Авторефераты эндопротезирование тазобедренного сустава

Особенности операции у больных с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава

В настоящее время реабилитация широко разрабатывается во всем мире. Вместе с тем неоднозначные трактовки понятия «реабилитация» в медицинской литературе заставляют подробнее остановиться на современном состоянии вопроса. Реабилитационное направление определяет методологически новый подход к восстановительному лечению больных и инвалидов.

Реабилитация — это динамическая система взаимосвязанных медицинских, психологических и социальных компонентов, направленных не только на восстановление здоровья, но и на возможно полное восстановление (сохранение) личности социального статуса больного или инвалида.

Восстановительный процесс после эндопротезирования включает: двигательный режим, физические упражнения, массаж, дозированную ходьбу, тренировки навыкам по самообслуживанию, соблюдение правильного режима нагрузки на конечность.

Опыт РосНИИТО им. Р.Р.Вредена (около 5000 наблюдений за 20 лет) убедительно говорит о том, что имеющийся арсенал средств и методов фи-зио-функционального лечения крайне необходим пациентам, перенесшим операцию эндопротезирования тазобедренного сустава. Это позволяет значительно быстрее активизировать больных, улучшать трофику тканей, укреплять не только мышцы конечностей, но и защитные силы организма, поднимать психо-эмоциональный статус, что в совокупности значительно увеличивает шансы на благоприятный исход (Жирнов В.А. с соавт., 2004).

При недостаточно активном восстановительном лечении адаптация пациента к эндопротезу происходит медленно и может оказаться неполной (Пуритис Ю.П., 1992; Неверов В.А., с соавт. 2003; Shih С. et al., 1994; Gilbey H.J. et al., 2003). Но разработка проблемы реабилитации пока еще не имеет собственной методологической базы (Беленький В.Е.

, Куропаткин Г.В., 1995). В доказательство этого ошлемся на работу Д.В.Скворцова (2003), утверждающего, что одной из слабых сторон отечественной ортопедии и травматологии является преобладание механического системного подхода над функциональным. После коррекции анатомических взаимоотношений оперативными методами наступает длительный период восстановления, который с точки зрения функции практически выпадает из поля зрения хирургов.

Это происходит оттого, что реабилитация часто ведется другими специалистами и в других учреждениях. При этом ни хирурги, ни реабилитологи не могут получить полную информацию о пациенте, ибо это возможно только с помощью специальных аппаратных средств. В результате остающиеся неудовлетворительные последствия ограничивают возможности пациентов и оказываются малоизвестными для врачей. Таким образом, заключает автор, мы имеем существенный дефект специальности — функциональный голод.

Т.С.Селезнева (1998), J.Jorosch и J.Heisel (1997) подчеркивают, что каждый пациент нуждается в индивидуальной программе реабилитации, в которой участвуют физиотерапевт, инструктор ЛФК, психолог, психотерапевт и др. Отсутствие такого лечения замедляет возвращение к нормальной жизни.

Согласно исследованию Л.Г.Букановой (2001) группа инвалидности, присваиваемая при первичном освидетельствовании, в определенной мере зависит от качества восстановительного лечения в послеоперационном периоде. Из пациентов, получивших однократный курс физио-функционального лечения, II группа инвалидности была установлена 70,7%, I — 3,6%, а из числа прошедших несколько курсов реабилитации II группу получили 66,7%, а случаев I — не установлено.

Для улучшения результатов лечения после эндопротезирования в послеоперационном периоде применяется метод биологической обратной связи (БОС) (Линник С.А. 2001, Попов С.Н., Калинина О.В. 2001, Жирнов В.А. с соавт. 2004). С.Н. Попов, О.В. Калинина (2001) в системе физической реабилитации использовали: ЛФК, дозированную ходьбу, тренажеры, физические упражнения в воде и плавание, массаж, гидромассаж, физиотерапию, изометрическую тренировку. Пациенты могут при условии дозированной нагрузки заниматься плаванием, велоспортом, гимнастикой и туризмом, противопоказаны командные виды спорта.

По данным А.А.Надеева с соавторами (1999) использование многоканальной электростимуляция мышц в ходьбе после эндопротезирования крупных суставов значительно ускоряет реабилитацию больных, качественно восстанавливает мышцы и правильную биомеханику ходьбы (Надеев А.А. и др. 1999). В процессе реабилитации выделяют две фазы.

Особенности оперативного лечения больных диспластическим коксартрозом заключалась в том, что вертлужная впадина была уплощена и уменьшена в размерах, что затрудняло создание адекватного ложа для тазового компонента эндопротеза. Существует несколько приемов для решения этой проблемы. Мы использовали прием медиализации вплоть до внутреннего кортикального слоя, и формировали ложе с максимальным сохранением костной ткани за счет выбора ацетабулярного компонента небольших размеров.

Существенные сложности возникали также при имплантации бедренного компонента эндопротеза в связи с деформацией проксимального отдела бедренной кости. Предоперационное планирование проводили с использованием компьютерной томографии тазобедренного сустава. В качестве иллюстрации приводятся следующие клинические примеры.

Больная Д-на, 46 лет, и/ б № 6204, инвалид II группы, поступила для оперативного лечения в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена 05.09.02 с диагнозом двусторонний диспластический коксартроз III ст. Больна с рождения (двусторонний врожденный вывих бедра). В возрасте 3 лет произведено открытое вправление. Боли в тазобедренных суставах появились около 10 лет назад и постепенно прогрессировали.

На рентгенограммах (рис. 8): явления диспластического коксартроза III ст. с верхненаружным подвывихом головок бедренных костей, более выраженным слева. Суставные щели с обеих сторон резко сужены, субхонд-ральный склероз суставных поверхностей вертлужнои впадины и головки бедра, на фоне которого прослеживаются кистевидные просветления различной величины с элементами асептического некроза. Краевые костные разрастания. Свод обеих вертлужных впадин уплощен.

Операция выполнена 19.09.02 под спинномозговой анестезией. В дальнейшем операция протекала без особенностей. Капсула сустава рассечена. Головка вывихнута в рану, произведена остеотомия шейки. Вертлужная впадина последовательно обработана фрезами, установлены ацетабулярный компонент и полиэтиленовый вкладыш.

После обработки костномозгового канала бедренной кости рашпилями имплантирован бедренный компонент, произведено вправление головки. Оценены движения, тенденция к вывиху. Швы на. капсулу, активный дренаж через контрапертуру, контроль гемостаза, послойные швы на рану, асептическая повязка. Продолжительность операции 1 час 30 мин, кровопотеря — 700 мл, осуществлялась гемотрансфузия.

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больной Д-ой до операции.

По данным рентгенографии (рис. 9) искусственная головка симметрично располагается в чашке, установленной под углом Шарпа 45-50. Расположение ножки эндопротеза в костномозговом канале бедренной кости правильное.

Послеоперационный период без особенностей, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное лечение 04.10.02 в удовлетворительном состоянии. Реабилитационные мероприятия проводились традиционными методами. Рис. 9 Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больной Д-ой после операции.

— состояние и деформация костной ткани сочленяющих концов; — наличие укорочения конечности; — длина шейки бедренной кости; — положение головки бедренной кости в пределах вертлужной впадины или ее подвывих; — дефект крыши впадины, фиксированный перекос таза либо его деформация; — рубцовые изменения капсулы сустава и окружающих мышц. При обнаружении дефекта вертлужной впадины производили пластику дефекта аутотрансплантантом из удаленной головки бедренной кости.

Наблюдение № 3

Больной Ч-в, 41 год, и/б № 5981, поступил для оперативного лечения в Мариинскую больницу 23.08.03 с диагнозом посттравматический коксар-троз справа. Около двух лет назад в результате дорожно-транспортного происшествия произошел перелом правой вертлужной впадины с вывихом бедра. Произведено закрытое вправление вывиха.

Скелетное вытяжение на протяжении 2,5 месяцев, затем ходьба с дозированной нагрузкой, которая сопровождалась болями в поврежденном суставе. Болевой синдром постепенно нарастал. Ходит с тростью, хромая на правую ногу. Укорочение конечности 2 см, гипотрофия мышц бедра до 2 см. Движения в суставе ограничены во всех плоскостях, болезненны.

На рентгенограмме (рис. 10) имеются нарушения пространственных взаимоотношений в суставе, посттравматическая деформация вертлужной впадины (особенно задненаружного отдела), разрушение ее суставной поверхности, верхненаружный подвывих головки бедра, картина асептического некроза головки бедренной кости.

Операция выполнена 27.08.03 под спинномозговой анестезией. В положении пациента на здоровом боку доступом Кохера осуществлен доступ к правому тазобедренному суставу. Обращало на себя внимание обилие рубцов. При помощи распатора шейка бедра освобождена от рубцов, остатков капсулы, осцилляторной пилой выполнена ее остеотомия. Головка бедра удалена. При ревизии вертлужной впадины выявлен ее дефект в заднее-верхнем отделе.

Больные посттравматическим коксартрозом

Посттравматический коксартроз III стадии имелся у 18 (7,0%) больных (12 мужчин и 6 — женщин). Давность травмы составила от 2 до 19 лет. Ее причинами у 9 (50,0%) больных были автоаварии, у 6 (33,3%) — падение с высоты, у 3 (16,7%) — падение на бок. В 17 (94,5%) случаях в результате травмы произошел перелом вертлужной впадины, в том числе у 5 (27,7%) больных произведен остеосинтез. Скелетное вытяжение применялось у 8 (44,4%) больных.

Жалобы на боли в области пораженного тазобедренного сустава предъявляли все пациенты. Опорное укорочение нижней конечности выявлено у всех больных, в том числе легкое — у 2 (11,1%), умеренное — у 12 (67,7%), выраженное — у 4 (22,2%). Легкая гипотрофия мышц имелись у 2 (11,1%), умеренная — у 13 (72,2%), выраженная — у 3 (16,7%).

У 8 (44,4%) больных сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава расценена как умеренная и у 10 (55,6%) как выраженная. При этом умеренное ограничение подвижности найдено у 12 (66,7%), выраженное — у 6 (33,3%).

Нарушение походки выявлено у всех больных: умеренная хромота — у 9 (50,0%), выраженная — у 9 (50,0%). Во время ходьбы 15 (83,3%) человек пользовались дополнительной опорой: 10 (55,6%) тростью, 2 (11,1%) — тростью и костылем, 6 (33,3%) — костылями.

При рентгенографическом исследовании в 7 случаях (38,9%) установлен коксартроз I-II ст. на контралатеральной стороне. Поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника констатировано у 9 (50%) больных.

В основную группу вошли 10 больных (6 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 37 до 68 лет (в среднем 47,5 года). Поражение правого тазобедренного сустава отмечено у 6 (60,0%), левого — у 4 (40,0%).

В контрольной группе было 8 больных (6 мужчин, 2 женщины) в возрасте от 42 лет до 61 года (в среднем 48,6 года). Поражение правого тазобедренного сустава имелось у 5 (62,5%), левого — у 3 (37,5%).

Возрастной состав пациентов основной и контрольной групп статистически однороден (t=0,28). 2.1.2.4. Больные асептическим некрозом головки бедренной кости

Сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава различной степени констатирована у всех больных: у 14 (46,7%) она расценена как умеренная и у 16 (53,3%) как выраженная. При этом умеренное ограничение подвижности найдено у 20 (66,7%), выраженное — у 10 (33,3%).

Легкая хромота наблюдалась у 4 (13,3%) больных, умеренная — у 11 (36,7%), выраженная — у 15 (50,0%). Во время ходьбы 27 (90,0%) из них пользовались дополнительной опорой: 18 (60,0%) — тростью, 3 (10,0%) — тростью и костылем, 6 (20,0%) — костылями.

Рентгенографическое исследование выявило двусторонний АНГБК IV стадии в 13 случаях (43,3%). У 19 (63,3%) больных имелся остеохондроз по-яснично-крестцового отдела позвоночника.

В основной группе было 18 пациентов (12 мужчин, 6 женщин) в возрасте от 29 лет до 61 года (в среднем 46,6±2,1 года). Поражение обоих тазобедренных суставов отмечено у 8 (44,5%), правого — у 6 (33,3%), левого — у 4 (22,2%).

В контрольную группу вошли 12 больных (7 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 52 лет до 61 года (в среднем 56,7±0,8 года). Поражение обоих тазобедренных суставов отмечено у 5 (41,7%), правого — у 3 (25,0%), левого — у 4 (33,3%).

В среднем пациенты основной группы были моложе (t=4,6). Статистически по удельному весу двусторонних поражений основная и контрольная группы однородны (t=0,15). 2.1.2.5. Больные ревматоидным артритом

Эта подгруппа представлена 10 больными (5 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 23 до 54 лет (в среднем 42,6±6,0 года). Все они до операции получали базисную терапию, цитостатики, а также гормоны и неспецифические противовоспалительные препараты. Давность заболевания составляла от 7 до 20 лет.

Пациенты жаловались на выраженные боли в области тазобедренного сустава. Опорное укорочение нижней конечности присутствовало у всех 10 больных: легкое — у 3 (30,0%), умеренное — у 4 (40,0%), выраженное — у 3 (30,0%). Легкая гипотрофия мышц имелась у одного (10,0%), умеренная — у 7 (70,0%), выраженная — у 2 (20,0%).

Сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава у 5 (50,0%о) больных расценена как умеренная, и у 5 (50,0%) — как выраженная. При этом умеренное ограничение подвижности найдено у 7 (70,0%), выраженное — у 3 (30,0%). Легкая хромота наблюдалась у одного (10,0%), умеренная — у 5 (50,0%)), выраженная — у 4 пациентов (40,0%). Во время ходьбы 7 (70,0%) из них пользовались дополнительной опорой: 4 (40,0%) — тростью, 2 (20,0%) — тростью и костылем, 1 (10,0%) — костылями.

При рентгенографическом исследовании во всех случаях обнаружено двустороннее поражение тазобедренных суставов.

В основной группе было 5 больных (2 мужчин, 3 женщины) в возрасте от 23 до 54 лет (в среднем 43,4 ±6,0 года). В контрольную группу вошли также 5 пациентов (2 мужчин, 3 женщины) в возрасте от 24 до 50 лет (в среднем 39,8 ±5,0 года).

Этапы восстановительного лечения и правила проведения реабилитационных мероприятий

Восстановительное лечение после рассматриваемой операции включает: двигательный режим, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, массаж, дозированную ходьбу, соблюдение правильного режима нагрузки на оперированную конечность, тренировку навыков по самообслуживанию.

1 — предоперационный (1,5-2 недели);

2 -ранний послеоперационный (15-21 день);

3 — среднесрочный (до 3 мес. после операции);

4 — отдаленный (до года после операции).

Нами были разработаны следующие правила проведения реабилитационных мероприятий.

1. Пациента следует хорошо проинструктировать о выполнении назначаемых гимнастических упражнений. Он должен осознать свою ответственность за самостоятельное выполнение всего комплекса лечебной гимнастики в соответствии с рекомендациями врача ЛФК.

2. Занятия лечебной гимнастикой с больными, перенесшими эндопро-тезирование тазобедренного сустава, должны проводиться несколько раз в день: минимум в течение 5-10 минут с последующим получасовым отдыхом. Не следует перегружать пациента продолжительными однократными занятиями в гимнастическом зале.

3. Упражнения не должны причинять боль. При этом следует отличать легкое чувство дискомфорта, которое возникает при растяжении мышцы в условиях, когда она начинает работать в новом диапазоне движений, от той послеоперационной боли, которая требует приема анальгетиков. Считается, что болевые ощущения после выполнения комплекса ЛФК не должны сохраняться дольше 2-3 минут. Ошибкой является прием анальгетиков до начала занятия лечебной гимнастикой.

4. Усталостный эффект (ощущение повышенной усталости в мышцах оперированной конечности к концу недели упражнений) является сигналом для дозирования недельной нагрузки. При отсутствии болевого синдрома целесообразно увеличить нагрузку, при умеренно выраженном болевом синдроме сохраняют дозировку нагрузки предыдущей недели, а при выраженном следует снизить ее на 5%. Оценка болевого синдрома проводится самим пациентом с помощью аналогово-визуальной шкалы.

5. Целесообразно давать индивидуальную весовую нагрузку на оперированную конечность с увеличением времени нагружения (1-я неделя 5 раз в день по 5 минут; 2-я неделя 5 раз в день по 10 мин; 3-я неделя то же самое по 15 минут; и, когда время составит 1 час, можно переходить на режим 3 раза в день по 1 часу).

6. На пред- и послеоперационном этапах лечения каждый больной в той или иной мере нуждается в психологической поддержке со стороны лечащего врача и методиста ЛФК.

7. При использовании физических факторов необходимо учитывать возраст, пол и конституцию больного, наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальных противопоказаний для применения конкретного физического фактора, реактивность организма и степень тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов, а также биоритмическую активность основных функций организма.

8. Наиболее выраженный лечебный эффект большинства физических факторов наступает в результате проведения курсового лечения продолжительность которого составляет 8-12 процедур.

9. Динамическое использование физических факторов подразумевает различные варианты их применения на разных этапах реабилитации и требует преемственности в проведении физиотерапии с учетом предшествущего и сопутствующего лечения больного.

У 136 больных основной группы реабилитационные мероприятия проводились индивидуально с учетом всех параметров пациента и определения опорно-весовых нагрузок на нижнюю конечность. В контрольной группе (121 больной) использовались методики восстановительной терапии без учета персональных параметров.

В предоперационном периоде большое внимание уделяется психологической настроенности на операцию. Боль и затруднения в самообслуживании заставляют больного решиться на нее, положительно отнестись к предоперационной подготовке (терапевтическая подготовка и ЛФК), а цель врача — убедить его в правильности этого решения положительными примерами.