Бурсит локтевого сустава клинические рекомендации

Бурсит локтевого сустава клинические рекомендации thumbnail

Это острое или хроническое воспаление синовиальной сумки.

Синовиальная сумка — это желеподобная полость, которая обычно содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Синовиальная сумка обычно находится между сухожилием и либо кожей, либо костью, действуя при трении как буфер с целью облегчения движения прилегающих структур. В человеческом теле находится более 150 синовиальных сумок. Некоторые из них расположены поверхностно и более уязвимы; некоторые расположены глубоко и защищены лучше.

В пунктах первичной медико-санитарной помощи бурсит обычно проявляется бурситом коленного сустава, плечелопаточным (поддельтовидным) бурситом, бурситом тазобедренного сустава, задним пяточным бурситом и бурситом локтевого отростка.

Этиология бурсита неизвестна. Термин «бурсит» предполагает воспаление одной или нескольких синовиальных сумок. Это воспаление может быть вызвано рядом различных процессов:

  • Повторяющееся повреждение или острая травма: какой-либо повторяющийся паттерн движения, создающий давление на синовиальную сумку, например, сдавливание подакромиальной сумки под коракоакромиальной аркой. Изменение походки, вызванное разницей длины нижних конечностей или контрактурой подвздошно-большеберцового тракта, может влиять на нагрузку подвертельной бурсы. Считается, что некоторые профессии более подвержены определенным видам бурсита по причине повторяющихся ежедневных действий; что привело к появлению разговорных названий «колено священника» или «локоть студента» для инфрапателлярного бурсита коленного сустава и бурсита локтевого отростка соответственно. Обувь не по размеру может вызвать задне-пяточный бурсит из-за чрезмерного надавливания на пятку.
  • Кристаллические отложения на фоне подагры или псевдоподагры: кристаллическая артропатия может вызвать кристаллические отложения в синовиальной сумке и последующее воспаление синовиальной оболочки, что приводит к бурситу. Бурсит также может быть первым признаком кристаллической артропатии.
  • Аутоиммунное заболевание: например, ревматоидный артрит сопровождается бурситом.
  • Инфекция, острая или хроническая: может быть следствием проникающего ранения инородным телом.
  • Остеоартрит бедра: считается причиной бурсита тазобедренного сустава по причине остеофитных отложений, что остается недоказанным.

Не наблюдается никакой связи с диабетом, остеоартритом колена или ожирением.

Патофизиология

Немного известно о молекулярной и биохимической патофизиологии бурсита. Стенка синовиальной сумки утолщается, что сопровождается пролиферацией синовиальной оболочки, перемычками, образованием ворсинок, гребней и кальциевыми отложениями. Считается, что воспаление вызывает пролиферацию синовиальной оболочки и усиленную выработку жидкости, что объясняет отек, наблюдаемый при поверхностных бурситах. Иногда бурсит может вызывать воспаление прилегающего сустава.

Воспалительная природа заболевания подтверждается заметным облегчением при получении инъекций, содержащих противовоспалительные кортикостероиды и местный анестетик. Однако одно исследование обнаружило отсутствие гистологических доказательств воспаления.

Классификация

Анатомическая классификация

Формальной системы классификации для бурсита не существует, но его можно описать согласно местоположению воспаленной синовиальной сумки. Самыми распространенными являются:

  • Препателлярный бурсит коленного сустава («колено домохозяйки»)
  • Инфрапателлярный бурсит коленного сустава («колено священника»)
  • Анзериновый бурсит (бурсит «гусиной лапки» применяется для классического описания припухлой синовиальной сумки, поддерживаемой тремя расположенными выше сухожилиями — портняжной мышцей, стройной мышцей и полусухожильной мышцей, производящих впечатление гусиной лапки)
  • Бурсит локтевого отростка («локоть студента»)
  • Заднепяточный бурсит
  • Бурсит тазобедренного сустава
  • Плечелопаточный (поддельтовидный) бурсит.

Диагностика

Клиническая картина бурсита изменчивая, так как зависит от поврежденной синовиальной сумки и длительности течения. Компьютерная томограмма обычно не требуется, так как диагноз можно поставить на основании клинических наблюдений.

Анамнез и клиническое обследование

Пациенты с острым бурситом обычно жалуются на боль, локализированную в месте синовиальной сумки, особенно при движении. В анамнезе может быть травма, повторяющееся профессиональное действие, аутоиммунное заболевание или кристаллическая артропатия. Инфекцию может вызвать проникающее ранение инородным телом. Если бурса расположена поверхностно, могут наблюдаться отек и эритема. Если бурсит развивается на фоне отложения кристаллов, то синовиальная сумка, эритематозная, болезненная и теплая на ощупь.

Хронический бурсит может длиться несколько месяцев и воспаляться много раз. Если воспаление имеет место возле сустава, вероятно, у пациента будет наблюдаться ограничение диапазона активных движений. Обычно при бурсите сохраняется диапазон пассивных движений, тогда как наблюдается ограничение в активном движении.

Септический бурсит чаще всего бывает при препателлярным бурсите коленного сустава и бурсите локтевого отростка по причине их поверхностного размещения. Симптомы, указывающие на септический бурсит, включают невысокую температуру, местную эритему, отек и потепление, иногда сопровождается местным целлюлитом.

Плече-лопаточный бурсит: при классической картине плече-лопаточного бурсита пациент будет жаловаться на боль в арке при отведении руки из-за повреждения коракоакромиальной арки. Это может сопровождаться разрывами ротационной манжеты плеча, могут присутствовать два повреждения.

Бурсит тазобедренного сустава: могут присутствовать факторы риска, вызывающие изменение походки. Предложены диагностические критерии, но их чувствительность, специфичность и прогностическая ценность еще не установлены. Согласно этим критериям боль в латеральной части бедра и чувствительность над большим вертелом должны присутствовать в комбинации с одним из следующих признаков:

  • Боль в конечностях при повороте, отведении и приведении
  • Боль при сокращении абдукторов бедра в условиях сопротивления
  • Псевдорадикулопатия: боль, иррадиирующая вниз латеральной части бедра.

Синовиальные сумки коленного сустава: при анзериновом бурсите пациент обычно жалуется на чувствительность в верхней латеральной поверхности большеберцовой кости в месте, расположенной на 3-5 сантиметров дальше от медиальной линии коленного сустава. Может наблюдаться вальгусная деформация коленных суставов.

При препателлярном и инфрапателлярном бурситах коленного сустава, препателлярная бурса находится между кожей и коленной чашечкой, а инфрапателлярная бурса находится между кожей и бугристостью большеберцовой кости. Присутствуют отек и эритема, коленная чашечка может не ощущаться при пальпации при наличии большого количества жидкости.

Читайте также:  Тянущие боли в мышцах локтевого сустава

Бурсит локтевого отростка: поверхностная синовиальная сумка, восприимчивая к инфекции, и обычно сопровождается значительной припухлостью. Пациент может припомнить прямую травму локтя.

Заднепяточный бурсит: характерна чувствительность вдоль дистальной части ахиллова сухожилия, сопровождающаяся отеком. При пальпации может ощущаться шишка, причиной может быть обувь не по размеру.

Методы исследования

При подозрении на септический бурсит нужно провести аспирацию жидкости и отправить ее на анализ на окрашивание по Граму и бакпосев. При аспирации жидкости рекомендуется также оправить ее на структурный анализ кристаллов, особенно при наличии подагры или псевдоподагры в анамнезе. Аспирацию нужно проводить в стерильных условиях. Поверхностные синовиальные сумки, такие как препателлярная сумка и сумка локтевого сустава, дренировать легко, но при более глубоко расположенных сумках может оказаться полезным УЗИ.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Медиальная менископатия
  • Можно перепутать с анзериновым бурситом.
  • Тест МакМюррея: обычно положительный при заболевании мениска и отрицательный при бурсите. Пациент в лежачем положении; нога поворачивается в бедре с полностью согнутым коленом. Врач берет пациента за ступню. Нога сгибается под углом 90° с фиксированной ступней и сначала полностью поворачивается вовнутрь, а потом полностью выворачивается наружу. При разрыве мениска слышен щелчок, и пациент чувствует боль.
  • Тест Эпли: обычно положительный при заболевании мениска и отрицательный при бурсите. Пациент лежит распластавшись; нога выворачивается наружу, колено согнуто под углом 90°. Ступня поворачивается вовнутрь, колено выпрямлено. Потом сжимается большеберцовая кость в коленном суставе во время поворота ступни наружу. Если боль при этом усиливается, тест положительный, что указывает на повреждение мениска.
  • Тест на полное выпрямление: обычно положительный при заболевании мениска и отрицательный при бурсите. Пациент в лежачем положении; хирург берет пациента за ступню и полностью сгибает колено. Потом позволяет колену спонтанно выпрямиться. Колено должно выпрямиться полностью или отскочить в полностью выпрямленное положение до конца. Тест считается положительным при невозможности достичь
  • МРТ: визуализируется разрыв мениска, сопряженный с верхней и/или внутренней поверхностями или внутренним краем, на > 1 срезах. Подвывих мениска определяется как протрузия над краем большеберцовой кости, наблюдаемой на уровне тела мениска.
  • Остеоартрит медиального отдела
  • Можно перепутать с анзериновым бурситом.
  • Остеоартрит медиального отдела коленного сустава определяется как боль или ригидность на протяжении большинства дней прошедшего месяца при наличии остеофитов у медиального края большеберцовобедренного сустава.
  • Рентгенологическое исследование коленных суставов с нагрузкой: визуализируются медиальное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральные костные кисты и склероз.
  • киста Бейкера
  • Можно перепутать с анзериновым бурситом.
  • Часто протекает бессимптомно. Киста может разорваться или протечь, вызывая отек и боль в подколенной области.
  • УЗИ: визуализируется наполненная жидкостью кистозная масса в подколенной области.
  • МРТ: визуализируется овальной формы, наполненная жидкостью, хорошо различимая масса позади коленного сустава.
  • Повреждение медиальной коллатеральной связки
  • Можно перепутать с анзериновым бурситом.
  • Вальгусный стресстест обычно положительный при повреждении медиальной коллатеральной связки и отрицательный при бурсите. Пациент в лежачем положении. Врач ставит одну руку на латеральную область коленного сустава и другую руку на медиальную область дистальной части большеберцовой кости. Давление осуществляется при согнутой ноге под углом 30°. Если коленный сустав отводится больше, чем не травмированная нога, тест считается положительным.
  • МРТ: визуализируется повышенный сигнал в пределах самой связки без выпота в прилегающий коленный сустав (но не в случае другой травмы, такой как разрыв прилегающей передней крестообразной связки или вывих надколенника).
  • Инфекция мягких тканей
  • Клиническая картина напоминает какойлибо бурсит, с болью, эритемой и отеком. Может наблюдаться обширный целлюлит.
  • МРТ: ретикулярный паттерн при анормальной интенсивности сигнала в подкожной ткани на Т1-взвешенной и чувствительной к движению жидкости последовательностях. При внутривенном контрасте подкожные ткани будут иметь ретикулярный паттерн усиления. Неинфекционный отек может сопровождаться похожими характеристиками сигнала, но без усиления.
  • Рентгенограмма/ КТ: фасциит — это инфекция глубокой или поверхностной фасции. Газ в мягких тканях указывает на некротизирующий фасциит.

Лечение

Принципы лечения остаются такими же, вне зависимости от анатомического расположения воспаленной синовиальной сумки. Однако существует немного надежных клинических доказательств в поддержку этих стратегий.

Консервативное лечение

Первым шагом в лечении не септического бурсита является изменение вида деятельности и способа жизни с целью минимизации механического давления на воспаленную синовиальную сумку. Это включает избегание видов деятельности, которые ухудшают симптомы (например, стояние на коленях с препателлярным бурситом) и, по возможности, защиту этой области (например, наколенниками с целью избежать дальнейшего травмирования при препателлярном бурсите). Многим пациентам с бурситом тазобедренного сустава и инфрапателлярным бурситом помогают костыли или трость. Также желательно попытаться идентифицировать какие-либо предрасполагающие факторы риска, на которые можно повлиять з целью сокращения риска рецидива, например, разница длины ног при бурсите тазобедренного сустава. Важно давать пораженной области отдых, чтобы успокоить воспаление, но также может быть полезной физиотерапия. Не существует доказательств контролируемых исследований для поддержания рекомендаций определенного режима; длительность отдыха, вид и интенсивность упражнений зависят от пациента. Часто эффективна такая комбинация изменения вида деятельности, промежуточного отдыха и физиотерапии.

Читайте также:  Выпадение сустава локтевого сустава

В первые 24 часа можно использовать лед с целью уменьшения отека. Его можно накладывать на пораженную область на 10 минут за раз, каждые несколько часов (но не прямо на кожу, между льдом и кожей нужно постелить тонкое полотенце).

Также может понадобиться простая анестезия, например, парацетамол или НПВП. Если действия парацетамола недостаточно, можно сначала применить НПВП для местного применения вместо системных НПВП. У пациентов с бурситом локтевого отростка высок риск рецидива. Так как лечение с помощью аспирации и аспирация с инъекциями стероидов могут вызвать осложнения, компрессионный бандаж и короткий курс НПВП являются самым подходящим способом достижения баланса между безопасностью и эффективностью.

Инъекции кортикостероидов

Это терапия второй линии, для случаев, когда консервативное лечение не привело к контролю симптомов.Они могут использоваться при каком-либо виде бурсита, но инъекции в заднепяточную бурсу считаются более опасными по причине риска разрыва сухожилия и должны назначаться с осторожностью. УЗИ может быть полезным при поражении глубоко расположенной синовиальной сумки. Стерильные условия важны для предотвращения вторичной инфекции.

Инъекции кортикостероидов не рекомендуются при септических бурситах.

Хирургическое вмешательство

Если все другие способы не приводят к контролю симптомов, можно рассматривать возможность хирургического удаления синовиальной сумки (бурсектомию). При плече-лопаточном бурсите она может проводиться с субакромиальной декомпрессией. В бедренном суставе удаление глубоко расположенной вертельной сумки не имеет вредного воздействия и может проводиться эндоскопически. Хирургическое вмешательство считается крайней мерой в лечении бурсита, при условии что консервативное лечение не принесло результата.

Возможность хирургического вмешательства при задне-пяточном бурсите рассматривается после того, как консервативное лечение на протяжении от 3 до 6 месяцев не привело к контролю симптомов. Хирургическое вмешательство при задне-пяточном бурсите предполагает хирургическую обработку кальцифицированной или пораженной секции в месте присоединения ахиллова сухожилия, высечение задне-пяточной бурсы и резекцию деформации Хаглунда, если таковая обнаружена. Соблюдению этих принципов соответствуют различные хирургические процедуры.

Лечение септического бурсита

Неосложненный поверхностный септический бурсит хорошо реагирует на аспирацию синовиальной сумки и подходящую антибиотикотерапию. Обычно ее можно провести амбулаторно, но рекомендуется осмотр каждые несколько дней с целью мониторинга эффективности терапии. Может быть назначена повторная аспирация, если отек, чувствительность и эритема не проходят. В случае наличия дополнительных сопутствующих заболеваний или систематически плохого самочувствия пациента может быть рекомендована внутривенная терапия. Длительность назначения антибиотика может варьироваться от 1 до 4 недель, в зависимости от индивидуальной реакции. Первичная антимикробная терапия должна включать препараты против стафилококков и стрептококков. Цефалозин или пенициллиназоустойчивый пенициллин, например, оксациллин или диклоксациллин, подходит для первичного лечения большинству пациентов. Кларитромицин и эритромицин являются оральными альтернативами для пациентов с аллергией на пенициллин, хотя есть сведения о наличии резистентности. В таких случаях рекомендуется лечение внутривенно ванкомицином. В определении специфической антибиотикотерапии поможет анализ жидкости с синовиальной сумки на окрашивание по Граму и бакпосев.

После аспирации вместе с антибиотикотерапией предлагаются поддерживающая терапия с изменением вида деятельности и обезболивание.

Дальнейшее хирургическое вмешательство нужно при инфекционном бурсите, когда показаны лаваж и хирургическая обработка, с целью уменьшения бактериальной нагрузки. Оно может понадобиться в случае ненадлежащего дренажа синовиальной сумки при аспирации, наличия абсцесса или образования синуса.

Источник

Бурсит локтевого сустава

Бурсит локтевого сустава – самый распространенный вид бурситов. Может быть асептическим или гнойным, острым или хроническим.
&nbsp Чаще развивается вследствие перегрузки и микротравм локтевого сустава. Наблюдается у спортсменов и людей тяжелого физического труда (шахтеров), а также у работников, вынужденных часто опираться локтями о стол.
&nbsp В основном поражает пациентов молодого и среднего возраста, мужчины страдают чаще женщин. Лечением хронических асептических бурситов занимаются травматологи, лечением острых асептических бурситов и гнойных бурситов – хирурги.

Бурса – щелевидное образование, содержащее небольшое количество жидкости и располагающееся поблизости от выступающих участков кости. Выполняет функцию амортизатора, защищает окружающие ткани от чрезмерного давления или трения.
&nbsp При перегрузке или повторяющихся микротравмах в сумке возникает асептическое воспаление, внутренняя оболочка бурсы начинает активно продуцировать жидкость. В результате сумка приобретает вид туго наполненного мешочка и начинает выпячиваться.
&nbsp В последующем жидкость постепенно растягивает сумку, она увеличивается и может достигать значительных размеров. При длительном течении формируются спайки с окружающими тканями, в капсуле возникают очаги фиброза и иногда – участки кальфицикации. При попадании инфекции в бурсе развивается гнойное воспаление, которое может распространяться на соседние органы и ткани.

В области локтевого сустава есть три бурсы: локтевая подкожная, межкостная локтевая и лучеплечевая. Чаще всего (примерно в 70-80% случаев) поражается подкожная сумка, которая располагается по задней поверхности сустава в области локтевого отростка.

Причины развития бурсита локтевого сустава

Причиной возникновения хронического бурсита являются постоянные микротравмы вследствие повышенной нагрузки или положения тела. Локализация воспаления в той или иной сумке обусловлена особенностями нагрузки. Так, у борцов, шахтеров и офисных работников чаще поражается подкожная локтевая сумка, у теннисистов – лучелоктевая сумка и т. д. При ревматоидном артрите, подагре и некоторых других заболеваниях бурсит развивается, как реакция на отложение солей в синовиальной сумке.

Читайте также:  Лечение растяжения локтевых суставов

Инфицирование возможно при заносе микробов через небольшую ранку, ссадину, гнойничок или фурункул в области локтя. При рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, пролежнях, остеомиелите и гнойных ранах инфекция может попадать в бурсу с током крови или лимфы. Факторами риска, увеличивающими вероятность развития гнойного бурсита, являются общее ослабление организма в результате перенесенных заболеваний, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, иммунные нарушения и прием стероидных препаратов.

Классификация бурситов локтевого сустава

Существуют следующие классификации бурситов локтевого сустава:

  • По локализации выделяют бурситы подкожной локтевой, лучелоктевой и межкостной локтевой сумки.
  • По течению различают острые, подострые и хронические бурситы
  • По характеру воспалительной жидкости все бурситы подразделяют на серозные, геморрагические, фибринозные и гнойные.
  • С учетом вида патогенных микроорганизмов выделяют неспецифические (обычно вызываются стафилококком или стрептококком) и специфические (могут быть вызваны бледной спирохетой, микобактериями туберкулеза, гонококками и другими возбудителями специфических инфекций) инфицированные бурситы.

Симптомы бурсита локтевого сустава

При остром серозном или серозно-геморрагическом бурсите в области локтевого сустава появляется припухлость, возникают нерезкие или умеренно выраженные боли. Отмечается локальный отек, ограничение движений, местная гиперемия и повышение температуры кожи в области поражения. Общее состояние пациента, как правило, ухудшается незначительно. Возможно недомогание и субфебрильная температура. При пальпации в области локтевого сустава определяется ограниченное болезненное флюктуирующее образование упруго-эластической консистенции. В последующем возможны два исхода: выздоровление (воспаление стихает, лишняя жидкость рассасывается) или переход острого бурсита в хронический.

Бурсит локтевого сустава

Хронический бурсит локтевого сустава может как становиться исходом острого процесса, так и развиваться первично, без предшествующего острого воспаления. В первом случае воспалительные явления постепенно стихают, кожа приобретает нормальную окраску (в некоторых случаях возможна незначительная синюшность или локальное потемнение кожных покровов), температура нормализуется. Боли уменьшаются, однако, продолжают беспокоить при физической нагрузке, контакте с поверхностями и т.д. Сохраняется незначительное ограничение объема движений. Пальпаторно выявляется безболезненное флюктуирующее образование. Консистенция образования может значительно различаться – от упругой, тугоэластической до мягкой и даже дряблой. При застарелых бурситах могут определяться уплотнения («рисовые тельца»).

При ранах в области локтевого сустава нагноение бурсы может развиться первично, без предшествующего бурсита. В остальных случаях гнойный процесс обычно возникает на фоне уже существующего острого или хронического бурсита. В пораженной области появляются интенсивные дергающие или распирающие боли. Локтевой сустав отечный, гиперемированный, резко болезненный при пальпации, горячий на ощупь. Движения ограничены. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Выявляются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, головная боль, слабость, разбитость. При распространении процесса возможно образование свищей, развитие абсцесса, флегмоны, остеомиелита или гнойного артрита.

Диагностика бурсита локтевого сустава

При поражении подкожной бурсы постановка диагноза не вызывает затруднений. Подозрение на неспецифический и специфический инфицированный бурсит является показанием для пункции бурсы с последующим исследованием пунктата. При гнойных процессах определяется чувствительность выделенных возбудителей инфекции к антибиотикам. При специфическом воспалении выполняются специальные серологические и бактериологические исследования. Поражение лучелоктевой и межкостной синовиальных сумок иногда бывает труднее диагностировать из-за их глубокого расположения. В сомнительных случаях выполняют МРТ суставов. При подозрении на специфический бурсит пациента направляют на консультацию к венерологу или фтизиатру. При подозрении на подагру и ревматический артрит назначают консультацию ревматолога.

Лечение бурсита локтевого сустава

Лечение острого бурсита осуществляется амбулаторно в хирургическом кабинете. На локтевой сустав накладывают тугую повязку, выписывают противовоспалительные препараты, рекомендуют соблюдать покой и прикладывать холод к пораженной области. В отдельных случаях выполняют пункцию синовиальной сумки.
&nbsp При гнойном бурсите лечение проводится в поликлинике или в условиях хирургического стационара, в зависимости от тяжести процесса. Пациенту назначают антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Выполняют лечебную пункцию бурсы с последующим промыванием и введением антибиотиков. В тяжелых случаях осуществляют вскрытие и дренирование синовиальной сумки.

Лечением хронического асептического бурсита занимаются травматологи. Консервативная терапия в таких случаях неэффективна. Пункции также не приносят желаемого результата, поскольку после удаления жидкость скапливается вновь. Наилучший результат обеспечивает хирургическое иссечение бурсы. Операция проводится в плановом порядке в условиях травматологического отделения. Используется местная анестезия.

Врач выполняет дугообразный разрез по краю сумки, вводит в ткани новокаин для лучшей видимости границы между бурсой и окружающими тканями. Затем тупо (зажимом) отслаивает сумку на всем протяжении и иссекает, следя, чтобы в полости раны не осталось кусочков капсулы. Потом ушивает кожу и дренирует рану одним или двумя резиновыми выпускниками. При иссечении крупных бурс может использоваться резиновая полутрубка. Руку сгибают в локтевом суставе и туго бинтуют, чтобы исключить образование полости и обеспечить контакт кожи с подлежащими тканями. В послеоперационном периоде назначают. Швы снимают на десятый день, после чего больного выписывают на амбулаторное долечивание в травмпункте.

При своевременном лечении прогноз при всех видах бурситов благоприятный. При гнойных бурситах с распространением инфекции на окружающие ткани (особенно – в полость сустава) прогноз ухудшается. Исходом в таких случаях могут стать контрактуры и тугоподвижность сустава.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник