Бурсит пункция плечевого сустава

Болезни суставов в современное время болезнь очень распространенная. Это касается бурситов.

Считается, что бурсит – это профессиональное заболевание, а именно ему подвержены спортсмены, студенты, те, у кого физическая нагрузка не распределяется на весь опорный аппарат, а направлена на один и тот же сустав.

Бурсит – это воспаление околосуставной сумки, в которой скапливается жидкость и, как следствие, под действием распространения микроорганизмов гной.

Бурсит часто бывает последствием подагры и артритов, но в любом случае вызывает значительный дискомфорт, боль, чем ухудшает качество жизни пациента.

Чтобы определить стадию бурсита, врачи назначают различные анализы и выполняют различные манипуляции.

Одной из таких является забор пункции. Что это такое и как проводится, попытаемся раскрыть подробнее.

Симптоматика бурситов

Бурсит сустава может возникнуть в различных местах.

Наиболее часто это заболевание появляется в суставах, которые подвергаются ушибам, травмам.

Различают бурсит суставов:

плечевого;
локтевого;
коленного;
тазобедренного;
ахиллово сухожилия;
пяточного.

Все виды недуга характеризуются общими признаками, которые зависят от формы протекания.

Техника проведения пункции при бурсите плечевого сустава

Так различают острую, подострую и хроническую форму.

Из симптомов общими для всех форм являются:

В любом месте присутствия бурсита наблюдается припухлость и отечность покровных кожных тканей. Такое явление образуется в результате распухания синовиальной сумки сустава, застоя крови в сосудах из-за воспаления.
Эпидермис вокруг воспаленного сустава может иметь красный цвет и повышенную температуру вследствие нарушения циркуляции крови.
Болевые ощущения при движении суставом. Это происходит в результате раздражения нервных окончаний в месте воспаления. Особенно они сильны при ощупывании болезненного места или выполнении какой-либо работы, в которой задействован больной сустав.
Неполноценность работы пациента, то есть при сильной боли человек не может двигать рукой или ногой.
Общее недомогание, быстрая утомляемость, в некоторых случаях повышение температуры тела.

Если признаки не сильно выражены, или протекают приступообразно, то врач диагностирует хроническое течение бурсита.

В зависимости от того в каком суставе появляется воспаление выделяют свои симптомы. Так, например, если имеется бурсит плечевого сустава, то к общим признакам добавляется покалывание и онемение в области плеча.

Больному тяжело выполнять движения руками. Если бурсит вызван инфекцией, то может добавится рвота и тошнота.

При бурсите локтевого сустава появляется сильно выпираемая часть на локте. Такое происходит в результате скопления большого количества жидкости. То же самое наблюдается на колене.

С подобными признаками заболеваний суставов необходимо обратиться к врачу травматологу-ортопеду. Если диагностирован гнойный бурсит, то лечением займется хирург.

Когда необходима пункция

Чтобы поставить диагноз бурсит сустава врач назначает ряд исследований, которыми могут быть:

Рентген – необходим для исключения других костных патологий.
Ультразвуковое исследование.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Ангиография.

Для определения причины возникновения болезни делается забор внутренней жидкости, которая затем исследуется на наличие инфекции. Такая процедура называется взятие пункции.

Пункция при бурсите коленного сустава

В результате выявления вредоносного агента в жидкости синовиальной сумки сустава, далее изучают его реакцию на антибиотики. Таким способом происходит подбор лекарственных средств для эффективного лечения бурсита.

Важно! Подобная медицинская манипуляция может чаще всего назначается при гнойном течении заболевания коленного и локтевого суставов.

При данном недуге пункция может быть не только забором патологической жидкости для анализа, но и введением антибактериальных препаратов.

Техника выполнения пункции

Пункцию осуществляют с помощью шприца с иглой. Для плечевого и тазобедренного бурсита берется более длинная игла.

Мы уже отмечали, что прокол иглой выполняется либо с целью изучения заборного материала, либо для лечения.

Данную процедуру выполняет ортопед или хирург, который отлично ориентируется в строении скелета, мышечной массы и расположении нервных окончаний.

При этом повреждение сторонних органов, сосудов минимален.

Все уколы делаются весьма аккуратно. Врач определяет безопасную точку и только после обработки кожи антисептическим средством вводит иглу.

Проведение пункции при бурсите плечевого сустава

В первую очередь вводится местное анестезирующее вещество. Такой прием уменьшит сильные болевые ощущения. Для анестезии берется тонкая игла и прокол осуществляется только в мышечную массу.

После действия обезболивающего средства прокол сустава производится более толстой иголкой, которая позволит пропустить даже загустевшую жидкость, например, в виде гноя. Последний этап – это накладывание повязки на место прокола.

Порядок выполнения пункции для различных суставов не имеет особых различий. Единственное отличие – прокол тазобедренного сустава осуществляется под аппаратом УЗИ.

Последствия и возможные осложнения

Взятие суставной жидкости осуществляется амбулаторно или в стационаре. В любом случае, выполняется манипуляция по заранее разработанной и отлично отлаженной схеме.

При этом негативные последствия исключаются. Но в ряде случаев могут возникнуть некоторые осложнения.

Они выражаются:

В результате прокола точность попадания в «назначенное место» не всегда 100%-ная. Поэтому врач может задеть иглой хрящевую или костную ткань в суставе. Последствия этого выражаются в длительности болевого синдрома после прохождения процедуры пункции.
Редкие случаи кровоизлияния в околосуставную сумку, которые могут появляться в результате повреждения иглой кровеносных сосудов.
В результате халатности врача, проведения процедуры некачественными иглами в полость сустава может попасть инфекция и, как итог, происходи воспаление.

Но стоит помнить, что пункция суставной жидкости показана не всем. В любом случае врач будет учитывать состояние здоровья пациента. Нельзя проводить прокол при очаговых поражениях кожи (ожог, открытая рана и т. д.), при деформировании сустава, при слабой свертываемости крови.

Заключение

Пункция – это медицинская процедура, которая позволяет определить форму заболевания сустава, в нашем случае бурсита, а именно наличие инфекции в синовиальной сумке.

Она проводится с помощью шприца и иглы хирургом или ортопедом.

При правильном проведении всех действий осложнения минимальны, но стоит учитывать противопоказания, которые все же имеются.

Проводить данную процедуру в домашних условиях, даже в лечебных целях, нецелесообразно.

Видео: Лечение бурсита локтевого отростка

Источник

Из этой статьи вы узнаете: что такое бурсит плечевого сустава, его причины, симптомы и лечение, препараты, что делать в домашних условиях.

Стоянова Виктория

Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Дата публикации статьи: 20.05.2019

Дата обновления статьи: 19.01.2020

Содержание статьи:

Кратко про строение плеча, причины заболевания
Виды патологии
Симптоматика
Возможные осложнения
Диагностика
Как вылечить бурсит сустава плеча
Профилактика
Прогноз при заболевании
Первоисточники информации, научные материалы по теме

Бурсит в плечевом суставе (от лат.bursa – сумка) – воспаление околосуставных сумок, или бурс,в области плечевого сустава. Из 9 синовиальных сумок плеча наиболее часто воспаляются субакромиальная и субдельтовидная.

Субакромиальная и субдельтовидная сумки плечевого сустава

Основные причины патологии – повышенная нагрузка на плечевой сустав и травмы плеча.

Если инфекционное заражение отсутствует, бурсит называется асептическим (неинфекционным). При присоединении инфекции – инфекционный бурсит.

Хронический асептический бурсит чаще встречается у людей от 20–25 до 40–45 лет, у которых повышенная нагрузка на плечи.

Как профессиональное заболевание бурсит встречается у спортсменов, грузчиков, шахтеров – у тех людей, работа которых связана с регулярным поднятием тяжестей и повторяющимися движениями в области плечевого сустава.

Причина острого бурсита – травма плечевого сустава (ушиб, растяжение, надрыв связок).
Инфекционный бурсит бывает у людей без привязки к полу и возрасту. Он развивается при попадании инфекции в область синовиальной сумки.
При аутоиммунном заболевании или патологиях, связанных с нарушением обмена веществ, бурсит провоцируется скоплением патологических веществ в синовиальной сумке.

поврежденные связки плечевого сустава Нажмите на фото для увеличения

Поражение околосуставных мягких тканей выявляется у 25–30% пациентов, обращающихся амбулаторно за медицинской помощью к хирургам, травматологам, невропатологам, ревматологам. Информация по данным Русского медицинского журнала за 2016 год.

Чаще бурсит возникает в плечевом и локтевом суставах, что связано с большим объемом движений в них среди всех крупных суставов организма. В 85% случаев бурсит возникает у мужчин.

При своевременно начатом лечении острой формы бурсита наступает полное выздоровление. Если лечение запоздалое, возможен переход патологии в хроническую форму. Ее лечение затяжное, но также можно вылечиться полностью.Прогноз благоприятный.

То, какой врач будет заниматься лечением, зависит от причины. Это может быть спортивный доктор, ревматолог, хирург или травматолог. Острые асептические и инфекционные бурситы лечат хирурги, хронические асептические бурситы – травматологи, при аутоиммунной причине патологии обращаются к ревматологу.

Кратко про строение плеча, причины заболевания

Сустав плеча – подвижное сочленение между плечевой костью и лопаткой, которое соединяет руку с плечевым поясом и состоит из:

головки плечевой кости;
суставной впадины лопатки;
хряща между ними.

Строение плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения

Сустав плеча – самый подвижный сустав человеческого организма. Он может совершать такие движения:

Сгибательные, разгибательные.
Отводящие и приводящие.
Супинирующие (в направлении кнаружи) и пронирующие (в направлении вовнутрь).
Вращательные.

Такая подвижность обеспечивается тем, что укрепление сустава обеспечивается в основном мышцами, а не связками.

Сочленение защищено суставной капсулой, внутренним слоем которой является синовиальная оболочка. Она вырабатывает синовиальную жидкость, защищающую хрящ и оберегающую костные концы сустава от трения.

Синовиальная оболочка плечевого сочленения обладает внесуставными выпячиваниями, одно из которых формирует подлопаточную синовиальную сумку.

Вокруг сустава располагается еще несколько синовиальных сумок – щелевидных полостей с небольшим количеством синовиальной жидкости. Они защищают мышцы и сухожилия, окружающие сочленение, от травм:

подклювовидная;
поддельтовидная;
подакромиальная сумка.

Синовиальные сумки плечевого сустава

Воспаление может развиться как в одной, так и в нескольких или сразу всех синовиальных сумках.

Бурсит плечевого сустава могут вызывать различные причины, такие как:

усиленные нагрузки на плечи, приводящие к множественным, повторяющимся микротравмам;
однократная серьезная травма плеча (ушиб, надрыв связок или их растяжение, вывих);
подагра и другие патологии, связанные с нарушением обменных процессов;
ревматоидный артрит и другие аутоиммунные болезни;
хронически протекающие инфекции – туберкулез, сифилис, гонорея, бруцеллез;
инфекции, которые проявляют себя только при сниженном иммунитете (стафилококки, стрептококки и т. д.).

Виды патологии

Бурсит плечевого сустава бывает инфекционный и неинфекционный (асептический).

Виды инфекционного бурсита:

Специфический – вызванный хроническими инфекционными заболеваниями, такими как гонорея, сифилис, бруцеллез, туберкулез – при распространении микроорганизмов с крово- и лимфотоком.
Неспецифический – вызванный бактериями, которые активизируются из-за сниженного иммунитета и могут вызывать самые разнообразные заболевания: стафилококками, стрептококками. Иногда эта форма бурсита может быть вызвана попаданием бактерий непосредственно в синовиальную сумку через рану.

бактерии стрептококки и стафилококки Нажмите на фото для увеличения

Виды неинфекционного бурсита:

травматический – возникает из-за постоянных микротравм или же одной серьезной травмы;
оссифицирующий (известковый, калькулезный) – при нем откладываются соли кальция.

оссифицирующий бурсит Рентгеновский снимок плеча с оссифицирующим бурситом, обратите внимание на «окружение» плечевого сустава на снимке

По характеру течения воспаление суставной сумки делится на: острое, подострое и хроническое.

Вследствие развития воспаления в суставе формируется экссудат (выпот – избыточная синовиальная жидкость).

избыточная синовиальная жидкость

В зависимости от состава накапливающейся жидкости, различают 3 вида бурсита:

Серозный (образуется плазма с примесью небольшого числа клеток крови).
Гнойный.
Геморрагический (формируется жидкость с большим количеством красных телец крови – эритроцитов).

Серозный бурсит способен со временем перетекать в гнойный.

Симптоматика

Клиническая картина разных форм неинфекционного бурсита:

Острый	Хронический
Боли умеренной интенсивности	Дискомфортные ощущения при движениях
Краснота и отечность плеча	Легкая припухлость плеча без покраснения и сильного отекания
Подвижность сустава ограничивается из-за болей	Быстро возникающая утомляемость руки
Боли усиливаются при ощупывании плеча	Мышцы, окружающие сустав, имеют повышенный тонус
Иногда наблюдается повышенная температура тела до 37 градусов	Иногда может неметь плечо

Бурсит плечевого сустава инфекционной природы протекает тяжелее:

Локальные симптомы такого инфекционного бурсита более выражены	Также наблюдаются симптомы, которые возникают при общей интоксикации
Боли высокой интенсивности, носящие дергающий или распирающий характер	Повышение температуры тела (вплоть до 39 градусов)
В районе сустава присутствует сильный отек, кожа плеча покрасневшая и припухлая	Ощущение слабости
Тошнота, головные боли, озноб

Возможные осложнения

Как и любое другое заболевание, воспаление суставной сумки усугубляется при отсутствии адекватной терапии. Если острый неинфекционный бурсит плеча не лечить или же делать это неправильно, он перейдет в подострую, а затем – в хроническую форму.

При хронической форме приступы воспаления возникают в период снижения иммунитета (при стрессах, смене климата, переохлаждении и т. д.), а также после травм плеча (даже незначительных).

Инфекционный острый бурсит, особенно с гнойным экссудатом, необходимо обязательно лечить и как можно быстрее. Иначе он чреват серьезными осложнениями:

абсцессами (гнойниками);
распространением воспаления на сустав – артритом;
флегмоной – обширным процессом гнойной природы в подкожной жировой прослойке;
остеомиелитом – воспалением костного мозга;
сепсисом – заражением крови.

Диагностика

Врачу для постановки диагноза требуются:

Внешние признаки, соответствующие клинической картине болезни.
Результаты ультразвукового обследования сустава – с его помощью можно оценить, в каком состоянии находятся мягкие ткани, его окружающие.
Пункция сустава – для выяснения характера экссудата.
Бактериологические исследования – для исключения или подтверждения специфического инфекционного бурсита. На анализ берется синовиальная жидкость (делается пункция – прокол сустава и забор шприцом внутрисуставной жидкости).

Пункция плечевого сустава

Как вылечить бурсит сустава плеча

Лечение бурсита плечевого сустава острой формы занимает 2–3 недели. Обострение хронической формы снимается за такой же срок. Однако возможны рецидивы из-за сниженного иммунитета или травм плеча.

На весь период лечения исключают любые нагрузки на сустав. В дальнейшем также не рекомендовано повышенное перенапряжение плеча.

Консервативные методы

При бурсите плечевого сустава симптомы и лечение взаимосвязаны. Многие препараты направлены именно на симптоматическое лечение, т. е. снятие беспокоящих пациента признаков. Также используются и средства, воздействующие не только на проявления болезни, но и на причину. Терапия может включать:

Применение лекарств.
Пункции.
Физиотерапевтические процедуры.
Массаж.

Также на сустав иногда накладывают повязку, особенно если заболевание имеет травматическую природу.

1. Медикаменты

Комплексно используют медикаментозные препараты, воздействующие и на причины, и на внешние признаки воспалительного процесса:

Противовоспалительные таблетки или мази (нестероидные или же кортикостероиды) – для снятия воспаления. Среди нестероидных противовоспалительных средств чаще используется Ибупрофен, Диклофенак, Нимесулид. Из кортикостероидов назначается Дипроспан, Гидрокортизон, Преднизолон.
Анальгетики – для борьбы с болевыми ощущениями: Анальгин, Артрозан.
Медикаменты для местного применения с нестероидными противовоспалительными веществами в составе – мази для снятия болей и отечности: Вольтарен, Индометацин-Акри, Найз.
Антибиотики – если бурсит плечевого сустава имеет инфекционную природу: Меропенем, Цефтриаксон, Азитромицин и др.

гидрокортизон, дипроспан Кортикостероиды для снятия воспаления при бурсите плечевого сустава

2. Пункция

Врач в некоторых ситуациях может провести пункцию синовиальной жидкости в лечебных целях:

для устранения экссудата (скопившейся жидкости);
для введения кортикостероидов (лекарств с противовоспалительным действием на гормональной основе) непосредственно в очаг заболевания (Преднизолон, Метилпреднизолон, Гидрокортизон).

3. Физиотерапевтические процедуры

С помощью физиотерапии проводят лечение бурсита плечевого сустава в хронической форме, когда с обострением уже удалось справиться. Эффективны следующие процедуры:

Электрофорез (введение лекарств через кожу с помощью электрического тока).
Магнитотерапия (лечение низкочастотными импульсными или постоянными магнитными волнами).
Фонофорез с гидрокортизоном (введение гидрокортизона через кожу с помощью ультразвуковых волн).

Фонофорез с гидрокортизоном

Эти манипуляции помогают снять воспаление и припухлость. Тем самым осуществляется профилактика повторных обострений и снятие хронических симптомов.

4. Массаж

Он также показан при хронической форме, если отсутствует острое воспаление. Массаж помогает улучшить кровообращение и лимфоотток, что позволяет снять припухлость и провести профилактику отека.

Лечебный массаж расслабляет чрезмерно напряженные при хроническом бурсите мышцы, окружающие плечевой сустав.

массаж плечевого сустава

Хирургическое лечение

Операции часто необходимы при остром инфекционном воспалении синовиальной сумки сустава плеча, особенно если заболевание сопровождается формированием гнойного экссудата. Чтобы удалить гной, проводят вскрытие синовиальной сумки с дальнейшим ее дренированием.

Иногда оперативное лечение проводят и при хронических бурситах. Если заболевание часто обостряется, то врач может принять решение о целесообразности иссечения пораженной болезнью синовиальной сумки. В этом случае вероятность рецидива бурсита составляет не более 2,5%.

Реабилитация после операции

Обычно реабилитация требуется после проведения операции. За 10 дней заживает рана, затем требуется восстановление нормальной подвижности плеча.

Реабилитационные мероприятия могут потребоваться после долгого страдания от хронического бурсита. Поскольку постоянный дискомфорт и сильные боли во время обострений постоянно ограничивали движения, необходимо восстановление нормального функционирования сустава.

Период реабилитации займет от 14 до 60 дней.

В период реабилитации показаны:

физиотерапия;
массаж;
занятия лечебной физкультурой.

ЛФК при бурсите плечевого сустава

Упражнения подбираются индивидуально, в зависимости от возраста, общего состояния организма и опорно-двигательного аппарата, а также степени поражения плечевого сустава.

Огромной популярностью пользуется комплекс Кодмана:

Исходное положение (далее – ИП) – стоя, ноги на ширине плеч. Наклонитесь на 90 градусов. Руки опустите вниз, максимально разогните в локтях. Расслабьте плечи. Задержитесь на 10–15 секунд.
ИП – то же. Наклонитесь. Обопритесь здоровой рукой о любую поверхность, больную опустите. Раскачивайте ею вправо-влево, затем вперед-назад. Позже можно будет добавить утяжеление – взять в руку гантель от 0,5 до 2 кг.

упражнения кодмана Упражнение Кодмана «маятник». Нажмите на фото для увеличения

ИП – стоя, ноги на ширине плеч или сидя, спина ровная, во всех следующих упражнениях ИП то же. В течение 60 секунд сжимайте и разжимайте кисти рук.
Вращайте кистями.
Опустите руки, поднимите так, чтобы коснуться ладонями плеч.
Больную руку заведите за голову, согнув в локте. Помогайте себе здоровой рукой.
Ладони поставьте на плечи. Разведите руки в стороны. Задержитесь на 5–10 секунд. Опустите руки.
ИП – лежа на ровной поверхности, во всех следующих упражнениях – то же. Раскиньте руки в сторону ладонями вниз. Давите ладонями на пол. Переверните ладони вверх. Давите тыльной стороной ладони на пол.
Поднимите руки до угла 90 градусов, опустите.
Приподнимите руки над полом на 45 градусов, потрясите кистями, опустите.

Количество повторений каждого упражнения – в среднем 5, от 3 до 8 (по самочувствию). Можно начать с 3 и постепенно довести до 5, затем до 8. Некоторые упражнения врач может исключить или же добавить какие-либо еще, в зависимости от состояния пациента.

Народные средства

Ни в коем случае не надейтесь на то, что лечение в домашних условиях окажется эффективным, не забывайте о возможных осложнениях.

Народные рецепты могут служить только дополнением традиционного лечения. Перед их применением проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Рецепты народных средств:

Ингредиенты	Приготовление	Как использовать
Лопух (корень) – 2 ст. л.	Залейте 1 л кипятка, настаивайте 15 минут, процедите, остудите	Смочите марлю в отваре, накладывайте компресс на 2 часа. Курс лечения – 2–4 недели.
Семена льна	Упакуйте их в мешочек из ткани	Прикладывайте к больному месту на 30–60 минут. Курс терапии – 2–4 недели.
Каланхоэ (листья)	Разомните	Кашицу прикладывайте к пораженной области на 1–2 часа. Курс лечения – 2–6 недель.

Корень лопухаРастение каланхоэ

Обратите внимание! При воспалениях ни в коем случае нельзя греть больное место. Это может привести к активизации процессов и большему накоплению экссудата. Переохлаждение также негативно влияет на больные околосуставные ткани. Температура компрессов должна быть средней: и не горячей, и не холодной.

Профилактика

Чтобы избежать воспаления синовиальной сумки плеча, соблюдайте меры профилактики:

Старайтесь не перегружать плечевой пояс.
Если вы спортсмен или ваша работа напрямую связана с физическими нагрузками, правильно восстанавливайтесь после них. Периодически проходите курс массажа. Используйте укрепляющие суставы мази и гели наподобие Лошадиной силы.
Не переохлаждайтесь, одевайтесь по погоде.
Вовремя лечите инфекции.
Не допускайте снижения иммунитета (высыпайтесь, закаливайтесь, сбалансированно питайтесь, избегайте стрессов, вовремя и качественно лечите простудные заболевания).
Пользуйтесь контрацептивами во избежание венерических заболеваний, так как бактерии, вызывающие их, могут распространиться с током крови или лимфы на околосуставные ткани и вызвать воспаление. Если вы все-таки заразились чем-либо, не тяните с визитом к врачу. Заболевания нужно вовремя лечить.
Своевременно обращайтесь за помощью к травматологу при ранах, чтобы не допустить их инфицирования.

Прогноз при заболевании

Воспаление суставной сумки успешно лечится. Обычно на выздоровление от острой формы требуется 2–3 недели.

Для полного излечения хронического плечевого бурсита часто необходимы хирургические методы. Послеоперационный период длится 10 дней, дальнейшая реабилитация – от 2 до 8 недель.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

Комплексное лечение подакромиального калькулезного бурсита плечевого сустава. Щедрин Андрей Станиславович, Шутова Мариам Зорики, Закурдаева Анастасия, Дъячук Елизавета Евгеньевна.
https://cyberleninka.ru/article/n/kompleksnoe-lechenie-podakromialnogo-kalkuleznogo-bursita-plechevogo-sustava
Боль в плечевом суставе: подходы к диагностике и лечению. Шостак Н. А., Клименко А. А.
https://cyberleninka.ru/article/n/boli-v-plechevom-sustave-podhody-k-diagnostike-i-lecheniyu
Ивашкин В. Т., Султанов В. К. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. М.: Литера, 2005.
Современные подходы к лечению бурсита (рекомендации хирургу амбулаторного звена). Ахтямова Н. Е. Русский медицинский журнал.
https://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Sovremennye_podhody_k_lecheniyu_bursitarekomendacii_hirurgu_ambulatornogo_zvena/#ixzz5l8NcYaHP
Воргуль В. Н. Лечение острого и хронического бурсита. Клиническая хирургия, 1987.
Варианты периартрита плечевого сустава: дифференциальная диагностика, течение, лечение. Хитров Н. А. Русский медицинский журнал.
https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Varianty_periartrita_plechevogo_sustava_differencialynaya_diagnostika_techenie_lechenie/#ixzz5l8Q7yzJs

Загрузка…