Боковая крестообразная связка коленного сустава

Бедренная и большеберцовая кости соединяются между собой двумя прочными крестообразными связками. Суставная сумка коленного сустава укреплена также боковыми — малоберцовой и большеберцовой связками. Последняя плотно сращена с капсулой,
в то время как малоберцовая (наружная) отграничена от суставной сумки жировой клетчаткой. При резком приведении или отведении голени в разогнутом положении может произойти разрыв наружной или, чаще, внутренней боковой связки коленного сустава. Повреждение внутренней связки в ряде случаев сочетается с разрывом внутреннего мениска и передней крестообразной связки (ротация голени кнаружи при слегка согнутом колене). Разрывы крестообразных связок происходят при вывихах голени. Слегка согнутое колено и резкая ротация бедра внутрь являются наиболее типичным механизмом повреждения передней крестообразной связки (В. Д. Чаклин). Разрыв задней крестообразной связки встречается весьма редко. Довольно часто крестообразная связка отрывается вместе с межмыщелковым возвышением, к которому она прикрепляется.

Симптомы разрыва связок коленного сустава на фоне общих явлений травмы (боль, припухлость, нарушение функции) имеют свои особенности. При разрыве внутренней боковой связки определяется избыточное отклонение голени кнаружи, при разрыве наружной боковой связки — кнутри.

Для разрыва крестообразных связок характерным является «симптом выдвижного ящика», который определяется следующим образом. Ногу сгибают в коленном суставе до прямого угла, фиксируют бедро, а голень двумя руками сдвигают кпереди и затем кзади. Голень поврежденной конечности в значительно большей степени, чем здоровой, сдвигается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади — при нарушении целости задней крестообразной связки. Отрыв межмыщелкового возвышения определяется только при рентгенографии.

Первая помощь. В большинстве случаев больной с нарушением целости связок коленного сустава самостоятельно передвигаться не может, поэтому для доставки больного в стационар необходимо использовать транспортные средства. На коленный сустав нужно наложить давящую повязку. Независимо от этого производится иммобилизация конечности от верхней трети бедра до стопы приспособленными или стандартными шинами.

Основным методом лечения являются иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой. Перед наложением повязки при гемартрозе удаляют кровь и внутрь сустава вводят (20—30 мл 1 % раствора) новокаин. Сроки фиксации гипсовой повязкой: при разрыве боковых связок 6—7 нед, при разрывах и отрывах крестообразных связок — 10—12 лед.

В период иммобилизации гипсовой повязкой проводятся движения в ближайших суставах, больной может ходить в гипсовой повязке с полной нагрузкой через 2 нед после травмы. По снятии повязки начинают осторожную разработку движений в коленном суставе, массаж, физиотерапию. В значительном проценте случаев разорванные связки не срастаются и тогда в коленном суставе появляется неустойчивость, боли, рецидивы выпота. Это вынуждает прибегать к оперативному лечению.

При разрывах крестообразных связок предложен ряд операций, сущность которых  состоит в восстановлении связок при помощи полоски; широкой фасции бедра (рис. 5), лавсана, капроновой ленты и др.

Рис. 5. Операция восстановления передней крестообразной связки по Ситенко.
а, б — этапы операции.

Повреждения связок суставов обычно возникают при занятии спортом. Чаще всего это происходит при занятии контактными видами спорта, такими как футбол, флорбол (хоккей в зале), горнолыжный спорт.

Наиболее распространенной травмой является разрыв наружных связок голеностопного сустава, который происходит при чрезмерном повороте стопы внутрь. Травмы колена также очень распространены. В коленном суставе выделяют четыре основные связки: латеральная коллатеральная (наружная боковая) и медиальная коллатеральная (внутренняя боковая) связки, а также задняя и передняя крестообразные связки. Задача боковых связок удерживать колено при движениях в стороны. Крестообразные связки обеспечивают стабильность при движении вперед и назад. Неповрежденные связки хорошо справляются с ограничительными функциями, хотя в здоровом колене есть определенная степень свободы движения в обоих направлениях.

Передняя крестообразная связка коленного сустава

Разрыв передней крестообразной связки является самой распространенной травмой связочного аппарата колена. В момент травмирования в коленном суставе даже может быть слышен треск. При этом ощущается достаточно сильная боль, и колено опухает в течение нескольких минут. Если разрыв передней крестообразной связки не лечить, колено будет нестабильным. В этом случае обычными будут ситуации, когда колено «подводит» или «подламывается», особенно если сустав нагрузить при поворотном движении. Если нестабильность колена усложняет жизнь, целесообразно проведение операции по восстановлению связки. В случае разрыва передней крестообразной связки у детей, сама связка чаще всего остается неповрежденной, однако она отделяется от поверхности большеберцовой кости вместе с кусочком кости. В таких случаях собственная крестообразная связка может быть закреплена на своем месте.

Медиальная коллатеральная (внутренняя боковая) связка коленного сустава

Разрывы внутренней боковой связки коленного сустава также являются достаточно распространенной травмой. Довольно часто связка рвется при той же травме, при которой происходит и разрыв передней крестообразной связки. Если внутренняя боковая связка рвется только частично, достаточным лечением может быть покой, занятия физкультурой без нагрузки и при необходимости ношение фиксатора коленного сустава. Если разрываются и передняя крестообразная, и внутренняя боковая связки, то обычно бывает достаточно операции по восстановлению только передней крестообразной связки.

Задняя крестообразная связка коленного сустава

Разрыв задней крестообразной связки коленного сустава является более редкой травмой, чем разрыв передней крестообразной связки. Повреждение вызывается значительно более сильным воздействием, таким как, например, автокатастрофа или очень жесткая спортивная травма. Диагностировать такую травму сразу же после происшествия достаточно сложно. Решение о необходимости операции принимается в каждом случае отдельно. Если разрыв приводит к сильному ощущению «разболтанности» в колене, целесообразно подумать о восстановительной операции. Чаще всего проблемой являются болевые ощущения в колене. Восстановление задней крестообразной связки коленного сустава – это серьезное оперативное вмешательство и принятие подобного решения должно быть хорошо продуманным.

Латеральная коллатеральная (наружная боковая) связка коленного сустава

Разрывы наружной боковой связки коленного сустава случаются достаточно редко. Решение о методе лечения принимается с учетом оценки общего состояния колена. Данные травмы часто сопровождаются повреждением других элементов коленного сустава.

Что необходимо знать о задней  крестообразной связке?

Задняя крестообразная  связка  является важным структурным элементом  коленного сустава. Она  стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться назад (Рис. 1).

Рис. 1 Правый коленный сустав (вид спереди схематично без надколенника).

Разрыв задней крестообразной связки  является одним из наиболее тяжёлых повреждений коленного сустава, так как задняя крестообразная связка является своеобразным «ключом» коленного сустава. И если повреждение передней крестообразной связки позволяет пациенту выполнять ежедневную активность практически без ограничений, то при разрыве задней крестообразной связки пациент не может даже нормально ходить.

К счастью задняя крестообразная связки рвется в разы реже, чем передняя крестообразная связка. Если все случаи повреждения связок коленного сустава принять за 100 %, то от 8 до 10 % составят повреждения задней крестообразной связки.

Травма, при которой может повредиться задняя крестообразная связка носит характер высокоэнергетической. Чаще всего это случается в результате автоаварии: удар по передней части голени пешехода бампером автомобиля или удар передней частью голени водителя или пассажира об смещенное торпедо салона автомобиля. Реже в высокоскоростных видах спорта: во время удара о препятствие согнутым коленом в горнолыжном спорте и сноубординге; в игровых и контактных видах спорта при столкновении с другим игроком.

Как правило, разрыв задней крестообразной связки является причиной вывиха голени и часто сопровождается повреждением передней крестообразной, наружной и внутренней боковых связок, капсулы сустава и даже сосудов и нервов подколенной области. 

Какие симптомы  при разрыве или повреждении  задней крестообразной связки?

Обычно в острый период  повреждения связки  пациент предъявляет жалобы на боль, отек и нарушение движений в коленном суставе. Следует отметить, что отек коленного сустава выражен не так значительно, как например, при повреждении передней крестообразной связки. Это связано с тем, что задняя крестообразная связка не полностью находится в коленном суставе, и кровотечение, неизбежное при разрывах любых связок, происходит в подколенной области, где уже нет суставной сумки. Поэтому пациенты часто отмечают появление «синяка» на задней поверхности голени.  Боль достаточно выражена, требует приема обезболивающих. Нарушение движений в колене и ходьбы  — резкое. Состояние колена улучшается очень медленно (в течение нескольких месяцев). Парадоксально, но у пациентов, которые получили травму в результате автоаварии, диагноз разрыва задней крестообразной связки часто не устанавливается, хотя все они доставляются в лечебные учреждения. Это происходит из-за того, что внимание врачей сосредоточено на выявлении повреждений внутренних органов, черепа, переломов костей, больные часто находятся без сознания. Поэтому при возникновении нарушений в коленном суставе после дорожно-транспортного происшествия, пациенту следует в первую очередь проверить у специалиста состояние задней крестообразной связки.

При повреждении задней крестообразной связки, а особенно в сочетании с повреждением боковых связок, функция коленного сустава резко нарушается. Происходит ненормальное смещение костей сустава во время каждого шага, быстрый износ хряща коленной чашечки и внутренней половины коленного сустава и развитие тяжелых форм деформирующего артроза.

Какая  диагностика  разрыва или повреждения  задней крестообразной связки?

1.            Осмотр травмированного сустава врачом ортопедом и  проведение   специальных тестов для  определения  степени нестабильности в суставе (обратный pivot shift, обратный Lachman-test, обратный driver test). Как правило, нарушение стабильности колена при разрыве задней крестообразной связки довольно грубые и достаточно легко выявляются. Исключение составляет случаи одновременного повреждения нескольких связок. Клиническая диагностика повреждений связок в таких случаях требует большого опыта специалиста.

1)    2)  

1) Резкое западение голени при разрыве задней крестообразной связки

2) Положительный обратный driver test

2.      Рентгенография коленного сустава не выявляет собственно повреждения задней крестообразной связки, за исключением случаев ее отрыва с костным фрагментом. Однако при анализе рентгенограмм можно отметить как ненормальное положение костей сустава относительно друг друга, так и отрывные переломы вызванные повреждением других связок, чаще всего наружной коллатеральной.

3.      УЗИ исследование коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки не является достаточно информативным.

4.      МРТ (магнитно-резонансная томография) является ведущим методом диагностики повреждений задней крестообразной связки. Однако следует отметить, что с помощью одного МРТ при одновременном повреждении нескольких связок, диагноз установить бывает достаточно трудно. В этом случае опытный хирург должен одновременно и проводить клиническую диагностику, и изучать данные МРТ.

5.      Диагностическая артроскопия — наиболее точный метод диагностики повреждений связок коленного сустава. Для этого,  через небольшие проколы,  в полость сустава вводится артроскоп,  на конце которого располагается видеокамера, посредством которой врач видит все структуры сустава, оценивает их целостность и функциональное состояние.  Артроскопия  является лечебно-диагностическим методом, т.к. после полного осмотра и установления  окончательного диагноза проводится хирургическое лечение.

Какое лечение  разрыва или повреждения  задней крестообразной связки?

1.Консервативное лечение. Так как задняя крестообразная связка расположена в основном внесуставно, в зоне хорошего кровообращения, то стабилизация сустава при помощи гипсовой или полимерной повязки, противовоспалительная и  противоотечная терапия, ношение костылей для снятия нагрузки с поврежденного сустава могут привести к сращению разорванных фрагментов. Обычно эти мероприятия проводятся в острый период травмы, позволяя не выполнять операцию по восстановлению задней крестообразной связки, что оправдано например при тяжелом общем состоянии пострадавшего. Часто консервативное лечение приводит к удовлетворительным результатам. Однако, повреждение задней крестообразной связки у спортсменов требует немедленного оперативного лечения, так как только тогда можно гарантировать полное восстановление функции колена и спортивной формы.

2. Оперативное лечение:

Обычная  операция с широким доступом требует проведения больших разрезов и вскрытия сустава. Это достаточно травматично для пациентов, из-за чего требуется более  длительное пребывания в стационаре – 7 и более дней, более серьезная  реабилитация, и больший срок восстановления после операции. В случаях, когда необходимо одновременно выполнять восстановление задней крестообразной связки и операцию по поводу внутрисуставных переломов костей, мы все же прибегаем к открытым доступам.

3. Пластика  связки под артроскопическим контролем.

Артроскопия — это современный, малотравматичный метод хирургического лечения повреждений и разрывов связок. Артроскопия не требует проведения больших разрезов и вскрытия сустава, как при обычном оперативном лечении,  что позволяет меньше травмировать пациента,   сократить период его пребывания в стационаре до 2 — 3 дней, быстрее вернуть его к активному образу жизни. 

Какое лечение повреждений крестообразной связки  предлагает наш Медицинский центр?

Для лечения повреждений и разрывов  задней  крестообразной связки мы выполняем пластику  связки под артроскопическим контролем. Артроскопия – операция «без разреза». Вместо разреза проводятся локальные мини проколы, в один из которых  вводится артроскоп с видеокамерой,  а в другой инструменты для проведения операции.  Изображение с видеокамеры в увеличенном масштабе передается на видеомонитор, что  позволяет врачу   детально осмотреть  все структуры сустава и  выявить повреждения  связки.

 В случае подтверждения диагноза,  остатки крестообразной связки удаляются специальным инструментом, после чего начинается этап формирования новой крестообразной связки. В качестве материала для новой крестообразной  связки используются собственные ткани пациента. Это называется аутопластикой. Во время операции по восстановлению задней крестообразной связки в качестве тканей для формирования новой связки мы используем три основные материалы: это сухожилие полусухожильной мышцы, собственная связка надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы.

Однако следует отметить, что восстановление задней крестообразной связки – очень непростая и потенциально опасная процедура, проводится вблизи от сосудов и нервов. Такая  операция является «высшим пилотажем» артроскопической хирургии коленного сустава, ее выполнение под силу только  ортопедам с большим опытом  работы в  артроскопии. 

Какие преимущества артроскопии в нашем Медицинском центре?

• Длительный опыт проведения артроскопии и высокий профессионализм  ведущего специалиста Медицинского центра Сергиенко Руслана Алексеевича: более 20 лет работы, более 4 тысяч выполненных операций и вылеченных пациентов, более 200 пластик задней крестообразной связки, постоянные стажировки за границей в передовых ортопедических  клиниках мира.

• Уникальное медицинское оборудование последнего поколения:

Мы используем самое современное оборудование ведущих мировых производителей. Некоторое наше оборудование не имеет аналогов в Украине и используется только в нашем Медицинском центре, например  ВАПР VUE.  Это позволяет нам проводить операции на высочайшем уровне и получать максимально хорошие результаты лечения.

• Передовые технологии стерилизации инструментов:

Мы используем уникальную для Украины  4-х ступенчатую систему стерилизации инструментов, что гарантирует абсолютную безопасность и исключает риск заражения во время операции. 

К сожалению,  сегодня в Украине немногие клиники могут похвастаться такой системой  стерилизации инструментов. Большинство   клиник используют старое оборудование: автоклавы, которые не выдерживают правильный температурный режим, а отсюда и случаи заражения пациентов инфекционными заболеваниями. Хотите быть в их числе? Нет? Тогда спросите у вашего доктора, чем стерилизуются инструменты, которыми вам будут делать операцию.

• Индивидуальный подбор курса реабилитации и физиотерапии, для более быстрого восстановления после артроскопии:

Опытные реабилитологи, индивидуальные программы реабилитации  и мощнейшее физиотерапевтическое оборудование последнего поколения, позволяют быстрее восстановить функцию прооперированной конечности и вернуть пациента к  активному образу жизни.

• Послеоперационная поддержка оперирующего хирурга и наблюдение за пациентами до полного выздоровления:

·         бесплатные консультации  после операции

·         телефонная связь с врачом   

·         рекомендации по питанию, образу жизни и физической активности

·         поддержка печатной продукцией: буклеты, брошюры,  авторские справочники для пациентов после операции