Что такое однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава

Показания: 

Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава (синоним эндопротезирование головки бедренной кости) выполняется при медиальном переломе головки бедренной кости у пациентов старших возрастных групп с высоки индексом коморбидности. При медиальном отклонении сурсила от гори­зонтальной оси таза более 8° эндопротезирование тазобедренного сустава монополярными гемипро­тезами может производиться только у пациентов с низкой двигательной активностью. 

В пожилом возрасте этот метод применим лишь потому, что у старых ослабленных больных сустав испытывает значительно меньшие нагрузки, чем у людей молодых и среднего возраста. 

Противопоказания: 

Перелом вертлужной впадины, дисплазия крыши вертлужной впадины; Вывих головки бедренной кости с переломом последней и произошедшая импрессия края вертлужной впадины; Несбалансированный сустав с тенденцией к латеральному смещению из-за косой линии крыши вертлужной впадины с центробежным смещением головки бедренной кос­ти при опоре — сурсил и верхушка «готической арки» отклонены в медиальную сторону; При латеральном отклонении сурсила использование гемипротезов противо­показано из-за высокого риска протрузии головки протеза в вертлужную впадину в течение первых лет. 

Тип фиксации ножки: 

цементный тип фиксации ножки. 

Вид типа цементной фиксации ножки:

 фиксация по типу полной мантии для узкого и стандартного типа ножки эндопротеза и неполной цементной мантией при широкой ножке эндопротеза; 

Классификация по геометрии: 

прямоугольные в поперечном сечении; 

Классификация по типу поверхностной обработки: 

матированные, полированные; 

Техника операции 

Положение больного на здоровом боку, с небольшим наклоном в 10-15 градусов вперед. 

Выполняется задний доступ Джибсона—Мура-Каплана. Разрез проходит вдоль бедренной кости (в проекции задней трети бедренной кости), через большой вертел и отклоняется кзади и проксимально. Длина разреза вариабельна от 12 до 17 см в зависимости от индекса массы тела и выраженности подкожно жировой клетчатки в этой зоне. При этом доступе у пожилых людей доступ осуществляется без отсечения средней и малой ягодичных мышц от большого вертела, что имеет весьма важное значение для восстановления функции мышц после операции. В то же время, повреждение артерий, питающих головку и шейку бедра, при заднем доступе, не имеет никакого значения, поскольку головка при эндопротезировании удаляется. 

После рассечения кожи, подкожно жировой клетчатки, отсекается грушевидная, близнецовые и внутренняя запирательные мышцы в положении резкой внутренней ротации конечности. Осуществляют гемостаз и рассекают задний отдел капсулы сустава, при этом обнажается место перелома шейки бедра. 

Головка обычно остается в вертлужной впадине. С помощью спирального экстрактора (штопора) извлекается головка бедренной кости. Использование элеватора при извлечении головки может повредить суставную поверхность вертлужной впадины. 

Затем измеряют диаметр удаленной головки специальным шаблоном и в соответствии с размером подбирают эндопротез. Головка его по размеру должна соответствовать удаленной головке. 

После того как определен размер головки эндопротеза, резецируют остаток шейки бедра у его основания. Плоскость опила шейки бедренной кости соответствует профилю расширения шейки эндопротеза. 

Это обеспечивает точную посадку эндопротеза на опил бедренной кости при введении его ножки в костномозговой канал. Костномозговой канал подготавливают с помощью специальных рашпилей. 

Эндопротез устанавливают таким образом, чтобы головка его располагалась почти во фронтальной плоскости, с отклонением к фронту на 10—15°. 

Непосредственно перед эндопротезированием проверяется правильность опила шейки бедренной кости и глубина посадки эндопротеза. 

Соотвествие опила является правильным при совпадении плоскости опила с плоскостью воротника эндопротеза. 

Посадка эндопротеза осуществляется на цемент. Затем после застывания цемента к задневерхнему краю вертлужной впадины подводят желобоватую ложку,

 по которой осуществляют вправление головки во впадину. Одновременно ассистент осуществляет тракцию нижней конечности с наружной ротацией. После вправления проверяют движения в суставе и надежность удержания головки во впадине при различных положениях конечности. Ушивается капсула сустава для профилактики вывиха эндопротеза. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны. В ране оставляют дренаж на 48-72 часа.

Ревизионным эндопротезированием называется операция по замене изношенного или поврежденного эндопротеза. Так как установка имплантатов сегодня показана во многих случаях, и на протяжении последних лет эта процедура проводится достаточно часто, замена устройств также становится востребованной.

Иногда в проведении подобной операции отказывают. Такое бывает при инфицировании устройства; если прилежащие костные ткани сустава разрушены или общее состояние пациента оценивается как тяжелое. В этих случаях старый протез удаляют, но новый не устанавливают. Стоит отметить, что передвижение возможно даже после этого.

Показания для повторного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

1. При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.

   Вывих импланта.

2. При износе компонентов, подверженных трению (особенно быстро он наступает при контакте металла с полиэтиленом и при повышенных нагрузках). Частицы материала, которые при этом образуются, нередко становятся причиной для замены протеза полностью с попутным замещением дефектов кости.

   Износ полиэтиленового вкладыша вертлужной впадины. Обратите внимание что головка находится не по центру, а смещена вверх.

3. При асептическом (не связанном с инфекцией) расшатывании устройства. Его могут спровоцировать частицы материалов, образованные трением составных частей протеза друг об друга.

   Здесь изображено как поставили имплант с усиленной платформой.

4. При перипротезной инфекции. Возбудители попадают на эндопротез обычно из крови, лимфатической жидкости или в результате инъекции. Именно поэтому наличие очагов инфекции во всем организме является противопоказанием для установки имплантата. Если избежать заражения не удалось, операция по замене устройства проводится в два этапа: сначала удаляется старый протез, полностью очищаются прилежащие ткани и на его месте временно размещается спейсер (источник антибиотиков); а уже после заживления проводится процедура повторного эндопротезирования.

   Стрелками указаны зоны инфекционного поражения.

5. При протезном переломе (приводит к нестабильности).

   Перелом импланта случается очень редко.

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости. Это же касается и проблем с коленным суставом

1. При некорректной первичной установке. Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
2. При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Если при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

Устройство ревизионных эндопротезов

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные. Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

• Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания.
• При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Подготовка к операции

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

Особенности ревизионной операции

Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:

• Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
• Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
• Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.

Послеоперационный период

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

• через нос или лицевую маску подается кислород;
• ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
• нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
• выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков;
• проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Реабилитационные мероприятия

Программа реабилитации избирается хирургом индивидуально, в зависимости от сложности операции, состояния пациента после нее и результатов рентгеновского обследования. Ревизионное вмешательство является более травматичным, чем первичное, поэтому важно быть готовым к длительному восстановлению. Время, когда можно будет оказаться от костылей, определяется врачом, но иногда оно доходит до года!

После повторного протезирования  человеку необходимы профилактические осмотры и диагностика, поэтому некоторое время приходится регулярно посещать хирурга-ортопеда. Если была проведена двухсторонняя замена тазобедренного сустава, инвалидность может быть оформлена в случае тяжелых последствий и невозможности возобновить двигательную активность в полном объеме.

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:

• более продолжительный срок пребывания в больнице;
• более длительная и сложная операция;
• большая цена устройств.

Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).

Операция иногда выполняется и бесплатно. Например, в Москве, в «НМХЦ им. Пирогова» замена тазобедренного сустава может быть сделана по квоте, но реабилитацию в этом случае не получить. В том случае, если Вам необходим весь комплекс услуг, в том числе послеоперационное восстановление ознакомьтесь с предложением по эндопротезированию в Чехии.