Боль в переднем отделе коленного сустава

Под болью в переднем отделе коленного сустава подразумевают
боль, которая локализуется в переднем или центральном отделах коленного
сустава. В качестве причин можно рассматривать следующие состояния:

Пателлофеморальный болевой синдром.
Хондромаляция надколенника.
Болезнь Осгуда-Шлаттера.
Синдром Синдинга-Ларсена-Иогансона.
Синдром синовиальной складки.
Болезнь Гоффа.
Повреждение суставного хряща.
Онкология. Большинство пациентов будут
испытывать боль в области локализации опухоли. Боль может усиливаться во время
физической активности и часто дает о себе знать ночью. Костная масса вокруг
опухоли становится слабее, и в результате может произойти перелом кости.
Рассекающий остеохондрит.
Пателлофеморальная нестабильность/подвывих.
Стрессовый перелом надколенника. Стрессовый перелом
надколенника вызван либо усталостью в результате субмаксимальных стрессовых
нагрузок, либо недостаточностью, когда кость была ранее ослаблена из-за
физиологического стресса. Уменьшение амортизационной способности вследствие
повторяющихся нагрузок приводит к возникновению стрессового перелома.
Тендинит надколенника.
Пателлофеморальный остеоартрит.
Анзериновый бурсит коленного сустава. Анзериновая
сумка – это одна из множества сумок, окружающих коленный сустав, которая
располагается под гусиной лапкой. Пациенты анзериновым бурситом часто жалуются
на спонтанные боли и болезненность при пальпации нижнемедиальной поверхности
коленного сустава.
Тендинопатия четырехглавой мышцы бедра.
Препателлярный бурсит.
Синдром илиотибиального тракта.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

Эпидемиология/Этиология

Этиология боли в переднем отделе коленного сустава (БПАКС) является
многофакторной и не вполне определенной из-за разнообразия симптомов,
локализации боли и уровня боли, испытываемой пациентом. Основными факторами
могут быть аномалии надколенника, мышечный дисбаланс или слабость, приводящие к
неправильному расположению надколенника при сгибании и разгибании коленного
сустава. Сюда также относится фактор чрезмерного использования и связанные с
ним состояния: тендинопатия, инсерционная тендинопатия, нестабильность
надколенника, хондральные и остеохондральные повреждения.

Характеристика/Клиническая картина

Нет четкого определения боли в передней части коленного
сустава, поскольку пациенты могут предъявлять различные симптомы. Возможны функциональный
дефицит, крепитация и/или нестабильность. В повседневной жизнедеятельности боль
часто возникает или усиливается при спуске по лестнице, приседании, нажатии
педали сцепления в автомобиле, ношении обуви на высоком каблуке или длительном
сидении с согнутыми коленями. Пациенты также могут ощущать нестабильность,
особенно при ходьбе вверх и вниз по лестнице или через пандусы. Люди с травмами
вследствие чрезмерного использования могут сообщать о чувстве нестабильности
или податливости, что вероятно связано с нейромышечной ингибицией,
обусловленной болью, мышечной слабостью, нестабильностью надколенника или
сустава.

Дифференциальная диагностика

Отраженная боль из тазобедренного сустава,
например, поражение головки эпифиза бедренной кости.
Отраженная боль от подкожного нерва.

Методы диагностики

Тестирование коленного сустава (фото с семинара по лечению коленного сустава)

Оценка боли в переднем отделе коленного сустава является
сложной задачей, поскольку боль может быть неспецифической, а дифференциальная
диагностика довольно обширна. Это требует тщательного обследования, анализа
симптомов, глубокого знания связанных структур и типичных травм. Оценка роста и
развития молодых людей также имеет важное значение для установления диагноза.

Заболевания тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника
могут провоцировать боль в колене и должны быть исключены.

Некоторые ключевые факторы, которые необходимо учитывать при
постановке диагноза:

локализация боли, ее характер, начало и
продолжительность, как она себя проявляет при движении и в покое (по ночам),
факторы, усиливающие и уменьшающие боль;
травма (острая макротравма, повторяющаяся
микротравма, недавняя/отдаленная);
механические симптомы (блокирование,
нестабильность, ухудшение во время физической активности или после ее окончания);
симптомы воспаления, такие как утренняя
скованность, припухлость;
эффективность предыдущего лечения и текущий
уровень функциональной активности пациента: есть ли в анамнезе указания на подагру,
псевдоподагру, ревматоидный артрит или другие дегенеративные болезни суставов.

Применение методов инструментальной диагностики, таких как
ультразвук и магнитно-резонансная терапия, являются отличными способами
дифференциальной диагностики и выявления внутрисуставных патологий.

Таким образом, диагностика и выбор тактики лечения являются
достаточно трудоемкими процедурами. Европейская Реабилитационная Коллегия
разработала руководство, которое должно привести к упрощению выбора терапии и,
в конечном счете, улучшению результатов лечения.

Они предлагают следующие параметры оценки:

Симптомы: (1) боль (расположение и тип) или (2) проблемы
нестабильности.
Конфигурация нижней конечности: (1) асимметричное
расположение надколенника, (2) высокий угол Q, (3) вальгусное колено, (4) рекурвация
коленного сустава, (5) пронация подтаранного сустава.
Положение надколенника: (1) высокое стояние
надколенника, (2) низкое стояние надколенника, (3) смещение надколенника, (4) наклон
надколенника, (5) ротация надколенника.
Мышцы и мягкие ткани: (1) гипотрофия медиальной
широкой мышцы бедра, (2) дисбаланс между медиальной и латеральной широкими
мышцами бедра, (3) слабость разгибателей коленного сустава, а также сгибателей
и абдукторов бедра, (4) натяжение медиального удерживателя надколенника, (5)
натяжение боковых мышечных структур, хамстрингов и/или прямой мышцы бедра.
Функция коленного сустава (боль и/или изменение
траектории движения надколенника): во время различных видов физической
активности, например, ходьба по лестнице, упражнения на степ-платформе и
приседания на одной ноге.

Для выявления пателлофеморальной боли у подростков и молодых
людей может быть использован опросник Kujala ((Anterior Knee Pain Scale (AKPS)),
который был разработан для пациентов с болью в переднем отделе коленного
сустава. Ittenbach и соавт. предполагают, что данный опросник является
высоконадежным (он показал хорошую ретестовую надежность), но все же он не без
ограничений, и необходимы дальнейшие исследования его применения вне
клинической среды и в общей популяции.

Функциональная шкала нижней конечности (Lower Extremity
Functional Scale (LEFS)) является дополнительным тестом для самооценки с целью анализа
трудностей, которые пациент испытывает во время физической активности. Эта шкала
менее специфична для пациентов с БПАКС, чем вышеописанный опросник AKPS,
однако, она также имеет высокую ретестовую надежность.

Оценка исходов

Функциональная шкала нижней конечности и опросник по боли в
передней части колена могут использоваться как для первоначального скрининга,
так и для обнаружения изменений в процессе лечения и даже после его окончания.

Выбор тактики лечения

При наличии костной аномалии или дисфункции удерживателя надколенника консервативное лечение может быть менее успешным. Тем не менее, оперативное лечение необходимо рассматривать лишь в том случае, когда лица с исправимыми анатомическими аномалиями потерпели неудачу при проведении консервативной терапии.

Физическая терапия

Техника мобилизации коленного сустава

Для достижения долгосрочных результатов сперва необходимо
корректировать постуральные нарушения и измененные двигательные паттерны, а уже
потом переходить к укрепляющей программе. При оценке функциональных нарушений и
компенсаторных паттернов следует тестировать всю нижнюю конечность. Значительные
расхождения в длине ног должны быть устранены, поскольку это является
провоцирующим фактором. Eng и соавт. считают, что для пациентов с БПАКС ортезирование
наряду с упражнениями дает лучшие результаты по сравнению с одними
упражнениями. Вместе с тем, любая программа упражнений и/или растяжек должна
быть индивидуализирована в зависимости от имеющихся симптомов и двигательных
дисфункций.

Если удерживатель надколенника напряжен и негативно влияет
на пателлофеморальный сустав, можно применять мануальные техники и тейпирование
колена по McConnell. Есть доказательства того, что тейпирование колена в
сочетании с упражнениями обеспечивает превосходное снижение боли по сравнению с
одними упражнениями. Такие методы лечения, как проприоцептивная тренировка, тейпирование
и ортезирование, лучше всего использовать в качестве дополнения к традиционной
физиотерапии – исследования показывают, что они не столь эффективны, когда
применяются в качестве монотерапии.

Улучшение эксцентрического мышечного контроля более
эффективно, чем концентрические упражнения. Причем упражнения в условиях
замкнутой кинематической цепи более функциональны и минимизируют нагрузку на пателлофеморальный
сустав. У пациентов с БПАКС наблюдается снижение силы разгибателей колена, а
также силы медиальной широкой мышцы бедра, хотя Witvrouw и соавт. пришли к
выводу, что медиальная широкая мышца бедра не может работать изолированно. Считается,
что причиной слабости медиальной широкой мышцы бедра является нервно-мышечная
дисфункция.

Длина хамстрингов, икроножной мышцы и прямой мышцы бедра, влияет
на пателлофеморальную механику. Тугие хамстринги приводят к повышению силы
реакции на уровне пателлофеморального сустава, поскольку в этом случае
четырехглавая мышца работает с большим усилием. Поэтому рекомендуется
регулярное растяжение хамстрингов.

Однако, согласно Mason и соавт, которые сравнили
эффективность упражнений на растяжку, упражнений на укрепление квадрицепсов и тейпирование
(изолированно и в комбинации), изолированная растяжка и укрепление квадрицепсов
привели к лучшим результатам, чем тейпирование. Они также пришли к выводу, что
сочетание этих методов рекомендуется в качестве первоначального подхода к
лечению пателлофеморальной боли, но дальнейшее индивидуализированное лечение
является более функциональным. Глобальное лечение также имеет важное значение.

Заключение

Боль в переднем отделе коленного сустава является симптомом, а не диагнозом. Постановка диагноза требует учета множества патологий, которые могут быть заподозрены в ходе анализа клинической картины и тестирования пациента. Существует также высокая корреляция между БПАКС и нарушением биомеханики бедра, поэтому любая оценка должна включать всю кинетическую цепь. Лечение очень индивидуализировано и руководство Европейской Реабилитационной коллегии является полезным инструментом для выбора неоперативного протокола лечения.

Источник: Physiopedia — Anterior knee pain.

Источник

Актуальность. Боль в переднем отделе коленного сустава наиболее частая жалоба, связанной с патологией коленного сустава в целом, среди пациентов молодого возраста, особенно среди активно занимающихся спортом (бегом, прыжками и тяжелой атлетикой и др.). Чаще данная патология встречается у пациентов женского пола, что обусловлено как анатомическими (широкий таз ведет к увеличению боковой тяги, прилагаемой к надколеннику, при активном разгибании коленного сустава), так и социологическими (ношение высоких каблуков, приведение ног в положении сидя) факторами.

Этиопатогенез. С 1970-го года боль в переднем отделе коленного сустава объясняли теорией пателло-феморального разобщения (patellofemoral malalignment), т.е. нарушением взаимоотношения надколенника и бедренной борозды, сопровождающегося латеральным смещением надколенника либо наклоном надколенника в положении разгибания коленного сустава, исчезающим при сгибании. Теории пателло-феморального разобщения сегодня нельзя отдать приоритет в патогенезе пателло-феморальной боли, т.к. не все случаи такого разобщения проявляются клинически. С другой стороны, боли в переднем отделе коленного сустава нередко встречаются у пациентов с нормальным пателло-феморальным взаимоотношением. Таким образом, теория пателло-феморального разобщения не может объяснить все случаи пателло-феморальной боли, а значит должны существовать другие патофизиологические процессы.

На сегодняшний день (с 1990-х годов) наиболее полно отражающей патогенез развития бедренно-надколенниковой боли признана теория тканевого гомеостаза (авторы: Scott F. Dye и его исследовательская группа из университета Калифорнии, Сан-Франциско). Согласно этой теории: боль в бедренно-надколенниковой области является результатом таких причин, как увеличение костного ремоделирования, повышение внутрикостного давления, или перипателлярный синовит, что приводит к уменьшению «зоны безопасного функционирования», описывающей нагрузки, совместимые с механизмами восстановления и поддержания тканевого гомеостаза сустава (суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки).

Согласно Dye, следующие четыре группы факторов определяют зону гомеостаза (гомеостаз — относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды, а также устойчивость основных физиологических функций к возмущающим факторам внешней и/или внутренней среды):

анатомические факторы (морфология, структурная целостность и биомеханические характеристики тканей) — чем ближе анатомия сустава к нормальной, конгруэнтной (т.е. отсутствие пателло-феморальной разобщенности), тем большая энергия необходима для появления боли, означающей потерю тканевого гомеостаза (так называемый анатомо-энергетический континуум);
кинематические факторы (динамическое управление суставом, включающее проприоцептивные сенсорные данные, церебральные и мозжечковые последовательности двигательных единиц, спиннальные рефлекторные механизмы, мышечную силу) — двигательный стереотип;
физиологические факторы (генетически детерминированные механизмы молекулярного и клеточного гомеостаза, которые определяют качество и скорость восстановления поврежденных тканей);
факторы лечения (тип реабилитации или проведенной операции).

Очевидно, что «зоны безопасного функционирования» (или «безопасная зона») у молодого спортсмена будет больше, чем у пожилого человека. Нагрузки, превышающие зону безопасного функционирования, но недостаточные для макроструктурных повреждений, называют «зоной супрафизиологической нагрузки». При воздействии превышающей ее силы возможны макроструктурные повреждения.

Необходимо помнить, что суставной хрящ лишен нервных волокон и, следовательно, не может болеть. В то время как повреждение хряща само по себе не может быть источником боли, оно может привести к чрезмерной нагрузке субхондральной кости, которая, благодаря своей богатой иннервации, может быть потенциальным источником боли (болевой порог в субхондральной кости может быть преодолен при (1) чрезмерной нагрузке, а также при (2) обычной нагрузке, приложенной в (2.1) необычном направлении вследствие к.-л. биомеханического дефекта, приводящего к аномальному распределению нагрузки на бедренно-надколенниковый сустав, или (2.2) продолжающейся в течение длительного времени).

Довольно часто после эпизода травмы зона гомеостаза (или зона безопасного функционирования) снижается ниже уровня повседневной деятельности, которая ранее легко переносилась (например, хождение по лестнице, нажатие педалей автомобиля), и эти воздействия попадают в зону супрафизиологической нагрузки для данного пациента, что приведет к нарушению гомеостаза и продолжающейся симптоматике. Снижение нагрузки до пределов уменьшенной зоны гомеостаза (зоны безопасного функционирования) позволяет процессам заживления тканей протекать нормально.

Клиническая картина. Характерна глубокая тупая боль в переднем отделе коленного сустава, усиливающаяся при физической активности или длительном сидении с согнутыми коленями. Жалобы часто расплывчаты, и с трудом можно решить, относятся они к переднему отделу коленного сустава или к бедренно-надколенниковому сочленению. При подвывихе в бедренно-надколенниковом сочленении возникает чувство нестабильности в передней части сустава. Иногда в анамнезе имеется вывих надколенника, но чаще — симптомы, указывающие на нарушение разгибания. Симптомы усиливаются при движениях, увеличивающих площадь контакта надколенника с бедренной костью: беге, подъеме по лестнице и глубоких приседаниях. Периодически возможен выпот в суставе, часто во время интенсивной нагрузки. Нередки щелчки и крепитация, что, однако, характерно и для другой патологии коленного сустава. Как правило, физическая активность усугубляет симптомы, а после отдыха они становятся менее выраженными. Физикальные признаки: (1) выпот и крепитации в коленном суставе, хотя это не патогномоничные признаки и бывают не всегда; (2) атрофия или слабость четырехглавой мышцы бедра; (3) боль при сужении щели бедренно-надколенникового сочленения во время движений в коленном суставе.

Диагностика начинается со сбора жалоб пациента и анамнеза заболевания, с последующим физикальным исследованием сустава. Рентгенография коленного сустава требуется для определения правильности положения надколенника в межмыщелковом углублении. Часто для выявления симптомов нестабильности надколенника необходимо выполнить серию снимков с разной степенью сгибания нижней конечности в коленном суставе. На рентгенограммах в боковой поверхности могут быть выявлены признаки артроза хряща надколенника. Для более точной диагностики изменений мягких тканей коленного сустава (хрящ, связки, мениски) требуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это совершенно безопасный и безболезненный метод исследования, позволяющий получить много ценной информации о анатомических изменениях коленного сустава. В некоторых случаях для уточнения диагноза пациенту может быть предложено проведение диагностической артроскопии (при этой миниинвазивной операции в полость сустава через прокол вводится артроскоп, представляющий собой миниатюрную камеру с осветителем; спомощью артроскопа производится обзор внутренней поверхности коленного сустава).

Дифференциальный диагноз (По Dye, потеря одновременно костного и мягко тканного гомеостаза является более важным в генезе пателло-феморальной боли, нежели структурные характеристики (хондромаляция, дисконгруэнтность и др. – см. ниже):

патология бедренно-надколенникового сочленения без нарушения целости суставных структур;
ущемление синовиальной складки;
тендинит связки надколенника;
тендинит сухожилия четырехглавой мышцы бедра;
натяжение поддерживающей связки надколенника;
фиброз связок надколенника;
сдавление надколенника вследствие его наклона (без повреждения хряща);
остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера);
рефлекторная симпатическая дистрофия;
нестабильность бедренно-надколенникового сочленения;
подвывих надколенника;
вывих надколенника;
артроз бедренно-надколенникового сочленения и др. дегенеративные изменения;
последствия прямой травмы;
хондромаляция надколенника.

Принципы лечения. Для лечения патологии, проявляющейся пателло-феморальной болью следует использовать неоперативные (консервативные – НПВС, хондропротекторы, ФТЛ, ЛФК, брейсы и др.) методы, и лишь в отдельных случаях при их неэффективности – реконструктивные хирургические вмешательства. Артроскопия позволяет выявить участки размягченного хряща, трещины и истончение хряща, а также позволяет оценить правильность движений надколенника в пателло-феморальном суставе. При выявлении изменений хряща поврежденные ткани удаляются при помощи холодно-плазменного коагулятора.