Боли в плечевом суставе после мастэктомии
Исследование объема движений в плечевом суставе на стороне операции показало, что объем вмешательства влиял на амплитуду движений в вышеуказанном сочленении.
Уже с 3-х суток послеоперационного периода больные могли поднимать руку вперед и отводить ее в сторону до 90°.
Однако, отведение плеча назад лучше удавалось пациенткам, перенесшим кожесохраняющие операции с частичным мышечным укрытием имплантата.
Величина отведения составляла около 30°. У женщин после модифицированной радикальной мастэктомии в раннем послеоперационном периоде данная величина была меньше и находилась в пределах 15-20°. По-видимому, дефицит кожи передней грудной стенки после мастэктомии ограничивал движение плеча назад.
Как ни странно, минимальный результат (12-14°) показали больные с подкожной мастэктомией и полным мышечным укрытием имплантата (n=30). Во всех группах отмечалась болевая контрактура разной степени выраженности, связанная с натяжением мягких тканей в области операции. При попытках поднять плечо вперед или в сторону выше 90°, когда истинная амплитуда движений плечевого сустава исчерпана и дальнейшее движение происходит уже вместе с лопаткой, отмечены некоторые закономерности.
Функциональная активность на различных этапах
В раннем послеоперационном периоде у женщин трех групп имелась возможность поднять руку до уровня возможностей здоровой конечности, однако болевая контрактура существенно ограничивала этот прием.
В более поздние сроки, при развитии рубцевания в молочной железе, на грудной стенке и в подмышечной впадине нарастала доля истинной рубцовой контрактуры при одновременном снижении болевой контрактуры. Пациентки отмечали, что поднимать руку стало не так больно, но труднее.
Этот период продолжался с 3-4 недели до 4 месяцев послеоперационного периода. Клинической манифестацией этого явления были рубцовые тяжи, располагавшиеся под кожей подмышечной области параллельно оси плеча, а также вертикальные тяжи ниже субмаммарной складки. При попытках поднять конечность эти образования натягивались и ограничивали движения плеча в сторону или вперед.
В период от 6 до 12 месяцев после операции контракция рубцов обычно ослабевала и последние начинали размягчаться благодаря процессу естественного созревания рубцовой ткани. При этом рубцы становились более эластичными и растяжимыми, что давало возможность увеличить объем движений в плечевом суставе. У 58 (86,6%) женщин, перенесших кожесохраняющие операции, амплитуда движений через 1 год восстановилась полностью. У больных после радикальной мастэктомии (27) этот показатель был скромнее — 62,9%.
По-видимому, эти различия обусловлены большей травматичностью мастэктомии и большей площадью рубцевания тканей. Также отмечено, что после кожесохраняющей мастэктомии при полном мышечном укрытии имплантата движения плеча в сторону и назад были ограничены больше (у 6 из 30 пациенток, 20%) (за счет антагонистического натяжения большой грудной мышцы мобилизованной и подшитой к последней передней зубчатой мышцы), чем у женщин с частичным мышечным укрытием имплантата (у 4 из 37 пациенток, 10,8%).
Несмотря на то, что статистически значимой разницы в величине амплитуды движений ипсилатерального плечевого сустава среди больных различных групп не выявлено, налицо имеется тенденция к большей амплитуде среди больных основной группы (табл. 15).
Таблица 15. Средняя амплитуда движений в ипсилатеральном плечевом суставе через 2 месяца после операции в зависимости от вида оперативного вмешательства, град.
| Направление движения плеча | Подкожная мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата, n=37 | Подкожная мастэктомия с полным мышечным укрытием имплантата, n=30 | Модифицированная Радикальная мастэктомия по Маддену, n=27 |
| Вперед — вверх | 168,6±12,90 | 149,2±11,30 | 132,2±9,80 |
| В сторону -вверх | 155,3±11,10 | 147,4±10,80 | 121,2±8,40 |
| Назад | 35,6±5,20 | 28,6±4,90 | 29,8±4,90 |
Примечание: Различия недостоверны для всех направлений движения (р>0,05)
Таким образом, кожесохраняющая мастэктомия с частичным мышечным укрытием имплантата способствует более эффективной физической реабилитации пациентов и практически полному восстановлению движений плеча.
На основании данных, представленных в настоящей статье, можно утверждать, что у женщин, больных раком молочной железы после традиционного хирургического лечения возникает ряд физических, психологических и социальных проблем, обусловленных реакцией женщины на выявление смертельно опасной болезни, эстетически неблагоприятными последствиями мастэктомии, ограничением функции верхней конечности и социальной изоляцией данного контингента больных.
Для повышения качества жизни этих женщин необходимо более широкое использование кожесохраняющих и реконструктивных операций, которые позволяют без ущерба онкологической радикальности получить хорошие, эстетические результаты на современном уровне развития реконструктивной хирургии.
Из 67 больных раком молочной железы, перенесших восстановительную операцию, в течение 6 месяцев 54 (80,6%) пациентки вернулись к прежнему образу жизни и работе. Среди 27 женщин, подвергшихся традиционному хирургическому лечению рака молочной железы, лишь 8 (29,6%) смогли вернуться к своему начальному социальному статусу.
Восстановительная операция в большинстве случаев достаточно эффективно нивелирует психосоциальный дискомфорт. Ни послеоперационные осложнения, ни эстетические погрешности хирургического вмешательства практически не сказывались на положительном психологическом результате.
Операции с одномоментной пластической реконструкцией удаленной молочной железы обеспечивают выраженную психологическую и социально-трудовую реабилитацию, что позволяет четырем из пяти больных в ближайшие месяцы приступить к работе и вести прежний образ жизни.
И.В. Качанов, И.А. Кузнецов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Рак молочной железы – злокачественное новообразование в области груди. Среди всех онкологических заболеваний он занимает лидирующие позиции. Согласно статистике, более 1 500 000 женщин по всему миру страдают от этой патологии.
Ежегодно в мире регистрируют примерно 1 250 000 новых случаев рака груди, из них 54 000 в России.
Реабилитолог Эмми Вант из штата Иллинойс, США в журнале Physical Therapy Journal писала: «Сегодня реабилитация после удаления раковой опухоли – быстро растущая область в медицине. И это неудивительно – число выживших после онкологии увеличивается с каждым годом. По данным ВОЗ, показатель пятилетней выживаемости после рака молочной железы в мире составляет 89%, десятилетней – 82%, пятнадцатилетней – 77%. Только в США примерное число раковых больных составляет 13 млн. и число пациентов с этим недугом растет. Учитывая раннюю диагностику, своевременное лечение, растет число победивших рак. Значит, и необходимость реабилитационных мер будет также увеличиваться»
Что включает в себя реабилитация после оперативного лечения рака молочной железы (РМЖ) нам рассказали специалисты ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ и некоммерческой службы «Ясное утро».
Вы победили, что дальше?
Врач-реабилитолог, к.м.н., завотделением реабилитации Ольга Обухова и врач-реабилитолог Марина Хуламханова ГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ:
— План лечения каждой пациентки определяется на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога.
К лечению РМЖ относится локальное лечение (операция, лучевая терапия) и системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия).
Операция по удалению молочной железы называется мастэктомия. Это, как правило, только часть комплексного лечения, которое назначают женщинам с диагнозом РМЖ.
Ее цель — предотвратить распространение онкологического процесса. Удаление груди у женщин достигается путем полного удаления ткани самой железы, окружающей ее подкожно-жировой клетчатки и лимфатических узлов.
Операция является травматичным фактором для организма, но общее самочувствие восстанавливается довольно быстро. Уже к вечеру после операции (по согласованию с лечащим врачом) можно присаживаться в постели, а на вторые сутки вставать. Если самочувствие позволяет, можно аккуратно передвигаться по палате и самостоятельно ходить в туалет. На 3-4 сутки после операции самочувствие становится нормальным.
Срок госпитализации после проведения операции составляет в среднем 10-21 день.
Начало реабилитации после мастэктомии
Перед выпиской из стационара пациенткам дают рекомендации по дальнейшему лечению и контрольному наблюдению.
Реабилитация начинается сразу после операции и включает лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию различного объема, психотерапию, и, позднее, после снятия швов, ношение правильно подобранного протеза и белья.
Оперативное лечение того или иного объема (органосохранное или полное удаление молочной железы) нередко приводит к послеоперационным осложнениям и функциональным нарушениям — уменьшению объема движений в верхней конечности на стороне операции, отеку (лимфостазу) верхней конечности и грудной клетки, болевому синдрому, нарушению осанки, слабости, дисфункции мягких тканей, боли, быстрой утомляемости.
Проведение полноценной реабилитации у таких пациенток способствует ускорению процесса заживления послеоперационной раны; уменьшению отека в области операции; улучшению оттока лимфы; восстановлению проводимости в нервных структурах, пострадавших от травмы, компрессии; уменьшению болевого синдрома; профилактика развития и устранение уже сформированной тугоподвижности и контрактуры. Для достижения этого проводится специальный массаж, назначается специально разработанный комплекс лечебной физкультуры и разрешенные таким больным физиопроцедуры.
Компрессионный рукав после мастэктомии
Компрессионная терапия является основой лечения и профилактики лимфедемы («застоя лимфы»). Подобрать правильную модель компрессионного трикотажа поможет только врач – реабилитолог. Компрессионное белье в короткие сроки принесет облегчение женщине: снимет отеки, уменьшит болевой синдром, тем самым повысит качество жизни. Во время плавания в бассейне и лечебной гимнастики ношения компрессионного рукава обязательно. Но к компрессионной терапии есть некоторые противопоказания: рожистое воспаление, появление сильных болей.
Экзопротезы и специальное белье после мастэктомии
Экзопротезы представляют собой искусственные накладки из мягких материалов. Они имитируют форму и размер настоящей груди пациентки. Экзопротезы подбираются индивидуально для каждой женщины и носятся постоянно после разрешения лечащего врача. Правильно подобранный экзопротез придаст женщине уверенности, а также станет лечебно-профилактическим средством быстрой постоперационной адаптации.
Экзопротез компенсирует весовой дисбаланс, предупреждая вторичные деформации тела, как искривление позвоночника, опущение плеч, нарушение осанки. Стоит отметить также важность специального белья, которое зафиксирует экзопротез. Специальные бюстгальтеры носятся вместе с экзопротезами. Они обеспечивают безопасность и комфорт при ношении экзопротезов.
Бретельки специальных лифчиков имеют подкладки, расширены в области плеча, не врезаются в кожу, снижают давление на плечи, предотвращая лимфедему. Белье должно плотно облегать, чтобы при движении и наклонах протез не менял положения.
Время для силиконового протеза
Конечно, пациенток волнует вопрос, когда они смогут приобрести силиконовые протезы. В первые дни после операции не рекомендовано их ношение.
Женщинам, проходящим лучевую и химиотерапию, противопоказаны силиконовые протезы. В этот период повышается чувствительность рубцов и кожи вокруг швов, усиливается потоотделение. Силиконовые накладки плохо впитывают влагу, поэтому могут натирать и вызывать воспаление. Мы рекомендуем тканевые протезы, которые не раздражают кожу и ускоряют восстановление.
На сегодняшний день возможно проведение реконструктивных операций (одномоментных или отсроченных) с использованием силиконовых эндопротезов. Тактику такого лечения необходимо обсуждать со своим лечащим врачом.
Что запрещено после мастэктомии
Существует множество рекомендаций по профилактике осложнений после операции. Лучше проконсультироваться со специалистом по этому поводу в каждом конкретном случае.
Назовем лишь некоторые:
НЕЛЬЗЯ: мерить давление на руке со стороны операции, носить кольца, плотные браслеты, часы, рукава на резинках, сумки на локтевом сгибе, плече, поднимать более 2 кг рукой на стороне операции.
НЕЛЬЗЯ: спать на руке со стороны операции.
НЕЛЬЗЯ: брать кровь, проводить инфузии на руке со стороны операции.
Рацион и режим питания после мастэктомии
Не существует достоверно изученных диет, которые бы были рекомендованы женщинам после лечения РМЖ. Однако некоторые продукты лучше исключить из рациона: жирную пищу, консерванты, алкоголь. Считается, что введение в рацион омега-3 жирных кислот (рыбьего жира), селена и витамина Д в суточных дозировках помогает легче переносить противоопухолевую терапию.
Советы по реабилитации западных специалистов.
Журнал WebMd в реабилитации делает основной акцент на правильном питании и движении. В конце 2018 года журнал опубликовал основные правила подбора рациона для пациенток после мастэктомии:
Справиться с потерей аппетита, тошнотой, слабостью после операции поможет питание маленькими порциями. Избегайте в первое время твердой пищи, лучше включить в диету йогурт, кефир.
Женщинам после мастэктомии необходим белок, строительный материал, «помощник» в восстановлении сил и борьбе с инфекцией.
Белком богато нежирное мясо. Несмотря на полезность сыра, орехов, чрезмерное увлечение ими чревато развитием панкреатита.
Антиоксиданты защищают клетки от повреждений. Они содержатся в брокколи, чернике, моркови, печени, манго, помидорах, абрикосах.
Западные и российские врачи утверждают, что все полезно, но в меру. Злоупотребление недопустимо, т.к. может наступить эффект, обратный желаемому!Известно также, что нет панацеи от рака. Лечить онкологию значит наблюдаться у доктора и строго соблюдать его рекомендации.
Спорт, дача, море после удаления молочной железы
Занятия спортом полезны для физического и психического состояний женщин после завершения лечения. Особенно подходит плавание и аквааэробика, скандинавская ходьба. Избегайте виды спорта, где используются повторяющиеся энергичные, противодействующие чему-либо движения рукой на стороне операции (теннис и т. д.), сильные температурные колебания (лыжи, коньки). Также лучше исключить травмоопасные виды спорта, баскетбол, волейбол, борьбу.
После удаления молочной железы с разрешения врача обязательно нужно заниматься физкультурой. Набор веса – шанс возвращения РМЖ. Начинать стоит с прогулок.
Основной комплекс ЛФК:
1. Перед гимнастикой обязательно разогрейте мышцы:
1) Сидя руки на коленки, сжимаем как можно сильнее пальцы в кулак, затем разжимаем, расслабляемся и повторяем 5-7 раз.
2) Сидя, руки согнуты в локтях, пальцы расслаблены: ладони поворачиваем тыльным боком вверх, затем ладошки плавно поднимаем и опускаем 7-10 раз.
3) Кисти рук на плечи, плавно приподнимаем и опускаем локти, 7-10 раз.
4) Прижимаем руки к корпусу, плавно из поднимаем и опускаем, 7-10 раз.
2. После окончания разогрева — основной комплекс.
1) Поочередно напрягаем и расслабляем мышцы руки. В фазе напряжения стараемся задерживаться хотя бы 3-4 секунды.
2) Выпрямляем руку перед собой, затем отводим в сторону, опускаем. При вытягивании — вдох, при опускании – выдох.
3) Кисти на плечи, плавно делаем круговые движения по часовой стрелке, потом — против.
4) Запястья заводим за спину, медленно потягиваемся лопатками назад.
5) Руки опущены, поочередно проделываем круговые движения плечевым суставом, сначала по часовой стрелке, потом — против.
6) Сидя пытаемся приподнимать руку с прооперированного бока. На первых занятиях ей можно помогать другой рукой.
7) Делаем наклон тела в бок прооперированной стороны, задерживаемся на пару секунд в таком положении и возвращаемся в исходную позицию. При наклоне делается выдох, при выпрямлении – вдох.
8) Опираемся спиной на стену, приподнимаем руки и пытаемся развести их в стороны.
9) Приложившись спиной к стене поднимаем руку с оперированной стороны вверх и немного задерживаемся в таком положении. С каждым разом стараемся дотянуться этой рукой немного выше, чем на предыдущем занятии.
При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки. Старайтесь избегать любой травмы руки на стороне операции (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Травматизация кожных покровов оперированной руки опасна инфицированием и развитием рожистого воспаления.
Касаясь отдыха на море, смены климата (поездка на юг) — обсуждайте с лечащим врачом, потому что это решается индивидуально и только после завершения лечения.
Сроки реабилитации после мастэктомии
Длительность реабилитации зависит от функциональных нарушений, которые возникают после операции.
Во время реабилитации важна хорошая психологическая поддержка семьи и друзей. Это помогает женщине быстро адаптироваться к новой жизненной ситуации.
В онкологии очень важно после проведения лечения регулярные контрольные обследования по назначению врача.
После первичного лечения рекомендовано проводить осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно.
Дать пространство эмоциям: помощь психолога после мастэктомии
Психолог «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ Галина Ткаченко:
— Вряд ли найдется хоть один человек, который спокойно воспримет известие об онкологическом заболевании. Слезы, страх, депрессия, отчаяние – это нормальная реакция. Однако, если лечение закончено, врач говорит, что вы здоровы, но по своим ощущениям вы этого не чувствуете, необходимо обратиться к психологу. Еще один повод для встречи со специалистом – сложности с адаптацией к привычной жизни. Если что-то мешает вам жить качественно: вы страдаете бессонницей, постоянно думаете о болезни, испытываете чувство тревоги и страха за свое будущее, не можете справиться с депрессией, не нужно стесняться или бояться разговоров с психологом.
Психолог службы «Ясное утро» Любовь Черкасова:
— К нашим специалистам, онкопсихологам, обращаются еще и до лечения. Сначала мы разбираемся, какая эмоциональная реакция человека на новость о диагнозе. У каждого выражается по-своему. Кто-то в шоке от услышанного и предстоящего лечения, операции. Кто-то уходит в себя, замыкается, а кто-то говорит, что это не могло случиться с ним. При любой реакции надо дать место эмоциям, дать человеку возможность выразить свои чувства, одним словом — дать пространство эмоциям.
Когда эмоциональный компонент разряжен, переходим к информационной составляющей. Психолог уточняет, что пациент знает о своей болезни, методах лечения, дополняет его знания. Если болезнь обнаружена на начальных стадиях, и поддается лечению, мы говорим, что сейчас 21 век, если выполнять все рекомендации медиков, есть хорошая перспектива.
После эмоций переходим к страхам. Страхи разные: а вдруг не поможет, а вдруг поможет, но потом будет рецидив? Все страхи выговариваем. Всегда отмечаем, что важно все обсуждать с лечащим врачом, все вопросы ему задавать, а не искать ответы и рецепты в Интернете.
Говорим о ценностях, которые были до вторжения болезни. Это может быть все, что угодно – творчество, увлечения, профессиональная деятельность. Даже мелочевки важны – например, человек любил до болезни печь торты или ценил утреннюю чашку кофе. Любая деталь, самая простая и на первый взгляд ничтожная, станет потом тем крючком, за который будем тянуть человека к жизни. (Это касается и постоперационного времени).
После излечения нередко у людей наступает апатия или депрессия. Чем это вызвано? Частая ситуация: пациент воображал себе, что когда услышит радостное сообщение врача о ремиссии или исцелении, то будет прыгать на одной ножке, закатит пир, пригласит всех на бал. А ничего! Пассивная реакция. «Ну да, хорошо и больше ничего. Почему такое происходит, куда делись мои чувства», — думает человек.
Ничего удивительного: эмоциональные ресурсы были истощены, растрачены на предыдущих этапах. Эмоциональная система вымоталась. Нужна пауза, и организм ее включает. Это нормально, поэтому надо дать этому состоянию быть! Некоторые пациенты на этом этапе боятся впасть в клиническую депрессию. И нам помогут те крючки, о которых мы говорили до начала лечения – вспоминаем вещи, дела, интересы, которые приносили радость. Пожалуйста, музыка, чтение, прогулки. Пусть не смущает и такая банальность, как еда. Да, она тоже может доставить радость, поднять настроение (конечно, только выбираем то, что разрешено врачом после операции).
Приведу одно из упражнений, к которому часто прибегаю:
Оно состоит из 8 вопросов, выполняем его несколько раз в день:
- Что я вижу
- Что я слышу
- Что я осязаю
- Что я обоняю
- Какой вкус во рту
- Что я чувствую
- Чтобы я хотел делать, если бы не было ограничений (в первую очередь, материальных)
- Что я буду делать сейчас на самом деле
Это помогает распознать себя, установить громкость эмоций, настроить на поиск «что делать», «где искать себя».
В среднем работа с психологом – 1 год. Это включает консультации до лечения, во время и после. Бывает, что пациенты возвращаются, например, работать со страхом рецидива. А бывает, что «выпустили» в жизнь, и пациент нашел новые интересы или развил старые, и больше не появляется.
Родственники и близкие друзья, конечно, могут поддержать человека с диагнозом рак, победившего онкологию. Важно бережное, теплое отношение. И помните, что до лечения и после нашему родному важно чувствовать себя нужным и полезным. Это надо поддерживать и развивать. Его нельзя изолировать или избегать, оставлять наедине со своими мыслями, вопросами.
Текст: Александра Грипас
Источник