Что такое пальпация коленного сустава
Пальпация коленного сустава
При повреждениях мениска, в частности, его разрывах диагностика является наиболее информативной в подостром периоде, то есть спустя как минимум 2 недели после травмы. Это связано с тем, что в остром периоде (непосредственно после травмы коленного сустава) преобладают неспецифические для повреждения мениска симптомы. В подостром же периоде их доля в клинической картине снижается, и начинают преобладать проявления, типичные для повреждения мениска: боль, локализованная в коленном суставе; инфильтрация в область суставной щели, блокада коленного сустава.
Для диагностики повреждения мениска широко применяется метод пальпации, основанный на так называемых специальных болевых тестах.
Суть метода
Поскольку основной симптом разрыва мениска – это боль в коленном суставе, которая имеет свойство усиливаться при сгибании и разгибании ноги в колене, то задача врача-травматолога при диагностике заключается именно в том, чтобы спровоцировать эту боль. Для этого специалист придает пострадавшей конечности пациента определенные положения и совершает ею пассивные сгибательные либо вращательные движения.
Большинство такого рода тестов подразумевают нажатие большим пальцем на область суставной щели с одновременным сгибанием и разгибанием ноги в колене. Если пациент ощущает боль во время этих манипуляций, то это свидетельствует о высокой степени вероятности разрыва мениска.
Особенности метода
Повреждение мениска определяется при помощи ряда специальных тестов, которые четко определяют те действия, которые совершает врач-травматолог.
- Тест Штейнмана. Одной рукой врач захватывает бедро пациента, второй рукой сгибает его ногу в колене и совершает пассивные вращательные движения кнутри и кнаружи. Эта методика дает врачу возможность определить не только наличие травмы мениска, но и ее локализацию – при поворачивании ноги кнутри возникающая боль говорит о травме латерального мениска, а при поворачивании кнаружи – о повреждении медиального мениска.
- Вторая вариация теста Штейнмана. В этом случае коленный сустав пациента разогнут, и врач определяет точку болезненности в области суставной щели. В том случае, если мениск поврежден, точка болезненности смещается назад по мере того, как врач сгибает ногу пациента в колене.
- Тест (симптом) Беллера – выполняется в разогнутом положении ноги. Врач выполняет вращательные движения выпрямленной конечностью пациента. Появление выраженной боли свидетельствует в пользу наличия травмы мениска.
- Тест Аплея – данная методика считается наиболее информативной и может быть использована для постановки окончательного диагноза в условиях отсутствия подходящего оборудования. Тест заключается в выполнении вращательных движений бедром при согнутом под прямым углом колене. Врач при этом также слегка надавливает на область суставной щели. В том случае, если пациент ощущает боль при вращении бедра кнаружи, можно говорить о травме внутреннего мениска. Если боль проявляется при ротации кнутри, то это говорит в пользу травмы наружного мениска.
Преимущества
Пальпация – один из самых простых и доступных способов предварительной диагностики, которым широко пользуются специалисты травматологии и врачи «скорой помощи». Проведение совокупности перечисленных тестов дает возможность выявить травму мениска в 90% случаев. Это достаточно высокий показатель – для сравнения, точность диагностики разрыва мениска с применением такого современного метода, как МРТ, — около 95%. Грамотный врач-травматолог может поставить диагноз «разрыв мениска», основываясь лишь на этих тестах, без применения дополнительных аппаратных методик.
Недостатки
Несмотря на высокую информативность метода пальпации, примерно в 7-10% случаев разрыв мениска пальпаторно не выявляется – либо ошибочно предполагается его наличие. Поэтому, даже при положительном результате тестов, лучше всего прибегнуть к дополнительным методикам обследования (УЗИ, МРТ, компьютерная томография) с целью подтверждения либо опровержения диагноза.
Кроме того, пальпация болезненна для пациента – несмотря на то, что выявление болевого симптома и является конечной целью методики.
Стоимость
Метод пальпации коленного сустава выполняется врачами в травматологии бесплатно – это можно считать одним из ключевых достоинств метода.
Источник
Пальпация — это основной клинический метод диагностики — ощупывание больного места. Этот способ упоминается ещё в трудах Гиппократа, но до сих пор весьма эффективен: он позволяет получить представление о чувствительности тканей или органов, их температуре и общем состоянии. Пальпация суставов — важнейший метод диагностики, который позволяет назначить пациенту наиболее подходящие анализы.
Сфера применения
Ощупывание больного места проводится сразу после осмотра. С его помощью можно определить:
- температуру и влажность кожи;
- наличие в самом суставе и в синовиальных сумках жидкости;
- отёчность;
- состояние связок;
- наличие участков уплотнений глубоко лежащих тканей;
- болезненность;
- узелки и уплотнения кожи над суставом;
- состояние сухожилий и мышц, связанных с суставом функционально.
Способ осмотра и положение больного зависят от исследуемого участка. Осмотр суставов челюсти и рук проводят, когда пациент стоит или сидит, позвоночника — стоит или лежит на животе, суставы нижних конечностей — стоит, сидит или лежит на спине.
Главное, чтобы во время пальпации к исследуемому месту был доступ со всех возможных сторон, а мышцы пациента были максимально расслаблены. Ощупывание проводится в состоянии покоя, при активных и пассивных движениях, во время проведения нагрузочного теста. Активные движения пациент совершает сам, например сгибая и разгибая конечность. Пассивные движения делает врач, мышцы пациента в это время должны быть расслаблены.
Поверхностная пальпация
Поверхностная пальпация
Пальпация бывает поверхностная и глубокая. Оба вида исследования дают полное представление о картине заболевания, проводятся чаще всего последовательно. Врач может выбрать наиболее подходящий способ исходя из имеющихся данных о патологии и не прибегать ко второму.
Поверхностная проводится поглаживанием. Этот способ позволяет определить болезненность участка: чем сильнее боль от лёгкого прикосновения, тем ярче выражен патологический процесс. Поверхностную пальпацию нужно делать максимально осторожно, если у пациента артрит. При подагрическом и ревматическом виде этого заболевания резкую нестерпимую боль может вызвать даже прикосновение простыни. Более лёгкий болевой синдром может свидетельствовать об остром воспалительном процессе или закрытой травме.
Этот вид осмотра также позволяет оценить влажность и температуру, обнаружить узелки и уплотнения, незаметные при осмотре. Чтобы определить влажность, нужно коснуться исследуемого участка тыльной стороной ладони. Касание должно длиться не больше полусекунды, иначе температура кожи пациента может сравняться с температурой кожи врача и осмотр не даст результатов.
Сравнение температуры нужно проводить со здоровым суставом, осмотрев сначала его. При этом сустав должен быть симметричным, т. е. при проблемах с локтевым суставом осматривать нужно здоровый на другой руке. Если же он тоже нездоров, то сравнивают с температурой кожи бедра, голени или плеча. Важно при этом не забыть, что коленные и локтевые суставы без патологий имеют более низкую температуру, чем обозначенные участки кожи. Если она оказалась одинаковой или более высокой, то налицо воспалительный процесс.
Влажность кожи может указать на причину и характер воспаления. К примеру, более влажная кожа свидетельствует об остром артрите (за исключением подагрического), а сухая и атрофичная — на хронический артрит или артроз.
Важно обратить внимание на эластичность кожи. Её можно проверить, захватив складку кожи пальцами. Плохая эластичность — свидетельство нарушения торфики, которое появляется при хронических артритах и артрозах. Если кожа утолщена настолько, что даже не захватывается, и имеет плохую подвижность, то у пациента отёк кожи и подкожной клечатки или склеродермия. Если это отёк, то от пальцев должны остаться вмятины.
Наложение рук во время движений позволяет выявить щёлканье, треск или хруст. Эти звуки являются признаками дистрофического поражения хряща или патологических изменений мениска. Часто определяется крепитация — звук, который улавливается ладонью, когда совершаются пассивные движения. Обычно он нежный, реже более резкий и слышим на расстоянии. Нежная крепитация появляется из-за неровности суставной поверхности, является признаком ревматоидного артрита или системной склеродермии. Иногда выявляется при тендовагините. Более резкая — признак остеоартроза. При этом нарушения более выражены, особенно громкий звук получается при проблемах в тазобедренном суставе.
Более тщательный осмотр
Более тщательный осмотр
Глубокая пальпация наиболее важна, поэтому должна проводиться как можно более тщательно, с учётом особенностей конкретного сустава. Техника исследования зависит от его состояния и характера наблюдаемой патологии. Во время осмотра технику допустимо изменять.
Проводят этот вид осмотра одним или двумя пальцами — указательным и большим. Они должны глубоко погружаться в ткани, делать надавливания, скользящие движения или глубокую компрессию. Часто второй рукой врач поддерживает конечность или голову пациента, иногда пальпация проводится двумя руками.
В некоторых видах исследований используются обе ладони и все пальцы одновременно, к примеру, при выявлении лишней жидкости. Пальпация коленного сустава для этого случая проходит так:
- Пациента нужно уложить на кушетку. Ноги должны быть максимально расслаблены, лучше, если они будут выпрямлены полностью.
- Нужно сжать боковые стенки сустава обеими руками, положив большие пальцы на надколенник.
- Коротким энергичным движением толкнуть надколенник к передней поверхности суставного конца бедра.
Если присутствует жидкость, то можно ощутить слабый толчок от удара наколенника о бедро. Этот способ позволяет обнаружить жидкость, только если её объём превышает 5 мл. Для обнаружения меньшего количества нужно использовать другой способ. Алгоритм пальпации сустава такой:
- Врач должен прижать к заднебоковым стенкам сустава ладони.
- Приглаживающими движениями направить всю жидкость, находящуюся в полости сустава, в надколенную сумку.
- Постараться выдавить всю собранную жидкость в медиальный заворот, в котором есть выемка. Она должна быть похожа на углубление, а если в неё попадёт жидкость, то сразу же набухнет.
Чтобы определить болезненность плюснефалангового сустава, нужно первым и вторым или первым и третьим пальцами сжать стопу пациента в поперечном направлении на уровне первой и пятой плюсневых костей. При возникновении боли её следует локализовать, т. к. она может появиться в нескольких зонах.
При помощи этого метода выявляют толщину, плотность и особенности строения синовиальной оболочки. Чтобы провести пальпацию коленного сустава, его нужно слегка согнуть, указательным и средним пальцем надавить на мягкие ткани между медиальным краем наколенника и мыщелком бедра и в этом месте ощупать синовиальную оболочку. Ворсины оболочки могут прощупываться при гипертрофическом синовите: когда пациент сгибает и разгибает колено, врач может ощущать движение ворсин. Иногда при этом слышна нежная крепитация.
Исследование позвоночника проводится сначала путём осмотра, затем определяют болезненность, постукивая по остистым отросткам. Нужно учесть, что такой способ можно использовать только от 4 позвонка до копчика, первые 3 недоступны для такого исследования. Их болезненность можно определить, введя палец в ротовую полость пациента.
Важно оценить состояние мышц и сухожилий, потому что боли в них являются симптомами ряда ревматических заболеваний. Боль при этом ноющая, при движениях усиливается.
У страдающих от периартритов, тенденитов возникают боли в области сухожилий и связок. Они ощущаются вблизи суставов и мест, в которых сухожилия крепятся к костям. Такие боли должны быть поверхностного характера, усиливаются при некоторых движениях, нагрузках или натяжении, полностью пропадают при обездвиживании конечности. Болезненность в местах прикрепления сухожилий к костям свидетельствует о ББ, гонорейном артрите.
Появление таких болей обусловлено воспалительными или иными патологическими процессами в суставе. При пальпации они обязательно должны быть обнаружены и локализованы для точной постановки диагноза.
Источник
Пальпация коленных суставов
Пальпация коленных суставов всегда очень информативна, но она требует большого навыка. С помощью поверхностной пальпации определяется температура кожных покровов над суставами, тургор кожи и подкожной клетчатки с целью исключения их отечности. Этим же способом выявляются и узелковые образования.
Врач тылом кисти касается кожи над симметричными участками суставов, а затем над бедром для сравнения. Кожа над здоровыми коленными суставами всегда имеет более низкую температуру, чем над другими участками тела. Это норма. После этого врач двумя пальцами захватывает кожную складку в различных симметричных местах над суставами. У здоровых кожа хорошо берется в складку и легко расправляется, после умеренного сдавления пальцами на коже вмятин не остается, манипуляция безболезненная, узелковые образования, участки уплотнения не определяются.
Локальное повышение температуры, утолщение кожной складки, наличие вмятины от пальцев, узелковые образования в коже и подкожной клетчатке свидетельствуют о воспалении, либо о травме.
Глубокой пальпацией исследуются все элементы сустава: чашечкa, мыщелки и надмыщелки, суставная капсула и щель, связки и сухожилия сустава, места их прикрепления к костям, места локализации синовиальных сумок.
Пальпация надколенника, окружающих его тканей и сухожилий
Надколенник и окружающие его ткани и сухожилия подлежат очень тщательному пальпаторному обследованию. Из-за поверхностного расположения надколенник и синовиальные сумки в его окружении часто подвергаются травме и воспалению. Поэтому при пальпации надо убедиться в целостности надколенника и его связки. Он ощупывается по всему периметру (рис. 213), а также по передней и задней поверхности.
Рис. 213. Пальпаторное исследование надколенника.
Положение больного лежа с максимальным расслаблением мышц конечности.
У здоровых надколенник представляет единое костное образование с ровными краями и гладкой, слегка овальной передней поверхностью, его пальпация безболезненная. С особой тщательностью должны ощупываться верхний полюс надколенника (место расположения верхнего заворота), наружно-боковая поверхность (место локализации невралгической боли при травме колена), и нижний полюс — место прикрепления собственной связки надколенника. При переломах надколенника он воспринимается в виде фрагментов, а на передней поверхности возникает провал. При разрыве собственной связки надколенник смещается вверх.
Пальпация задней поверхности надколенника
Суставная (задняя) поверхность надколенника, покрытая хрящем, исследуется с помощью следующих приемов (рис. 214).
Рис. 214. Прием для выявления хондропатии передней, неопорной поверхности мыщелков бедрa и суставной поверхности надколенника (1). Ощупывание суставной (хрящевой) поверхности налколенника (2).
Врач двумя пцльцами захватывает надколенник и прижимает его к мыщелкам, затем смещает ее наружу, а потом внутрь, нога при этом должна быть вытянута, а мышцы хорошо расслаблены. У здоровых эти манипуляции безболезненные и беззвучные. При паталогии хрящи надколенника и мыщелков бедра возникает хрустящий звук и возможна болезненность.
С помощью второго приема можно ощупать часть суставной поверхности надколенника: большим пальцем левой руки врач давит на наружной край надколенника, сдвигая его медиально, куда он больше смещается, чем наружу, а кончик указательного пальца другой руки подводит под надколенник с противоположной стороны, ощупывая при этом его суставную поверхность. У здорового такое исследование безболезненное, а суставная поверхность воспринимается ровной и гладкой. Боль и неровности хряща — признаки хондропатии.
Пальпация связок надколенника
Собственную связку надколенника при вытянутой ноге пропальпировать трудно, так как она очень расслаблена, лучше это удается при согнутом колене до 90o или при попытке приподнять вытянутую ногу. У здоровых связка прощупывается в виде тяжа с гладкой поверхностью, шириной до 3 см. Связка, места ее прикрепления к надколеннику и к бугристости большеберцовой кости при компрессии указательным или большим пальцем безболезненны. Болезненность и (или) провал пальца в области связки возникают при ее разрыве.
Пальпация мыщелки коленного сустава
Мыщелки коленного сустава доступны пальпации лишь частично: при вытянутой ноге можно ощупать только переднюю неопорную часть мыщелков бедра, а при максимально согнутой в колене — часть суставной поверхности мыщелков бедра, при этом более доступен внутренний мыщелок, медиальная его часть. Центральную часть суставной поверхности мыщелков пропальпировать невозможно из-за надколенника и его связки, заднюю поверхность — из-за толстого слоя периартикулярных тканей.
Поверхность мыщелков здорового человека ровная, безболезненная. Патология хряща и костной ткани проявляется неровностью их поверхности и болезненностью.
Пальпация суставной капсулы коленного сустава
Суставная капсула коленного сустава у здорового человека не пальпируется, зто становится возможным лишь при ее утолщении (воспаление, склероз). Ощупывание капсулы проводится кончиком указательного пальца вдоль линии ее прикрепления к мыщелкам бедра и голени. Манипуляция безболезненная. Если при пальпации этих мест определяется эластичный валик и (или) болезненность, то это свидетельствует о капсулите. Лучше всего утолщение капсулы удается пропальпировать в области ее верхнего заворота (рис. 215).
Рис. 215. Прощупывание верхнего заворота коленного сустава.
Для прощупывания капсулы в этом месте пальцы врача устанавливаются выше верхнего полюса чашечки вытянутой ноги на 5 см, при легком давлении пальцы смещаются вместе с кожей в сторону сустава и обратно. У здоровых в области заворота капсула также не пальпируется, если же пальцы воспринимают складку в отдалении от чашечки на 4—5 см, то это признак патологии. Болезненность при пальпации возникает при воспалении синовии.
Палпация суставной щели
Суставная щель доступна исследованию лишь по бокам связки надколенника (рис. 216).
Рис. 216. Пальпация суставной щели большеберцово-бедреиного сочленения.
Нога исследуемого слегка согнута в коленном суставе, мышцы расслаблены. Кончиком большого или указательного пальца отыскивается линия суставной щели и сухожилие надколенника. Ощупывается суставная щель от центра в медиальном, затем — латеральном направлении. Внутренняя и наружная ротация колени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Исследование проводится в покое и при сгибании-разгибании колена.
При пальпации колено должно быть согнуто до 100°, врач кончиком указательного или большого пальца последовательно прощупывает суставную щель слева и справа от собственной связки надколенника вплоть до сухожилий задней группы мышц бедра. Внутренняя и наружная ротация голени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Пальпация проводится в покое и при сгибании — разгибании колена.
У здорового человека суставная щель пальпируется в соответствии с рельефом мыщелков, исследование безболезненное. Появление боли -признак патологии синовиальной оболочки менисков и др. Иногда при пальпации щели могут определятся мигрирующие внутрисуставные тела от 3 до 20 мм, что характерно для патологии хряща.
Пальпаторное исследование периартикулярных тканей
При пальпаторном исследовании периартикулярных тканей необходимо оценить состояние внутренних и наружных боковых связок коленного сустава, особенно тщательно ощупываются места их прикрепления к надмыщелкам. Пальпация проводится кончиком указательного пальца (рис. 217), ощупывание сочетается с умеренным надавливанием.
Рис. 217. Пальпация внутренней (1) и наружной (2) боковых связок коленного сустава.
Сначала пальпируется внутренняя поверхность надмыщелка бедра на уровне средней линии большеберцовой кости, где крепится внутренняя боковая связка (здесь чаще наблюдается ее отрыв). Далее, ниже суставной щели ощупывается мыщелок большеберцовой кости. Наружная боковая связка пальпируется по наружной поверхности коленного сустава, сверху — посредине бедренной кости у латерального надмыщелка бедра, внизу — у наружной поверхности малой берцовой кости.
Пальпация наружной боковой связки
Наружную боковую связку легко пропальпировать, если предложить сидящему на стуле пациенту положить заинтересованную ногу срединой голени на колено другой ноги. Подобное исследование можно провести в горизонтальном положении пациента (рис. 218), здоровая нога при этом может быть вытянутой или согнутой в колене.
Рис. 218. Пальпация наружной боковой связки коленного сустава в условиях ее напряжения
В указанных позициях исследуемая наружная боковая связка натягивается как струна и доступна пальпации на всем протяжении, в том числе и в местах прикрепления. Надо лишь учесть, что при подозрении на отрыв или разрыв связки использовать указанную методику надо крайне осторожно.
Здоровая наружная боковая связка на всем протяжении и в местах ее прикрепления ровная, безболезненная. Появление боли при исследовании (боль при натяжении свяжи или при пальпации) чаще всего бывает при повреждении наружной боковой связки коленного сустава. Это возникает обычно в нижней ее части, где возможен отрыв связки с пластинкой костного вещества.
Пальпация подколенной ямки
Пальпация подколенной ямки проводится в положении пациента на животе с вытянутой и согнутой ногой до 90° (Рис. 219). Ощупывание проводится правой рукой. Для расслабления мышц и сухожилий врач левой рукой берет ногу пациента на уровне нижней трети голени и во время пальпации меняет угол сгибания в коленном суставе. В таких условиях удается прощупать все элементы подколенной ямки. Ощупыванию также подлежат медиальные и латеральные сухожилия мышц бедра, медиальные и латеральные места прикрепления мышц голени.
У здорового человека пальпация подколенной ямки безболезненная. В патологии исследование становится болезненным, могут прощупываться опухолевидные образования (рис. 212), увеличенные лимфоузлы, возможны крепитация, признаки отека тканей.
Источник