Бесцементное эндопротезирование коленного сустава

На лечение в Израиль // Лечение суставов // Эндопротезы коленного сустава с бесцементной и цементной фиксацией

Результаты эндопротезирования коленного сустава с бесцементной и цементной фиксацией

В здоровом коленном суставе кости удерживаются на месте четырьмя связками,. Это обеспечивает нормальное функционирование сустава. При артрите коленного сустава отмечается повреждение или рубцевание связок. В ходе эндопротезирования коленного сустава проводится замещение связок, суставных поверхностей, искусственным эндопротезом (имплантатом).

Фиксация эндопротеза на месте осуществляется двумя способами:

Цементная фиксация. Для удержания имплантата используется быстро твердеющий костный цемент на основе полиметилметакрилата.

Бесцементная фиксация. Предполагает врастание костной ткани в поверхность эндопротеза, что обеспечивает его удержание на месте.

Цементная фиксация

Большинство современных эндопротезов коленного сустава фиксируются с помощью цемента. Цементная фиксация хорошо себя зарекомендовала. Установленные таким образом эндопротезы могут функционировать более 20 лет. Срок службы и функциональные характеристики имплантатов коленного сустава зависят от ряда факторов, в том числе от уровня активности пациента, его веса и общего состояния здоровья.

Основами действенности цементной фиксации является стабильная связь между поверхностью имплантата и костного цемента, прочное механическое взаимодействие между цементом и костной тканью. Компоненты эндопротезов из современных металлических сплавов ломаются редко. Иногда происходит нарушение связей между имплантатом и костью. За расшатывание эндопротеза отвечают два процесса: механический и биологический.

• Во время движения коленный сустав испытывает существенные нагрузки и давление, которое передается с эндопротеза на подлежащую костную ткань. В ходе эндопротезирования коленного сустава проводится полное удаление плотного субхондрального слоя большеберцовой кости, вся нагрузка поглощается мягкой губчатой костью и периферической кортикальной пластинкой. При избыточном давлении, которое действует на кость в течение длительного периода времени, эндопротез начинает погружаться вглубь костной ткани или теряет прочную связь с ней. Определенные сложности возникают при неравномерной нагрузке на коленный сустав во время движения. При этом один край эндопротеза вжимается в кость, в то время как другой его отдел приподнимается над костью. Это приводит к неравномерному изнашиванию полиэтиленовой прокладки, расположенной между металлическими компонентами. Подобное изнашивание сопровождается образованием мелких полиэтиленовых частиц-отломков, которые запускают биологический ответ со стороны организма, что вносит свой вклад в дальнейшее расшатывание имплантата. В некоторых случаях отмечается потеря костной ткани вокруг эндопротеза.
• Микроскопические частицы-отломки поглощаются особыми клетками вокруг сустава, что запускает воспалительные реакции в организме с целью его избавления от чужеродных элементов. Воспаление сопровождается поглощением и растворением костных элементов вокруг имплантата. Данный процесс носит название остеолиз. Потеря кости продолжается в течение всего изнашивания эндопротеза. По мере размягчения кости нарастает нестабильность сустава. Несмотря на выявленные механизмы несостоятельности эндопротеза, взаимосвязь между костным цементом и костью очень прочная и надежная. Цементная фиксация успешно применяется во всех группах пациентов, которым показано тотальное эндопротезирование коленного сустава, в том числе молодым и активным лицам с прогрессирующими дегенеративными заболеваниями суставов.

Бесцементная фиксация

В 1980-х годах были представлены эндопротезы нового дизайна, которые фиксировались непосредственно к кости без использования костного цемента. Данные имплантаты обладают особой поверхностью, которая благоприятствует росту новой костной ткани. Поверхность большинства бесцементных эндопротезов текстурирована или покрыта специальным веществом, что обеспечивает врастание костной ткани в сам имплантат. Для стабилизации имплантата на месте до полноценного врастания кости хирург-ортопед использует штифты или скобки. Стабильность эндопротеза с бесцементной фиксацией обеспечивается ростом новой костной ткани. Реабилитационный период после подобных операций длиннее. Бесцементные эндопротезы эффективно облегчают боли в коленном суставе и помогают восстановить объем движений, как и имплантаты с цементной фиксацией.

Бесцементная фиксация не позволяет полностью решить проблему износа имплантата и остеолиза. Во всех эндопротезах коленного сустава металлический компонент (из сплавов на основе титана или кобальта/хрома) движется относительно ультравысокомолекулярного полиэтилена. Несмотря на то, что поверхность металла тщательно отполирована, а полиэтилен специально обработан для предотвращения изнашивания, нагрузки и давление на коленный сустав при движении способствует образованию микроскопических частиц-отломков. Данные элементы способны запускать воспалительные реакции, что приводит к остеолизу.

Бесцементные имплантаты применяются не так давно, как эндопротезы с цементной фиксацией, сравнение долгосрочных результатов их использования пока невозможно. Клинические исследования краткосрочных результатов применения показали, что бесцементные эндопротезы вполне эффективны.

Гибридная (комбинированная) фиксация

При тотальном эндопротезировании коленного сустава с гибридной фиксацией бедренный компонент устанавливается бесцементно, тогда как большеберцовый и надколенниковый компоненты фиксируются с помощью цемента. Подобная техника впервые была использована в начале 80-х годов ХХ века, поэтому полные результаты долгосрочного применения подобных эндопротезов пока недоступны. В целом имплантаты с гибридной фиксацией зарекомендовали себя хорошо.

Результаты использования эндопротезов коленного сустава с различными типами фиксации

Эндопротезирование коленного сустава с использованием имплантатов любого типа фиксации облегчает боль и восстанавливает движение в нижних конечностях. Трудности при использовании эндопротезов, такие как изнашивание и образование частиц-отломков, могут потребовать проведения повторной (ревизионной) операции по замене одной или более частей имплантата коленного сустава.

Хронические суставные патологии практически не поддаются лечению, более того, они прогрессируют не оставляя человеку права на здоровое существование. Эндопротезирование коленного сустава – операций, суть которой состоит в его замене искусственным имплантом.

Хрящ, покрывающий концы суставных костей, невозможно восстановить, если он серьезно разрушен. Внутрисуставные уколы плазмы или гиалурона, бесполезная трата денег, нервов и времени.

Единственная тактика лечения, которая дает результаты – эндопротезирование. Индустрия выпускает модернизированные имплантаты под требования любого пациента. Искусственные конструкции создаются из биосовместимых материалов, представленных керамикой, инновационными сплавами металлов и высокомолекулярным полиэтиленом, которые не оказывают токсического, аллергического и канцерогенного воздействия на окружающие структуры.

Вступление

Пораженный сустав обследуют высокоинформативными средствами визуальной диагностики, больного направляют на прохождение лабораторных анализов, осмотр у врачей узкой специализации.Далее принимается решение о:

• способом имплантации (тотальный или частичный);
• из какого материала лучше поставить протез;
• фиксация — цементная, бесцементная или гибридная;
• тип анестезии.

Метод протезирования колена успешно практикуют ведущие клиники эндопротезирования коленного сустава федеральные медцентры России, Украины и других государств постсоветского пространства.

Быстро пройти высокотехнологичную процедуру по квоте не всегда возможно, потребуется еще дождаться своей очереди, а на это может уйти 3-6 месяцев, иногда 12 месяцев.

В РФ и Украине можно воспользоваться платной услугой. Но если учитывать, что она обойдется в районе минимум 210 тыс. рублей (около 100 тыс. грн.) без реабилитации, при этом благоприятный прогноз остается еще под вопросом, многие предпочитают так не рисковать, а отправиться на лечение заграницу, в хорошую ортопедическую клинику мирового уровня. Одним из лидирующих направлений является Чехия, где очень высоко развиты ортопедия и травматология.

В послеоперационный период колено требует больше времени на восстановление в отличие от бедра. Связано это с тем, что операция в техническом плане сложнее. Послеоперационный шов находится как раз в месте сильного растяжения кожи, что так же осложняет процесс восстановления, ведь нужно активно работать на сгибание-разгибание конечности.

Показания к операции

Примерно каждому десятому пациенту, страдающему патологией колена, требуется эндопротезирование. Причиной критических нарушений выступают следующие заболевания:

• артриты ревматоидной этиологии и подагра;
• деформирующий артроз;
• болезнь Бехтерева;
• внутрисуставные или околосуставные инфекции;
• травматические поражения;
• ожирение в тяжелой форме;
• нарушение гормонального фона.

Хирургическая процедура показана, если обнаружены следующие изменения патологического характера:

• яркая болезненная симптоматика и серьезные двигательные расстройства, при которых консервативные способы и малоинвазивная хирургия не помогают или уже не имеют смысла;
• гонартроз в тяжелом проявлении;
• системная артритная болезнь;
• аваскулярный некроз суставных костей;
• локальные новообразования;
• врожденная и приобретенная дисплазия;
• неправильно сросшиеся переломы;
• посттравматические дегенерации.

Откладывать хирургию при гонартрозах 3-4 степени чревато деформацией позвоночника. Это происходит из-за хромоты. Дегенеративные процессы артроза глубоко затронут кости, из-за чего они приобретут хрупкость, потеряют плотность и зафиксировать к ним компоненты импланта станет сложно.

Противопоказания

Разрешается проводить даже в преклонном возрасте. Но при наличии любых патологий в стадии декомпенсации, например, сахарного диабета или гипертонии, хирургия будет отменена. Любые инфекционные воспалительные очаги в организме до запланированной процедуры должны быть ликвидированы полностью. Общий список противопоказаний:

• декомпенсированные хронические болезни;
• локальные и общие инфекции, воспалительные процессы;
• анемия 2-3 ст., низкая свертываемость крови;
• тяжелые психические нарушения;
• неконтролируемый диабет;
• туберкулез кости;
• паралич конечности;
• тромбоз глубоких вен ног.

Иногда требуется провести коррекцию веса, если индекс массы тела слишком высок, это опасно травмами и смещением импланта. Инвалидность после лечения не предусмотрена.

Подготовка к операции

Диагностика не ограничивается осмотром только лишь больной конечности, обследованию подлежат обе ноги. В этих целях рекомендуется прохождение:

• рентгенографии;
• ультразвукового исследования (УЗИ);
• магниторезонансной томографии (МРТ);
• артроскопии (не всегда).

Осуществляется обход узкоспециализированных врачей (кардиолога, терапевта, иммунолога, анестезиолога, ЛОРа, стоматолога), сдача общеклинических анализов, исследование органов и систем организма. Стандартная диагностика включает:

• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• общий анализ мочи;
• определение уровня сахара в крови;
• тест на группу крови и резус-фактор;
• ультразвуковую допплерографию вен конечностей (УЗДГ);
• электрокардиограмму (ЭКГ);
• фиброгастродуоденоскопию (ФГДС);
• флюорографию органов дыхания.

Также будет произведен забор крови для переливания.

В клиниках эндопротезирования коленного сустава подготовка начинается примерно за 2 недели до предстоящего сеанса. Обязательно рекомендуется лечебная физкультура. Она поможет подготовить мышечный комплекс к реабилитации, посодействует его укреплению. Особенно при предполагаемой хирургии обоих коленных суставов.

Типы протезов и связанные с ними методики

Вы уже знаете, что бывает полное и частичное эндопротезирование коленного сустава, где в первом случае лечение подразумевает полноценную замену суставных поверхностей, а во втором – имплантацию поврежденного участка одного из мыщелков. Соответственно, протезы классифицируются на тотальные, одномыщелковые и ревизионные для замены импланта.

1. После постановки однополюсной системы максимально сохраняется собственный костно-хрящевой сегмент и не затрагиваются связки, кстати, они должны быть в хорошем состоянии.

   Одномыщелковая замена сустава на рентгене.

2. Если выполнялось тотальное эндопротезирование реабилитация потребует упорной, непрерывно длительной работы над восстановлением. Передовые клиники хирургии и эндопротезирования коленного сустава лечение по такой схеме одобряют куда чаще. Объясняется это тем, что оно позволяет достигнуть нормальной амплитуды движений, дает больше свободы в плане физических нагрузок и имеет достаточно продолжительный эффект.

   Сравнение двух типов операций.

3. При ревизионном эндопротезировании — замене эндопротеза, в основном применяются конструкции с более длинными ножками, чтобы обеспечить надежную стабильность. Выявленные дефекты бедра и голени устраняются при помощи металлических пластин различной конфигурации, костной крошки, цемента, алло- и аутокостных трансплантатов, клиньев, стержней и др. Необходима при износе импланта, повреждении или изначально некорректно выполненной установке.

   С каждой последующей операции статистика успешности ниже. Импланты при этом становятся все более громоздкими.

Одномыщелковое протезирование подразумевает срок службы небиологического устройства максимум 7 лет. Тотальное замещение предусматривает время службы вживленного механизма от 15 лет. Ревизионное переносится сложнее, а риск инфекции и других негативных явлений почти в 2 раза выше, чем после первичной операции.

Жидкое протезирование коленного сустава

Важно еще вкратце дать информацию о жидком протезировании коленных суставов. Это инъекционные препараты гиалуроната натрия, которые служат для восполнения синовиальной жидкости. Жидкое протезирование коленного сустава производится путем введения через шприц раствора гиалуроновой кислоты во внутрисуставное пространство. Подобная лечебная тактика не восстанавливает разрушенный гиалиновый хрящ, но способствуют временному снижению признаков остеоартроза (сокращает тугоподвижность и боль) за счет улучшения смазочных свойств натурального сочленения. Оно применимо в качестве симптоматической терапии при артрозе, но настоящему эндопротезированию не является альтернативой.

Описание хирургического процесса

Вид анестезии определяется врачом-анестезиологом. Что значит общий наркоз, думаем, знают все. А по поводу второй разновидности, скорее, не каждый понимает суть и принцип действия обезболивания, внесем ясность.

Эпидуральный наркоз – это один видов регионарной анестезии, смысл которого в подаче в перидуральное пространство позвоночника (в области поясницы) через катетер специального состава, блокирующего передачу импульсов от нервных сплетений спинного мозга. Нижняя часть тела становится нечувствительной. Человек совершенно не ощущает никакой боли, но остается в сознании. Не исключено, что анестезиолог дополнительно подключит внутривенную систему, подающую эффективный седативный препарат, чтобы снять нервное напряжение или погрузить в глубокий медикаментозный сон.

Когда анестетик «заработает», начинается тотальное протезирование коленного сустава.

1. Доступ к суставу осуществляется с передней стороны колена путем рассечения мягких тканей, обходя надколенник. Разрез небольшой, он равен примерно 12-14 см.
2. Аккуратно высвобождается из анатомического пространства.
3. Поскольку конструкция для тотального протезирования коленного сустава имеет сложную геометрию, для ее правильной посадки хирург выполняет несколько высокоточных опилов бедренной и большеберцовой костей.
4. После ставится «болванка» разных размеров для подборки лучшего.
5. Убедившись, что кости подготовлены правильно, специалист приступает к установке постоянных деталей протеза на свое окончательное место.
6. В конце проводится промывание антисептической жидкостью площади, в пределах которой выполнялись операционные действия. Потом в рану вставляют временную дренажную систему для оттока раневого отделяемого, разрез ушивается и покрывается стерильной повязкой.

После выписки из стационара следует оформиться в лечебно-реабилитационный центр. В таких медучреждениях оказывают высококомпетентную помощь после тотального цементного эндопротезирования коленных суставов или бесцементного, частичного протезирования и ревизионного вмешательства.

Неблагоприятные реакции

Больной обязан быть под пристальным наблюдением методистов-реабилитологов в послеоперационный период, исполнять все их требования, касающиеся физических упражнений и посещения физиотерапевтических процедур, а также в установленные сроки приходить на плановый осмотр к основному лечащему врачу. Только в таком случае к концу 3-го месяца можно рассчитывать на благополучный исход.

К возможным интраоперационным последствиям относят кровотечение, что происходит в единичных случаях. Значительные кровопотери оперативно восполняются донорским запасом крови, заготовленным еще до операции. Инфицирование и аллергический ответ на анестезию тоже маловероятны, если установка проходит с соблюдением всех норм. В течение первого месяца после состоявшейся артропластики встречаются следующие осложнения (вероятность невелика, но присутствует):

• парапротезная инфекция;
• тромбообразование в венозном русле конечности;
• тромбоэмболия;
• жировая эмболия;
• расхождение швов и открытие раны;
• вывих протеза, смещение надколенника;
• нарушение чувствительности в зоне колена;
• повышение местной и общей температуры вследствие локального воспаления или попадания инфекции.

Патологические реакции, которые развиваются в отдаленный период (по прошествии 4 недель и позже):

• расшатывание, смещение, нестабильность искусственных компонентов;
• перелом протеза или кости, в которую он вставлен;
• образование грубых наростов, рубцов вокруг устройства;
• суставно-мышечная контрактура;
• хронические боли;
• изменение длины конечности.