Что такое спейсер в коленном суставе

Эндопротезирование колена и ТБС — это сложное хирургическое вмешательство, позволяющие восстановить подвижность сустава и избавиться от хронических болей. Оно является спасением для многих пациентов, поскольку позволяет им вернуться к привычному образу жизни. Но операция сопряжена с некоторыми рисками. Главным ее недостатком является высокий процент послеоперационных осложнений, которые требуют повторного (ревизионного) вмешательства.

Процесс установки спейсера коленного сустава.

Среди всех осложнений инфекционные занимают первое место по тяжести, сложности в лечении и угрозе для здоровья пациента. По разным данным, глубокая перипротезная инфекция развивается у 1-8,5% больных, которым было выполнено эндопротезирование. Ее лечение представляет собой большую проблему и не всегда дает удовлетворительные результаты. Риск реинфекции после ревизионной операции достаточно высок, а пациент рискует снова, уже в третий раз, попасть на операционный стол.

Ранее самой эффективной санирующей операцией была резекционная артропластика с созданием неоартроза. Она предусматривала удаление фрагментов пораженного сустава с частичным сохранением опороспособности конечности. Из-за плохих функциональных результатов от операции начали отказываться. Хирурги стали искать более совершенные и менее травматичные методы санации.

Сегодня «золотым стандартом» лечения перипротезной инфекции является двухэтапное ревизионное эндопротезирование с временной установкой спейсера.

Оно более эффективно, чем одномоментное реэндопротезирование. И, в отличие от резекционной артропластики, позволяет сохранить не только опороспособность, но и подвижность конечности. Двухэтапная ревизионная операция считается самым успешным методом эрадикации возбудителя инфекции. По данным клинических исследований, она позволяет контролировать инфекцию более чем в 90% случаев.

Спейсеры коленного сустава.

Что такое спейсер

Спейсеры — это временные эндопротезы коленного и тазобедренного суставов, сделанные из биосовместимых материалов (костного цемента, полиэтилена, металлов) с включением в состав антибиотика. Их устанавливают пациентам с перипротезной инфекцией сразу после удаления инфицированного эндопротеза. Установка временного имплантата выполняется на первом этапе ревизионного эндопротезирования и обязательно комбинируется с системной антибиотикотерапией.

Спейсеры тазобедренных суставов.

В состав временных эндопротезов включают такие антибиотики:

Тобрамицин;
Гентамицин;
Ванкомицин;
Ванкомицин + антибиотик из группы аминогликозидов.

Количество антибиотика в составе спейсера может достигать 20 грамм на 40 грамм базового материала. При сопутствующей грибковой инфекции вместе с антибактериальными препаратами в базовый материал добавляют амфотерицин В в количестве 100-150 мг на каждые 40 грамм.

Установка имплантата, содержащего антибиотик, сокращает длительность системной антибиотикотерапии и тем самым уменьшает токсическое действие антибактериальных препаратов на организм. А ранняя мобилизация пациента, которая становится возможной благодаря имплантации спейсера, помогает избежать контрактур и мышечных дистрофий.

Спейсеры и цемент с антибиотиками.

На первом этапе реэндопротезирования врачи выполняют радикальную хирургическую обработку гнойного очага, удаляют компоненты имплантата и костный цемент. После этого хирурги берут как минимум пять образцов тканей для бактериологического и гистологического исследования. В дальнейшем это позволит им идентифицировать возбудителей инфекции, определить их чувствительность к антибиотикам и подобрать адекватную схему антибиотикотерапии.

Временный эндопротез устанавливают после санации гнойного очага, удаления старого протеза и забора материала для исследования. После этого в течение 7-10 дней рану промывают через дренажные трубки. Получив результаты бактериологического исследования, врачи назначают больному системную антибиотикотерапию. Лечение антибиотиками обычно продолжается 4-6 недель.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Показания к установке

Двухэтапное эндопротезирование с установкой спейсера показано при перипротезной инфекции и септической нестабильности коленного или тазобедренного суставов.

Ревизионные постоянные протезы на рентгене.

Преимущества установки временного эндопротеза:

возможность ранней мобилизации пациента;
длительное поддержание высокой концентрации антибиотиков в инфекционном очаге;
сохранение мобильности сустава;
меньший риск реинфекции по сравнению с одномоментным ревизионным эндопротезированием;
сохранение объема и структуры околосуставных тканей;
сокращение времени пребывания в стационаре.

В случае реинфекции возможна повторная установка спейсера, выполнение резекционной артропластики или артродезирования. При выборе метода хирургического лечения учитывают возраст пациента, состояние его здоровья, сохранность анатомических структур сустава, характер инфекционного процесса. По возможности предпочтение отдают именно реимплантации.

Виды спейсеров, бренды, цены

Временные эндопротезы классифицируют по нескольким критериям:

базовому материалу;
антибактериальному препарату;
технологии производства;
количеству компонентов;
сохранению функции сустава (артикуляции).

Мы уже выяснили, что для изготовления спейсеров могут использовать разные типы материалов (костный цемент, полиэтилен, металл) и несколько различных антибиотиков. Сегодня предпринимаются попытки внедрить в их состав антисептики и металлы с антимикробной активностью (серебро, медь, цинк), однако таких научных работ пока что немного.

В зависимости от технологии производства выделяют:

Преформированные имплантаты. Производятся в заводских условиях. Такие спейсеры отличаются высокой однородностью базового материала и равномерным распределением антибиотика по всему его объему. В них соблюдается точная пропорция компонентов. К недостаткам преформированных имплантатов относится их высокая стоимость и невозможность индивидуального подбора антибиотиков (или их комбинаций).
Динамические спейсеры. Изготавливаются из костного цемента непосредственно во время операции. Сегодня выпускаются промышленные наборы для их изготовления, состоящие из специальной формы, дозы костного цемента и растворителя. Применение динамических эндопротезов позволяет хирургу добавлять в цемент нужное количество антибиотика, который соответствует характеру и чувствительности возбудителя.

Prostalac® Hip System (DePuy)

К преформированным имплантатам относятся Prostalac® Hip System (DePuy), а также артикулирующие спейсеры коленного и тазобедренного сустава Vancogenx (TECRES®). Они имеют более высокую стоимость, чем промышленные наборы для изготовления динамических имплантатов, такие как VANCOGENX-SPACER KNEE и Spacer-K (TECRES®).

VANCOGENX-SPACER KNEE и Spacer-K (TECRES®)

Динамические имплантаты являются более эффективным решением для ревизионного эндопротезирования. Они предусматривают использование оптимального антибактериального средства. Однако их изготовление и установка требуют особых навыков и профессионализма оперирующего хирурга и всего персонала учреждения.

Виды временных эндопротезов по уровню артикуляции:

Неартикулирующие (статические). Не восстанавливают подвижность сустава и требуют постоянной иммобилизации конечности после установки. Их использование сопряжено с риском формирования контрактур и дистрофических изменений мышц. Поэтому от применения статических спейсеров стараются отказываться. Сегодня их устанавливают лишь по особым показаниям: при рецидивирующем инфекционном процессе, больших костных дефектах, повреждениях связочного аппарата, которые сопровождаются нестабильностью в суставе.
Артикулирующие (мобильные). Состоят из нескольких компонентов, что позволяет сохранить мобильность сустава и анатомо-функциональные взаимоотношения в конечности. После установки артикулирующего спейсера пациент может свободно передвигаться. Это снижает риск формирования контрактур и мышечных дистрофий, улучшая прогноз окончательной ревизии. Отметим, что уставнока артикулирующих имплантатов возможна только при сохранности связочного аппарата сустава.

Сегодня в клинической практике начинают использоваться артикулирующие спейсеры, изготовленные по индивидуальным параметрам (с применением 3D-моделирования). По сравнению с преформированными, они лучше заполняют костные дефекты, обеспечивают лучшую опорную и двигательную функции конечности. Их стоимость в несколько раз ниже, чем у заводских спейсеров, а эффективность использования — выше. Однако применение индивидуальных артикулирующих имплантатов пока что не приобрело больших масштабов из-за сложностей в изготовлении.

Как долго ходить со спейсером

Удаление временного имплантата обычно выполняют спустя 3-6 месяцев. Прежде чем планировать второй этап реэндопротезирования, врачи исследуют маркеры воспаления в крови (С-реактивный белок, СОЭ) и аспирационную жидкость, полученную из очага инфекции не менее чем через четыре недели после прекращения антибактериальной терапии. При отсутствии признаков инфекции и воспалительного процесса временный имплантат удаляют, а на его место устанавливают постоянный ревизионный эндопротез.

Если на втором этапе врачи выявляют клинические проявления инфекции, больному выполняют повторную хирургическую обработку инфекционного очага. В таком случае еще раз проводят микробиологическое исследование и назначают системную антибиотикотерапию. Возможные варианты дальнейшего лечения врачи согласовывают с пациентов. Больному могут либо повторно установить спейсер, либо сделать операцию, направленную на сохранение опорной функции конечности.

Ограничения из-за временности спейсера

Неартикулирующие имплантаты создают ряд ограничений для пациентов, ведь после их установки требуется постоянная иммобилизация нижней конечности. Это приводит к дистрофическим изменениям в мышцах и связках, развитию контрактур. В итоге после второго этапа эндопротезирования возможен неудовлетворительный результат.

Что касается артикулирующих спейсеров, они лишены этого недостатка. Но даже они не могут в полной мере восстановить функции пораженного сустава. Поэтому в период между первым и вторым этапами реэндопротезирования человеку приходится сталкиваться с рядом ограничений. Во-первых, он не может пройти полноценную реабилитацию, поскольку в этом нет смысла. Во-вторых, ему запрещается вести активный образ жизни, заниматься спортом, посещать бани и сауны и т.д.

Итоги

Использование временных эндопротезов снижает риск реинфекции при ревизионных операциях на крупных суставах (коленном, тазобедренном). Выполнение двухэтапной операции с установкой временного имплантата гораздо предпочтительнее, чем одномоментное реэндопротезирование.

Динамические спейсеры, изготовленные во время операции, имеют преимущества перед заводскими. Их стоимость гораздо ниже, а эффективность использования — выше. При их изготовлении врачи могут подобрать комбинацию антибиотиков с учетом характера и чувствительности микрофлоры. Это позволяет в разы эффективнее воздействовать на инфекционные агенты.

Источник

Полезная модель относится к медицине, конкретно — к травматологии и ортопедии. Используется на этапе лечения осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава, при гнойно-воспалительных заболеваниях. Сущность полезной модели заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в увеличении площади поверхности спейсера, без увеличения его объема. Сущность заявляемого устройства состоит в том, что спейсер коленного сустава выполнен из костного цемента, имеющего в составе антибиотик, в виде двух элементов пространственных фигур, по форме и размерам, соответствующих удаленным элементам эндопротеза. Элемент, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, перфорирован радиально в передних и задних отделах. Контактирующий с ним элемент, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости грибообразной формы, выполнен с горизонтальной перфорацией шляпки, а его ножка — с продольной перфорацией. При этом оба элемента перфорированы многократно и насквозь, а их взаимоконтактные поверхности остаются интактными. 1 н.п. ф-лы, 1 ил.

При тяжелых формах патологии коленного сустава эндопротезирование позволяет восстановить движения в суставе, значительно снизить болевой синдром, что существенно повышает качество жизни пациента, но, после проведения этой сложной хирургической операции, возможны осложнения. Одно из них — гнойные поражения в области сустава — требует удаления компонентов эндопротеза. Одним из вариантов лечения гнойных осложнений эндопротезирования является двухэтапный метод ревизионного эндопротезирования. На первом этапе удаляют инфицированный эндопротез и временно заменяют спейсером, изготовленным из костного цемента с добавлением антибиотика. На втором этапе, после купирования гнойного процесса, устанавливают ревизионный протез.

Спейсер из костного цемента выполняет двоякую функцию: во-первых, он заполняет пустоты между костными элементами сустава, сохраняя анатомические их взаимоотношения, а во-вторых, является депо антибиотика, что позволяет в течение длительного времени воздействовать на патогенную микрофлору в области сустава. Известно, что максимальный выход антибиотика происходит с поверхности спейсера. Внутренние массы спейсера, за счет плотности структуры костного цемента, не участвуют в этом процессе, и ограничивают количество действующего антибиотика в тканях организма. Таким образом, с целью увеличения количественного выхода антибиотика следует увеличить общую площадь поверхности спейсера.

Прототипом предложенной полезной модели является фабрично изготовленный спейсер коленного сустава, который представлен в проспекте фирмы «TECRES» (Италия) [1]. Недостатком прототипа является ограниченная гладкая наружная поверхность устройства, ограничивающая площадь поверхности спейсера, что снижает поступление антибиотика в ткани, окружающие спейсер.

Сущность полезной модели заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в увеличении площади поверхности спейсера коленного сустава, без изменения его объема.

Сущность заявляемого устройства состоит в том, что спейсер коленного сустава выполнен из костного цемента, имеющего в составе антибиотик, в виде двух элементов пространственных фигур, по форме и размерам, соответствующих удаленным элементам эндопротеза. Элемент, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, перфорирован радиально в передних и задних отделах. Контактирующий с ним элемент, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости грибообразной формы, выполнен с горизонтальной перфорацией шляпки, а его ножка — с продольной перфорацией. При этом оба элемента перфорированы многократно и насквозь, а их взаимоконтактные поверхности остаются интактными.

Спейсер коленного сустава изготавливают непосредственно в процессе операции, что позволяет индивидуализировать размеры элементов устройства в каждом конкретном случае и использовать антибиотик, к которому чувствительна микрофлора, содержащаяся в организме пациента. Однако площадь поверхности спейсера ограничена размерами сустава и элементов удаленного эндопротеза. Формирование каналов — перфорация — в костном цементе в период его застывания значительно увеличивает площадь отдачи антибиотика в окружающие ткани, поскольку каналы омываются жидким содержимым сустава и кровью. Увеличение контактирующей поверхности спейсера способствует повышению выхода антибиотика в ткани, и его большей эффективности в борьбе с инфекцией.

Устройство спейсера поясняется приведенной иллюстрацией, на которой показан фронтальный вид спейсера, установленного на место удаленного эндопротеза.

Спейсер содержит бедренный компонент 1, представляющий собой элемент в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, и элемент 2 грибообразной формы, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости. В элементе 1 в передних и задних отделах выполнены радиальные перфорационные отверстия 3. Шляпка грибообразного элемента 2 выполнена с горизонтальными сквозными каналами 4(перфорацией). В ножке 5 грибообразного элемента 2 выполнены продольные каналы б(перфорация).

Предлагаемая полезная модель может быть использована следующим образом.

Срединным разрезом производят разрез кожи по передней поверхности коленного сустава. С медиальной стороны от надколенника производят артротомию. Удаляют элементы эндопротеза коленного сустава. Производят механическую и медикаментозную обработку полости сустава. По форме изъятого бедренного компонента эндопротеза изготавливают элемент в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, т.е. бедренный элемент спейсера. В процессе застывания костного цемента с антибиотиком, этот элемент многократно перфорируют в переднем и заднем отделах, не затрагивая его трущуюся поверхность. Из костного цемента, имеющего в составе антибиотик, интраоперационно изготавливают второй элемент спейсера, имеющий грибообразную форму, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости, максимально соблюдая размеры контактирующих друг с другом элементов удаленного эндопротеза. В процессе затвердевания костного цемента (в среднем 8-10 минут) производят горизонтальную перфорацию головки элемента грибообразной формы, и продольную — его ножки. При максимально согнутом коленном суставе, обе платины устанавливают на соответствующие участки костей, и точечно фиксируют каждый из элементов спейсера костным цементом. Далее восстанавливают целостность капсулы сустава, рану ушивают послойно, устанавливают дренажную систему. В последующем назначают физиомеханотерапию. Ходьбу разрешают через 2-3 дня, с частичной нагрузкой на оперированную конечность, и использованием костылей.

Клинический пример. У больной ., 42 года, оперированной в 2012 году по поводу гонартроза, на фоне ревматоидного полиартрита, произошло развитие парапротезной инфекции. Через 6 месяцев после первичной операции открылся свищ. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов купировал болевой синдром лишь на некоторое время.

В октябре 2012 г. эндопротез коленного сустава удален. Бедренный компонент освобожден от костного цемента, из костного цемента с антибиотиком сформирован аналогичный по форме и размерам элемент спейсера в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, и установлен на костном цементе с антибиотиком на дистальный отдел бедренной кости. Взамен удаленного тибиального компонента сформирован из костного цемента с антибиотиком компонент, контактирующий с бедренным компонентом, при этом элемент грибообразной формы, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости, выполнен с горизонтальной перфорацией шляпки, а его ножка — с продольной перфорацией, при этом оба элемента перфорированы многократно и насквозь, а их взаимоконтактные поверхности остаются интактными. Установлена дренажная система. В послеоперационном периоде повышения температуры не было. Больная выписана на амбулаторное лечение. В течение трех месяцев пациентка ходила с частичной опорой на оперированную конечность, используя костыли. Рана закрылась первичным натяжением.

В марте 2013 года спейсер удален и заменен на ревизионный эндопротез коленного сустава. Последующее наблюдение позволило сделать вывод об эффективности проведенного вмешательства с использованием заявляемого спейсера.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

Проспект фирмы TECRES MEDICAL (Италия): SPACER LIAN.

Спейсер коленного сустава, выполненный из костного цемента, имеющего в составе антибиотик, в виде двух пространственных фигур, по форме и размерам, соответствующих удаленным элементам эндопротеза, отличающийся тем, что элемент, покрывающий дистальный отдел бедренной кости, в виде двух сопряженных фрагментов сферических чаш, перфорирован радиально в передних и задних отделах, контактирующий с ним элемент грибообразной формы, покрывающий тибиальное плато большой берцовой кости, выполнен с горизонтальной перфорацией шляпки, а его ножка — с продольной перфорацией, при этом оба элемента перфорированы многократно и насквозь, а их взаимоконтактные поверхности остаются интактными.