Что такое тибиально коленный сустав

&nbsp Одна из важных проблем в лечении больных с гонартрозом — несвоевременность обращения пациента к травматологу-ортопеду. Среди пациентов, впервые обратившихся за консультацией по поводу болей в коленном суставе, нелеченый гонартроз II–III стадии был диагностирован у 85% женщин и 74% мужчин. Консервативное лечение остеоартрита наиболее эффективно при I и II стадиях заболевания, а значит, неизбежно поднимается вопрос о необходимости хирургического лечения таких больных .

&nbsp Остеоартрит (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, связки, синовиальная оболочка и околосуставные мышцы.

&nbsp ОА является главной причиной хронической боли и находится на четвертом месте среди причин инвалидности. Наиболее частая форма остеоартрита — гонартроз, причем частота симптоматического ОА коленного сустава (КС) в общей популяции составляет 25%.

&nbsp В большинстве случаев гонартроз сопровождается формированием осевых деформаций (варусной или вальгусной), реже латеральный и медиальный отделы КС поражаются равномерно, и заболевание протекает без деформации. Чаще всего в патологический процесс вовлекается медиальный тибиофеморальный отдел (75%), на втором месте — пателлофеморальный (48%) и реже — латеральный тибиофеморальный отдел (26%) КС.

&nbsp Эти данные подтверждаются тем, что среди больных гонартрозом, которым выполнено тотальное эндопротезирование КС (ТЭКС), интраоперационно в 55–70% случаев было диагностировано преимущественное поражение только одного из отделов сустава — чаще медиального.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава ТЭКС

&nbsp Наибольшей популярностью среди хирургических методов лечения гонартроза обладает ТЭКС. За 15 лет количество эндопротезирований КС увеличилось со 106,1 до 150,0 на 100 тыс. населения среди женщин и с 65 до 113 — среди мужчин. Более того, ожидается, что к 2030 году число ТЭКС превысит 3 млн операций в год.

&nbsp Это обусловлено тем, что ТЭКС имеет следующие преимущества:

• быстрое купирование болевого синдрома;
• восстановление полной амплитуды движений в суставе;
• ранняя активизация больных и возможность ранней нагрузки на оперированную конечность,
• положительные предсказуемые отдаленные результаты (выживаемость имплантов около 95% через 10 лет после операции).

&nbsp К сложностям ТЭКС относятся:

• большая травматичность операции;
• значительная интраи послеоперационная кровопотеря;
• высокая стоимость компонентов эндопротезов и хирургического инструментария;
• большой процент осложнений локального и общего характера; постепенный износ компонентов и необходимость замены эндопротеза в будущем, особенно у лиц молодого и трудоспособного возраста;
• необходимость в специализированной хирургической бригаде;
• наличие выделенной операционной для эндопротезирования.

&nbsp Несмотря на очень хорошую 10-летнюю выживаемость имплантов, результатами операции оказываются удовлетворены лишь 82–89% прооперированных пациентов, при этом удовлетворенность от уменьшения выраженности боли отмечена у 72–86%, а функциональной активностью в повседневной жизни удовлетворены 70–84% пациентов.

&nbsp Процент осложнений при ТЭКС колеблется в диапазоне от 1,3 до 12,4%.

&nbsp Рост числа ТЭКС предполагает постоянное наличие определенного количества пациентов с тяжелыми осложнениями, и самым тяжелым среди них считается перипротезная инфекция, встречающаяся при первичном эндопротезировании в 1–4% случаев.

&nbsp Она несет тяжелые эмоциональные и финансовые потери для пациентов, врачей и общества в целом. В случае ревизионного эндопротезирования процент нагноений увеличивается до 3–9%. При инфекции протезированного сустава применение таких методов, как открытый дебридмент, длительное промывание антисептиками, оправданная антибиотикотерапия или одноэтапное эндопротезирование приводят к успеху лишь в 30% случаев.

&nbsp Наиболее частым осложнением ТЭКС является асептическое расшатывание компонентов эндопротеза. Все осложнения, так или иначе связанные с эндопротезом, требуют ревизионных вмешательств.

&nbsp Наиболее часто ревизионные эндопротезирования КС выполняются по поводу:

• асептического расшатывания компонентов эндопротеза (23,1%),
• перипротезной инфекции (18,4%),
• износа полиэтиленового вкладыша (18,1%)
• нестабильности (17,7%).

&nbsp Аналогичные данные о причинах ревизионного эндопротезирования КС приведены в шведском национальном регистре эндопротезирования.

&nbsp Ревизионное эндопротезирование КС, по мнению большинства современных ортопедов, значительно сложнее первичной тотальной артропластики технически и сопряжено с гораздо большим процентом осложнений. Интересные данные приведены в исследовании T. van Raaij, который в 2007 году изучил результаты ТЭКС. Он продемонстрировал, что при анализе десятилетней выживаемости эндопротеза у пациентов 55 лет и моложе получен результат 78%, а у пациентов старше 70 лет — выживаемость составила 94%, что связано с высокой степенью физической активности пациентов первой группы.

&nbsp В настоящее время считается актуальным принцип снижения травматичности ортопедических операций: замещаться должны только пораженные патологическим процессом структуры, а неизмененные ткани пациента следует сохранять. Так, при изолированном ОА КС II–III стадии, поражающем только медиальный или латеральный отдел сустава, применяют одномыщелковое эндопротезирование КС (ОЭКС) или высокую тибиальную остеотомию (ВТО).

Одномыщелковое эндопротезирование ОЭКС

&nbsp Используется при изолированном артрозе медиального или латерального отдела КС, реже при сочетании медиального артроза с начальными стадиями пателлофеморального (1–2 стадия).

&nbsp С 2003-го по 2015 год частота применения ОЭКС незначительно увеличилась. ОЭКС обладает следующими преимуществами перед ТЭКС:

• меньшая травматичность (нет необходимости в отделении прямой мышцы бедра от внутренней широкой, вывих надколенника не производится, сохраняются интактными все связки, а также латеральный и пателлофеморальный отделы КС) и
• продолжительность операции, короткий реабилитационный период (больным разрешается полная осевая нагрузка на оперированную ногу уже через неделю после операции).

&nbsp Недостатки ОЭКС:

• необходимость очень точного позиционирования компонентов эндопротеза, поскольку малейшая неточность приводит к необходимости ревизии в течение 1–3 лет после операции.

&nbsp ОЭКС чаще выполняют больным 55–75-летнего возраста, чуть чаще операции подвержены мужчины (52,6%). Выживаемость операции через год составляет от 92,1 до 99,6%, по прошествии 5 лет — от 76,7 до 97,8%, а через 10 лет — от 69,1 до 94,7%.

&nbsp Самые частые причины ревизий:

• асептическое расшатывание компонентов эндопротеза и/или остеолиз вокруг них (43,5%),
• прогрессирование артроза других отделов КС (29,4%),
• боль (9,5%).

&nbsp Наиболее частый метод ревизионного оперативного вмешательства — ТЭКС, частота применения которого составляет 86,6%, существенно реже ревизия заключается в замене вкладыша (5,8%), а также тибиального (3,7%), бедренного (1,3%) или обоих (1,2%) компонентов эндопротеза.

&nbsp Для ОЭКС, равно как и для ТЭКС, доказана более высокая частота осложнений и необходимости в ревизионном эндопротезировании (в случае ОЭКС ревизия подразумевает, как правило, первичное ТЭКС) у лиц моложе 65-летнего возраста по сравнению с пациентами, перенесшими аналогичные операции в более старшем возрасте.

&nbsp Из всего вышеперечисленного следует, что после ОЭКС и ТЭКС достаточно часто встречаются осложнения, особенно у пациентов моложе 65 лет, такие как асептическое расшатывание компонентов эндопротеза и прочие, требующие подчас тяжелейших ревизионных вмешательств, которые у таких больных редко приводят к желаемому результату.

Высокая тибиальная остеотемия

&nbsp Все это в сочетании со знанием о том, что при ОА КС наиболее часто имеет место варусная деформация и поражается внутренний отдел КС, а также, приняв во внимание омоложение патологии, увеличение продолжительности жизни, а следовательно, и увеличение количества больных ОА КС, послужило поводом для травматологов-ортопедов еще в начале 2000-х годов проявить интерес к ВТО, которая как метод лечения гонартроза известна еще с 1958 года. Однако ввиду стремительного развития эндопротезирования КС в 80-х годах XX века была многими забыта. С наступлением XXI века начался ренессанс ВТО.

&nbsp Сегодня известно, что ВТО — метод хирургического лечения ОА КС с преимущественным поражением медиального отдела, целью которого является восстановление механической оси нижней конечности за счет перенесения нагрузки с пораженного медиального отдела КС на интактный латеральный, а следовательно, замедление прогрессирования ОА, снижение или полное купирование болевого синдрома, продление функции собственного КС и отдаление ТЭКС.

&nbsp Положительное влияние ВТО обусловлено четырьмя основными факторами:

• восстановлением механической оси нижней конечности, которое приводит к нормализации статической и динамической нагрузки на сустав;
• уменьшением венозного стаза — улучшается субхондральное кровообращение;
• пересечением симпатических нервов, способствующих уменьшению болей и устранению спазма сосудов;
• пересечением кости, которое усиливает репаративные процессы в субхондральной зоне, способствуя регенерации хрящевой ткани.

&nbsp На сегодняшний день ВТО принципиально делится на 3 вида: закрывающая угол (ЗУ), сводчатая (dome или barrel-vault osteotomy) и открывающая угол (ОУ) остеотомия. ОУ — наиболее популярный метод ВТО, что обусловлено его меньшей травматичностью по сравнению с ЗУ и сводчатой остеотомиями и простотой операционной техники.

&nbsp Результаты ВТО тем лучше, чем меньше выражен артроз в КС на момент операции [48]. Schalberger A. и соавт. приводят следующие результаты ОУ ВТО: выживаемость операции через 5 лет составила 98%, через 10 лет — 92% и через 15 лет — 71%. По данным N. van Egmond и соавт., выживаемость операции через 7,9 лет составила 81,9%. Sterett W. I. через 7 лет после операции имел 91% хороших результатов. Hernigou и соавт. описали 82% хороших и отличных результатов через 10 лет после операции.

&nbsp Несмотря на то что есть и другие авторы, описавшие 15-летнюю выживаемость ВТО в диапазоне от 66,9 до 90,4%, самые лучшие результаты описаны Flecher X. и соавт. — 85% через 20 лет после ВТО. Не менее интересные данные приводят Spahn G. и Brouwer R. W., сравнившие результаты ВТО и ОЭКС.

&nbsp Так, Spahn G. в своем мета-анализе сравнил 46 исследований ВТО и 43 работы, посвященные ОЭКС, и пришел к выводу, что статистически достоверной разницы в исходах оперативных лечений нет.

&nbsp При этом среднее время после ВТО до ТЭКС составило 9,7 лет, а после ОЭКС — 9,2 года. Также не было существенной разницы по числу осложнений.

&nbsp Кокрановский обзор Brouwer R. W., посвященный лечению ОА КС при помощи ВТО, показал, что отсутствует разница в исходах при сравнении ОУ ВТО с исходами других операций (другие методы ВТО, ОЭКС).

Выводы

&nbsp Подводя итоги, можно сделать следующие выводы:

• Больным с высоким уровнем физической активности и пациентам моложе 65-летнего возраста, страдающим ОА КС II–III стадии в сочетании с варусной деформацией и при условии сохранности латерального тибиофеморального отдела КС, целесообразно выполнение суставсберегающей операции — ВТО.
• ОЭКС сопоставимо по выживаемости результата операции с ВТО. Для достижения большого процента отличных и хороших результатов, а также с целью уменьшения числа осложнений лучше для данного оперативного вмешательства отбирать пациентов старше 65-летнего возраста и с умеренной либо низкой повседневной физической активностью.
• Ортопед, занимающийся эндопротезированием, всегда должен помнить о возможности осложнений, которые могут привести к необходимости ревизионного вмешательства; у него всегда должен быть запасной ход в тактике лечения больного с ОА КС. С этой точки зрения ТЭКС может рассматриваться исключительно как метод отчаяния и должен быть применен только тогда, когда другие методы лечения (консервативный и хирургический) либо не принесли желаемого результата, либо заведомо обречены на неудачу.

Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.