Что такое пкс коленного сустава

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

• МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
• диагностической артроскопии;
• специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

• треск непосредственно в момент разрыва;
• острая сильная боль в колене;
• болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
• голень смещена вперед;
• стремительное нарастание отечности;
• кровоизлияние в сустав;
• нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

• поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
• абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
• частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
• неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
• хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
• безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

• выраженная контрактура сустава;
• местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
• тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
• любые хронические болезни в стадии обострения;
• аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Видео реабилитационного протокола после артроскопии коленного сустава:

Коленный сустав имеет достаточно сложную структуру по сравнению с остальными сочленениями. Его образуют несколько костей: верхнюю часть – бедренная, нижнюю – большеберцовая и переднюю – надколенник (коленная чашечка). Он состоит из 2 половин (крупнее внутренняя), что обеспечивается парными костными выступами и особым расположением внутренних связок. Какую роль несет особенное функциональное строение колена?

Во-первых, такое устройство связано с необходимостью выдерживать вес тела и переносимые нагрузки. Это обеспечивается толстыми и прочными сухожилиями, со всех сторон покрывающими сустав снаружи, и крестообразными связками, укрепляющими его изнутри. Поэтому кроме сгибания и разгибания других движений в колене в норме не встречается.

Во-вторых, занимая центральное положение на ноге, колено испытывает большую двигательную нагрузку. Следовательно, достаточно круглая форма сустава и растяжимость крестообразных связок (передней и задней) обеспечивают небольшие вращательные движения в нём. Так как это наиболее подвижные и непрочные образования, то их повреждение происходит чаще всего.

От 70 до 92% от всех травм сухожильного аппарата коленного сустава занимают полные или частичные разрывы передней крестообразной связки (ПКС).

Причины

Анатомические особенности строения ПКС уже предрасполагают к большей частоте повреждений – она намного длиннее и тоньше задней крестовидной связки. Сказывается также её функция – предотвращать переразгибание голени. И если сгибание назад ограничено бедром, то отсутствие преграды впереди при чрезмерной нагрузке приводит к частому растяжению и надрыву ПКС. Имеется 4 механизма возникновения разрыва.

1. При согнутом колене выполняется резкая попытка разгибания, но сустав отклоняется в наружную сторону. Это чаще всего встречается при поднятии тяжестей, например, у тяжелоатлетов.
2. Появляется опять же при резком напряжении ПКС, но происходит подгибание голени с падением на колено. Характерно для падения с небольшой высоты на прямые ноги или в состоянии алкогольного опьянения.
3. Как следствие чрезмерного разгибания – встречается обычно при беге, когда люди пытаются резко затормозить.
4. Возникает после сильного удара по передней поверхности колена тяжелым предметом. Типично для повреждений на производстве и автомобильных аварий.

Одиночный разрыв ПКС – явление редкое, поэтому её травма всегда сочетается с надрывами других связок или внутреннего мениска.

Симптомы

Разделяются на общие (внешние) проявления и выявляемые специальными приёмами. Диагностические методы позволяют достоверно определить наличие надрыва ПКС.

Внешние признаки неспецифичны и могут сопровождать любую травму коленного сустава (от ушиба до разрыва).

• Резкая боль внутри сустава, которая затем распространяется на бедро и голень.
• Подвижность в колене резко ограничивается или полностью отсутствует, нога находится в вынужденном разогнутом положении.
• Мышцы на передней поверхности бедра напряжены.
• Кожа вокруг сустава сильно отекает, что заметно по сглаживанию контуров коленной чашечки.

Методы выявления разрыва ПКС

Существует ряд специальных тестов, в основе которых лежит выявление патологических движений, возникающих исключительно после надрыва ПКС.

Проба «переднего выдвижного ящика» делается в положении лежа, с согнутой в колене ногой. Врач садится на стопу поврежденной конечности и, обхватывая голень в верхней части двумя руками, потягивает её на себя. В норме ПКС будет препятствовать этому движению, но при разрыве голень сдвигается вперед.

1. Проба Лахмэна выполняется также лежа на спине, но конечность более разогнута в колене. Одной рукой врач обхватывает бедро, а другую подводит под коленный сустав, потягивая его на себя. При надрыве ПКС под коленной чашечкой появится шишечка под кожей (большеберцовая кость).
2. Тест с подвижным надколенником выполняется лёжа с выпрямленными ногами. Врач большими пальцами надавливает сверху на коленную чашечку, сдвигая её. В норме она плавно смещается, а при разрыве передней крестовидной связки появляется ощущение её проваливания и «всплытия». Это связано с кровотечением из надрыва в полость сустава и увеличением давления внутри него.

Диагноз «с точкой» ставится после проведения магнитно-резонансной томографии, которая позволяет увидеть мягкие ткани внутри сустава, в отличие от обычного рентгеновского снимка.

Лечение

В зависимости от того, полным был разрыв или частичным выбираются разные методы терапии. Если имеет место надрыв, то выполняются только консервативное лечение и непродолжительная реабилитация. При полном повреждении ПКС необходимо срочное проведение операции с последующим длительным восстановлением.

Консервативные методы

Крестообразные связки в силу своего строения имеют незначительную способность к восстановлению. Это связано с растяжением концов сухожилия после надрыва, а, так как они не соприкасаются, образования рубцовой ткани между ними не происходит. Немалую роль играет повреждение синовиальной оболочки – основного источника питания ПКС. Поэтому без операции можно обойтись только в случае её частичного повреждения. Варианты терапии:

• Производится адекватное обезболивание с помощью уколов анальгетиков или новокаиновых блокад. За счёт расслабления напряженных мышц крестообразные связки перестают растягиваться.
• На область коленного сустава прикладывается пакет со льдом, обернутый полотенцем или повязка с хлорэтилом. Холод оставляют на 2 часа, после этого делают перерыв 30 минут и затем повторяют. Положительный эффект заключается в уменьшении отёка и объёма кровоизлияния в суставную сумку.
• Создается неподвижное положение конечности (в разогнутом положении) с помощью гипсовой повязки до паховой складки. Гипс можно снимать через 2 недели.
• Выполняются пункции сустава с целью удаления лишней жидкости и сгустков крови из его полости.
• В виде уколов или таблеток применяются стимуляторы восстановления тканей (афлутоп, актовегин, солкосерил, хондроитин с глюкозамином).

Все перечисленные методы сочетаются с ранним началом реабилитации, полноценным питанием и витаминотерапией.

Хирургические методы

Для проведения операции необходимо наличие четких показаний. Они разделяются на две основные группы: для периода после травмы и отдаленные. Непосредственно после повреждения операция выполняется в случае:

1. Полного разрыва сухожилия в точке прикрепления с участком кости.
2. Абсолютной неподвижности в суставе и неэффективности других методов лечения при этом.

В отдаленном периоде к операции прибегают при сильной нестабильности и болях в колене, которые сопровождаются периодическими его воспалениями.

Хирургическое вмешательство является пластическим, то есть направлено на восстановление поврежденной крестовидной связки. Его суть заключается в удалении остатков и замене ПКС на искусственное сухожилие. В месте её прикрепления делаются отверстия на кости и с помощью винтов «обновленная» связка закрепляется.

После операции создаётся неподвижное положение для коленного сустава ортезом с шарниром или гипсовой повязкой на срок до 6 недель. В настоящее время большинство таких вмешательств делается артроскопически, то есть через небольшие отверстия. Это значительно упрощает уход за больным и уменьшает длительность восстановления.

Реабилитация

Основной целью всех мероприятий является восстановление нормальной подвижности коленного сустава. Применяются упражнения лечебной физкультуры (ЛФК) и физиопроцедуры.

• Уже на 3 день после наложения гипса можно вставать и ходить с помощью костылей, немного опираясь на поврежденную ногу. Упражнения являются изометрическими (напряжение мышц бедра в положении лежа без движений в конечности).
• С 3 недели необходимо заменить гипс на ортез или повязку эластичным бинтом. Ходить можно полностью опираясь на ногу или с тростью. Лечебная физкультура включает постепенное увеличение нагрузки и направлена на восстановление сгибания голени.
• Через 6 недель после травмы занятия ЛФК приобретают вид спортивных. Укрепление мышц бедра достигается ежедневным плаванием, использованием тренажеров или велосипеда.
• Через 3 месяца наблюдается полное восстановление, но тренировки необходимо продолжать. Идеальным является бег на расстояния не менее 3 километров. Перед пробежкой или другой физической нагрузкой всегда необходимо надевать мягкий наколенник.

Методы физиотерапии также начинаются как можно раньше и продолжаются в среднем 3 недели. Чаще всего используют токи УВЧ и магнит на область колена – они улучшают кровообращение и восстановление тканей. Для уменьшения боли можно применять электрофорез с новокаином и ферментами.