Биомеханика в тазобедренном суставе
Тазобедренный сустав обладает 3 степенями свободы, поскольку допускает движение бедра в переднезаднем направлении, отведение в сторону (перпендикулярно первому направлению) и вращение вокруг вертикальной оси, обеспечивающее поворот всей ноги (пальцами вперед и в стороны). Следует заметить, что все перечисленные движения ограничиваются связками. При каждом шаге нога, на которую опирается человек, поворачивается относительно таза примерно на 1 радиан (57°). При этом сочленовная поверхность бедра (головка), радиус которой составляет около 2 см, скользит по поверхности вертлужной впадины и проходит путь, примерно равный своему радиусу (2 см).
В соответствии с формой тазобедренного сустава и состоянием окружающих его тканей, максимальная общая амплитуда сгибательно-разгибательных движений составляет 140°, приведение-отведение — 75° и ротация — 90°. При ходьбе используемая амплитуда движений в тазобедренном суставе значительно меньше потенциально возможной: сгибательные и разгибательные движения не превышают 50 — 60° при минимуме приведения-отведения и ротации. В повседневной жизни максимальная двигательная нагрузка, которая выпадает на тазобедренный сустав, связана с надеванием обуви или носков и в целом предполагает примерно 160 — 170° общей суммарной подвижности, которая включает сгибание, отведение и наружную ротацию.
Контактное давление в тазобедренном суставе.
Биомеханика тазобедренного сустава сложна и меняется в зависимости от положения человека при ходьбе, в покое, при стрессовых нагрузках. Различают двухопорную фазу шага, когда нагрузка распределяется равномерно между двумя суставами, и одноопорную фазу, когда масса тела перераспределяется на одну ногу. В этой фазе шага, в свою очередь, выделяют опору на пятку, опору на всю стопу и толчок передним отделом стопы (пальцами). Суставы испытывают очень большие нагрузки, степень которых зависит от массы тела и скорости движения. Так, при ходьбе со скоростью 1 м/сек нагрузка на тазобедренный сустав достигает 6 кН, что на порядок больше веса человека.
Х.А. Янсон усреднил приводимые в литературе показатели нагрузки (Р — вес тела без опорной конечности) на тазобедренный сустав при разных условиях: при сгибании в исследуемом тазобедренном суставе с выпрямленным коленом нагрузка составляет 2,0 Р, с согнутым коленом — 1,0 Р, при разгибании — 2,0 Р, при отведении — 0,6 Р, в положении сидя — 0,1 Р, при опоре на обе ноги — 0,3 Р, при опоре на данную ногу — 2,4 Р, при передвижении в обычном темпе по ровной поверхности — 2,0 Р, при подъеме и спуске по наклонной плоскости — 2,5 Р, при быстрой ходьбе — 4,3 Р.
В положении стоя нагрузке подвергается вся суставная поверхность вертлужной впадины тазобедренного сустава, и примерно 70 — 80% головки бедренной кости находится в контакте с суставной впадиной. Только нижняя поверхность головки бедренной кости и участок вокруг fovea capituli femoris остаются ненагружаемыми, что соответствует расположению круглой связки бедра и жировой подушки в области fossa acetabuli. При ходьбе во время движения в тазобедренном суставе свод вертлужной впадины (крыша) не испытывает длительной нагрузки, и только передняя и задняя части головки поддерживают с ней контакт. Используя для измерений эндопротез тазобедренного сустава, определили, что контактное давление в задневерхнем отделе вертлужной впадины при вставании больного со стула было более 18 МПа. Этот переход от частичного контакта при движении сустава к полному при опоре на ногу является причиной изменения зоны нагрузки на поверхности головки бедренной кости во время ходьбы.
При наличии дисконгруэнтности во время ходьбы может создаваться контактная область с высоким давлением. Однако этого не происходит, так как в результате деформации двух слоев суставного хряща и подлежащей субхондральной костной ткани увеличиваются как зона контакта, так и конгруэнтность суставных поверхностей. Таким образом, дисконгруэнтность в фазе движения в суставе переходит в конгруэнтность при опоре на ногу, что позволяет тазобедренному суставу распределять большие нагрузочные силы более эффективно, но создает высокое давление в тазобедренном суставе при ходьбе — более 21 МПа. Это высокое давление хорошо переносится здоровым тазобедренным суставом, однако при наличии дисплазии сустава регулярные перегрузки одного и того же участка костной ткани приводят к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Кроме того, возникает практически значимый вопрос: а не является ли это давление фактором, обеспечивающим перенос продуктов стирания полиэтилена «дебриса» в ткани, окружающие ножку и вертлужную впадину, после эндопротезирования.
Распределение сил в тазобедренном суставе.
Общее представление о распределении сил, действующих в тазобедренном суставе, может быть получено при статистическом анализе векторов сил, воздействующих на сустав в одной плоскости во время опоры на ногу. Два других метода расчета предполагают прямое измерение имплантированными приборами либо математическое моделирование нагрузок на сустав одним из известных способов. Исследования по распределению нагрузок в тазобедренном суставе важны для того, чтобы лучше понять функцию нормального и пораженного суставов, патогенез патологического процесса в тазобедренном суставе, выработать оптимальный способ лечения с точки зрения выбора наилучшего имплантата, возможности выполнения корригирующей остеотомии и составления индивидуальной реабилитационной программы.
Используя плоскостной статический анализ, распределение нагрузки в тазобедренном суставе может быть представлено в виде простой системы рычагов. В положении стоя с опорой на обе ноги центр гравитации тела проходит через диск Thx и Thxi. Перпендикуляр, опущенный из этой точки на горизонтальную линию, соединяющую центры ротации (CR) головок бедренных костей, делит ее на два равных плеча (рис. 1). Если массу тела (58,7 Кг) уменьшить за счет вычитания массы ног до 36,8 Кг, то масса, равная 18,4 Кг, действует на каждую головку бедренной кости.
При одноопорном положении центр гравитации сдвинут вниз к уровню LIII-LIV и при ходьбе меняет свою позицию в соответствии с фазой шага. В этом случае на головку бедренной кости действуют две основные силы (рис. 2): сила К — масса тела минус масса опорной ноги — действует вертикально через рычаг b; сила М, которая определяется усилиями мышц, поддерживающими таз и все тело в равновесии, действует на CR головки через рычаги, опускает таз вниз и латерально. Соотношение между рычагами а и b составляет 1:3. Зная величину рычагов a и b, можно рассчитать величину результирующей силы R, которая действует на головку бедренной кости и складывается из величину массы тела и уравновешивающей его силы мышц. При одноопорной фазе шага сумма действующих сил относительно центра ротации головки равна нулю, т.е. М х а = К х b.
Мышечная сила М складывается из действия пельвио-трохантерной группы мышц и спинно-круральной. Пельвиотрохантерная группа включает mm. gluteus medius и minimus, m. piriformis, m. iliopsoas. Их результирующая сила находится в области большого вертела и направлена под углом 29,3° вниз и кнаружи. Спинно-круральную группу составляют m. tensor fascia lata, m.rectus femoris, m.sartorius, ее равнодействующая сила расположена в области малого вертела под углом 5,5°, направлена кзади и медиально. Общая равнодействующая сила М проходит сверху вниз, снутри кнаружи и образует угол 21° с вертикальной линией.
Силу М также можно представить в виде двух составляющих: сила Рm направлена вертикально вниз, а сила Qm — горизонтально в латеральном направлении. Таким образом, на центр ротации головки бедренной кости тазобедренного сустава действуют следующие силы: Рm и К — в вертикальном и каудальном направлении и Qm — в горизонтальном и латеральном (рис. 3).
Рис. 1. Распределение нагрузки на тазобедренные суставы при опоре на обе ноги: К — масса тела за исключением массы обеих нижних конечностей, CR — центр ротации головок бедренных костей. (Bombelli R., 1993).
Рис. 2. Сила, действующая на тазобедренный сустав при одноопорной фазе шага, может быть разложена на две составляющие: К — масса тела за исключением массы конечности действует вертикально через рычаг b; сила мышц абдукторов М поддерживает равновесие таза и действует на центр ротации CR через рычаг а. При равновесии таза К х b = M х a. (Bombelli R., 1993).
Рис. 3. Вертикальная сила R, которая действует своими двумя составляющими — Рm (сила давления вертлужной впадины на головку) и Qm (сила, направленная на смещение головки бедра кнаружи), уравновешивается силой противодавления земли R1, которая, в свою очередь, представлена вертикальной составляющей Р и горизонтальной составляющей Q. Все действующие силы находятся в состоянии равновесия только при горизонтальном наклоне вертлужной впадины.
Параллельно действующие силы К и Рm складываются, в результате чего получается результирующая сила R, которая направлена под углом 15,4° к вертикальной линии. Этой силе противостоит равная и направленная противоположно сила R1, которая вдавливает головку в вертлужную впадину. В свою очередь, косо направленная сила R1 может быть представлена двумя силами: силой втягивания головки в вертлужную впадину (Qm) и силой компрессии головки (Р). Каждой из этих сил противостоят эквивалентные, но разнонаправленные силы, составляющие результирующую силу R. Важно видеть различия между результирующими силами R и R1. Сила R направлена в центр головки и не зависит от положения и наклона вертлужной впадины тазобедренного сустава. Противостоящая ей сила R1 — это сила противодавления головки бедренной кости и вертлужной впадины, и она действует непосредственно через свод вертлужной впадины: сдавливающая сила Q направлена параллельно поверхности хряща, а сила Р — перпендикулярно этой поверхности. Их величина и направление зависят от инклинации вертлужной впадины. Только когда свод вертлужной впадины располагается горизонтально, все четыре силы находятся в равновесии. Если свод вертлужной впадины имеет краниолатеральную инклинацию (при дисплазии вертлужной впадины), сила Q уменьшается, и преобладает сила Qm, направленная на смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины. С уменьшением силы Q происходит компенсаторное увеличение силы компрессии головки Р.
Именно этот дисбаланс сил приводит к постепенному подвывиху головки бедренной кости с образованием остеофита по нижне-внутренней поверхности головки бедренной кости. При краниомедиальной инклинации вертлужной впадины (последствия перелома дна вертлужной впадины или ревматоидного артрита) увеличивается сила Q, направленная на смещение головки внутрь, а сила Р уменьшается (рис. 4, 5).
Важным моментом в оценке биомеханических предпосылок развития многих патологических процессов тазобедренного сустава является анализ формулы равенства момента сил. При уменьшении расстояния между большим вертелом и центром ротации головки бедренной кости (это наблюдается при coxa valga, укорочении шейки бедра вследствие травмы или перенесенной болезни Легг-Кальве-Пертеса и др.) уменьшается плечо а, что приводит к пропорциональному увеличению мышечной силы М и суммарной силы R и R1, воздействующих на тазобедренный сустав (согласно формуле R = К х b/а).
При увеличении расстояния между большим вертелом и центром ротации головки бедренной кости (coxa vara) увеличивается плечо рычага равнодействующей мышечной силы, и соответственно уменьшается величина равнодействующей силы мышц М.
Сгибательно-приводящая контрактура сустава с наружной установкой ноги, наиболее часто встречающаяся при коксартрозе, обусловливает значительное увеличение нагрузки на тазобедренный сустав. При этом наблюдается перекос таза, что приводит при опоре на больную ногу к более значительному смещению центра тяжести в сторону неопорной нижней конечности. В результате увеличивается плечо рычага силы тяжести больного, а значит и момент силы К х b. В соответствии с этим для уравновешивания сустава необходима большая мышечная сила М, что, в конечном итоге, увеличивает общую нагрузку на сустав.
Приведенные принципы и расчеты нагрузки на тазобедренный сустав распространяются на случаи имплантации искусственного сустава (эндопротеза). Интересные данные были получены при триаксиальной телеметрии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В положении опоры на две ноги измеряемая нагрузка на сустав равнялась массе тела. Одноопорная нагрузка на ногу соответствовала 2, 1 массы тела, пики нагрузки наблюдались при ходьбе и равнялись от 2, 6 до 2, 8 массы теда. Телеметрические измерения выявили появление больших сил, направленных на скручивание в области головки и шейки эндопротеза при ротационных движениях — их величина была более 22 N х m.
Рис. 4. При косом расположении вертлужной впадины равновесие сил нарушается. При краниолатеральной инклинации (а) преобладают силы, направленные на смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины; при краниомедиальном расположении суставной поверхности вертлужной впадины (в) увеличивается сила О, что приводит к избыточному давлению головки в медиальном направлении в сравнении со здоровым суставом (б). (R. Bombelli, 1983).
Рис. 5. Рентгенограмма и скиаграмма больной С. с протрузионным коксартрозом. Развитию дегенеративно-дистрофических изменений способствовала перегрузка сустава вследствие краниомедиальной инклинации вертлужной впадины после неправильно сросшегося перелома ее дна.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Шевченко Марина Владимировна, врач ЛФК и спортивной медицины, участник международных программ по методу Фельденкрайза, институт остеопатии Мохова.
Тазобедренные суставы (ТБС) являются одними из самых важных в опорно-двигательном аппарате человека и уж точно самыми нагруженными в положении стоя.
ТБС имеет форму шарнира. Круглая головка бедра располагается в вертлужной впадине тазовой кости и имеет очень широкий диапазон вращения в ней. Большой объём движений в ТБС является отличительной особенностью людей и значительно превышает возможности животных.
Однако, большая свобода ног человека входит в противоречие с необходимостью опоры на двух точках. Тело постоянно балансирует на ногах влево-вправо, вперёд-назад, стремясь к равновесию. По сути вопрос стоит так: или устойчивость или свобода движений! Это особенно видно на «гуттаперчевых» детях, которых много в наше время. Из-за излишней гибкости скелета, им требуются значительно большие мышечные усилия, чтобы просто стоять. Иногда кажется, что их можно завязать в узел, при этом мышцы у них хронически перенапряжённые и уставшие!
Природа «нашла» компромиссное решение для сохранения устойчивости и свободы одновременно. Впроцессе эволюции не слишком глубокая вертлужная впадина, доставшаяся нам от животных, передвигающихся на четырёх конечностях, получила в своей передней части дополнительную хрящевую стенку. Это «приобретение» сделало впадину более глубокой, что укрепило положение головки бедренной кости в ней, существенно снизив вероятность вывихов.
Тем не менее, впадина сустава не стала глубокой настолько, чтобы головка бедренной кости смогла бы полностью погрузиться в неё. А ведь только в таком случае гарантировалась бы абсолютная устойчивость скелета, хотя и ценой ограничения свободы. Но эволюция так и остановилась на этом половинчатом решении, в итоге тот ТБС, каким мы обладаем, стал безопасен для прямохождения лишь при определённом положенииноги.
Известнейший хирург-анатом Альберт И. Капанджи в своём медицинском труде по функциональной анатомии человека пишет, что при нормальном соотношении в ТБС-х оси, проведённые через центры надколенников обоих коленных суставов, идут параллельно и даже где-то далеко впереди в пространстве сходятся! Так что колени ориентированы вперёд и даже чуть внутрь. В этом положении достигается конгруэнтность суставных поверхностей. Это устойчивость, так сказать, «на костях». Она позволяет минимально использовать мышцы, стабилизирующие ТБС. Благодаря этому, движенияв нём свободны, кровоснабжениене страдает и риск развития артрозов и переломов шейки бедра минимален.
Удобство свободных ТБС-в можно почувствовать на себе, встав на четвереньки. В этой позе головка бедра сразу хорошо укладывается во впадину сустава, и окружающие его мышцы расслабляются. Но на четвереньках мы не бегаем, так что мера эта временная, и, встав на ноги, мало кто из нас может похвастаться раскрепощёнными движениями таза и ТБС-в. Внешне чаще всего это проявляется поясничным и шейным гиперлордозом, сутулостью, напряжёнными плечами и главное, разведёнными наружу носками стоп, что говорит о неблагоприятном соотношении поверхностей в тазобедренных суставах. Чем больше стопы развёрнуты наружу, тем неустойчивее скелет, тем сильнее мышцы вовлекаются в поддержание статичного равновесия, блокируя динамичные движений ног.
Варианты, как тело приспособится к жесткости в ТБС, чем компенсирует недостаток подвижности, разнообразны. Центральная нервная система каждого –это персональный суперкомпьютер, учитывающий множество деталей в решении конкретной задачи. Поэтому в обычной жизни подобные нарушения длительное время незаметны, пока не появятся боли или существенные ограничения в движениях.
Тогда начинается непростое длительное лечение, вплоть до операций. Кстати, эндопротезирование ТБС очень востребовано в европейской профессиональной выездке.
Вернёмся к всадникам. Независимая посадка предполагает в первую очередь свободные движения таза и бёдер человека, ритмично сопровождающие спину лошади и стимулирующие её к движению, стабильный вытянутый вверх корпус, лёгкие не зависящие от него руки, раскрытую грудную клетку, спокойное дыхание диафрагмой. Также говорится о шенкелях, способных не беспокоить попусту на каждом темпе, но при необходимости минимально, чётко и дифференцировано подавать сигналы. Мы не увидим гармонии движения, если на лошадь сядет человек, имеющий в своём теле малоподвижные ТБС-вы и жёсткий таз, возможно не мешающие ему в повседневной жизни. Но в танце, под названием верховая езда, у всадника очень чуткий партнёр. Лошадь намного взыскательнее любого танцора, поскольку ей надо не просто изящно двигаться, а вальсировать, неся человека на собственной спине. И если она не испорчена грубой работой, то может служить своего рода детектором лжи действий всадника.
Итак, проблема вполне понятна. Подавляющая часть населения из-за различных факторов современного образа жизни имеет плохую осанку, малоподвижные суставы и перенапряжённые мышцы. Эти недостатки со временем приводят к серьёзным заболеваниям позвоночника, суставов, дыхания и кровообращения. Без должного внимания к ним, без обучения мозга новым способам управления движением и выстраивания оптимальной архитектуры тела, верховая езда, к сожалению, может стать серьёзным дополнительным источником вредных мышечных привычек и болей у человека. Именно поэтому чаще всего врачи-остеопаты и ортопеды не рекомендуют занятия конным спортом своим пациентам. Но тот, кто имеет личный опыт релакса и обезболивания, прилива сил, ощущения освобождения всего тела после езды на лошади, конечно же с этим не согласится.
Сейчас известно много способов исправления осанки, дыхания и движения, от йоги, айкидо, тибетской гимнастики до методов Джима Бартли, Моше Фельденкрайза, Элизабет Блум и других. Главное, знать, чего мы хотим, понимать, что принуждение никогда никому не помогало, и помнить, что у нас «есть время».
Источник