Блокада плечевого сустава по куленкампфу
БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
4.4.1. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО КУЛЕНКАМПФУ (надключичный способ)
ПОКАЗАНИЯ: обезболивание при операциях на верхней конечности, нейродистрофический синдром верхней конечности (синдром Зудека).
ТЕХНИКА. Положение больного лежа на спине с валиком на уровне лопаток; голова повернута в противоположенную от инъекции сторону. Точка введения иглы находится на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсации артерии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки иглу вводят спереди назад и вниз под углом 60° к фронтальной плоскости до упора в I ребро, на глубину не более 5 см. Ограничителем глубины погружения может служить резиновая пробка, насаженная на иглу. Затем, скользя по верхнему краю I ребра, доходят иглой до ветвей плечевого сплетения, о чем свидетельствует появление стреляющих болей по ходу всех нервов верхней конечности (рис. 20).
После проведения двукратной аспирационной пробы с поворотом иглы на 180° вводят 30 мл 1 % раствора анестетика. Анестезия наступает через 10—15 мин.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: повреждение плевры и легкого. Во избежание этого необходимо строго ограничить глубину погружения иглы уровнем ограничителя (резиновой пробкой).
4.4.2. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО МОРГАНУ (ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ способ)
ПОКАЗАНИЯ: идентичные таковым при надключичном способе.
ТЕХНИКА. Больной находится в положении лежа на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу и подкожную жировую клетчатку инфильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы (рис. 21).
Затем иглу длиной 9 см вводят в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости, и качестве дополнительного ориентира пальпаторно определяют пульсацию подключичной артерии в этой области. На глубине 5—7 см появляется боль по ходу нервов верхней конечности и парестезии, после чего вводят 20—25 мл 1 % раствора анестетика.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: идентичные таковым при надключичном способе.
4.4.3. БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ПО ПАЩУКУ (подмышечный способ)
ПОКАЗАНИЯ: обезболивание при операциях на верхней конечности, преимущественно со средней трети плеча.
ТЕХНИКА. Положение больного лежа на спине с отведенной и ротированной кнаружи конечностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы и широкой мышцы спины накладывают жгут. Место введения иглы в подмышечной ямке соответствует месту пульсации подмышечной артерии, непосредственно над головкой плечевой кости (рис. 22).
Проводят инфильтрацию кожи раствором анестетика, тонкую короткую иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. Признаком прокола фасциального влагалища служит щелчок и «проваливание» иглы, после чего должны появиться парестезии.
Проведя аспирационную пробу, вводят 35—40 мл 1 % раствора анестетика.
Манипулируя иглой из первого кожного прокола, анестетик вводят впереди и сзади аксиллярной артерии. Жгут снимают через 5—8 мин после введения анестезирующего раствора.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: пункционное повреждение аксиллярной артерии.
Источник
Блокада суставов – это один из методов лечения различных патологий опорно-двигательного аппарата. Введение лекарственного препарата прямо в область проекции боли позволяет быстрее избавиться от воспалительных явлений и болевых ощущений. Этот метод лечения является относительно новым, но имеет много преимуществ перед другими. Особенно эффективна блокада плечевого сустава, так как из-за особого его строения болевые ощущения другими способами снять сложно.
Общая характеристика
Блокада сустава – это введение в его полость с помощью длинной иглы анестетиков или обезболивающих средств. Одновременно с инъекцией может быть проведена пункция – то есть отсасывание гнойного содержимого, крови или взятие синовиальной жидкости на анализ. Иногда блокада осуществляется введением лекарств в окружающие сустав мягкие ткани.
Такая процедура эффективно снимает даже самый сильный болевой синдром. Но очень важно, чтобы проводилась она специалистом. Поэтому каждому нужно знать, где сделать блокаду сустава. Только соблюдение всех правил инъекции поможет добиться нужного эффекта без осложнений.
Блокада плечевого сустава применяется довольно часто. Ведь из-за особенностей строения плеча оно часто подвергается травмам. А вследствие высокой подвижности этого сустава, а также наличия большого количества мышц и связок, которые воспаляются при малейшем повреждении, выздоровление в этой области проходит долго. Боль после травмы обычно довольно сильная, она не проходит даже в покое. Поэтому только блокада способна облегчить состояние пациента и сделать возможным дальнейшее проведение лечебных процедур.
Преимущество метода
Блокада плечевого сплетения или сустава позволяет быстро добиться улучшения самочувствия за счет исчезновения болевых ощущений. Этот метод становится все более популярным из-за его уникальных свойств:
- лекарство вводится непосредственно в зону боли, поэтому начинает действовать быстро;
- намного реже развиваются побочные эффекты, так как препараты попадают только в область сустава, лишь небольшое их количество всасывается в кровь;
- блокада обладает комплексным воздействием – снимает не только боль, но и воспаление, отек, спазмы мышц и сосудов;
- предотвращает развитие болевых контрактур и атрофии мышц;
- достаточно одного укола, чтобы болевые ощущения не вернулись долго.
Блокада плечевого сустава применяется при различных патологиях, сопровождающихся болями, а также перед оперативным вмешательством
Когда применяется
Лечение плечевого сустава должно быть комплексным. Но боли при некоторых патологиях могут быть настолько сильными, что часто невозможно проводить терапевтические мероприятия. А после блокады плечевого сустава частично возвращается его подвижность, исчезают боли, поэтому можно проводить дальнейшее лечение. Чаще всего этот метод применяется на начальных стадиях серьезных патологий, сопровождающихся сильными болевыми ощущениями.
Показаниями к проведению блокады могут стать такие патологии:
- деформирующий артроз;
- неврит;
- бурсит;
- ревматоидный артрит;
- гигрома;
- последствия травм;
- мышечные спазмы;
- плечелопаточный периартрит.
После введения лекарственного препарата в полость сустава быстро проходят болевые ощущения. Кроме того, мышцы расслабляются, снимаются их спазмы. Такой метод помогает уменьшить отек и воспаление. Поэтому можно его применять при невозможности поставить точный диагноз из-за отечности. Блокада помогает также быстро восстановить функции плечевого сустава, так как нормализует обменные процессы и кровообращение.
Но, несмотря на множество положительных эффектов, такая процедура имеет свои противопоказания. Не рекомендуется выполнять блокаду при острой печеночной недостаточности, беременности или непереносимости назначенного средства. Кроме того, опасными такие инъекции могут быть для людей с сердечной недостаточностью, брадикардией, гипотонией.
Инъекция может проводиться как непосредственно в область сустава, так и в околосуставные ткани
Разновидности
Такие процедуры классифицируются в зависимости от оказываемого эффекта, а также от места проведения инъекции. Различают обезболивающие, противовоспалительные, спазмолитические и комплексные блокады. При защемлении нерва в плечевом сплетении чаще всего применяют обезболивающие инъекции. Они нужны для того, чтобы быстро снять боль. Ведь сильные болевые ощущения приводят к рефлекторному спазму мышц, который еще больше усугубляет ситуацию. Только инъекция правильно подобранного препарата может разорвать этот замкнутый круг.
По месту укола блокады бывают околосуставные и внутрисуставные. При инъекции в полость сустава достигается более быстрый эффект при артрозе, артрите, после травм. Но такая процедура может иметь осложнения при малейшем нарушении техники выполнения блокады. Часто также используют околосуставные инъекции. Они тоже снимают боли и воспаление, но действуют медленнее. Иногда также требуется несколько уколов, которые делаются вокруг болезненного участка.
Кроме введения препаратов в полость сустава часто применяется блокада нервного сплетения. Такая процедура может проводиться межлестничным доступом, то есть в промежутке между лестничными мышцами. Недостатком этого метода является то, что он не обеспечивает анестезию локтевого нерва. Кроме того, из-за близости позвоночной артерии велик риск осложнений.
При сильных болях эффективно введение кортикостероидов, например, Дипроспана
Подобные инъекции в области плечевого сустава делаются часто с целью анестезии перед оперативным вмешательством или при различных нейродистрофических расстройствах. Такие блокады очень сложны в выполнении и при малейшем нарушении техники могут вызвать осложнения. Например, анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу или по Моргану может привести к повреждению легкого.
Препараты
Применяются блокады плечевого става в ортопедии, хирургии и неврологии. В зависимости от того, какие цели призвана решить инъекция, используют разные препараты.
- Самым распространенным средством для обезболивающей блокады плечевого сплетения или сустава является Новокаин. Действие этого препарата наступает быстро. Он обладает мощным обезболивающим эффектом. Исчезновение боли способствует снятию спазмов, отека и воспаления. В результате этого улучшается кровообращение и обменные процессы в пораженной области и ускоряется выздоровление.
- При неврологических патологиях могут назначить инъекции Лидокаина. Но этот препарат часто вызывает побочные эффекты, поэтому применяют его редко. Хотя он хорошо снимает спазмы мышц и болевые ощущения.
- В более серьезных случаях, когда необходимо снять не только боль, но и сильное воспаление, применяются глюкокортикостероиды. Чаще всего это Дипроспан, Флостерон, Гидрокортизон. Эти средства обладают сильным обезболивающим и противовоспалительным действием, причем, оно держится потом довольно долго.
- Вспомогательные препараты применяются для блокады реже. Например, витамины группы В только немного снижают боль, но они могут ускорять регенерацию тканей и усиливать действие анестетика. Кроме того, иногда вводятся антигистаминные или сосудорасширяющие средства.
Только правильное проведение инъекции будет эффективным и безопасным
Техника проведения
Сделать блокаду сустава может только врач. Эта процедура сложная, поэтому при неправильном выполнении может быть опасной. Каждый врач знает, что при нарушении правил проведения инъекции могут возникнуть осложнения. Поэтому необходимо все сделать правильно.
Прежде всего, нужно выбрать иглу подходящего размера и диаметра. Перед инъекцией проводится анестезия кожи и подкожной клетчатки. Потом делается сам укол. Предварительно необходимо кожу в месте введения иглы сдвинуть в сторону. Это нужно, чтобы после окончания инъекции через этот канал в полость сустава не попала инфекция. При проведении блокады игла вводится медленно. Врач ориентируется на особенности прохождения иглы: когда она идет через суставную капсулу, будет ощущаться сопротивление. А в полость сустава игла проникает свободно.
Только после этого нужно начинать медленное введение лекарства. Потом иглу аккуратно извлекают, кожа сдвигается на место и закрывает канал. Место укола обрабатывается йодом и на область сустава накладывается антисептическая повязка. Результат блокады зависит не только от правильного подбора препарата и его концентрации. Место введения иглы тоже очень важно. Чем ближе инъекция сделана к болезненному месту, тем быстрее наступит эффект и меньше возможности развития осложнений.
Чаще всего блокаду плеча проводят спереди, сзади или сбоку. Это зависит от особенностей патологии и целей проведения процедуры. При этих способах иглу вводят в полость сустава, но только с разных сторон. Но иногда необходимо обезболивание не только плеча, но и верхней части руки, например, перед оперативным вмешательством. В этом случае проводится подмышечная блокада. Анестетик вводится непосредственно в нервное сплетение.
Осложнения
Такая процедура при неправильном выполнении может приводить к разным осложнениям. Чаще всего это попадание инфекции в полость сустава или негативные реакции на вводимый препарат. Может наблюдаться также усиление болевых ощущений и ускорение дегенеративных процессов из-за некорректной дозировки препарата.
Но более серьезные осложнения случаются при неправильном проведении самой инъекции. Чаще всего они бывают при анестезии нервного сплетения. Например, ошибки при межлестничной блокаде могут привести к повреждению нервных волокон, нейропатии, токсическим реакциям или даже к эпилептическим припадкам. Самые легкие осложнения неправильно проведенной инъекции – это появление гематомы, повреждение сосудов, увеличения отека.
Для полноценного лечения многих суставных патологий необходимо проведение блокады. При правильном выполнении такая процедура полностью безопасна и быстро улучшает состояние пациента.
Источник
Прикладная анатомия
В надключичной области плечевое сплетение проходит между ключицей и
первым ребром, в непосредственной близости от подключичной артерии,
которая располагается позади передней лестничной мышцы. По отношению к
артерии сплетение лежит латерально.
Стволы плечевого сплетения в этой области располагаются вертикально и
носят название верхнего, среднего и нижнего. Компактность расположения
нервных стволов сплетения в этой области делает надключичную блокаду
очень привлекательной. При проведении блокады надключичным доступом
следует помнить о том, что плечевое сплетение в этой области
расположено в непосредственной близости к куполу плевры.
На данном рисунке:
SCM – грудино-ключично-сосцевидная мышца;
SA – подключичная артерия;
1 – верхний ствол;
2 – средний ствол;
3 — нижний ствол.
Показания:
— операции в области нижней трети плеча;
— операции на локтевом суставе;
— операции на предплечье;
— операции на кисти.
Оснащение
Надключичная блокада может проводиться с использованием поиска нервных
структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с
использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
Для проведения надключичной блокады с использованием в качестве
верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
— иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-5 см);
— соединительная трубку;
— 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
— шприц и иглу для местной анестезии кожи;
— стерильные шарики, салфетки.
При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в
набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и
специальной изолированной иглой с коротким острием для пункции. При
использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение
включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.
Препараты
Для блокады могут использоваться практически все местные анестетики.
Необходимый объем местного анестетика для блокады надключичным доступом
составляет 30-50 мл, в соответствии с этим и производят расчет
концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и
наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров
(адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно,
так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а
также замедлить всасывание местного анестетика.
Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.
| ПРЕПАРАТ | ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ (часов) | ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ (часов) |
| Лидокаин 1% без адреналина | 3-4 | 2-5 |
| Лидокаин 1% с адреналином | 3-6 | 5-8 |
| Ропивакаин (наропин) 0,75% | 8-10 | 12-18 |
| Бупивакаин 0,5% с адреналином | 8-10 | 16-18 |
При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве
добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и
токсические эффекты последнего.
Техника
1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
— пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка
повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства
приводится к туловищу и ротируется кнаружи;
— производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
— определяют анатомические ориентиры: ключицу,
грудино-ключично-сосцевидную мышцу, первое ребро, место пульсации
подключичной артерии;
— важно получить парестезии в области предплечья или кисти; получение
парестезий в области плеча свидетельствует о раздражении
надлопаточного нерва, находящегося вне фасциальной оболочки сплетения;
— мы рассмотрим два наиболее распространенных варианта надключичного доступа к сплетению: доступ по Винни и доступ «по отвесу»;
— доступ по Винни заключается в том, что указательным пальцем
недоминирующей руки пальпируется подключичная артерия непосредственно
над границей медиальной и средней трети ключицы, вкол иглы производится
латерально от пальпирующего пальца на 1 см выше края ключицы, игла
направляется к стопе пациента до прокола фасциального влагалища
сплетения и получения парестезии; если парестезию получить не удается,
то иглу перенаправляют на 1-2 мм латерально и кзади;
— доступ «по отвесу» предполагает снизить риск развития
пневмоторакса, при этом вкол иглы производится возле латеральной
границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места ее прикрепления к
ключице сразу выше последней, иглу направляют строго вниз к полу и
продвигают до достижения парестезии; при отсутствии последней иглу
перенаправляют на 20 градусов краниальнее строго в парасаггитальной
плоскости, а затем на 20 градусов каудальнее;
На данном рисунке:
1 – первое ребро;
2 – подключичная вена;
3 – подключичная артерия;
4 – плечевое сплетение;
5 – точка вкола иглы;
6 – ключица;
7 – средняя лестничная мышца;
8 – передняя лестничная мышца;
9 – грудино-ключично-сосцевидная мышца.
— после получения парестезии проводят аспирационную пробу и вводят пробную дозу анестетика (1 мл);
— отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции
служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится
дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная
аспирационная проба;
— иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.
2) Способ с использованием нейростимулятора:
— подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;
— изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится по
способу Винни или «по отвесу» согласно описанным выше правилам;
— начальные установки нейростимулятора – сила тока 0,2-0,5 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;
— игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны
сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц предплечья или кисти;
— подергивание мышц плечевого пояса свидетельствует о стимуляции
надключичного нерва и не может быть использовано в качестве ориентира;
— при отсутствии должного ответа на стимуляцию иглу перенаправляют как описано выше;
— введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.
УЗ-ассистированная надключичная блокада
Положение
пациента: на спине, голова повернута на
45° в
сторону, противоположную от места процедуры.
При сканировании в надключичной ямке
в косой коронарной плоскости можно
получить поперечное сечение подключичной
артерии и плечевого сплетения (см. рисунок). Сплетение на этом уровне чаще всего
выглядит как группа из нескольких
нейрональных структур, похожая на
«виноградную гроздь». Подключичная
артерия направляется из средостения
вверх и проходит над боковой поверхностью
верхушки плевральной полости. В этой
области медиальнее первого ребра
плечевое сплетение приближается к
подключичной артерии, располагаясь
кзади и латеральнее от нее. Для безопасного
проведения надключичной блокады и
предотвращения пневмоторакса — очень
важно точно локализовать перечисленные
выше структуры. И хотя и ребро, и
париетальный листок плевры, выглядят
как как гиперэхогенные линейные структуры
существует несколько характеристик,
по которым их можно разлисчить друг от
друга. Позади первого ребра всегда лежит
темная «анэхогенная» область, а область
позади листка плевры обычно имеет
«мерцающий» вид (шимминг) с единичными
артефактами — «хвостами комет». Кроме
того, поверхность плевры смещается как
при дыхании, так и при пулсьации
подключичной артерии, а первое ребро
всегда остается неподвижным. После
выбора наилучшей точки вкола, игла
обычно продвигается в плоскости датчика
(in-plane)
либо
в медио-латеральном, либо в латеро-медиальном
направлении. Местный анестетик необходимо
вводить между стволами сплетения для
того, чтобы местный анестетик омывал
все компоненты плечевого сплетения.
Для того, чтобы анестезировать нижний
ствол сплетения, что требуется при
операциях надистальных отделах
конечностей, рекомендуется вводить
большую часть анестетика сразу же над
первым ребром и в непосредственной
близости к подключичной артерии.
Рисунок.
Надключичный доступ к плечевому
сплетению. (1) Положение датчика; (2)
схематическое изображение анатомических
структур в плоскости датчика; (3)
Ультразвуковове изображение надключичной
области. CL
—
ключица, FR
—
первое ребро; PL
—
плевра; А — подключичная артерия;
короткими стрелками показано плечевое
сплетение.
Течение анестезии
Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его
объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Обычно для
развития хирургической анестезии требуется 20-40 минут. Появление
тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым
свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады
удобно производить, используя четыре теста:
— толчок — разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
— напряжение – сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
— щипок – отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
— щипок – отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).
Осложнения надключичной блокады
Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к
развитию системной токсической реакции, особенно при использовании
бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической
реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и
гемодинамическая поддержка).
Пневмоторакс — относительно частое осложнение
надключичной блокады, проявляется диспноэ или плевральными болями,
длящимися от 6 до 12 часов после блокады. Дренирования плевральной
полости требует редко.
Синдром Горнера – следствие блокады звездчатого узла
и шейной симпатической цепочки. При надключичной блокаде развивается
реже, чем при межлестничной. Проявления широко известны – птоз, миоз и
энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность
слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают
самостоятельно после разрешения блокады.
Блокада верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Исчезает после разрешения блокады. Также при надключичной блокаде встречается нечасто.
Блокада верхнего диафрагмального нерва более
специфична для межлестничной блокады, но в 50% случаев встречается и
при надключичной. Приобретает самостоятельное клиническое значение, как
правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические
заболевания легких. У этой категории больных проведение этой блокады
нежелательно.
А. Швец (Минск), М. Насекин (Москва)
blog comments powered by
Источник