Боль в эндопротезированном тазобедренном суставе
Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1 % молодых людей и у 2,5 % пожилых пациентов. Несмотря на мизерную вероятность развития негативных последствий, они могут коснуться любого, а особенно тех, кто не соблюдал в строгости программу реабилитации.
Изображение положения эндопротеза в теле человека.
К осложнениям после эндопротезирования тазобедренных суставов приводят неправильный постоперационный уход и режим физической активности после выписки из стационара. Вторая причина это ошибки врача-хирурга. И третья, это неполноценное предоперационное обследование, в результате которого не были вылечены скрытые инфекции(гланды, цистит и т.д.) На успех лечения влияет квалификация медперсонала, где пациент получал высокотехнологичную медицинскую помощь – хирургическое и реабилитационное лечение.
Боль бывает разная, есть «хорошая» — после умеренных физических нагрузок. А есть «плохая», говорящая о проблемах которые нужно срочно диагностировать.
Статистика осложнений в процентах
Операция по установке протеза ТБС является единственным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности. Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные:
- вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев;
- септический патогенез – в 1,37 %;
- тромбоэмболия – в 0,3 %;
- перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев.
Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Ни один специалист-ортопед даже с богатым и безупречным опытом работы, не может на 100 % предугадать, как поведет себя конкретный организм после таких сложных манипуляций на костно-мышечной системе, и дать пациенту полнейшую гарантию, что все пройдет гладко и без эксцессов.
Дифференцирование боли: норма или нет
Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава будут наблюдаться в раннем периоде, ведь организм пережил серьезнейшую ортопедическую операцию. Болезненный синдром в течение первых 2-3 недель является естественной ответной реакцией организма на недавно перенесенную операционную травму, что не считается отклонением.
Пока операционная травма не заживет, мышечные структуры не придут в норму, пока кости вместе с эндопротезом не станут единым кинематическим звеном, человек будет испытывать какое-то время дискомфорт. Поэтому назначают хорошее обезболивающее средство, которое помогает и легче перенести раннюю болезненную симптоматику, и лучше сконцентрироваться на лечебно-реабилитационных занятиях.
Хорошо заживающий шов после операции. Он ровный, бледный и не имеет выделений.
Болевые ощущения должны быть дифференцированы и обследованы: что из них – норма, а что – реальная угроза. Это может сделать оперировавший хирург. Задача пациента – при любых некомфортных признаках оповещать врача-ортопеда.
Главные факторы риска
Хирургическое вмешательство, не исключает осложнения, причем серьезные. Особенно если были допущены ошибки в интра- и/или постоперационный период. Даже малые погрешности в ходе операции или в течение реабилитации увеличивают вероятность неудовлетворительной артропластики ТБС. Существуют еще факторы риска, которые повышают предрасположенность организма к послеоперационным последствиям и нередко становятся их причиной:
- преклонный возраст человека;
- тяжелое сопутствующее заболевание, например, сахарный диабет, артрит ревматоидной этиологии, псориаз, красная волчанка;
- любое предшествующее оперативное вмешательство на «родном» суставе, направленное на лечение дисплазий, переломов бедренной кости, коксартрозных деформаций (остеосинтез, остеотомия и пр.);
- реэндопротезирование, то есть повторная замена ТБС;
- локальные воспаления и гнойные очаги в анамнезе пациента.
Отметим, что после замены тазобедренных суставов осложнениям больше подвержены люди пожилых лет, а особенно те, кому за 60. У пожилых пациентов кроме основного заболевания, имеются сопутствующие патологии, которые могут усложнить течение реабилитации, например, снизить резистентность к инфекции. Имеются сниженный потенциал репаративно-восстановительных функций, слабость мышечно-связочной системы, остеопорозные признаки и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
Пожилым людя сложнее восстанавливаться, но и это делается успешно.
Понятие и способы лечения последствий
Симптомы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава для лучшего восприятия будут представлены ниже в таблице. Быстрое обращение к врачу при первых подозрительных признаках поможет избежать прогрессирования нежелательных явлений, а в отдельных ситуациях сохранить имплантат без ревизионной операции. Чем запущеннее станет клиническая картина, тем сложнее она будет поддаваться терапевтической коррекции.
Вывихи и подвывихи эндопротеза
Негативный эксцесс возникает в первый год после протезирования. Это лидирующее по распространенности патологическое состояние, при котором происходит смещение компонента бедра по отношению к вертлужному элементу, вследствие чего наблюдается разобщение головки и чашки эндопротеза. Провокационный фактор – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла постановки), использование заднего хирургического доступа, травматизм.
Дислокация бедренного компонента на рентгене.
В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, дисплазией, нейромышечными патологиями, ожирением, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет. Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургию на естественном ТБС. Вывих нуждается в безоперационном вправлении или открытым способом. При своевременном обращении вправить эндопротезную головку удается закрытым способом под наркозом. Если запустить проблему, возможно, врач назначит повторную операцию с целью переустановки эндопротеза.
Парапротезная инфекция
Второе по частоте явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.
Выделения из операционной раны это плохой сигнал.
Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.
Стрелками указаны зоны инфекционного воспаления, именно так они выглядят на рентгене.
Тромбоэмболия (ТЭЛА)
ТЭЛА – критическая закупорка ветвей или главного ствола легочной артерии оторвавшимся тромбом, который образовался после имплантации в глубоких венах нижней конечности из-за низкого кровообращения, ставшего следствием ограниченной подвижности ноги. Виновники тромбоза – отсутствие ранней реабилитации и необходимого медикаментозного лечения, длительное пребывание в обездвиженном состоянии.
С этим осложнением достаточно успешно работают на данном этапе развития медицины.
Перекрытие просвета легких опасно летальным исходом, поэтому больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение, где, учитывая тяжесть тромботического синдрома: введение тромболитиков и препаратов, уменьшающих свертываемость крови, НМС и ИВЛ, эмболэктомию и пр.
Перипротезный перелом
Это – нарушение целостности бедренной кости в зоне ножки при нестабильном и стабильном протезе, возникающее интраоперационно или в любой момент после операции (через несколько дней, месяцев или лет). Переломы чаще происходят по причине сниженной плотности костных тканей, но могут быть следствием некомпетентно произведенной разработки костного канала перед установкой искусственного сочленения, неверно выбранного способа фиксации. Терапия в зависимости от вида и тяжести повреждения заключается в использовании одного из методов остеосинтеза. Ножку, если на то заменяют на более подходящую по конфигурации.
Разрушение импланта происходит очень редко.
Невропатия седалищного нерва
Невропатический синдром – это поражение малоберцового нерва, входящего в структуру большого седалищного нерва, которое может быть спровоцировано удлинением ноги после протезирования, давлением образовавшейся гематомы на нервное образование, реже – интраоперационным повреждением вследствие неосторожных действий хирурга. Восстановление нерва выполняется посредством этиологического лечения оптимальным методом хирургии или при помощи физической реабилитации.
При работе неопытного хирурга есть риск травматизации бедренных нервов.
Симптоматика в таблице
| Синдром | Симптомы |
Вывих (нарушение конгруэнтности) протеза |
|
Локальный инфекционный процесс |
|
Тромбоз и ТЭЛА (тромбоэмболия) |
|
Перипротезный перелом кости |
|
Невропатия малого берцового нерва |
|
Профилактические меры
Осложнения после протезирования тазобедренного сустава гораздо легче предупредить, чем потом заниматься трудоемким и продолжительным лечением, чтобы от них избавиться. Неудовлетворительное развитие ситуации может свести к нулю все старания хирурга. Терапия не всегда дает положительный эффект и ожидаемый результат, поэтому в ведущих клиниках предусмотрена комплексная периоперативная программа профилактики всех существующих последствий.
Инфекции лечатся антибиотиками, что само по себе достаточно вредно для организма.
На предоперационном этапе выполняется диагностика на предмет инфекций в организме, заболеваний внутренних органов, аллергии и пр. При обнаружении воспалительных и инфекционных процессов, хронических болезней в стадии декомпенсации операционные мероприятия не начнутся до тех пор, пока выявленные очаги инфекций не будут вылечены, венозно-сосудистые проблемы не сократят до допустимого уровня, а другие недуги не приведут в состояние стабильной ремиссии.
В настоящее время практически все импланты изготавливаются из гипоаллергенных материалов.
Если имеется предрасположенность к аллергическим реакциям, этот факт исследуется и берется во внимание, так как от него зависит выбор медикаментов, материалов эндопротеза и вида анестезии. На оценке состояния здоровья внутренних органов и систем, возрастных критериев и веса строится весь хирургический процесс и дальнейшая реабилитация. Чтобы минимизировать до предела риски осложнений после протезирования тазобедренных суставов, профилактику проводят до и в момент процедуры, после операции, включая отдаленный период. Комплексный профилактический подход:
- медикаментозная элиминация инфекционного источника, полная компенсация хронических недугов;
- назначение за 12 часов определенных доз низкомолекулярных гепаринов для предупреждения тромботических явлений, противотромбозная терапия продолжает осуществляться еще некоторый срок после хирургии;
- применение за пару часов до предстоящей замены ТБС и на протяжении нескольких дней антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении обширной группы болезнетворных микроорганизмов;
- безупречное в техническом плане проведение оперативного вмешательства, при этом с минимальной травматичностью, не допуская значительных кровопотерь и появления гематом;
- подбор идеальной протезной конструкции, которая полностью совпадает с анатомическими параметрами настоящего костного соединения, в том числе корректная ее фиксация под правильным углом ориентации, что в будущем гарантирует стабильность имплантата, его целостность и отличную функциональность;
- ранняя активизация подопечного с целью недопущения застойных процессов в ноге, атрофии мышц и контрактур, включение с первых суток занятий ЛФК и процедур физиотерапии (электромиостимуляция, магнитотерапия и пр.), дыхательной гимнастики, а также качественный уход за операционной раной;
- информирование больного обо всех возможных осложнениях, разрешенных и недопустимых видах физической активности, мерах осторожности и необходимости регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры.
Огромную роль в успешном лечении играет коммуникация пациента с медицинским персоналом. Именно это называется сервисом, ведь когда пациента полноценно инструктируют, то он лучше воспринимает процессы происходящие с его организмом.
Пациент должен осознавать, что не только от степени профессионализма докторов зависит итог операции и успешность восстановления, но и себя самого. После протезирования тазобедренного сустава обойти стороной нежелательные осложнения реально, но исключительно при безукоризненном соблюдении рекомендаций специалистов.
Источник
Эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов широко используется при лечении остеоартрита в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной. У большинства больных эндопротезирование позволяет купировать боль и восстановить функцию сустава. Однако примерно 20% пациентов продолжают испытывать хроническую боль в области операции. В настоящем обзоре рассматриваются вопросы эпидемиологии и патогенеза хронической послеоперационной боли, а также возможности ее предупреждения.
Эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов — наиболее популярный в мире метод хирургического лечения остеоартрита (ОА). ОА — распространенное прогрессирующее заболевание суставов, оно характеризуется хронической болью, потерей качества жизни и неизбежной инвалидизацией.
К сожалению, современные методы консервативной терапии, включающие:
- применение обезболивающих препаратов,
- медленнодействующих противовоспалительных средств (МДПВС, хондропротекторы),
- локальные инъекции глюкокортикоидов (ГК),
- гиалуроновой кислоты (ГлК),
- обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП),
- большое число физиотерапевтических методов.
Далеко не всегда приводят к успеху и тормозят развитие болезни.
Следует учесть, что выраженная клиника ОА, которая становится причиной обращения к ревматологу или хирургу-ортопеду, часто развивается на тех стадиях заболевания, когда уже имеются выраженные структурные изменения и добиться кардинального улучшения состояния пациента с помощью лекарств уже невозможно.
В том случае когда консервативная терапия малоэффективна, сохраняется выраженная боль и есть серьезное нарушение функции сустава, показано проведение хирургической коррекции.
Россия быстро догоняет ведущие западные страны по хирургической активности при ОА: у нас делают около 180 тыс. подобных операций в год. Отработанная техника операций, использование современных высокотехнологичных эндопротезов и методов их фиксации, активная программа профилактики периоперационных хирургических осложнений (септических, тромбоэмболических и др.) делают ТЭКС и ТЭТБС эффективными и относительно безопасными методами лечения ОА.
Более 80% пациентов довольны исходом операции.
К сожалению, здесь есть определенные проблемы, и одна из главных, которая привлекает в последнее время активное внимание мирового медицинского сообщества, — это послеоперационная боль (ПОБ). Когда пациент направляется на операцию эндопротезирования, он рассчитывает получить облегчение страданий.
Каждый случай ПОБ — это инвалидизированный пациент с катастрофическим снижением качества жизни, разочарованный в современной медицине. Необходимость приема анальгетиков, реабилитации и социальной поддержки приводит к значительным финансовым потерям. По данным, 41% продолжали прием неопиоидных анальгетиков (преимущественно НПВП), а 23% — опиоидов. Эти цифры убедительно показывают, как много пациентов имеют ПОБ и нуждаются в серьезном контроле болевых ощущений.
Что является причиной развития ПОБ? По современным представлениям, патогенез этого сложен и имеет много компонентов. Их можно разделить на три большие группы:
- связанные с хирургическими осложнениями;
- связанные с сопутствующей патологией;
- связанные с исходно имеющейся хронической болью.
Первая группа причин определяется ошибками и проблемами при проведении хирургического вмешательства. К ним относятся нестабильность эндопротеза, подпротезный перелом кости, а также септические осложнения. Частота осложнений эндопротезирования может возрастать у лиц пожилого возраста с избыточным весом, выраженной коморбидностью, системными заболеваниями и иммунодефицитом. Ухудшить результаты оперативного лечения может гетеротопическая оссификация (ГО) — процесс массивного отложения кальцинатов в мягких тканях (мышцах, связках, фасциях), что может вызвать ограничение движений и боль в области эндопротеза. Причина этого осложнения до конца не выяснена. Предполагают, что его развитие связано с грубыми манипуляциями, приводящими к повреждению мягких тканей, формированию гематом, воспалительной реакции и активации факторов роста.
Вторая группа причин определяется множественностью поражения элементов опорно-двигательного аппарата, которая наблюдается на поздних стадиях ОА, особенно у пожилых больных. Возникающие при разрушении сустава функциональные нарушения приводят к изменению биомеханики всей конечности, в том числе коллатеральной. При этом возникает ОА других суставов, поражение связочного аппарата (тендинит, тендовагинит, бурсит, энтезопатия), а также боль в спине. Так, одной из важных причин появления боли после ТЭКС может стать энтезопатия этой области, в частности «гусиной лапки», а после ТЭТБС — хроническая боль в области трохантера (трохантерит). Дегенеративно-воспалительные изменения позвоночника (остеофитоз, грыжи дисков, стеноз позвоночного канала, асептический остеит позвонков) способствуют появлению интенсивной боли с иррадиацией по ходу конечности. Такая ситуация характерна, например, для известного синдрома «тазобедренный сустав — позвоночник» (hip-spine syndrome), развитие которого определяется сопряженными нарушениями биомеханики.
Подробнее…
Большое значение в развитии ПОБ придается метаболическим нарушениям, и прежде всего ожирению. Это серьезная коморбидная патология, оказывающая значительное влияние на развитие и прогрессирование ОА, особенно коленных суставов. Без сомнений, ожирение следует рассматривать как один из основных факторов риска ПОБ. С одной стороны, избыточный вес существенно повышает нагрузку на прооперированный сустав и сопряженные структуры, провоцируя биомеханические нарушения и повреждение элементов связочного аппарата, с другой — избыточная жировая ткань является мощным источником системной воспалительной активности. Нарушение кровоснабжения и токсическое действие свободных жирных кислот приводит к некробиотическим изменениям и массивным некрозам адипоцитов. Это, в свою очередь, приводит к гиперпродукции провоспалительных цитокинов жировой ткани — адипокинов и активации макрофагов, сопровождающейся синтезом ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и других цитокинов, а также системным повышением концентрации СРБ. Системное воспаление оказывает негативное влияние на репарацию тканей после хирургического вмешательства, провоцирует неоангиогенез и рост остеофитов. Ожирение ассоциировалось с худшим функциональным исходом и развитием ПОБ.
Третья причина, ассоциирующаяся с серьезным риском развития ПОБ, — уже существующая хроническая боль. Хорошо известно, что боль при ОА может персистировать месяцами и годами, принимая характер хронической. При этой патологии причиной стойких болевых ощущений становится не только периферическое повреждение (изменения ткани сустава — синовит, остеит, разрушение хряща и окружающих структур), но и изменения самой болевой системы.
Длительное возбуждение ноцицепторов приводит к нейропластическим процессам на уровне нейронов задних рогов спинного мозга и вышележащих отделов болевой системы. При этом возникает феномен центральной сенситизации (ЦС), при котором существенно снижается болевой порог. В этой ситуации даже небольшое периферическое раздражение может приводить к появлению интенсивной боли.
Доказано, что больные с менее выраженными структурными изменениями суставов и более выраженной гипералгезией имели худшие результаты оперативного лечения. Нельзя забывать и о психологических аспектах. Негативный настрой пациентов на операцию, наличие депрессии и тревожности, «катастрофизация» своего состояния способствуют ухудшению послеоперационного состояния, снижают эффективность реабилитации и ассоциируются с большим риском формирования ПОБ.
ЛЕЧЕНИЕ
Один из основных методов профилактики ПОБ — эффективное обезболивание в преди послеоперационном периоде. Даже при наличии центральной составляющей боли уменьшение периферической ноцицептивной стимуляции способно оказать позитивное влияние на выраженность хронической боли. По мнению ведущих экспертов, успех обезболивания зависит от мультимодального подхода: использования средств, воздействующих на разные звенья патогенеза боли. Это положение представлено в недавно опубликованных рекомендациях по периоперационному обезболиванию при эндопротезировании корейского (KKRR) и испанского (SECOT-GEDOS) обществ хирургов-ортопедов.
В обоих документах, кроме применения эпидуральной и локальной анестезии, опиоидов и центральных анальгетиков, настоятельно рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
НПВП широко используют при лечении ОА. Блокируя фермент циклооксигеназу-2, они предупреждают образование простагландина Е2, который играет ключевую роль в формировании периферической и центральной сенситизации. НПВП подавляют локальное воспаление, вызывающее постоянную активацию ноцицепторов. Кроме этого, НПВП способны блокировать развитие неоангиогенеза и гетеротопической оссификации — важных механизмов, участвующих в формировании ПОБ. Участие ЦС в развитии ПОБ предполагает использование в комплексной программе обезболивания после ТЭКС и ТЭТБС препаратов, влияющих на центральные механизмы формирования боли. Так, имеются данные о повышении уровня анальгезии и снижении потребности в опиоидах у пациентов, получавших в периоперационном периоде габапентиноиды и дулоксетин.
Принципиальное значение в предупреждении ПОБ придается ранней активации пациентов, применению комплексных реабилитационных программ, а также физиотерапии.
Так, криотерапия, чрескожная электронейростимуляция, лечебная физкультура и другие немедикаментозные методы способны снизить интенсивность боли и улучшить функциональное восстановление после хирургического вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хроническая ПОБ — серьезная проблема для современной хирургии. Она отмечается более чем у 20% больных после ТЭКС и ТЭТБС. Это многофакторное осложнение, которое связано с течением ОА, особенностями восприятия боли, наличием патологии других отделов скелетномышечной системы. Важную роль в предупреждении ПОБ имеет комплексный контроль боли, медицинская реабилитация и физиотерапия в послеоперационном периоде.
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник