Чем снять воспаление при артрозе тазобедренного сустава

Боли в суставах, скованность движений, дискомфорт являются признаками заболеваний опорно-двигательного аппарата. Препараты для лечения артроза тазобедренного сустава применяются на разных стадиях патологии, помогают устранить симптомы и замедлить дегенеративно-дистрофический процесс.

Лечение коксартроза должно быть своевременным, на начальном этапе замедлить развитие патологии проще всего. Медикаментозная терапия снимает боль и воспаление, восстанавливает функциональность сустава.

Нестероидные противовоспалительные средства в терапии дегенеративной патологии

Нестероидные противовоспалительные таблетки назначают при умеренной и сильной боли. Существует две разновидности НПВС: ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При первичном посещении лечащий врач назначает ингибиторы ЦОГ-1. К этой группе препаратов относится «Аспирин», «Ибупрофен», «Адвил», «Диклофенак», «Док». Лекарства от артроза тазобедренного сустава первого поколения вызывают сильную тошноту, головокружение, дезориентацию, сонливость, рвоту. Если пациента беспокоят побочные эффекты и с каждым разом состояние пострадавшего ухудшается врач назначает лекарства второго поколения, то есть ингибиторы ЦОГ-2.

К нестероидным противовоспалительным средствам второго поколения относится «Целебрекс», он лучше справляется с сильно выраженными болевыми ощущениями, способствует снятию отечности. Есть риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения. Поэтому ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 нельзя принимать более 10 дней. Чтобы избежать осложнений от нестероидных противовоспалительных средств назначают ингибиторы протонной помпы. Тем не менее людям с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений и больным с болезнями сердечно-сосудистой системы следует отказаться от применения НПВС во избежание осложнений.

Таким людям назначают обычные анальгетики. Например «Ацетаминофен». Этот препарат эффективно снимает болевой синдром как умеренный, так и хронический. «Ацетаминофен» вызывает меньше побочных эффектов, что является хорошим признаком для больных артрозом тазобедренного сустава.

Другие обезболивающие методы

При возникновении болевых приступов на фоне коксартроза рекомендуется попробовать иные варианты обезболивания. Хороший результат дает перцовый пластырь, который приклеивают на больную область таза на несколько часов. Также можно воспользоваться физиотерапевтическими процедурами, которые включают:

электрофорез;
магнитотерапию;
лазерное лечение;
парафиновое и озокеритовое обертывание.

Для купирования болевых признаков коксартроза стоит выполнять лечебные упражнения, при которых укрепляется связочно-мышечный аппарат. Вследствие таких мер понижается нагрузка на подвижное тазобедренное сочленение и болевой синдром. Врач нередко прописывается пациентам массаж, улучшающий ток крови и избавляющий от застойных явлений. Облегчение больной чувствует уже после первой процедуры. Еще одной обезболивающей мерой является мануальная терапия и компьютерное вытяжение. За счет манипуляций давление на хрящи сустава понижается, и он перестает разрушаться и тереться о кости. Какая бы мера обезболивания не была выбрана, ее стоит согласовывать с врачом.

Действие опиоидов при этой патологии

Даже самые нестерпимые боли можно успокоить с помощью опиоидов
Лечение артроза тазобедренного сустава при сильных болях проводится при помощи опиоидных медикаментов. Этот вид препаратов назначают в следующих ситуациях:

острая и хроническая боль в тазобедренном суставе, не реагирующая на нестероидные противовоспалительные препараты;
болевой ноцицептивный синдром, вызванный вывихом или переломом шейки бедра;
послеоперационные болевые ощущения;
тяжелые нейропатические боли, вызванные аваскулярным некрозом или травмой хрящевой ткани сустава.

Что такое ноцицептивная боль тазобедренного сустава? Ноцицептивный болевой синдром появляется вследствие воспаления мягких тканей. Он возникает из-за вывихов, переломов, после проведения операций и травмирования окружающих тканей тазобедренного сустава. Нейропатическая суставная боль является следствием периферической и центральной сенситизации болевых рецепторов и нейронов. Повышенная чувствительность болевых рецепторов вызывает болевые импульсы в ответ на прикосновение, давление, движение. Список самых распространенных опиоидных лекарств при артрозе тазобедренного сустава:

«Гидрокодон»;
«Оксикодон»;
«Оксиконтин»;
«Дилаудид»;
«Метадон».

Опиоидные препараты вызывают наркозависимость. При коротких курсах лечения привыкание к ним можно избежать.

Причины артроза тазобедренного сустава

Коксартроз может быть врожденным и приобретенным. Врожденная патология развивается на фоне дисплазии сустава, которая сопровождается нарушением соприкосновения суставных поверхностей.
При диспластических изменениях специалисты могут обнаруживать признаки недоразвития как самой головки бедра, так и вертлужной впадины. По мере роста ребенка увеличивается давление на тазобедренные суставы.

Это стимулирует их развитие и приводит к углублению вертлужной впадины. Дисплазия сопровождается неравномерными нагрузками и нарушением в развитии тазобедренных суставов.

Как снять мышечный спазм?

Лекарства, снимающие спазмы называются миорелаксантами. Эти препараты принимают при любых видах артроза. Миорелаксанты часто вызывают тошноту, рвоту и ощущение сухости во рту. Эти побочные эффекты считаются самыми безобидными среди всех возможных. Многие пациенты жалуются на ухудшение концентрации внимания, запоры, судороги, энурез. Миорелаксанты нельзя сочетать с опиоидными препаратами и седативными лекарствам, такое сочетание может стать смертельным из-за тяжелой дыхательной депрессии с последующей гипоксией (низкое содержание кислорода в крови). Наиболее часто из препаратов этой группы назначают следующие медикаменты:

«Мидокалм»;
«Баклофен»;
«Циклобензаприн»;
«Тизанидин».

Миорелаксанты нельзя принимать если у пациента имеется одно из противопоказаний указанным в инструкции по применению препарата. К противопоказаниям относится почечная недостаточность, нарушенное функционирование печени, судорожный синдром, эпилепсия, гиперчувствительность к компонентам лекарства и склонность к слабости мышц.

Какие хондропротекторы могут быть назначены?

На первых стадиях артроза хондропротекторы незаменимы, помните об этом
Комбинированное медикаментозное лечение артроза тазобедренного сустава включает применение хондропротекторных препаратов. Эта лекарственная группа незаменима при артрозе бедра. Хондропротекторы способствуют улучшению обменных процессов в хрящевой ткани, что позволяет клеткам восстанавливаться. Лекарства повышают эластичность и упругость хряща. Существует три поколения медикаментов. Основные свойства хондропротекторов:

устранение болевого синдрома;
улучшение подвижности тазобедренного сустава;
снятие воспалительного процесса.

При артрозе тазобедренных суставов назначают применение препарата «Артра», «Дона», «Структум». Эти лекарства чаще всего покупают в аптечных сетях, поскольку врачи считают их лучшими при данной болезни. Также эффективно воздействуют на регенерацию хрящевой ткани такие медикаменты, как «Румалон», «Терафлекс», «Мукосат», «Алфлутоп». Хондропротекторы всех трех поколений противопоказаны к приему при кормлении ребенка грудью, беременности на любом триместре, почечной недостаточностью, бронхиальной астме, в детском возрасте и при тромбофлебите. Препараты принимают перорально или вводят в виде инъекций. Второй способ использования хондропротекторов быстрее воздействует чем пероральное применение, но подходит не всем, многие пациенты предпочитают таблетки и капсулы.

Отзывы пациентов

На каждый препарат, используемый для снятия острых болей, находятся как положительные, так и отрицательные отзывы.

НПВС эффективно справляются с болями на первой стадии болезни, однако в 80-90% случаев не дают результата при запущенных формах коксартроза. В этих случаях пациенты используют блокады с новокаином или лидокаином, а также глюкокортикостероиды, которые хорошо справляются с поставленными задачами. Народные рецепты напрямую, без использования медикаментов, не могут влиять на болезненность в суставах, если болезнь протекает на 2 или 3 стадии. При этом общее самочувствие у людей улучшается после 2-3 месяцев лечения народными рецептами.

Инъекции в большинстве отзывов оценены как положительный метод терапии, но результата хватает лишь на несколько дней или даже часов. При этом курсовое лечение хондропротекторами и гиалуроновой кислотой через 4-6 недель после начала терапии помогает избавиться от болей большинству пациентов минимум на 5 месяцев.

Пациенты лучшим обезболивающим средством при боли в суставах и артрозе называют мазь Найз гель. Кроме этого медикамента, указываются и другие препараты.

Я использовала медикамент Долгит, он мне помог справиться с артрозом.

Надежда, 60 лет.

При лечении артроза я применяла средство Ибупрофен. Он снял не только боль, но и отек.

Ирина, 55 лет.

Мне помог Кетонал гель. Прекрасный продукт, помогает бороться с неприятными ощущениями.

Ольга, 58 лет.

Польза и действие сосудорасширяющих средств

Сосудорасширяющие препараты необходимы для улучшения кровообращения и ускорения поставки в ткани питательных веществ и кислорода. Расширение сосудов позволит хрящевой ткани быстрее восстановиться. Направленность медикаментозного лечения коксартроза бедра обязательно должен содержать данную группу медикаментов. Сосудорасширяющие лекарства снимают спазмы сосудов благодаря увеличению кровообращения в мелких кровеносных сосудах. Эти средства входят в комплексную терапию заболевания.

Лучшая эффективность наступит после применения хондропротекторов и сосудорасширяющих средств одновременно. Данные лекарства имеют мало противопоказаний, главным из которых является запрещение применения медикаментов при возникновении кровотечений. Использование этих препаратов позволяет избавиться от сосудистых суставных болей по ночам. К этой группе медикаментов принадлежат следующие средства: «Трентал», «Вазонит Ретард», «Пентоксифиллин», «Эуфиллин», «Берлитион», «Актовегин».

Глюкокортикостероидные средства при заболевании

Данный препарат должен ставить только специалист в данной области
Глюкокортикоидные препараты принадлежат к подклассу гормонов коры надпочечников, их назначают в комплексном лечении коксартроза. Данные медикаментозные средства назначают для уменьшения воспалительных реакций и деструктивных процессов в костных структурах. Глюкокортикостероидные лекарства нельзя принимать самостоятельно, так как большинство препаратов этой группы имеют много побочных эффектов. Их вводят в полость сустава 1 раз в полгода. Главное условие применения глюкокортикоидных медикаментов — отсутствие разрушения синовиальной оболочки. Препараты этой группы:

«Медрол»;
«Декортин»;
«Белодерм»;
«Кортизон»;
«Триакорт»;
«Дексамед»;
«Бетаспан».

Глюкокортикостероидные лекарства запрещено принимать при активных формах сифилиса или туберкулеза. Они противопоказаны если пострадавший от артроза имеет поражение глаз или роговицы. Также глюкокортикостероиды запрещено принимать при лактации и нежелательно при беременности. При употреблении препаратов могут возникнуть некоторые побочные эффекты, после их обнаружения необходимо прекратить использовать лекарство и обратиться к лечащему врачу с просьбой заменить на другой медикамент.

Гиалуроновая кислота

Препараты гиалуроновой кислоты (гиалуронаты) иногда вместе с хондроитин сульфатом и глюкозамином относят к хондропротекторам 2 поколения. Но чаще их называют жидким протезом. Гиалуроновая кислота – основной компонент синовиальной жидкости, естественной внутрисуставной смазки, источника влаги и питательных веществ для гиалинового хряща. Ее выработка нарушается уже на ранней стадии коксартроза, в дальнейшем происходит перерождение синовиальной оболочки, уменьшается объем и изменяется консистенция этой жидкости. Инъекции гиалуроновой кислоты нормализуют ее состав, восполняют объем. Поэтому их активно применяют для лечения коксартроза 2 степени, восстановления подвижности сустава, нормализации питания хряща. Они также обладают анальгезирующим и противовоспалительным действием.

Представитель этой группы препаратов – Гиалган Фидия, продукция итальянской фармацевтической компании Фидия Фармацеутици. Препарат реализуют готовым к употреблению, в шприцах. Один шприц содержит 2 мл препарата, или 20 мг действующего вещества (натрия гиалуроната), это разовая доза для лечения артроза крупных суставов – коленных, тазобедренных. Курс лечения состоит из 3–5 внутрисуставных инъекций, которые делаются с недельным интервалом.

После каждого укола рекомендуется 2 дня оберегать сустав от нагрузок, в первые сутки возможно усиление боли, отечность, покраснение. Это дорогое, но эффективное лекарство от артроза тазобедренного сустава. Одна доза препарата Гиалган Фидиа стоит в среднем 4,5 тыс. руб. Но эффект сохраняется на протяжении полугода.

Применяя этот препарат от коксартроза тазобедренного сустава, нужно учитывать ряд моментов:

в суставной полости не должно быть воспалительного выпота;
анатомические особенности тазобедренного сустава усложняют выполнение внутрисуставных инъекций, их рекомендуется делать под контролем УЗИ;
при появлении боли введение препарата следует прекратить.

( 2 оценки, среднее 5 из 5 )

Источник

Артроз тазобедренного сустава ― болезнь, требующая незамедлительного лечения. В противном случае велик риск усиления болей в области бедра, коленей, паха, а также могут появиться скованность в движении, прихрамывание и другие симптомы.

Подробнее о заболевании и лечении…

Процедуры ударно-волновой терапии призваны помочь разрушить солевые отложения, снять боль, повысить подвижность сустава.

Подробнее о показаниях…

Внутрисуставное введение лекарственных препаратов может применяться при необходимости восстановить разрушенный хрящ сустава и выработку его смазки, простимулировать регенерацию тканей.

Узнать больше…

Для восстановления мышечного тонуса и нормализации кровообращения в проблемной области может использоваться электростимуляция — лечение посредством воздействия электрическими импульсами.

Показания к применению…

Введение лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг может быть актуальным, если требуется добиться большего эффекта и оперативно снять боль.

Подробнее о показаниях к применению…

Боли и дискомфорт в тазобедренном суставе никогда не беспокоят здоровых людей — в сущности, можно прожить всю жизнь, не задумываясь о том, как работает это образование в нашем теле. Однако те, кому довелось столкнуться с артрозом тазобедренного сустава, невольно переходят в ранг экспертов и по строению сустава и по лечению заболевания — иначе надежд на хорошее самочувствие мало.

Что такое деформирующий артроз тазобедренного сустава и почему он возникает

Артроз тазобедренного сустава (известен также под названиями коксартроз и деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава) — одна из наиболее часто диагностируемых патологий костно-мышечной системы. В России этот недуг является ведущей причиной нетрудоспособности у людей с болезнями суставов.

Для справки
Коксартроз — хроническое воспаление тазобедренного сустава, для которого характерно преждевременное разрушение хрящевой ткани, сужение суставной щели и уменьшение подвижности ноги со стороны поражения.

Образно проблему человека, страдающего от артроза тазобедренного сустава, можно сравнить с дверью, петли которой не смазаны. Из-за недостатка «смазки» внутри сустава кости начинают соприкасаться, что провоцирует боль и скованность (подобно скрипу и тугому ходу двери). Позже, если заболевание игнорировать, на костных поверхностях возникают выросты («ржавчина»), которые все больше ограничивают движения в суставе, а при неблагоприятном исходе он перестает выполнять свою функцию.

Обычно считается, что артроз тазобедренного сустава — возрастная проблема. Статистика подтверждает эту точку зрения: после 40 лет такой диагноз ставят одному из десяти, после 60 лет — одному из трех пациентов, а у тех, кому за 70, коксартроз выявляется в 80% случаев. Но нередко боли в бедре приводят в кабинет ортопеда и молодежь.

Так, среди причин остеоартроза тазобедренного сустава выделяют следующие наиболее значимые:

врожденное нарушение развития (дисплазия) сустава, которое может никак себя не проявлять до зрелого возраста;
преждевременное изнашивание суставов, возникающее вследствие интенсивных нагрузок у спортсменов или при ожирении;
травмы и инфекции, затрагивающие опорно-двигательный аппарат;
другие заболевания костно-мышечной системы, которые приводят к патологическому перераспределению нагрузки на суставы;
нарушение кровоснабжения сустава (например, вследствие атеросклероза сосудов).

Врачи полагают, что к артрозу тазобедренного сустава ведет совокупность факторов, поэтому у людей с предрасположенностью к этой болезни патологический процесс возникает раньше, как и у больных ожирением, сахарным диабетом или ишемическим поражением сердца.

Симптомы коксартроза

Первым признаком артроза является боль после физической нагрузки. Неприятные ощущения возникают как в паховой области, так в бедре и колене.

Это важно
Часто при коксартрозе боль поначалу сосредоточена в коленном суставе, и человек обращается к врачу именно с такой жалобой. Неопытный доктор может назначить рентген этой области и при наличии незначительных изменений выставить ошибочный диагноз — гонартроз 1 степени. В результате время будет упущено. Поэтому при болях в ноге стоит уделить время поиску грамотного врача-ортопеда и хорошей ортопедической клиники.

Если коксартроз не начать лечить на ранних стадиях, к боли присоединяются следующие симптомы: скованность и хруст в суставе, изменение походки (часто, чтобы избежать неприятных ощущений, больные разворачивают ногу кнаружи и переваливаются при ходьбе с боку на бок — формируется «утиная» походка), прихрамывание. Со временем патологический процесс приводит к атрофии мышц бедра и визуальному укорочению больной конечности. На поздних стадиях остеоартроз тазобедренного сустава перерастает в анкилоз — полное сращивание бедренной кости с тазом, отчего нога фиксируется в одном положении и выполняет лишь функцию опоры.

Степени заболевания

Для удобства диагностики врачи выделяют три степени коксартроза:

1 степень остеоартроза тазобедренного сустава выставляется при умеренных болевых проявлениях и отсутствии скованности в движениях. При рентгенографии заметно небольшое сужение суставной щели и единичные костные выросты, остеофиты. При условии адекватного лечения коксартроз 1 степени можно остановить, устранив симптомы заболевания.
2 степень коксартроза сопровождается появлением ноющей боли даже в состоянии покоя ноги. Движения в суставе затруднены: человек не может поднимать и отводить ногу вбок. Особенно ощутима боль при попытке разворачивать стопу выпрямленной ноги вправо и влево. Больной хромает, иногда в суставе слышен хруст. На рентгеновских снимках — деформация головки бедренной кости, многочисленные остеофиты и сужение суставной щели на треть. Лечебные меры позволяют приостановить ход болезни на долгие годы.
При 3 степени коксартроза боль в суставе не стихает круглосуточно, развивается атрофия мышц бедра и ягодиц — все тело человека кажется перекошенным в сторону поражения. Рентген указывает на глубокую деформацию сустава и сужение просвета щели вплоть до полного соединения костных поверхностей. Терапевтический подход, как правило, не дает ощутимого эффекта — требуется замена сустава протезом.

Для диагностики деформирующего остеоартроза применяется как наружный осмотр, при котором доктор изучает подвижность ноги, оценивает походку и внешний вид больного, так и рентгенография. При сомнениях в правильности диагноза специалист дополнительно выписывает направление на магнитно-резонансную томографию (МРТ) тазобедренного сустава.

Как лечить артроз тазобедренного сустава

Борьба с коксартрозом требует привлечения разных методик: от лекарственных препаратов и лечебной физкультуры до курсов вытяжения сустава и операции, которую обычно назначают при безуспешных попытках обратить развитие болезни вспять.

Консервативное лечение

Безоперационное лечение требует времени и финансовых затрат, но оно может улучшить качество жизни пациента и в долгосрочной перспективе – отменить потребность в хирургической операции. Первое, что выписывает ортопед больному с коксартрозом, — лекарства, снимающие боль и воспаление (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты). Для активизации кровоснабжения в области артроза и восстановления хрящевой ткани прописывают сосудорасширяющие лекарства и хондропротекторы. Кроме того, больному могут предложить современную методику стимуляции регенераторных процессов — плазмолифтинг, то есть инъекции компонентов крови пациента в патологический очаг. Эти меры наиболее эффективны при остеоартрозе тазобедренного сустава 1 и 2 степени тяжести.

Нехирургические методы лечения

Помимо таблеток, мазей и инъекций лечение коксартроза требует использования физиотерапии и кинезитерапии, а также коррекции диеты. Стратегия помощи, разработанная опытным ортопедом, позволяет людям с 1 и 2 степенью артроза тазобедренного сустава избежать эндопротезирования и ограничить потребность в лекарствах.

Физиотерапия

Ударно-волновая терапия (УВТ) применяется в кардиологии, неврологии, ортопедии и спортивной медицине. Основа воздействия на организм — звуковые волны, обеспечивающие приток крови к нужному участку тела, что стимулирует процессы регенерации и ускоряет обмен веществ. Этот сравнительно новый метод уже показывает значительные результаты в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и становится одним из самых популярных.
Миостимуляция при коксартрозе направлена на восстановление работы мышц, ослабших из-за вынужденного ограничения движений в суставе.
Фонофорез сочетает преимущества ультразвукового и лекарственного воздействия на тело: под влиянием прибора фармацевтический препарат в виде мази или крема эффективнее проникает сквозь кожные покровы к тазобедренному суставу.
Озонотерапия снижает неприятные ощущения и активизирует рост хрящевой ткани благодаря свойствам озоно-кислородной смеси.

Кинезитерапия

ЛФК считается основой успешного лечения артроза любой локализации: регулярное выполнение особой системы упражнений укрепляет связки и мышцы вокруг больного сустава, что снижает дискомфорт при привычных ежедневных нагрузках.
Массаж (включая лимфодренаж) и мануальная терапия направлены на пассивную работу с мускулатурой, связками и суставом. Подходы, применяемые для помощи людям с коксартрозом, снижают потребность в таблетках и инъекциях, что уменьшает фармакологическую нагрузку на организм.
Механотерапия подразумевает работу с тренажерами, которые помогают упражнять сустав без значительных физических усилий, что особенно востребовано у больных преклонного возраста.
Вытяжение суставов при помощи специального тракционного аппарата или рук мануального терапевта увеличивает пространство внутри сустава, что «отбрасывает» патологический процесс на несколько ступеней назад, облегчая симптомы и давая организму время на восстановление функции тазобедренного сустава.

Диетотерапия

Требуется всем пациентам с коксартрозом, но наиболее важна для пациентов с ожирением. Похудение снижает нагрузку на воспаленный сустав и улучшает метаболизм. В комбинации с прочими консервативными методиками сбалансированное питание позволяет забыть о болевом синдроме и других проявлениях артроза тазобедренного сустава.

Оперативное лечение

В эту группу входят процедуры, осуществляемые хирургом в условиях операционной. Все они, кроме пункции тазобедренного сустава, требуют госпитализации и многомесячного восстановительного периода. При коксартрозе 3 степени, когда консервативное лечение не приносит облегчения, только протезирование помогает избавить больного от дискомфорта и боли, вернув ему радость движения.

Пункция (малоинвазивное вмешательство) подразумевает откачивание из полости сустава избыточной жидкости, что снимает боль и улучшает подвижность ноги. Может проводиться неоднократно, особенно при назначении стероидных препаратов.
Артроскопический дебридмент подразумевает очистку внутренней поверхности сустава от фрагментов измененной хрящевой ткани и промывание его полости лечебным раствором для снятия воспаления. Эта операция проводится через несколько проколов, без вскрытия полости сустава.
Околосуставная остеотомия — искусственный перелом бедренной кости с последующим ее сращиванием под другим углом, что позволяет снизить нагрузку на сустав. Такое вмешательство нельзя назвать панацеей — спустя 2–5 лет боль возвращается, однако в некоторых условиях, когда эндопротезирование невозможно, околосуставная остеотомия тазобедренного сустава — наилучшее решение проблемы коксартроза.
Эндопротезирование означает полную замену сустава на протез, который может служить до 20-ти лет. Несмотря на сложность вмешательства, его хорошо переносят пациенты разных возрастов, готовые к активной реабилитации после операции. Хирурги отмечают, что важное условие успеха — предварительное лечение ожирения и использование методов кинезитерапии с целью восстановления силы мышц, окружающих сустав.

Профилактика остеоартроза тазобедренного сустава важна людям после 40 лет, спортсменам и родственникам людей с уже диагностированным коксартрозом или переломом шейки бедренной кости. Врачи рекомендуют группе риска следить за фигурой, беречься от травм (например, носить зимой обувь на нескользящей подошве) и регулярно заниматься фитнесом. При первых симптомах артроза тазобедренного сустава незамедлительно обращайтесь к ортопеду. Лечение заболевания нужно проходить у врача-специалиста, опытного и внимательного к любым изменениям в самочувствии пациента.