надколенника с противоположной конечности.
Использование связки надколенника с повреждённой конечности не рекомендуется, так как это приведёт к ослаблению задней крестообразной связки. Кроме того, при комплексной нестабильности такого рода высока частота проблем, возникающих в бедренно-надколенниковом суставе.
Техника операции
Техника операции зависит от конкретной ситуации, но в целом соответствует описанным методикам изолированной реконструкции ПКС и ЗКС.
Описаны следующие методики реконструкции ЗКС с использованием сухожилий ST и GR:
- Один большеберцовый и один бедренный канал с бедренной фиксацией при помощи пуговицы,
- Изолированная реконструкция переднелатерального пучка (одиночные каналы),
- Изолированная реконструкция заднемедиального пучка (одиночные каналы),
- Два большеберцовых и два бедренных канала с бедренной фиксацией при помощи пуговицы.
При необходимости реконструкцию можно подкрепить заднелатеральной стабилизацией.
Однопучковая реконструкция ЗКС с использованием сухожилий ST и GR
Преимуществами одиночных каналов над двойными являются:
- Техническая простота,
- Меньшая продолжительность операции,
- Меньшая важность длины сухожилий.
Единственным недостатком является:
- Трудность установки бедренного канала.
Оптимальное расположение бедренного канала до сих пор остаётся предметом разногласий. Ни один аутотрансплантат не может полностью восстановить сложную анатомию ЗКС, особенно её широкое место прикрепления к бедренной кости. Для установки одного бедренного канала существует только два показания:
- Необходимость изометрического расположения аутотрансплантата,
- Реконструкция только главного анатомического пучка ЗКС (переднелатерального), которая приводит к неизометрическому расположению аутотрансплантата.
Это обстоятельство служит основным поводом для предпочтения двухпучковой пластики при достаточной толщине трансплантата.
Источник
РАЗРЫВ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕНА
Разрыв задней крестообразной связки (ЗКС), является одним из наиболее тяжёлых повреждений коленного сустава.
Повредить заднюю крестообразную связку довольно сложно, чаще всего это случается в результате авто аварии (удар по передней части голени бампером автомобиля) и в высокоскоростных видах спорта (во время падения на препятствие в горнолыжном спорте и сноубординге, в игровых видах спорта при столкновении с другим игроком.) В связи с этим разрыв ЗКС редко бывает изолированным и сопровождается повреждением передней крестообразной, наружной и внутренней боковой связок. ЗКС всегда повреждается при вывихе голени, так как является основной стабилизирующей структурой коленного сустава.
Задняя крестообразная связка состоит из двух мощных пучков, при разрыве одного из пучков связка может срастись самостоятельно, пациенту назначается консервативное лечение в том числе ношение специального брейса-наколенника в течении двух месяцев с момента травмы.
При полном разрыве ЗКС возникают грубые нарушения биомеханики колена.
При любом сгибании коленного сустава происходит смещение голени кзади. Вместо того чтобы при сгибании совершать вращение в коленном суставе, происходит соскальзывание голени и её смещение назад. В результате этого при ходьбе нагружается только передняя часть голени и задняя часть мыщелков бедра, остальная часть в нагрузке не участвует. При этом нагрузка на хрящ возрастает в тысячи раз, и коленный сустав полностью разрушается за 5 лет. Кроме того, при смещении голени назад увеличивается нагрузка в пателлофеморальном суставе, хрящ под коленной чашечкой так же быстро изнашивается, возникает хруст и боли в коленном суставе.
Диагностика повреждения задней крестообразной связки начинается с внешнего осмотра, часто определяется западение голени назад, ряд пациентов могут самопроизвольно совершать смещение голени. При обследовании выявляются тесты заднего выдвижного ящика и ложного переднего выдвижного ящика. На рентгенограммах в боковых проекциях определяется степень смещения голени назад. В ряде случаев выполняется рентгенограмма с нагрузкой. МРТ — наиболее точный метод диагностики разрыва задней крестообразной связки.
Лечение разрыва задней крестообразной связки принято выполнять артроскопическим методом.
Выполняется пластика задней крестообразной связки с использованием трансплантата сухожилия полусухожильной и тонкой мышц. Это наиболее щадящая технология с использованием собственных тканей. Этой методикой владеют только опытные хирурги с большим опытом в артроскопии, такие операции являются высшим пилотажем артроскопической хирургии.
При небольшом разрезе в 2-3 см на голени, происходит забор сухожилия, оно складывается в 4 раза и из него формируется трансплантат задней крестообразной связки, сравнимый по прочности с нормальной задней крестообразной связкой. Под артроскопическим контролем производится формирование туннелей в мыщелках бедра и голени, в который проводится трансплантат и фиксируется при помощи рассасывающихся фиксаторов, состоящих из молочной кислоты и гидроксиапатита, который по мере рассасывания винта помогает новой связки прирастать к кости.
Реабилитация является ключевым моментом лечения разрывов задней крестообразной связки.
На месяц нижняя конечность фиксируется в специальном брейсе, снимающим нагрузку с ЗКС.
Сгибать ногу полностью нельзя в течении 6-ти недель.
Сгибать ногу можно пассивно при поддержке второй ноги, а разгибать можно активно, напрягая четырёхглавую мышцу.
Специальный шарнирный наколенник необходимо использовать до 4 месяцев.
Плавание после 3х месяцев
Бег после 4х месяцев
Спорт без ограничений через 6- 8 месяцев с момента операции.
Успешное лечение разрыва ЗКС – это коллективная и синхронная работа самого пациента, хирурга и реабилитолога.
Источник
Показания, подготовка к восстановлению и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава
Показания:
а) Варьируют в зависимости от давности повреждения
б) Свежие разрывы:
• II степень (задняя крестообразная связка: ЗКС) или III степень [ЗКС+заднена-ружный угол (ЗНУ)] (классификация представлена ниже в разделе, посвященном рентгенологической диагностике)
• Повреждения II степени с репарабельным повреждением корня мениска
в) Старые разрывы:
• Повреждение II или III степени в отсутствии дегенеративных изменений коленного сустава или значимых изменений кожи.
• Клинически значимая нестабильность, включающая трудности при замедлении во время бега, трудности при спуске по наклонной поверхности или по лестнице
г) Дополнительные к давности повреждения факторы, связанные с образом жизни пациента:
• Пациент ведет активный образ жизни
• Нежелание пациента менять свой образ жизни
• Готовность пациента соблюдать требования послеоперационной реабилитации
д) Ошибки при выборе показаний:
• Выраженное дегенеративное поражение коленного сустава
• Множественная связочная нестабильность (включающая повреждение ЗКС)
• Повреждение передней крестообразной связки (ПКС)
• Повреждение разгибательного аппарата коленного сустава
е) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы считают, что повреждения II степени подлежат консервативному лечению, поскольку естественное течение процесса в условиях недостаточности ЗКС еще до конца не изучено
ж) Варианты лечения:
1. Первичный шов: оправдан при отрывах ЗКС с костным фрагментом, что нередко бывает при повреждении в области большеберцового прикрепления ЗКС
2. При разрывах ЗКС на протяжении рекомендуется ее реконструкция
3. Выбор трансплантата: зависит от того, изолированное это повреждение ЗКС или мультисвязочное повреждение коленного сустава:
• Аутотрансплантаты
• ВТВ-трансплантат применяется при транстибиальной технике и технике тибиальной вставки
• Сухожилия нежной и полусухо-жильной мышц применяются при транстибиальной технике
• Сухожилие четырехглавой мышцы (с костным блоком либо без такового) применяется при обеих техниках
• Аллотрансплантаты (убедитесь в том, что трансплантат, который вы выбрали, имеет достаточную длину):
— Ахиллово сухожилие часто применяется при транстибиальной технике
— ВТВ
— ST
— Четырехглавая мышца бедра
— Сухожилия передней и задней большеберцовых мышц
Обследование, лучевая диагностика перед восстановлением и реконструкцией задней крестообразной связки (ЗКС):
а) Анамнез:
• Пациенты с повреждениями ЗКС в момент разрыва обычно отмечают неопределенное чувство неустойчивости или дискомфорта в отличие от классического ощущения «хлопка» или «разрыва» при повреждениях ПКС или медиальной коллатеральной связки (МКС)
б) Обследование:
• Выпот в полости сустава: обычно не настолько явно выражен, как при повреждении ПКС
• Объем движений: может быть ограничен на фоне болевого синдрома или выпота в полость сустава
• Тест Лахмана: используется для исключения повреждения ПКС
• Тест МакМюррея: позволяет выявить патологию менисков
• Тест заднего выдвижного ящика (рис. 1):
— Вариабельная чувствительность (0,22-1,00), однако высокая специфичность (0,98)
— Внимательно оцените положение начальной точки по отношению к медиальному мыщелку бедра
в) Это положение может отличаться значительной вариабельностью при обследовании как одним и тем же врачом, так и различными специалистами
г) Более объективен в сочетании со стресс-рентгенографией по Texos и техникой присаживания на одной ноге (см. раздел «Рентгенография»):
• I степень: частичный разрыв ЗКС — заднее смещение большеберцовой кости не превышает 8 мм
• II степень: полный разрыв ЗКС — смещение 8-12 мм
• III степень: полный разрыв ЗКС в сочетании с повреждением ЗНУ
д) Симптом заднего провисания голени:
• Вариабельная чувствительность (0,46-1,00), но максимальная специфичность (1,00)
• Циферблатный тест (асимметрия наружной ротации) (рис. 2):
— Если асимметрия ротации превышает 15°, возможно изолированное повреждение ЗКС или комбинированное повреждение ЗКС и ЗНУ, которые могут нуждаться в коррекции
— Тест должен выполняться в положении сгибания 30 и 90°
— Если асимметрия превышает 15° в обоих этих положениях, вероятно имеет место комбинированное повреждение ЗНУ и ЗКС
— Асимметрия только в положении 30° может свидетельствовать об изолированном повреждении ЗКС
• Тест активации квадрицепса:
— Вариабельная чувствительность (0,53-0,98), но высокая специфичность (0,96-1,00)
— Используется в сочетании с тестом заднего провисания, коленный сустав сгибается до 90°, стопа упирается в стол, на котором проводится обследование
— Пациент пытается скользить стопой по поверхности стола вперед, сокращая четырехглавую мышцу, что приводит к смещению плато большеберцовой кости вперед относительно бедра
• Варус и вальгус стресс-тесты:
— Используются для исключения повреждения коллатеральных связок
— Вальгусное раскрытие суставной щели в положении полного разгибания и сгибания 30° позволяет заподозрить комбинированное повреждение ЗКС и МКС
— Варусное раскрытие суставной щели в положении полного разгибания и сгибания 30° позволяет заподозрить повреждение ЗКС и ЗНУ
• Обратный тест смещения точки опоры:
— Низкая чувствительность (0,19-0,26), но высокая специфичность (0,98)
• Тест наружной ротации и рекурвации:
— Низкая чувствительность (0,22-0,39), но высокая специфичность (0,98)
• Анализ походки: динамическое варусное отклонение голени позволяет заподозрить сочетанное повреждение ЗКС и ЗНУ
е) Стандартная рентгенография:
• Рентгенография с нагрузкой в положении сгибания в заднепередней проекции позволяет выявить дегенеративные изменения и хорошо визуализирует межмыщелковую вырезку:
— Хронические разрывы ЗКС могут сочетаться с дегенеративными изменениями медиального отдела коленного сустава и бедренно-надколенникового сочленения
— Обращайте внимание на возможные признаки отрывных переломов, переломов Segond, отрывных переломов головки малоберцовой кости, сужения наружной суставной щели коленного сустава
— Нормальные соотношения костей в коленном суставе еще не позволяют исключить вывих в суставе в ближайшем прошлом
• Для оценки взаимоотношений бедренной и большеберцовой костей используется боковая проекция
• Проекция «восход надколенника» используется для диагностики остеоартроза бедренно-надколенникового сустава, который также нередко сочетается с застарелыми разрывами ЗКС
• Рентгенография конечностей на длинной кассете с захватом тазобедренных и голеностопных суставов является важной составляющей лучевой диагностики в случаях, когда есть сомнения относительно механической оси конечности
• Стресс-рентгенография по методике Telos: к большеберцовым костям прикладывается нагрузка в 15 деканьютонов и в этих условиях выполняется рентгенография. Поврежденный коленный сустав сравнивается со здоровым (рис. 3):
— Является объективным методом диагностики несостоятельности ЗКС
• Флюороскопия является эффективным клиническим и интраоперационным методом динамической оценки стабильности коленного сустава
• Техника приседания на одной ноге: также считается объективным, легко воспроизводимым и экономически эффективным методом диагностики
ж) Магнитно-резонансная томография:
• Диагностика сочетанных повреждений:
— Другие связки (ЗКС) (рис. 4)
— Повреждение разгибательного аппарата
— Мениски
— Суставной хрящ
• Отек костного мозга:
— При интактной ПКС: при отеке в медиальном отделе вероятно сочетанное повреждение ЗКС и ЗНУ
— При интактной ПКС: отек в латеральном отделе характерен для сочетанного повреждение ЗКС и МКС.
з) Нюансы лучевой диагностики:
• При старых разрывах ЗКС репаративные изменения могут частично маскировать повреждения ЗКС на МРТ. Выходом из ситуации является стресс-рентгенография
Хирургическая анатомия:
а) Реконструкция ЗКС невозможна без хорошего понимания анатомии сосудисто-нервных структур подколенной области (рис. 5 А, Б)
б) Пучковое строение ЗКС:
• ЗКС — это внутрисуставное образование, расположенное в собственном синовиальном футляре:
— Синовиальная оболочка покрывает все, за исключением задней поверхности ЗКС, что создает условия для заживления этой связки при ее разрывах на протяжении или разрывах с минимальным диастазом
• Два пучка: более крупный переднелатеральный и меньшего размера заднемедиальный:
— Они хорошо видны в области бедренного прикрепления связки, однако трудно различимы в области большеберцового прикрепления
• Кровоснабжение связки осуществляется из средней коленной артерии
• Иннервация связки осуществляется ветвями большеберцового нерва
в) Менискобедренные связки (рис. 6):
• Интимно связаны с ЗКС
• Связка Хамфри (Humphrey) расположена кпереди от ЗКС
• Связка Рисберга (Wrisberg) расположена кзади от ЗКС.
Положение пациента (укладка):
а) Существует два распространенных варианта укладки пациента на операционном столе: положение на боку и на спине. Поскольку операция может продолжаться достаточно долго, стандартный артроскопический ногодержатель здесь лучше не использовать, поскольку при длительном применении он может начать работать как турникет:
• Положение на боку применяется при реконструкции ЗКС с использованием открытой техники тибиальной вставки:
— Под все костные выступы «нижней» ноги в этом положении необходимо положить мягкие подушки (рис. 7, А), а оперируемая нога фиксируется в области стопы и голеностопного сустава с помощью специального держателя (рис. 7, Б)
— Пациент укладывается в положение на боку, оперируемая нога находится сверху
— После обработки и отграничении операционного поля стерильным бельем нога укладывается таким образом, чтобы обеспечить доступ к коленному суставу сзади и снаружи (рис. 7, В)
— Путем ротации бедра и эксцентричной фиксации стопы в ногодержателе можно добиться положения коленного сустава, необходимого для выполнения артроскопии (рис. 7, Г)
• В положении на спине выполняется реконструкция ЗКС с использованием артроскопической транстибиальной техники:
— Артроскопический ногодержатель не используется
— Для придания коленному суставу положения сгибания используется валик или фиксатор стопы
• Турникет накладывается как можно выше на бедро, а голень и бедро обрабатываются и отграничиваются стерильным бельем до уровня турникета.
б) Нюансы укладки пациента. Под все костные выступы противоположной конечности должны быть подложены мягкие подушки (особенно в положении на боку):
• Противоположная нога:
— Головка малоберцовой кости → парез общего малоберцового нерва
— Наружная лодыжка → пролежень
• Подмышечная область и верхняя конечность:
— Подмышечный валик → плечевое сплетение
— Рука, расположенная над телом → локтевой нерв
в) Оснащение укладки пациента:
1. Положение на боку:
• Держатель стопы и голеностопного сустава
• Подушки
2. Положение на спине:
• Держатель стопы и голеностопного сустава
г) Спорные вопросы:
• Пластика ЗКС традиционно выполнялась из заднемедиального доступа, для чего использовалось положение на боку с наружной ротацией бедра в тазобедренном суставе, обеспечивающее обзор заднемедиальной поверхности коленного сустава. При этом использовалась техника большеберцовой вставки
• Артроскопические пластики ЗКС выполняются в положении на спине
• Описаны операции в положении на животе (используется редко)
• До сих пор нет единого мнения относительно того, какой доступ для ЗКС можно считать оптимальным
— Также рекомендуем «Доступ, техника восстановления и реконструкции задней крестообразной связки (ЗКС) коленного сустава»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.3.2020
Источник