Болезнь пертеса тазобедренного сустава у детей на рентгене
Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.
Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы.
Как самостоятельное заболевание впервые была описана хирургами: английским Легга [Legg A. Th., 1909], французским Кальве [Calve J., 1910] и немецким Пертесом [Perthes G.G., 1910] и с тех пор называется именами этих авторов, т. е. болезнью Легга–Кальве–Пертеса.
Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе, причем нарушения развития структуры могут затрагивать любой из его компонентов, включая сосудистую сеть и невральные структуры. Необходимо подчеркнуть, что лечение данных пациентов тем успешнее, чем в более ранние сроки поставлен диагноз, т.к. с каждым месяцем течения процесса методы лечения усложняются и функциональный результат запоздалой терапии ухудшается.
Период дебюта заболевания в основном пропускается практическими врачами поликлинического звена. В 80% пациенты с выраженными рентгенологическими проявлениями ранее обращались в поликлиники по месту жительства, где даже предположения о возможном начале заболевания не возникало. В дальнейшем основными жалобами является: хромота — непостоянного характера возникающая к концу дня или после физических нагрузок, быстрая утомляемость, боль коленном и реже в тазобедренном суставе, ограничение движения в тазобедренном суставе на стороне поражения. Нередко, после стихания болей, пациенты возвращаются к прежнему режиму двигательной активности, и при повторном возникновении болей на рентгенограммах отмечаются уже выраженные признаки остеонекроза. Почти постоянно выявляются вегетососудистые нарушения в виде мраморного рисунка кожи, бледности, похолодания и потливость стоп, замедление капиллярного пульса на пальцах стоп, снижение температуры, асимметрия реакция потоотделения, нарушение кровообращения во всей конечности. Первый «болевой эпизод» наиболее важен в диагностике заболевания и во многом определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания. Через 4-6 месяцев не диагностированного заболевания появляется гипотрофия мышц бедра, ягодиц, стойкая хромота, контрактура в тазобедренном суставе, которые служат причиной обращения к ортопеду. Чаще всего болеют дети в возрасте от 5 до 12 лет, мальчики – примерно в 4 раза больше, чем девочки. Обычно поражается один сустав , а в 70-20 % случаев – два сустава .
Классификация болезни Легга-Кальве-Пертеса.
Общепризнанная классификация остеохондропатии головки бедренной кости, предложенная Аксхаузеном в 1928 г., наиболее полно отражает известные процессы в течении болезни Пертеса , выделяя 5 стадий.
- I – стадия: первичный субхондральный асептический некроз губчатого костного вещества и костного мозга головки бедра.
- II – стадия: импрессионный перелом.
III – стадия: расчленение деформированной головки бедра на секвестры – фрагментация. - IV – стадия: репарация, реконструкция костных балок.
- V – стадия: конечная, восстановление структуры губчатого вещества.
Диагностика болезни Легга–Кальве–Пертеса.
Диагностика на ранних стадиях заболевания затруднена, особенно на стадии дорентгенологических изменений из-за отсутствия патогномоничных симптомов. Имеющиеся субъективные ощущения при болезни Пертеса столь же часто встречаются при других заболеваниях тазобедренного сустава.
Основным методом диагностики дистрофических процессов тазобедренного сустава остается рентгенологический. К перспективным современным методам лучевой диагностики диспластических заболеваний тазобедренного сустава отонсят компьютерную томографию, позволяющую послойно полипозиционно исследовать структуру головки и шейки.
Рентген-диагностика.
При болезни Пертеса исследуют таз и тазобедренные суставы в двух проекциях: прямая и прямая проекция по Лауэнштейну.
Больной К., 9 лет. Диагноз: болезнь Пертеса справа II–III ст. а – прямая проекция; б – прямая по Лауэнштейну
В большинстве случаев клинических симптомов часто не наблюдают на ранней стадии, которую определяют по расширению суставной щели. Это можно объяснить развитием синовита и уплощением суставного хряща. Синовит протекает с увеличением суставной жидкости, которая вытесняет головку бедра кнаружи. Второй причиной является увеличение суставной щели из-за утолщения хрящевого покрова эпифиза. По полученным данным (рентгенограммам) изучали структурные изменения костной ткани, стадию заболевания и восстановление головки бедренной кости. Для определения пространственных взаимоотношений в суставе проводили рентгенометрический анализ рентгенограмм.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография при болезни Пертеса.
Проецируется послойное изображения, которое дает объективную информацию о степени рентгеновской плотности различных участков органов и тканей. В настоящее время эту методику довольно широко применяют при исследовании заболеваний костей и суставов.
МРТ позволяет получать послойные изображения от протонов воды в трех ортогональных проекциях. Данный метод позволяет получить минимальные изменения костей и суставов (трабекулярный отек костей, выпот в полость сустава) которые нельзя получить при КТ исследовании.
Компьютерную томографию и МРТ, проводится в положении лежа на спине. Результат позволяет оценить состояние костных структур и степень анатомических нарушений.
Источник
Распространение асептического некроза головки бедренной кости среди детей увеличивается. Мониторинг выявляет увеличение встречаемости инфекций, провоцирующих нарушения кровоснабжения бедренной области. Этиологические факторы нозологии не выяснены, но МРТ тазобедренного сустава на ранних стадиях нозологии показывает гибель участка ткани головки бедра. Омертвение провоцирует затруднения движения крови по сосудам.
МРТ заболеваний таза, тазобедренного сустава постоянно совершенствуется. С помощью компьютерной томографии специалисты выявили морфологические изменения между инфекционным и неинфекционным поражением головки бедра, установили ранние признаки болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) в области малого таза. Отложение солей кальция по ходу продольных связок позвоночного столба диагностируется после рентгенографии. Первоначальные этапы заболевания диагностируются компьютерной и магнитно-резонансной томографией крестцово-подвздошных сочленений.
Причины болезни Лег-Кальве-Пертеса
МР-ангиография сосудов бедра у пациентов с асептическим некрозом бедренной кости показывает уменьшение количества сосудов. В норме кровоснабжения тазобедренной области осуществляется за счет 10-12 артерий, окутывающих верхнюю часть бедренной кости.
Что определяет МРТ тазобедренного сустава при асептическом некрозе:
- Уменьшение количества бедренных сосудов;
- Малые размеры артерий;
- Инфильтрация тазобедренного сочленения;
- Погибшие тканевые участки;
- Разрушение головки бедра.
Ученые склоняются к 2-ум основным причинам заболевания – травматическая аваскуляризация, попадание инфекции из верхних дыхательных путей (при простуде, насморке, хронических гайморитах).
Большая частота встречаемости патологии у детей 3-14 лет свидетельствует о возможной генетической предрасположенности. По наследству передаются аномалии строения или количества сосудов бедренной области.
Что показывает рентген тазобедренного сустава при асептическом некрозе
Первоначальную степень болезни с помощью рентгенография выявить невозможно. Деформация головки возникает позднее, а небольшие очаги некроза на рентгеновских снимках не прослеживаются.
Основные рентгенологические признаки поражения тазобедренного сустава при болезни Пертеса:
- Первоначальная степень характеризуется увеличением размеров щели, остеопорозными эпифизарными нарушениями, уплотнением структуры кости. Неравномерное утолщение в зонах некробиоза сопровождается перестройкой кости эндостально, формированием соединительной ткани. Обызвествление надкостницы – поздние изменения раннего этапа;
- Рентгенологически вторая стадия проявляется уменьшением длины эпифиза. Постепенно вокруг зон уплотнения костной ткани формируется полоса просветления, структурный рисунок становится гомогенным. Заподозрить нозологию удается за счет изменений эпифиза кости;
- Удаление очагов некроза на третьей стадии приводит к типичной картине секвестрации. Рентген тазобедренного сустава в прямой проекции выявляет ограниченные участки (секвестры), отделенные от остальных трабекул полостями просветления. Утолщение эпифизарной хрящевой пластинки выражено. Прослеживается расширение суставной щели;
- Места некротического омертвения на четвертой стадии «зарастают» костными балками, появляется структура. Снимки указывают на беспорядочное расположение трабекул. Кистозные полости полностью поражают верхнюю часть бедренной кости;
- Пятая рентгенологическая стадия характеризуется разрушением поверхности сустава у детей. Зона роста бедренной кости в месте поражения «закрывается», следствием чего является укорочение конечности, варусной деформации ноги.
Невозможность четко визуализировать патологию на рентген снимках тазобедренного сустава приводит к необходимости использовать более информативные способы диагностики заболевания Легга-Кальве-Пертеса – КТ и МРТ. Рентгенографию делают для дифференцировки между коксартрозами и более тяжелой патологией. Рационален рентген сразу после тяжелых травм малого таза с целью выявления нозологий, провоцирующих патологию микроциркуляции.
Клинические стадии некроза Пертеса
Чтобы выдать направления на КТ или МРТ тазобедренного сустава необходимы клинические симптомы:
- Первоначальные этапы некроза головки бедренной кости сопровождаются потерей амортизационных свойств нижней конечности. Некротические изменения костномозгового канала, губчатой части приводит к омертвению хрящевой части. Любое механическое внешнее давление обуславливает болевой синдром. Пациент жалуется на усиление боли при ходьбе. При симптоматике рентген тазобедренного сустава не выявить изменений. МРТ покажет изменения гиалиновых волокон, небольшие участки некроза;
- Вторая степень остеохондрита (воспаление надкостницы) и костно-деструктивных разрушений характеризуется резорбцией трабекулярной структуры, снижением выносливости к функциональным нагрузкам. Головка бедра выдерживает максимальное давление, но при чрезмерных напряжениях формируется вколоченный перелом, уплощение поверхности головки бедра. Клиника – малейшее движение формирует выраженный болевой синдром;
- Третья стадия характеризуется рассасыванием костных фрагментов. Медленная резорбция на протяжении 2-2,5 лет приводит к инвалидности. Нативная магнитно-резонансная томография при 3 степени выявляет некротические массы, укорочение шейки бедра, разрастание соединительной ткани. Изменения обнаруживаются рентгенографией;
- Репаративные изменения четвертой стадии характеризуются восстановлением костной и хрящевой структуры. Физиологическая регенерация балок не происходит вследствие обширности некротических повреждений. Перестройка балок происходит за счет хрящевых и соединительнотканных волокон. Восстановление занимает более полугода, но головка бедренной кости останется уплощенной, искривленной.
Интенсивность изменений тазобедренного сустава определяет степень инвалидности. Если своевременно сделать МРТ или КТ тазобедренного сустава, предотвращаются осложнения. Своевременное снятие нагрузки с пораженной конечности не приводит к выраженному искривлению головки.
КТ тазобедренного сустава в диагностике аваскулярного некроза
Аваскулярные поражения бедра у детей приводят к стойкой деформации, ограничению функциональности. Сосудистые нарушения лучше определяет КТ-ангиография.
Компьютерная томография – рентгеновский метод, но выявляет изменения бедренной кости там, где нет изменений на рентгенологических снимках. Эффективность обследования достигается послойным сканированием через несколько миллиметров. Специалистам важен не столько вид сустава на томограммах, сколько режим определения костной плотности. Рентгеновская денситометрия
КТ тазобедренных суставов при последствиях болезни Пертеса
Компьютерная томография более перспективный метод диагностики аваскулярных некротических расстройств, таранной кости, медиального мыщелка бедра.
Классическое КТ при сравнении с МРТ обладает существенным достоинством ранней диагностики некробиоза. Регистрация отражения рентгеновского луча, пропущенного через шейку бедренной кости определяет плотность костной структуры. Методика лежит в основе рентгеновского метода денситометрии.
Оценка степени минерализации позволяет верифицировать поражение на начальной стадии, когда наблюдается небольшое разрежение, уменьшение содержания кальция. Изменения возникают вначале нарушения кровоснабжения. Если начать лечение, предотвращается асептический некроз.
Денситометрические признаки здорового ТБС не исключают некротическую патологию. КТ-денситометрию у детей проводят по строгим показаниям. У взрослых людей томография применяется чаще из-за устойчивости организма к высоким дозам ионизирующего излучения.
Как проводят КТ бедра клиники Санкт-Петербурга (СПб):
- Делают сканирование обоих суставов;
- Рентгенологические признаки уменьшения денситометрической плотности с одной стороны свидетельствуют о патологии;
- Полипозиционное обследование шейки и головки бедра позволяет построить трехмерную изображение, выявляющее очаги некроза;
- Полости склероза (разрастание соединительной ткани в местах разрушения кости) тем больше, чем обширнее область омертвения;
- Общая плотность кости определяется с учетом отдельных участков высокой и низкой плотности. Программное обеспечение строит кривую насыщения кальцием отдельных частей ТБС.
Компьютерная томография оказывает неоценимую помощь выявлению области поражения – медиальный мыщелок бедра, коленный сустав, головка бедренной кости. Аксиальная проекция определяет локализацию некротических областей, глубину поражения. Информация помогает врачам при лечении вывести зону омертвения от механической нагрузки.
Анализ выраженности склерозных изменений и кистозных полостей позволяет составить прогноз относительно дальнейшего течения некроза. Если склероза больше, можно рассчитывать на благоприятный прогноз. Дети с большим числом кист нередко остаются инвалидами.
Компьютерная томография определяет внутрисуставную жидкость, выраженность околосуставных изменений. Дополнительная информация о рентгеновской плотности костных структур определяет степень остеопороза (разрежение костной ткани).
Зачем делают МРТ мышц бедра
Магнитно-резонансная диагностика мышц бедра при асептическом некрозе оценивает состояние хрящевых, мягкотканых, синовиальных оболочек. Отсутствие инвазивности, безвредность позволяет выполнять МРТ после КТ малого таза. Ограничение – высокая цена, поэтому позволить оборудование может позволить лишь крупная медицинская клиника.
Сканирование бедра выявляет специфические некротические изменения тазобедренного сустава в дорентгенологическую стадию, когда прослеживаются нарушения кровоснабжения, транзиторный синовит. Даже нативное МРТ покажет опухоль мягких тканей. Снижение минерализации до 65%, определенное КТ-денситометрией, требует тщательного анализа структуры бедренной кости.
Где сделать КТ и МРТ при синдроме Пертеса в СПб: адреса, цены
Санкт-Петербург – крупный город. Диагностических центров лучевой диагностики в мегалополисе больше сотни. Если возникли клинические симптомы поражения ТБС или рентгенологические признаки асептического некроза бедра, клинику, где сделать МРТ или КТ бедренной кости, сможет подобрать на нашем сайте. Выберите адрес центра, расположенного вблизи дома. Приводим действующие адреса, цены, телефоны. Можете сделать запись онлайн через форму на сайте или позвонить по телефону.
В заключение опишем, что 80% случаев асептического некроза пропускается лечащими врачами. Асептический некроз головки бедренной кости на рентгене диагностируется с третьей стадии. Назначаются обследования взрослым людям с жалобами:
- На хромоту;
- Болевые ощущения после физических нагрузок;
- Дискомфорт при ходьбе в коленном и тазобедренном суставах.
Клинические проявления имеют циклическое течение. Симптомы вначале появляются, затем исчезают. Выраженный костный некроз, вегетативные расстройства приводят к потливости ног, местному застою.
Через 4-5 месяцев недиагностированного заболевания возникает гипотрофия мышц бедра, контрактура ТБС. Рентгеновские снимки покажут деформацию головки, но восстановление при этой стадии даже при своевременном лечении будет незавершенным. Укорочение эпифиза, деформация головки бедренной кости обеспечивает ограничение подвижности.
Преимущественный способ диагностики болезни Пертеса – компьютерная томография, помогающая изучать строение головки и шейки бедренной кости полипозиционно.
Источник
Энциклопедия / Заболевания / Суставы и кости / Болезнь Пертеса
Болезнью Пертеса-Легга-Кальве или остеохондропатией головки бедренной кости называют неинфекционный некроз (разрушение) в области тазобедренного сустава и головки бедренной кости.
Болезнь Пертеса возникает в детском или подростковом возрасте, без лечения приводит к деформирующему артрозу сустава.
Общие сведения
Болезнь Пертеса может возникать в области тазобедренного сустава, может затрагивать костную ткань, суставную область, сосуды и даже нервы. Болезнь склонна к прогрессированию и необходимо ее раннее распознавание. Зачастую поражение длительно протекает без внимания.
В основном болеют мальчики от 4 до 10-14 лет, девочки болеют в 4-5 раз реже. Чаще поражается правый сустав, иногда возникают двусторонние поражения, хотя второй сустав обычно поражается меньше, и изменения быстро восстанавливаются без вмешательства.
Болезнь Пертеса составляет около 17% всех остеохондропатий (нарушений в области костей и суставов).
Единой причины возникновения болезни Пертеса на сегодня не выявлено. Выдвигаются различные теории происхождения:
- травматическая, в результате ударов или смещений головки бедренной кости,
- инфекционная, в результате поражения вирусами или микробными токсинами сустава с запуском иммунной реакции,
- гормональная, за счет сдвига в гормональном статусе в переходном возрасте,
- обменная, за счет нарушений в фосфорно-кальциевом обмене и обмене других минералов, участвующих в костеобразовании,
- наследственная теория, описаны семейные случаи болезни.
Болезнь Пертеса чаще всего возникает
- у часто или длительно болеющих, ослабленных детей,
- у детей, перенесших рахит,
- у детей с недостаточным питанием (гипотрофия),
- у детей с инфекционно-аллергическими болезнями.
Одним из условий развития болезни является наличие предрасполагающего фактора в виде миелодисплазии (это врожденное недоразвитие) в поясничном отделе спинного мозга.
Этот отдел отвечает за нормальную иннервацию тазобедренных суставов и обеспечение им адекватного кровообращения. При миелодисплазии калибр и количество сосудов и нервов, которые питают тазобедренный сустав, меньше в сравнении с нормальным суставом. Это и дает нарушения в области сустава.
Что происходит с суставом
Основа болезни Пертеса – это развитие асептического некроза. В данном случае это понятие подразумевает отмирание костной ткани в области головки кости, на ее верхней полусфере. При этом некроз имеет неинфекционное происхождение – то есть, в суставе нет микробов и гноя.
Сначала формируется синовит — воспаление капсулы сустава и изменение свойств суставной жидкости, затем присоединяется некроз головки кости. В зависимости от длительности процесса и нарушений кровообращения в нем, развиваются поражения в самом тазобедренном суставе, затрагивается частично косный мозг и хрящи, а также шейка бедра.
Процесс поражения при болезни Пертеса имеет пять стадий:
- первая стадия сопровождается некрозом в области головки бедренной кости,
- вторая стадия дает вторичный импрессионный (вдавленный) перелом головки кости,
- третья стадия – это процесс рассасывания отмерших тканей с укорочением шейки бедра,
- четвертая стадия – это восстановление тканей за счет разрастания соединительной ткани,
- пятая стадия, срастание кости за счет солей кальция и образования новой костной ткни.
Такие изменения приводят к деформации формы головки бедренной кости и укорочению ее шейки, нарушению нормального строения сустава.
Болезнь Пертеса начинается постепенно, иногда родители отмечают ее связь с ранее перенесёнными инфекциями в ротоглотке (ангина, синусит и т.д.).
Возникают
- боли при ходьбе, несильные, тупые, в области самого сустава, реже в зоне колена или по всей длине ноги,
- хромота,
- нарушение походки с припаданием на больную ногу или подволакиванием ноги.
Обычно в этой стадии болезни Пертеса редко обращаются к врачу, и ребенок продолжает свою обычную деятельность. Это приводит к деформации и перелому головки кости.
При тяжелых изменениях анатомии кости возникают:
- сильная боль при хождении,
- выраженная хромота,
- отек в области сустава,
- слабость ягодичных мышц,
- невозможность вывернуть ногу наружу,
- сложность в сгибании и разгибании сустава, его вращении.
- могут быть повышение температуры до 37-37.5 градусов,
- повышение СОЭ с лейкоцитозом и увеличением лимфоцитов.
- вегетативные расстройства в области конечности – бледность стопы, ее похолодание, сильная потливость,
- снижение пульса на пальцах,
- морщинистость кожи на стопе.
Данные проявления нарушают походку, иногда делая движение затруднительным. Необходимо быстрое лечение и реабилитация.
Болезнь Пертеса лечат врачи-ортопеды, основа диагностики – рентген пораженного сустава с определением стадии процесса и степени деформации в прямой проекции и в нескольких других, чтоб детально рассмотреть строение сустава и кости.
Труднее всего ставится диагноз в первой стадии, дальнейшие 2-5 стадии не затруднительны в диагностике.
Подтвердить диагноз в первую стадию можно при помощи УЗИ тазобедренного сустава или компьютерной томографии с визуализацией анатомических отделов сустава и кости.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Начинают терапию болезни Пертеса с консервативных методов.
Применяется:
- Полная разгрузка пораженного сустава и конечности с наложением специальных ортопедических конструкций и гипсования, применением специальных скелетных вытяжений и функциональных кроватей
- Медикаментозные и немедикаментозные меры по улучшению кровообращения в пораженном суставе
- Стимулирование рассасывания некротической ткани и замещение ее на здоровую костную ткань
- Поддержание тонуса мышц
Лечение длительное, не менее года, и должно проводиться в условиях специальных санаториев или стационаров. В течение всего процесса лечения болезни Пертеса применяют специальную лечебную гимнастику, курсы массажа и физиотерапии.
С четвертой стадии разрешаются активные упражнения в облегченных условиях, а в пятой дают нагрузки для нормализации работы сустава и разработки мышц.
Чтобы стимулировать восстановление кости со второй стадии развития болезни Пертеса назначают электрофорез, диатермию и УВЧ, тепловые процедуры. Важно обеспечение полноценного питания, богатого кальцием и жирорастворимыми витаминами, дополнительным белком.
Вставать на ногу и начинать ходить можно при контрольном рентгене с восстановлением структуры головки кости.
Оперативное лечение применяют редко – в запущенных случаях могут производиться операции по восстановлению целостности сустава, введение спиц и наложение специальных конструкций.
Для жизни болезнь Пертеса не опасна, но ее запущенные формы могут приводить к инвалидизации. Возможно формирование деформирующих артрозов, в некоторых случаях ограничивается подвижность ноги в области сустава, происходят нарушения походки и формируется постоянная хромота.
При раннем начале лечения болезнь Пертеса вылечивается полностью. Но запрещаются профессии с перегрузками и поднятием тяжестей, спортивные занятия с растяжками в области суставов, потенциально травматичные виды спорта.
Источник: diagnos.ru
Источник