Болтающийся коленный сустав после резекции

Болтающийся сустав

Причиной развития данного состояния является грубое нарушение формы суставных поверхностей, повреждение либо слабость мышц и связочного аппарата, удлинение суставной сумки. Патология может быть врожденной или приобретенной. Основными этиофакторами возникновения приобретенного разболтанного сустава считаются:

• Паралич мышц. Чаще всего нарушение выявляется после полиомиелита. В число других возможных причин паралича входят травматические повреждения нервов, сирингомиелия, спинная сухотка.
• Разрывы связок. Болтающийся сустав формируется при повреждениях связочного аппарата, обычно – разрывах боковых и крестообразных связок коленного сустава.
• Внутрисуставные переломы. Наиболее распространена разболтанность после огнестрельных переломов, сопряженных со значительным разрушением суставных поверхностей. Реже состояние провоцируется обычными многооскольчатыми переломами.
• Новообразования. При хирургическом иссечении околосуставных и внутрисуставных опухолей могут образовываться обширные костные дефекты, нарушающие функциональность сустава.

Врожденный болтающийся сустав образуется при недоразвитии суставного конца кости, обусловленном негативными влияниями в период беременности. Тератогенное влияние оказывают некоторые химические вещества, радиационное облучение, внутриутробные инфекции. Аномалия также может быть обусловлена недостаточным питанием или хроническими болезнями матери.

Сустав – подвижное соединение костей, которые в определенном диапазоне беспрепятственно двигаются друг относительно друга благодаря конгруэнтности суставных поверхностей. Диапазон движений в норме ограничивается за счет капсулы, связок и мышц, а также особенностей формы суставных концов костей.

При изменении конфигурации суставных поверхностей, слабости или повреждении мягкотканных структур ограничительные механизмы перестают действовать, сустав не удерживается в физиологических положениях и начинает болтаться. По той же причине активные движения становятся невозможными или их объем ограничивается.

Чаще страдают коленный, голеностопный и плечевой суставы. При поражении бедренного и седалищного нерва возможна односторонняя разболтанность двух или трех суставов – тазобедренного, коленного и голеностопного. Пациент предъявляет жалобы на нарушения функциональности. При болтающемся локтевом и плечевом суставах практически полностью утрачивается возможность пользоваться больной рукой, поскольку отсутствие движений в верхних отделах не позволяет продуктивно использовать нижние сегменты конечности.

В болтающемся коленном суставе в легких случаях выявляется подгибание при ходьбе, особенно – при подъеме в гору или по лестнице. В тяжелых случаях способность к опоре и ходьбе полностью утрачивается, поскольку нога не выдерживает нагрузки, изгибается в различных направлениях. Поражение голеностопного сустава проявляется отвисанием стопы при подъеме конечности, подворачиванием кнаружи, реже – кнутри в момент опоры на поверхность.

При объективном обследовании обнаруживается избыточность пассивных движений. Активные движения отсутствуют либо их объем существенно уменьшен по сравнению с нормой. Мышцы больной ноги или руки атрофированы. Отмечается рекурвация сустава, вальгусное или варусное искривление, иногда – укорочение конечности. В анамнезе выявляются привычные вывихи или подвывихи.

Диагноз устанавливается врачом-ортопедом на основании жалоб пациента, анамнеза заболевания, данных объективного осмотра и результатов дополнительных исследований. При неврологических нарушениях показан осмотр невролога. Определение характера патологии обычно не вызывает затруднений. Инструментальные методики назначаются для определения причины заболевания, оценки состояния костей, сустава и близлежащих тканей. Применяются:

• Рентгенография сустава. На снимках могут выявляться изменения формы эпифизов и метаэпифизов, признаки деформирующего артроза (сужение суставной щели, остеофиты, участки просветления в субхондральной кости).
• УЗИ сустава. Методика позволяет изучить хрящи и мягкие ткани, диагностировать разрывы связок, обнаружить очаги дегенерации и фиброзного перерождения. Для повышения информативности сонография нередко проводится с двух сторон.
• КТ и МРТ сустава. Выполняются на заключительном этапе обследования. Назначаются для уточнения данных, полученных в ходе УЗИ и рентгенографии, определения тактики оперативного лечения.
• Электрофизиологические методики. Показаны при наследственном характере патологии и при болтающемся суставе, сформировавшемся на фоне неврологических заболеваний. Дают возможность определить степень сохранения нервной проводимости.

Консервативная терапия

Большинство консервативных мероприятий (физиотерапевтические процедуры, массаж) при данной патологии малоэффективны. Основным консервативным методом лечения является изготовление ортопедических приспособлений:

• пациентам с болтающимся голеностопным суставом рекомендовано ношение ортопедической обуви с боковыми фиксаторами;
• при поражении коленного сустава изготавливают специальные беззамковые аппараты для предупреждения переразгибания и бокового отклонения ноги при опоре на конечность;
• болтающийся локтевой сустав у лиц, не занимающихся физическим трудом, фиксируют ортопедическими изделиями, повышающими функциональность конечности в процессе самообслуживания.

Хирургические вмешательства

Тактика лечения определяется локализацией болтающегося сустава, причиной его появления, тяжестью и распространенностью сопутствующих дегенеративных процессов, возрастом больного. Обычно операцией выбора является артродез в функционально выгодном положении, обеспечивающий возможность самообслуживания при поражении верхней конечности, функции опоры и ходьбы – при вовлечении нижней.

При болтающемся плечевом суставе вследствие паралича дельтовидной мышцы для восстановления функций конечности осуществляют пересадку соседних мышц. При разболтанном тазобедренном суставе артродез применяют редко. Ведущими методиками являются ауто- или гомопересадка суставных концов, восстановление связок и эндопротезирование.

При патологии коленного сустава используют несколько хирургических методов лечения. Возможно ограничение движений путем остеотомии и формирования костного выступа на суставном конце бедренной кости, препятствующего переразгибанию. Избыточную боковую подвижность и рекурвацию устраняют путем пересадки головок полосухожильной и двуглавой мышц бедра с их одновременным удлинением аллотрансплантатами. В ряде случаев выполняют гомопластику, компрессионный артродез, удлиняющий артродез или эндопротезирование.

БОЛТАЮЩИЙСЯ СУСТАВ — патологическое состояние сустава, характеризующееся увеличением объема пассивных и отсутствием активных движений, что обусловливает его функциональную неполноценность. Б. с. может возникнуть в результате слабости связочного и мышечного его аппарата, удлинения сумки сустава или изменений формы сочленованных суставных поверхностей. Различают Б. с. врожденный и приобретенный.

Врожденный Б. с. развивается вследствие отсутствия одного из суставных концов трубчатых костей, причиной к-рого является неправильное образование заднего шва невральной трубки, а также действие экзогенных факторов на организм матери (травма, неполноценное питание, инфекции, хим. отравления, Токсоплазмоз, радиоактивное облучение и др.).

Б. с. приобретенного происхождения развивается как результат заболеваний неврогенного характера или травмы. Б. с. травматического происхождения чаще всего является результатом резекции суставных концов, произведенной по поводу воспалительных заболеваний, опухолей и травматических или огнестрельных внутрисуставных переломов, а также после неправильно выполненной артропластики (см.). Паралитический Б. с. развивается гл. обр. после полиомиелита (см.), а также на почве табетической или сирингомиелической остеоартропатии (см.).

Клиническая картина

Клиническая картина складывается из нарушений функций пораженного сустава и конечности. Характерно отвисание конечности. При Б. с. на почве полиомиелита или после резекции одного или двух суставных концов наблюдается укорочение конечности. Объем пассивных движений в пораженном суставе увеличен, а активных — уменьшен; мышцы конечности атрофированы. При Б. с. верхней конечности затруднено самообслуживание, при Б. с. нижней конечности — опора и ходьба.

Диагноз

Диагноз обычно не представляет затруднений. При врожденном Б. с. необходимо рентгенологическое, неврологическое и электрофизиологическое обследование для подтверждения диагноза.

Прогноз

Прогноз при правильно выбранном хирургическом лечении в большинстве случаев благоприятный: восстанавливаются функции, необходимые для самообслуживания, улучшаются функции опоры и ходьбы.

Лечение

Консервативные мероприятия (массаж, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, а также назначение ортопедических аппаратов и обуви) малоэффективны. Показания к оперативному лечению ставятся в зависимости от этиологии процесса, выраженности анатомических изменений и локализации функционально неполноценного сустава.

При болтающемся плечевом суставе в связи с нарушением функции дельтовидной мышцы показана пересадка соседних здоровых мышц. А. К. Печенкин (1967) предложил операцию миолавсанопластики дельтовидной мышцы частью трапециевидной мышцы для детей и подростков, перенесших полиомиелит. Взрослым больным чаще показан артродез (см.), который производится с применением металлических конструкций, создающих компрессию.

При болтающемся локтевом суставе больной лишен возможности самообслуживания. Взрослым показан артродез под углом, наиболее функционально удобным для профессии больного; детям и лицам, не занимающимся физическим трудом рекомендуются ортопедические аппараты (см.).

Болтающийся луче-запястный сустав вызывает тяжелое нарушение функции кисти и пальцев. Наиболее распространенным вмешательством является артродез луче-запястного сустава.

При болтающемся тазо-бедренном суставе артродез применяется в отдельных случаях при двустороннем поражении у больных с последствиями полиомиелита, при необходимости освободить больного от одного из аппаратов. С целью сохранения движений в тазо-бедренном суставе разработан ряд реконструктивных пластических операций, которые не только восстанавливают функцию в суставе, но и обеспечивают одинаковую длину конечностей. Наиболее распространены методы гомопластики (см.) и аллопластики (см.), которые нашли применение в основном при поражении тазо-бедренного, коленного и локтевого суставов. В 1956 г. К. М. Сиваш осуществил аллопластику тазо-бедренного, а позднее и коленного сустава цельным металлическим суставом. Необходима тщательная фиксация гомотрансплан-тата и пригонка его, что достигается применением компрессионных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).

Во всех случаях, связанных с гомопластикой суставных концов, не разрешается нагрузка на больную конечность в течение 2—3 лет, но показаны ранние движения — через 4 нед. после операции.

Болтающийся коленный сустав чаще развивается как следствие полиомиелита. Оперативное лечение сводится или к надмыщелковой остеотомии бедра с образованием угла в 170°, открытого кпереди, или к артродезу сустава с применением компрессии. При необходимости одновременного удлинения конечности показан метод удлиняющего артродеза. При укорочении конечности свыше 6 см (после резекции суставных концов) показана гомопластика.

При болтающемся голено-стопном суставе чаще всего показан артродез его с применением компрессионных методов.

Профилактика

Профилактика формирования Б. с. сводится к рациональному выполнению хирургического вмешательства на суставах. При обработке огнестрельных ран следует избегать удаления больших костных осколков, резекция суставных концов должна быть поднадкостничной и, по возможности, экономной, а в тех случаях, когда это невозможно (напр., при опухолях), дефект должен быть замещен трансплантатом. В восстановительном периоде полиомиелита, равно как и при вялых параличах другого происхождения, необходимо соответствующими повязками предотвратить перерастяжение ослабленных мышц, наступающее под влиянием тяжести самой конечности.

Библиография: Вайнштейн В. Г. Оперативное лечение болтающихся суставов (локтевого и коленного) огнестрельного происхождения, Хирургия, № 11, с. 34, 1950; Имамалиев А. С. Гомопластика суставных концов костей, М., 1964, библиогр.; Никифорова Е. К. Профилактика и лечение последствий полиомиелита, Многотомн. руководство по ортоп. и травмат., под ред. Η. П. Нова-ченко, т. 2, с. 13, М., 1968, библиогр.; Печенкин А. К. Миоаллопластика при параличе дельтовидной мышцы у детей и подростков после перенесенного полиомиелита, в кн.: Восстановительн. функц, двигательного аппарата после нейроин-фекц. и при некоторых др. заболеваниях, под ред. М. С. Шуховицкого и др., с. 189, М., 1967.

Е. К. Никифорова.