Что такое плексопатия локтевого сустава

Плекситы

Значительное место среди факторов, вызывающих плексит, принадлежит травме. Это может быть сильный удар в область сплетения (ушиб руки в районе плеча, ушиб поясничной или шейной области, травма позвоночника, падение на копчик); огнестрельное, резанное или колотое ранение; растяжение нервных стволов сплетения при резкой тракции за ногу или руку, при вывихе плеча или вывихе бедра, переломе костей таза. Посттравматический плексит встречается в практике акушеров-гинекологов и неонатологов, как следствие родовой травмы (например, родовой паралич Дюшена-Эрба). Ведущими патогенетическими механизмами при травме являются: повреждение ветвей нервного вплетения с частичным или полным разрывом их волокон, сдавление нервных стволов сплетения посттравматической гематомой или отеком. Наиболее часто встречается посттравматический плексит плечевого сплетения.

Среди других причин, обуславливающих плексит, находятся: расположенные в области сплетения опухоли или увеличенные в результате лимфаденита лимфоузлы, аномалии развития позвоночника, искривление позвоночника (сколиоз), переохлаждение, некоторые инфекции (опоясывающий герпес, сифилис, грипп, туберкулез, бруцеллез), аутоиммунные заболевания (синдром Гийена-Барре), обменные нарушения (подагра, сахарный диабет). В отдельных случаях этиофакторами крестцового и копчикового плекситов выступают воспалительные процессы (аднексит, сальпингит, цистит, простатит и пр.) и тромбофлебит вен малого таза. Обуславливать шейный плексит может аневризма подключичной артерии, добавочное шейное ребро.

Как правило, плексит носит односторонний характер. В его течении выделяют несколько стадий. В невралгическую стадию ведущим симптомом выступает плексалгия — боль, возникающая в нервном сплетении и иррадиирующая на периферию по его нервным стволам. Плексалгия зачастую имеет спонтанный характер, усиливается при надавливании в области нервного сплетения, ночью и во время движений. Возможны легкие сенсорные нарушения.

Появление признаков выпадения функции нервов пораженного сплетения знаменует переход плексита в паралитическую стадию. Наблюдаются парезы или параличи, гипотония и гипотрофия мышц, иннервируемых указанными нервами; отмечается выпадение соответствующих сухожильных рефлексов. В зонах, за иннервацию которых отвечает пораженное сплетение, страдают все виды чувствительности и появляются трофические расстройства — вазомоторные реакции, пастозность, гипергидроз или ангидроз, побледнение кожи. Плексит может быть полным или частичным. В последнем случае симптомы паралитической стадии проявляются более узко — лишь в областях, иннервируемых пораженной частью сплетения.

В дальнейшем плексит переходит в восстановительную стадию, которая может длиться до года. Степень восстановления утраченных нервных функций варьирует. При неполном восстановлении плексит приводит к необратимым остаточным явлениям в виде стойких вялых парезов, мышечных атрофий, контрактур суставов.

Шейный плексит манифестирует диффузными болями по передне-латеральной поверхности шеи, иррадиирующими в ухо и затылок. При раздражении нервов шейного сплетения может развиться мышечно-дистонический синдром в виде спастической кривошеи. Возможно раздражение диафрагмального нерва, сопровождающееся икотой. В паралитической стадии шейный плексит проявляется парезом диафрагмы, атрофией задне-шейных и подзатылочных мышц.

Плечевой плексит может быть верхним, нижним и тотальным. Тотальный плечевой плексит характеризуется болями во всей верхней конечности, носящими отдельные признаки симпаталгии; вялым парезом руки; атрофиями мышц руки и плечевого пояса; выпадением сухожильных рефлексов и признаками вегетативно-трофической дисфункции в тканях верхней конечности. Из-за мышечных атрофий возможно возникновение привычного вывиха плеча. В стадии остаточных явлений возможна контрактура локтевого сустава.

Поясничный плексит сопровождается плексалгией с иррадиацией боли по передней поверхности бедра и в ягодицу. Нарушено приведение и сгибание бедра, разгибание в коленном суставе. По этой причине пациенту трудно ходить и стоять. Отсутствует коленный рефлекс и сенсорное восприятие ягодичной области бедра и медиальной поверхности голени. В мышцах ягодиц и передней стороны бедра отмечаются атрофические изменения. Может развиться контрактура коленного сустава.

Крестцовый плексит зачастую сочетается с поясничным. Для него типичны иррадиирующие по ноге боли в районе крестца, наличие триггерных точек по ходу ягодичного и седалищного нервных стволов, гипестезия и мышечная атрофия по задней поверхности бедра, стопы и голени. Плексит копчикового сплетения характеризуется отсутствием анального рефлекса, расстройством дефекации, мочеиспускания и половой функции.

Установить предварительный диагноз «плексит» позволяют данные анамнеза и неврологического осмотра. Определение мышечных групп с пониженной мышечной силой, зон гипестезии, выпавших рефлексов дает основание для диагностики уровня поражения периферической нервной системы. Уточнить топику поражения неврологу помогают электронейрография и электромиография. В отдельных случаях могут потребоваться: консультация травматолога, ортопеда, уролога, гинеколога, онколога; рентгенография плечевого сустава, рентгенография позвоночника, рентгенография тазобедренного сустава, КТ сустава, КТ позвоночника; УЗИ органов малого таза.

Дифференцировать плексит необходимо от сирингомиелии, полиомиелита, радикулита, неврита, радикулопатии при заболеваниях позвоночника (остеохондрозе, грыже межпозвонкового диска, спондилоартрозе), полиневропатии, патологии суставов (артроз, артрит, повреждение связок и т. п.). В зависимости от локализации плексит дифференцируют от невропатии бедренного нерва, малоберцовой невропатии, невропатии седалищного нерва, локтевой и лучевой невропатии.

В случае посттравматического плексита специалисты в области травматологии и неврологии совместно курируют пациента. Необходимо создать покой пораженного участка. С этой целью возможна иммобилизация конечности повязкой или лонгетой. При инфекционном генезе плексита проводят соответствующую этиотропную терапию, применяют противовоспалительные фармпрепараты (кеторолак, диклофенак, ибупрофен). Если плексит имеет токсическую этиологию, то осуществляют дезинтоксикационные мероприятия.

Плексит любого генеза является показанием для назначения нейрометаболического лечения (витамины В6, В1, В12) и терапии, направленной на улучшение обменных процессов в мышечной ткани и нейро-мышечных синапсах (АТФ, галантамин, неостигмин). Болевой синдром купируется приемом обезболивающих средств и проведением лечебных блокад. Для улучшения кровообращения в тканях сплетения и пораженных мышцах в комплексном лечении рекомендуют использовать сосудистые препараты (пентоксифиллин, ксантинола никотинат, никотиновую кислоту).

Среди физиотерапевтических процедур в терапии плексита эффективны УВЧ, диадинамические токи, электрофорез на соответствующие спинномозговые сегменты, амплипульстерапия, фонофорез с гидрокортизоном на область сплетения, ионофорез с новокаином. После купирования острых симптомов, или примерно через 2-3 недели после травмы, в комплекс лечения включают ЛФК и массаж, направленные на укрепление мышц и профилактику развития контрактур. Иглорефлексотерапию применяют в начальном периоде плексита для снятия болевого синдрома, затем переходят к электроакупунктуре. В восстановительном периоде (не раньше, чем через 6 мес. после травмы) рекомендовано водолечение радоновыми и сероводородными ваннами, грязелечение, озокеритотерапия.

Хирургическое лечение требует посттравматический плексит, неподдающийся консервативной терапии, и плексит обусловленный сдавлением сплетения. В первом случае проводится пластика нервного ствола, во втором — удаление гематомы, опухоли и пр. сдавливающих факторов.

Прогноз и профилактика плексита

При отсутствии лечения плексит может иметь не очень благоприятный прогноз, поскольку выраженность остаточных явлений (парезов, контрактур) зачастую приводит к инвалидизации пациента. В остальных случаях прогноз зависит от этиологии плексита, возраста пациента, наличия фоновых заболеваний, своевременности начала лечения.

Предупредить травматический плексит помогают мероприятия, направленные на профилактику травматизма у взрослых, детей и особенно у спортсменов. Ведущую роль в профилактике плекситов у новорожденных играет правильное ведение беременности и адекватный выбор способа родоразрешения. Предупредить плексит инфекционной этиологии может своевременное лечение инфекций.

Плечевое сплетение сформировано ветвями нижних шейных спинномозговых нервов С5-С8 и первого грудного корешка Th1. Нервы, исходящие из плечевого сплетения, иннервируют кожу и мышцы плечевого пояса и всей верхней конечности. Клиническая неврология различает тотальное поражение сплетения — паралич Керера, поражение только верхней его части (С5–С8) — проксимальный паралич Дюшена-Эрба и поражение только нижней части (С8–Th1) — дистальный паралич Дежерин-Клюмпке.

В зависимости от этиологии плечевой плексит классифицируется как посттравматический, инфекционный, токсический, компрессионно-ишемический, дисметаболический, аутоиммунный. Среди плекситов другой локализации (шейный плексит, пояснично-крестцовый плексит) плечевой плексит является наиболее часто встречающимся. Широкое распространение и полиэтиологичность заболевания обуславливает его актуальность как для неврологов, так и для специалистов в области травматологии- ортопедии, акушерства и гинекологии, ревматологии, токсикологии.

Плечевой плексит

Среди факторов, обуславливающих плечевой плексит, наиболее распространены травмы. Повреждение сплетения возможно при переломе ключицы, вывихе плеча (в т. ч. привычном вывихе), растяжении связок или повреждении сухожилий плечевого сустава, ушибе плеча, резаных, колотых или огнестрельных ранениях области плечевого сплетения. Зачастую плечевой плексит возникает на фоне хронической микротравматизации сплетения, например, при работе с вибрирующим инструментом, использовании костылей. В акушерской практике общеизвестен акушерский паралич Дюшена-Эрба, являющийся следствием родовой травмы.

Второе место по распространенности занимает плечевой плексит компрессионно-ишемического генеза, возникающий при сдавлении волокон сплетения. Подобное может произойти при длительном нахождении руки в неудобном положении (во время крепкого сна, у постельных больных), при сдавлении сплетения аневризмой подключичной артерии, опухолью, посттравматической гематомой, увеличенными лимфатическими узлами, добавочным шейным ребром, при раке Панкоста.

Плечевой плексит инфекционной этиологии возможен на фоне туберкулеза, бруцеллеза, герпетической инфекции, цитомегалии, сифилиса, после перенесенного гриппа, ангины. Дисметаболический плечевой плексит может иметь место при сахарном диабете, диспротеинемии, подагре и т. п. обменных заболеваниях. Не исключено ятрогенное повреждение плечевого сплетения при различных оперативных вмешательствах в области его расположения.

Плечевой плексит манифестирует болевым синдромом — плексалгией, носящей стреляющий, ноющий, сверлящий, ломящий характер. Боль локализуется в области ключицы, плеча и распространяется на всю верхнюю конечность. Усиление болевых ощущений наблюдается в ночное время, провоцируется движениями в плечевом суставе и руке. Затем к плексалгии присоединяется и прогрессирует мышечная слабость в верхней конечности.

Для паралича Дюшена-Эрба типичны гипотония и снижение силы в мышцах проксимальных отделов руки, приводящие к затруднению движений в плечевом суставе, отведения и поднятия руки (особенно при необходимости удержания в ней груза), сгибания ее в локтевом суставе. Паралич Дежерин-Клюмпке, напротив, сопровождается слабостью мышц дистальных отделов верхней конечности, что клинически проявляется затруднением выполнения движений кистью или удержания в ней различных предметов. В результате пациент не может удерживать чашку, полноценно использовать столовые приборы, застегнуть пуговицы, открыть ключом дверь и т. п.

Двигательные расстройства сопровождаются снижением или выпадением локтевого и карпорадиального рефлексов. Сенсорные нарушения в виде гипестезии затрагивают латеральный край плеча и предплечья при проксимальном параличе, внутреннюю область плеча, предплечья и кисть — при дистальном параличе. При поражении симпатических волокон, входящих в нижнюю часть плечевого сплетения, одним из проявлений паралича Дежерин-Клюмпке может выступать симптом Горнера (птоз, расширение зрачка и энофтальм).

Кроме двигательных и сенсорных нарушений, плечевой плексит сопровождается трофическими расстройствами, развивающимися вследствие дисфункции периферических вегетативных волокон. Отмечается пастозность и мраморность верхней конечности, повышенная потливость или ангидроз, чрезмерная истонченность и сухость кожи, повышенная ломкость ногтей. Кожа пораженной конечности легко травмируется, раны длительно не заживают.

Зачастую наблюдается частичное поражение плечевого сплетения с возникновением либо проксимального паралича Дюшена-Эрба, либо дистального паралича Дежерин-Клюмпке. Более редко отмечается тотальный плечевой плексит, включающий в себя клинику обоих перечисленных параличей. В исключительных случаях плексит носит двусторонний характер, что более типично для поражений инфекционного, дисметаболического или токсического генеза.

Установить диагноз «плечевой плексит» невролог может по данным анамнеза, жалобам и результатам осмотра, подтвержденным электронейрографическим исследованием, а при его отсутствии — электромиографией. Важно отличать плексит от невралгии плечевого сплетения. Последняя, как правило, манифестирует после переохлаждения, проявляется плексалгией и парестезиями, не сопровождается двигательными нарушениями. Кроме того, плечевой плексит следует дифференцировать с полиневропатией, мононевропатиями нервов руки (невропатией серединного нерва, невропатией локтевого нерва и невропатией лучевого нерва), патологией плечевого сустава (артритом, бурситом, артрозом), плечелопаточным периартритом, радикулитом.

С целью дифференциальной диагностики и установления этиологии плексита при необходимости проводится консультация травматолога, ортопеда, ревматолога, онколога, инфекциониста; УЗИ плечевого сустава, рентгенография или КТ плечевого сустава, МРТ области плечевого сплетения, рентгенография легких, исследование уровня сахара крови, биохимический анализ крови, определение РФ и С-реактивного белка, пр. обследования.

Дифференцированная терапия определяется генезом плексита. По показаниям проводится антибиотикотерапия, противовирусное лечение, иммобилизация травмированного плечевого сустава, удаление гематомы или опухоли, дезинтоксикация, коррекция нарушений обмена. В отдельных случаях (чаще при акушерском параличе) требуется совместное с нейрохирургом решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства — пластики нервных стволов сплетения.

Общим направлением в лечении выступает вазоактивная и метаболическая терапия, обеспечивающая улучшенное питание, а значит и скорейшее восстановление нервных волокон. Пациенты, имеющие плечевой плексит, получают пентоксифиллин, комплексные препараты витаминов группы В, никотиновую к-ту, АТФ. На улучшение трофики пораженного сплетения направлены и некоторые физиопроцедуры — электрофорез, грязелечение, тепловые процедуры, массаж.

Немаловажное значение отводится симптоматической терапии, включающей купирование плексалгии. Пациентам назначают НПВП (диклофенак, метамизол натрия и др.), лечебные блокады с новокаином, ультрафонофорез гидрокортизона, УВЧ, рефлексотерапию. Для поддержки мышц, улучшения кровообращения и профилактики контрактур суставов пораженной руки рекомендован специальный комплекс ЛФК и массаж верхней конечности. В восстановительном периоде проводятся повторные курсы нейрометаболической терапии и массажа, непрерывно осуществляется ЛФК с постепенным наращиванием нагрузки.

Прогноз и профилактика

Своевременное начало лечения, успешное устранение причинного триггера (гематомы, опухоли, травмы, инфекции и пр.), адекватная восстановительная терапия обычно способствуют полному восстановлению функции нервов пораженного сплетения. При запоздалом начале терапии и невозможности полностью устранить влияние причинного фактора плечевой плексит имеет не очень благоприятный в плане выздоровления прогноз. С течением времени в мышцах и тканях происходят необратимые изменения, вызванные их недостаточной иннервацией; формируются мышечные атрофии, контрактуры суставов. Поскольку наиболее часто поражается ведущая рука, пациент теряет не только свои профессиональные возможности, но и способности к самообслуживанию.

К мерам, позволяющим предотвратить плечевой плексит, относят профилактику травматизма, адекватный выбор способа родоразрешения и профессиональное ведение родов, соблюдение операционных техник, своевременное лечение травм, инфекционных и аутоиммунных заболеваний, коррекцию дисметаболических нарушений. Повысить устойчивость нервных тканей к различным неблагоприятным воздействиям помогает соблюдение нормального режима, оздоравливающие физические нагрузки, правильное питание.