Блокада коленного сустава алгоритм

Из этой статьи вы узнаете: что такое блокада коленного сустава, какие препараты используют для процедуры при артрозе и артрите. Показания, противопоказания, возможные последствия. Обзор используемых препаратов для блокады: кортикостероиды, ботулотоксин и другие.

Нивеличук Тарас

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи: 16.05.2019

Дата обновления статьи: 19.01.2020

Содержание статьи:

Показания
Противопоказания к блокадам
Техника внутрисуставных инъекций
Осложнения внутрисуставных инъекций
Внутрисуставное введение кортикостероидов
Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты
Блокада нервных окончаний
Внутрисуставное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами
Внутрисуставное введение ботулотоксина
Блокады при тендинозе
Резюме: эффективность применения различных блокад при заболеваниях коленного сустава
Несколько отзывов пациентов
Первоисточники информации, научные материалы по теме

Блокадой коленного сустава называется инъекция, во время которой в полость сустава или рядом с его нервами вводят специальные лекарственные средства. Такие внутрисуставные введения проводят не только на колене, но и на других суставах – плечевом, локтевом, тазобедренном.

внутрисуставная блокада (в колено)

Чаще всего блокада сустава применяется для купирования в нем болевого синдрома или замедления прогрессирования патологического процесса. Обычно эти процедуры показаны при артрите или остеоартрозе (артрозе) коленного сустава.

Три главных вида блокад:

Внутрисуставное введение кортикостероидов (например, это препараты Дипроспан, Флостерон, Кеналог).
Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты (препараты Ферматрон, Вискосил, Гиалуром, Адант).
Блокада нервных окончаний, идущих к коленному суставу, с помощью местного анестетика (лидокаин, бупивакаин).

Кроме этих препаратов, внутрь полости сустава могут вводиться и другие средства – например, обогащенная тромбоцитами плазма, ботулотоксин, противоревматические медикаменты.

Эти методы позволяют эффективно устранить болевой синдром – основную жалобу пациентов с остеоартрозом или артритом коленного сустава.

Проводят блокаду коленного сустава при артрозе и других заболеваниях травматологи.

примеры препаратов, используемых для блокад Нажмите на фото для увеличения

Показания

В зависимости от патологии используют разные препараты, и эффекты от лечения блокадой также разные:

Используемый препарат	Эффект от применения, при каких патологиях актуальна
Блокада коленного сустава кортикостероидами	Облегчает боль и воспаление у людей с остеоартрозом, менисцитом, ювенильным идиопатическим артритом, псориатическим артритом, острым подагрическим артритом, псевдоподагрой и ревматоидным артритом
Внутрисуставное введение инфликсимаба (противоревматическое средство)	Может использоваться для лечения тяжелого воспаления коленного сустава, вызванного ревматоидным артритом, болезнью Бехчета, анкилозирующим спондилоартритом, которое устойчиво к консервативной медикаментозной терапии. Это экспериментальный метод, пока еще не получивший большого распространения
Инъекции гиалуроновой кислоты в коленный сустав	Могут обеспечить функциональное улучшение при остеоартрозе, длящееся в течение 5–6 месяцев. Также такие инъекции могут быть полезными при поражении коленного сустава ревматоидным артритом
Внутрисуставное введение ботулотоксина	Может облегчить боль у пациентов с тяжелым остеоартрозом. Длительность эффекта таких инъекций составляет около 3 месяцев
Внутрисуставные инъекции собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами	Их проводят для улучшения функционирования сустава и повышения качества жизни у пациентов с разрушением суставного хряща и остеоартрозом
Блокада нервных волокон, иннервирующих коленный сустав, с помощью местного анестетика	Такую процедуру могут проводить с терапевтической и диагностической целью. Если ее выполнение устраняет хроническую боль в колене, вызванную остеоартрозом или дегенеративными изменениями, пациенту может быть показано разрушение этих нервов с помощью радиочастотных волн

Противопоказания к блокадам

В общем случае внутрисуставное введение препаратов в колено противопоказано пациентам с:

сепсисом;
инфекционным поражением сустава или околосуставных тканей (например, с инфекционным артритом, остеомиелитом);
повышенной чувствительностью к вводимому препарату;
внутрисуставным переломом костей;
тяжелой деструкцией сустава;
протезированным суставом;
неконтролируемой коагулопатией (плохой свертываемостью крови).

Отдельные противопоказания к введению плазмы, обогащенной тромбоцитами:

Нестабильность артериального давления.
Нарушение функций тромбоцитов или уменьшение их количества.
Внутрисуставное введение кортикостероидов в течение предыдущего месяца.
Рак крови.
Тяжелая анемия.

При остеомелите противопоказано внутрисуставное введение препаратов

Техника внутрисуставных инъекций

Внутрисуставные инъекции проводят в амбулаторных или стационарных условиях. Сама процедура занимает несколько минут.

Блокада сустава проводится в положении пациента сидя. Врач размещает больное колено в нужное положение, иногда для направления иглы проводится контроль с помощью ультразвукового исследования.

внутримышечная инъекция под контролем УЗИ Нажмите на фото для увеличения

Сперва врач обрабатывает кожу колена раствором антисептика, затем проводит местную анестезию в точке пункции суставной полости. После этого он вводит иглу в синовиальную полость, пациент может ощущать давление или дискомфорт. После попадания иглы внутрь сустава вводится нужное лекарственное средство.

Иногда перед введением лекарства из сустава отбирается небольшое количество синовиальной жидкости. Это делают либо для проведения ее лабораторного обследования, либо с целью создания свободного объема внутри сустава, необходимого для введения лекарственного средства.

После инъекции препарата иглу вытягивают, над местом укола наклеивают стерильную повязку. Пациент практически сразу после выполнения процедуры может идти домой.

забор синовиальной жидкости и ввод препарата в сустав

Осложнения внутрисуставных инъекций

Все осложнения внутрисуставных блокад можно разделить на две группы:

Неинфекционные.
Инфекционные.

1. Неинфекционные осложнения

Наиболее распространенными, хотя и редко развивающимися, побочными эффектами внутрисуставного введения препаратов являются боль и отек в области пункции, повреждение сухожилий и атрофия нервов.

Намного реже встречаются атрофия кожи, нарушение пигментации (цвета) кожи, отложения кальция вокруг суставной капсулы, асептический артрит.

Осложнением при введении кортикостероидов внутрь сустава может быть их токсическое действие, которое проявляется остеопорозом, нарушением менструального цикла, ускоренным развитием катаракты, повышением уровня глюкозы в крови. Все эти осложнения связаны с системным действием кортикостероидов, то есть с их всасыванием в кровоток из полости сустава.

2. Инфекционные осложнения

Из всех инфекционных осложнений внутрисуставных инъекций самым страшным является септический артрит, который развивается примерно в 1 случае на 2000–15 000 процедур. При развитии этого осложнения необходимо немедленное лечение в стационарных условиях, так как может понадобиться хирургическое вмешательство.

Внутрисуставное введение кортикостероидов

Блокада коленного сустава кортикостероидами проводится для уменьшения воспаления и боли, вызванных артрозом или артритом различной причины (но не инфекционной). Эти инъекции устраняют или облегчают симптомы заболевания, но не влияют на его причины, поэтому они не могут предотвратить развитие обострений в будущем.

Самыми известными кортикостероидами для внутрисуставного введения являются Дипроспан, Флостерон, Кеналог.

препараты Дипроспан, Флостерон, Кеналог

Обычно лечебный эффект после инъекции кортикостероидов длится от 6 недель до 6 месяцев. Но даже это временное облегчение позволяет пациенту:

Заняться лечением обострения артрита. При заболеваниях, приводящих к развитию артрита, введение кортикостероидов может быстро облегчить боль. Врачи назначают больным системное лечение, с помощью которого удается улучшить их состояние в долгосрочной перспективе и уменьшить риск обострений.
Начать лечебную физкультуру. Устранение болевого синдрома с помощью внутрисуставной блокады колена дает возможность пациенту заниматься ЛФК по улучшению биомеханики пораженного колена, растяжки и укреплению суставов, мышц и других мягких тканей. В идеале на момент исчезновения действия кортикостероидов благодаря упражнениям состояние сустава улучшается настолько, что болевой синдром исчезает или значительно уменьшается.
Обеспечить отдых пораженному суставу. Болезненно воспаленный сустав нуждается в отдыхе для восстановления.
Отсрочить операцию или отказаться от нее. Лечение тяжелых случаев артрита или артроза состоит в замене коленного сустава. Инъекции кортикостероидов могут помочь отложить операцию или вообще отказаться от нее, позволяя пациенту жить с менее выраженным болевым синдромом.

Если с помощью этих мер не удается добиться положительной динамики, больному может понадобиться повторная инъекция кортикостероидов в полость коленного сустава.

растяжка коленных суставов Нажмите на фото для увеличения

Пациенты, которым несколько раз проводилась такое лечение, часто отмечают, что длительность его действия становится все короче и короче после каждой новой инъекции. Это снижение эффективности связано не с появлением устойчивости к действию препарата, а с дальнейшим разрушением самого сустава. Если эффективность введения кортикостероида в сустав резко снизилась после второй инъекции, третью делать уже не рекомендуют.

Частые блокады кортикостероидами могут вызывать повреждение сухожилий, связок и суставного хряща. Поэтому врачи рекомендуют, чтобы промежуток времени между двумя инъекциями составлял не менее 4–6 недель, а количество введений не превышало 4 раз в год.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота является одним из основных компонентов суставной жидкости, но ее концентрация снижается при артрозе. В пораженный артрозом сустав гиалуроновую кислоту вводят для:

улучшения подвижности в колене;
уменьшения боли;
замедления прогрессирования дегенеративного процесса.

Популярные препараты гиалуроновой кислоты – Ферматрон, Вискосил, Гиалуром, Адант.

препараты гиалуроновой кислоты Ферматрон и Гиалурон

После инъекции пациентам рекомендуют заниматься лечебной физкультурой.

Здоровый коленный сустав содержит около 4 мл суставной жидкости, вязкость которой придает гиалуроновая кислота. Благодаря этому:

покрытые суставным хрящом кости могут скользить друг против друга с небольшим трением;
амортизируются движения в колене.

При развитии остеоартроза в суставной жидкости концентрация гиалуроновой кислоты снижается, поэтому пораженные этим заболеванием суставы не защищены от трения и нагрузки, что ускоряет дегенеративные процессы.

Введение гиалуроновой кислоты позволяет восстановить вязкость синовиальной жидкости, уменьшая трение и нагрузку на коленный сустав, благодаря чему снижается боль, улучшается функционирование и – возможно – замедляется прогрессирование дегенеративных процессов.

Такие инъекции могут быть эффективными в течение 3–12 месяцев, хотя и не у всех пациентов. После окончания их действия врачи могут рекомендовать повторить введение гиалуроновой кислоты внутрь сустава. Промежуток между повторными инъекциями должен составлять не менее 3 месяцев.

Нужно понимать, что артроз – это прогрессирующее заболевание, поэтому со временем эффективность введения гиалуроновой кислоты снижается.

Блокада нервных окончаний

Блокада нервных окончаний, идущих к коленному суставу, местным анестетиком (например, лидокаином, бупивакаином) – это один из методов лечения хронической боли, вызванной остеоартрозом.

растворы для инъекций лидокаин и бупивакаин

Достаточно часто для продления обезболивающего действия местные анестетики комбинируют с кортикостероидами. Отличие данной процедуры от внутрисуставной блокады состоит в том, что эти препараты вводятся не в полость сустава, а рядом с нервами, прерывая болевую импульсацию от пораженного колена. Длительность обезболивающего эффекта может составлять от нескольких дней до пары месяцев. При необходимости такая блокада коленного сустава может повторяться.

Иногда ее используют в качестве диагностического теста, с помощью которого определяют, насколько эффективной будет у конкретного пациента процедура разрушения нервных окончаний методом радиочастотной абляции.

блокада нерва коленного сустава Блокада нервных окончаний коленного сустава

Внутрисуставное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами

С помощью введения обогащенной тромбоцитами плазмы врачи пытаются воспользоваться естественными регенеративными («обновляющими») свойствами крови для восстановления поврежденных хрящей, сухожилий, связок, мышц и костей. Обычно этот метод используется для лечения остеоартроза коленного сустава.

Обогащенную тромбоцитами плазму изготовляют из собственной крови пациента. Ученым и врачам точно неизвестно, как ее введение способствует облегчению симптомов артроза. Врачи, применяющие этот метод, считают, что такое лечение:

Подавляет воспаление и замедляет прогрессирование остеоартроза.
Стимулирует образование нового хряща.
Увеличивает выработку естественной синовиальной жидкости в суставе, уменьшая болезненное трение костей.
Содержит белки, которые влияют на болевые рецепторы и снижают боль.

Потенциальные преимущества этого метода лечения:

Обогащенная тромбоцитами плазма изготовляется из собственной крови пациента, поэтому при ее введении риск осложнений очень низок.
Длительность положительного эффекта составляет от 6 до 12 месяцев.

внутрисуставное введение плазмы Процесс обогащения плазмы тромбоцитами и последующий ввод в коленный сустав. Нажмите на фото для увеличения

Внутрисуставное введение ботулотоксина

Внутрисуставная инъекция ботулотоксина может обеспечить облегчение боли даже у пациентов с тяжелым остеоартрозом колена. Блокада коленного сустава ботулотоксином действует на чувствительные нервные окончания, прерывая болевую импульсацию из сустава примерно на 3 месяца.

Блокады при тендинозе

Тендиноз – это дегенеративный процесс, поражающий сухожилия мышц. Чаще всего на колене это заболевание развивается в сухожилии коленной чашечки.

Обычно тендиноз лечат с помощью консервативной терапии. В случаях, когда пациенту не помогает такое лечение, врачи могут проводить блокаду кортикостероидами. Эти препараты вводятся в таком случае не в полость сустава, а в ткани, окружающие пораженное сухожилие. Ни в коем случае нельзя вводить кортикостероиды в толщу самого сухожилия, так как это может привести к его разрыву.

Прогноз

Прогноз эффективности блокад коленного сустава зависит от применяемого метода и вида заболевания. С помощью внутрисуставного введения различных препаратов удается устранить или значительно облегчить симптомы артроза и артрита, а иногда и замедлить прогрессирование патологического процесса. Однако вылечить эти заболевания блокадный метод не может.

Несколько отзывов пациентов

«Первую внутрисуставную инъекцию гиалуроновой кислоты в правое колено мне сделали в феврале 2016 года из-за остеоартроза. Результаты первого укола были потрясающими! Я мог нормально ходить уже на следующий день. Шесть недель спустя я решил сделать инъекцию и на левом колене. И снова – прекрасный результат, я смог ходить без всяких проблем. Спустя 6–7 месяцев мне ввели гиалуроновую кислоту в оба колена сразу. После этого я снизил вес и много ходил. На этот раз симптомы болезни не беспокоили меня на протяжении 9 месяцев. После третьей инъекции проблем с левым коленом не было никаких. А вот симптомы со стороны правого колена не исчезли, как было раньше. Видно, у меня возникла устойчивость к гиалуронке».

«После перенесенного приступа острой боли в правом колене с помощью МРТ удалось обнаружить повреждение суставного хряща и артрит. Мне сделали блокаду кортикостероидами, но боль вернулась спустя 2 недели. Затем внутрь сустава ввели гиалуроновую кислоту. В течение 4 недель после инъекции я не испытывал никакого улучшения, однако по истечении этого времени подвижность в пораженном колене начала улучшаться с каждым днем в течение вот уже четырех месяцев. Я надеюсь, что этот эффект будет продолжаться».

«Моему дедушке 80 лет, ему делают блокады дипроспаном 3 раза в год в течение уже 4 лет. Это прекрасный препарат. После уколов у дедушки практически полностью исчезла боль в коленях, он может ходить, хотя и медленно».

«Мне сделали мою первую блокаду дипроспаном для облегчения боли через год после внутрисуставного перелома. Сразу после этого у меня появилась боль в стопе на той же ноге, затем разорвалось сухожилие. Я не знал о рисках этой блокады, но лучше бы я ее не делал».

Первоисточники информации, научные материалы по теме

Протоколы техники пункций суставов и лечебных блокад при травмах и ортопедических заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Сикилинда В. Д., Алабут А. В.
https://cyberleninka.ru/article/n/protokoly-tehniki-punktsiy-sustavov-i-lechebnyh-blokad-pri-travmah-i-ortopedicheskih-zabolevaniyah-oporno-dvigatelnogo-apparata
Внутрисуставные поражения колена: протокол диагностики и лечения.
https://docplayer.ru/44796226-Klinicheskiy-protokol-diagnostiki-i-lecheniya-vnutrisustavnye-porazheniya-kolena.html
Анестезиология: руководство. Под ред. Райнер Шефер.
Современные подходы к лечению посттравматического артроза коленного сустава. Емелин А. Л., Панков И. О.
https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24768
Лила А. М., Карпов О. И. Остеоартроз: социально-экономическое значение и фармакоэкономические аспекты патогенетической терапии. Русский медицинский журнал, 2003.
https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Osteoartroz_socialyno-ekonomicheskoe_znachenie_i_farmaekonomicheskie_aspekty_patogeneticheskoy_terapii/

Загрузка…

Источник

Блокада коленного сустава: анатомия, доступы, техника блокады коленного сустава

Анатомия

Коленный сустав — сложный мыщелковый сустав, состоящий из трех сочленений, имеющих общую суставную полость.

Связка надколенника является продолжением общего сухожилия четырехглавой мышцы и тянется от надколенника до бугристости большеберцовой кости. Малоберцовая (латеральная) боковая связка сверху прикреплена к латеральному надмыщелку бедра, а внизу — к латеральной стороне головки малоберцовой кости. Большеберцовая (медиальная) боковая связка проксимально прикреплена к медиальному надмыщелку бедра, дистально — к медиальному мыщелку большеберцовой кости и к медиальной ее поверхности. Передняя (медиальная) связка прикреплена спереди к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости и тянется назад и вверх к латеральному мыщелку бедра, к его медиальной и задней поверхностям. Задняя (латеральная) связка прикрепляется сзади к межмыщелковой ямке большеберцовой кости и к задней части латерального мениска, а спереди — к внутренней поверхности медиального мыщелка бедра. Синовиальная оболочка почти полностью покрывает крестообразные связки, которые, таким образом, анатомически расположены вне суставной синовиальной полости.

Медиальный и латеральный мениски — это клиновидные полулунные волокнисто-хрящевые диски, расположенные внутри коленного сустава, между мыщелками бедра и большеберцовой кости.

В области коленного сустава есть множество сумок: предпателлярная сумка лежит спереди между кожей и надколенником. Поверхностная подпателлярная сумка расположена между кожей и проксимальной частью связки надколенника. Между связкой надколенника и большеберцовой костью, залегает глубокая подпателлярная сумка. Позади сустава расположен подколенный карман, отделяющий сухожилие подколенной мышцы от латерального мыщелка бедра. Это не что иное как расширенная часть синовиальной оболочки коленного сустава.

Доступы и техника укола в коленный сустав

Блокада коленного сустава

Боковой срединный доступ: Предпочитают метод, при котором больной сидит на краю стула или стола, коленный сустав согнут под углом 90°. Иглу вводят сбоку от сухожилия надколенника.

Блокада коленного сустава

Этот метод имеет один недостаток: введение может быть произведено в поднадколенниковую жировую подушку, которая, находясь внутри суставной капсулы, дает те же самые ощущения, что и инъекция, производимая непосредственно в синовиальную полость.

Боковой верхний доступ: Более надежным способом является инъекция позади верхней части надколенника с латеральной стороны. Необходимо разделить боковую сторону надколенника на три части. Граница между средней и верхней третями является местом инъекции. При проведении инъекции больной лежит на спине с выпрямленными коленными суставами. Одной рукой надколенник смещают в медиальную сторону. С помощью второй руки пальпируют зазор между надколенником и бедренной костью. После обработки кожи антисептиком делают инъекцию в этот зазор на границе средней и верхней третей надколенника. Иглу направляют под надколенник и несколько вверх.

Обычная ошибка этого доступа — слишком далеко продвигают иглу. В этом случае можно попасть в жировую ткань позади надколенника. Чтобы убедиться, точно ли игла вошла в полость сустава, необходимо попытаться произвести аспирацию его содержимого.

Тщательная аспирация воспаленного коленного сустава немедленно облегчает боль, так как большой объем жидкости вызывает растяжение капсулы сустава. У некоторых больных повышение внутрисуставного давления при синовите вызывает образование подколенной кисты с развитием сгибательной контрактуры, а аспирация жидкости позволяет не только избавить больного от боли, но и преодолеть контрактуру.

Доступ в область боковых связок: Инфильтрацию медиальной боковой связки осуществляют вдоль суставной линии, что соответствует также месту прикрепления медиального мениска. Ту же технику инфильтрации болезненного участка используют на латеральной стороне сустава, хотя потребность в этом возникает значительно реже.

Чтобы определить связь боли с повреждением боковых связок, необходимо исследовать их с помощью форсированного бокового приведения и отведения ноги в коленном суставе при разогнутом ее состоянии. При проведении манипуляции нельзя оказывать давление на сам коленный сустав. Усилия нужно прилагать на большеберцовую кость ниже коленного сустава

Доступ в пателло-феморальную область: Инъекцию проводят под значительным давлением в фиброзную ткань, с помощью которой капсула сустава прикреплена к краю надколенника. В связи с этим иглу необходимо плотно надеть на шприц. Иглу вводят медленно, так как легко можно войти в полость коленного сустава, пройдя его капсулу, и такое введение будет бесполезным.

Для подтверждения надколенно-бедренного остеоартроза больному предлагают лечь на спину, его коленные суставы находятся в расслабленом состоянии. Одной рукой надколенник смещают медиально, а второй рукой пальпируют под краем надколенника с медиальной стороны. Нередко находят одну или две болезненные точки. Процедуру повторяют, отдавливая надколенник латерально и пальпируя под латеральным его краем.

Исследование суставной жидкости

Вне воспалительного процесса аспирированная жидкость будет прозрачная, светлая, невоспалительного характера.
Инфицированная суставная жидкость напоминает гной и часто может иметь неприятный запах. Воспалительная жидкость мутная, густая и сравнительно невязкая.
Сначала необходимо встряхнуть жидкость в шприце, чтобы образовалось немного пузырьков воздуха. Если пузырьки поднимаются медленно, то жидкость повышенной вязкости и, следовательно, весьма сомнительно, что она воспалительной природы.
Наличие крови в синовиальной жидкости позволяет предположить травму, злокачественную опухоль, гемофилию. Травма сустава, возникшая на фоне ревматоидного артрита или остеоартроза, с наличием крови во внутрисуставной жидкости является противопоказанием для инъекционной терапии. Иногда во время пункции сустава возникает незначительное кровотечение. В таких случаях кровь всегда неравномерно смешана с прозрачной жидкостью.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.